Протокол эхокардиографического исследования относится к следующему виду

31. Группы медицинской информации. Определение медицинской документации. Характеристика групп стандартной медицинской документации.

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

Все виды медицинской информации можно разделить на четыре основные группы:

1. Алфавитно-цифровая информация;

2. Визуальная информация:

а) статическая;

б) динамическая;

3. Звуковая информация;

4. Комбинированные виды информации.

Алфавитно-цифровая информация

Алфавитно-цифровая информация является основой почти всех форм печатных и рукописных документов (кроме случаев, когда документ представляет собой график или схему). Она составляет большую содержательную часть медицинской информации.

Статическая визуальная информация

К этой категории медицинской информации относятся различные изображения (рентгенограммы, эхокардиограммы и т.д.). В зависимости от технических средств и других особенностей полученная информация может быть серошкальной (например, рентгеновское изображение) или цветной (например, эндоскопическое изображение).

Динамическая визуальная информация (видео)

Примерами подобной информации являются походка пациента, мимика или судороги, сухожильные рефлексы, реакция зрачка на свет, генерируемое диагностическим оборудованием динамическое изображение.

Звуковая информация

Звуковая информация включает речь, усиленные техническим способом естественные звуки человеческого организма и звуковые сигналы, генерируемые медицинским оборудованием.

Примерами речевой информации являются комментарий лечащего врача, речь пациента с неврологической или психической патологией, речь пациента с патологией гортани.

Примерами усиленных техническим способом звуковых сигналов являются тоны, шумы, хрипы и другие элементы аускультации, слышимые с помощью фонендоскопа.

Примерами звуковых сигналов, генерируемых медицинским оборудованием, являются доплеровские сигналы кровотока при эхокардиографии, флоуметрические сигналы, сигналы от фетальных мониторов и др.

Некоторые виды или отдельные случаи звуковой информации могут входить в состав комбинированных видов медицинской информации (например, в сочетании с визуально-графической информацией).

Комбинированные виды информации

Комбинированной называется медицинская информация, представляющая собой любую комбинацию алфавитно-цифровой, визуально-графической и звуковой информации.

Наиболее популярным комбинированным видом информации является сочетание динамической визуальной информации со звуковой. Однако на практике широко применяются и другие сочетания: например, статической визуальной информации со звуковой, статической визуальной информации совместно с алфавитно-цифровой и прочие.

медицинская документация - совокупность документов - носителей медико-статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений. В россии М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения

М. Д. ОТЧЕТНАЯ - М. д., представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

М. Д. УЧЕТНО-ОПЕРАТИВНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ - М. д., представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной М. д медицинская защита - составная часть медицинского обеспечения войск и населения, представляющая собой комплекс мероприятий, проводимых медицинской службой Вооруженных Сил и гражданской обороны с целью предупредить или максимально ослабить поражения, вызываемые ядерным оружием, отравляющими веществами и биологическими средствами в военное время

Медицинская историография - раздел истории медицины и общей историографии, изучающий развитие истории медицины на основе анализа и обобщения литературы медицинская канцелярия (истор.) - высший орган управления медицинским делом в России в 18 в. (1721-1763); в дальнейшем была преобразована в Медицинскую коллегию.

Медицинская карта - Индивидуальная карта амбулаторного больного медицинская картография - раздел картографии, разрабатывающий методику составления и использования медико-географических карт и атласов

Медицинская карточка первичная - документ военно-медицинского учета военного времени, служащий для регистрации факта поражения или заболевания военнослужащего и обеспечения преемственности лечебно-эвакуационных мероприятий; заполняется на каждого пораженного или больного, выбывшего из строя более чем на одни сутки, при поступлении на этап медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь, и пересылается с ним при последующей эвакуации

Медицинская карточка первичного учета - документ персонального учета пораженных и больных в медицинской службе гражданской обороны, заполняемый на первом этапе медицинской эвакуации и пересылаемый с эвакуируемым в целях преемственности оказания ему медицинской помощи и лечения на этапах медицинской эвакуации

Медицинская книжка военнослужащего - документ военно-медицинского учета мирного времени, ведущийся на каждого военнослужащего для регистрации показателей состояния его здоровья, а также рекомендованных и проведенных лечебно-профилактических мероприятий.

32. Содержание и особенности стандартной медицинской документации. Разновидности графического представления данных и способы представления данных в виде диаграмм. Способы представления данных в виде таблиц.

Виды компьютерной графики

Представление данных на мониторе компьютера в графическом виде впервые было реализовано в середине 50-х годов для больших ЭВМ, применявшихся в научных и военных исследованиях. С тех пор графический способ отображения данных стал неотъемлемой принадлежностью подавляющего числа компьютерных систем, в особенности персональных. Графический интерфейс пользователя сегодня является стандартом «де-факто» для программного обеспечения разных классов, начиная с операционных систем.

Существует специальная область информатики, изучающая методы и средства создания и обработки изображений с помощью программно-аппаратных вычислительных комплексов, — компьютерная графика. Она охватывает все виды и формы представления изображений, доступных для восприятия человеком либо на экране монитора, либо в виде копии на внешнем носителе (бумага, кинопленка, ткань и прочее). Без компьютерной графики невозможно представить себе не только компьютерный, но и обычный, вполне материальный мир. Визуализация данных находит применение в самых разных сферах человеческой деятельности. Для примера назовем медицину (компьютерная томография), научные исследования (визуализация строения вещества, векторных полей и других данных), моделирование тканей и одежды, опытно-конструкторские разработки.

В зависимости от способа формирования изображений компьютерную графику принято подразделять на растровую, векторную и фрактальную.

Отдельным предметом считается трехмерная (3D) графика, изучающая приемы и методы построения объемных моделей объектов в виртуальном пространстве. Как правило, в ней сочетаются векторный и растровый способы формирования изображений.

Особенности цветового охвата характеризуют такие понятия, как черно-белая и цветная графика. На специализацию в отдельных областях указывают названия некоторых разделов: инженерная графика, научная графика, Web-графика, компьютерная полиграфия и прочие.

На стыке компьютерных, телевизионных и кинотехнологий зародилась и стремительно развивается сравнительно новая область компьютерной графики и анимации.Заметное место в компьютерной графике отведено развлечениям. Появилось даже такое понятие, как механизм графического представления данных ( Graphics Engine). Рынок игровых программ имеет оборот в десятки миллиардов долларов и часто инициализирует очередной этап совершенствования графики и анимации.

Хотя компьютерная графика служит всего лишь инструментом, ее структура и методы основаны на передовых достижениях фундаментальных и прикладных наук: математики, физики, химии, биологии, статистики, программирования и множества других. Это замечание справедливо как для программных, так и для аппаратных средств создания и обработки изображений на компьютере. Поэтому компьютерная графика является одной из наиболее бурно развивающихся отраслей информатики и во многих случаях выступает «локомотивом», тянущим за собой всю компьютерную индустрию.

Диагра́мма (греч. diagramma — изображение, рисунок, чертёж) — графическое представление данных, позволяющее быстро оценить соотношение нескольких величин. Представляет собой геометрическое символьное изображение информации с применением различных приёмов техники визуализации.

Диаграммы-линии или графики — это тип диаграмм, на которых полученные данные изображаются в виде точек, соединённых прямыми линиями. Точки могут быть как видимыми, так и невидимыми (ломаные линии).

Диаграммы-области — это тип диаграмм, схожий с линейными диаграммами способом построения кривых линий. Отличается от них тем, что область под каждым графиком заполняется индивидуальным цветом или оттенком.

Классическими диаграммами являются столбчатые и линейные (полосовые) диаграммы. Также они называются гистограммами. Столбчатые диаграммы в основном используются для наглядного сравнения полученных статистических данных или для анализа их изменения за определённый промежуток времени. Построение столбчатой диаграммы заключается в изображении статистических данных в виде вертикальных прямоугольников или трёхмерных прямоугольных столбиков.

Достаточно распространённым способом графического изображения структуры статистических совокупностей является секторная диаграмма, так как идея целого очень наглядно выражается кругом, который представляет всю совокупность. Относительная величина каждого значения изображается в виде сектора круга, площадь которого соответствует вкладу этого значения в сумму значений. Этот вид графиков удобно использовать, когда нужно показать долю каждой величины в общем объёме. Сектора могут изображаться как в общем круге, так и отдельно, расположенными на небольшом удалении друг от друга.

Картодиаграммы — это сочетания диаграмм с географическими картами или схемами. В качестве изобразительных знаков в картодиаграммах используются обычные диаграммы (гистограммы, круговые, линейные), которые размещаются на контурах географических карт или на схемах каких-либо объектов. Картодиаграммы дают возможность географически отразить более сложные статистико-географические построения, чем обычные типы диаграмм.

Таблица состоит из столбцов и строк, на пересечении которых находятся ячейки. Таблица Word может содержать максимум 63 столбца и произвольное число строк. Ячейки таблицы имеют адреса, образованные именем столбца (А, В, С,...) и номером строки (I, 2, 3,...). Ячейки одной строки обозначаются слева направо, начиная со столбца А. В ячейках таблиц размещается информация произвольного типа: текст, числа, графика, рисунки, формулы.

Глава 04 протокол стандартного ЭхоКГ исследования взрослых

Глава 4. Протокол стандартного эхокардиографического исследования взрослых

Общие замечания

Во время исследования из парастернального и апикального доступа пациент находится в положении на левом боку; при исследовании из субкостального, супрастернального и правого парастернального — на спине. Исследователь находится справа от пациента, держа датчик левой рукой. М-модальные и двумерные изображения регистрируют с помощью датчика, имеющего частоту 3,5 МГц, все допплеровские записи — с помощью датчика 2,5 МГц. При идеальной визуализации всех структур сердца, возможно использование датчика 2,5 МГц для проведения всего исследования. Регистрация мониторного отведения электрокардиограммы обязательна на любом изображении. Желательно, чтобы глубина сканирования во время всего исследования была установлена на 16 см. Для оптимальной визуализации предсердий из апикального доступа и для исследования сердца из субкостального доступа глубина сканирования может быть увеличена. Скорость развертки изображения в М-модальном режиме — 50 мм/с, в допплеровском режиме — 100 мм/с. Для регистрации влияния фаз дыхания на внутрисердечный кровоток скорость развертки допплеровского изображения уменьшают до 25 мм/с. Следует регистрировать на видеопленку все перечисленные ниже изображения, не менее чем по 15 последовательных сердечных циклов на фоне задержки дыхания. Основные этапы измерений также должны быть записаны на видеопленку. Одно исследование занимает от 5 до 10 минут видеозаписи.

Этапы исследования

Двумерное и М-модальное исследование (датчик — 3,5 МГц или 2,5 МГц при хорошей визуализации)

1. Парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка (ЛЖ)

Исследование в двумерном режиме: правая коронарная и некоронарная створки аортального клапана должны быть хорошо видны, срез должен проходить так, чтобы выносящий тракт ЛЖ имел максимальный размер. Для оценки истинной толщины межжелудочковой перегородки следует избегать попадания в изображение парасептальных структур. Для оптимальной визуализации митрального клапана в этот срез не должны попадать папиллярные мышцы и хорды.

2. Парастернальный доступ, короткая ось на уровне аортального клапана

Исследование в двумерном режиме: получение оптимального изображения створок аортального клапана, получение оптимального изображения трехстворчатого клапана, получение оптимального изображения клапана легочной артерии и ствола легочной артерии с ее бифуркацией.

М-модальное исследование аорты и левого предсердия (ЛП): получение корня аорты округлой формы и створок аортального клапана.

3. Парастернальный доступ — короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана

Двумерное исследование и М-модальное исследование на уровне митрального клапана.

4. Парастернальный доступ — короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц

Двумерное и М-модальное исследование. (Если исследование по короткой оси ЛЖ из парастернального доступа технически затруднено, его следует заменить исследованием по короткой оси из субкостального доступа.)

5. Апикальный доступ

4-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛЖ,
2-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛЖ,
4-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛП,
2-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛП,
4-камерная позиция: оптимальная визуализация правого желудочка (ПЖ)
4-камерная позиция: оптимальная визуализация правого предсердия

6. Субкостальный доступ

Двумерное исследование нижней полой вены в покое и во время форсированного дыхания.

Допплеровское исследование (датчик 2,5 МГц)

1. Парастернальный доступ, длинная ось ЛЖ

Цветное сканирование: перемещение «зоны интереса» (сектора) по экрану. При обнаружении патологических потоков — запись их на видеопленку и использование импульсного и постоянно-волнового режимов. Если патологически потоки не обнаружены — ограничиться записью кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

2. Парастернальный доступ, короткая ось аортального клапана

Цветное сканирование кровотока через клапан легочной артерии.
Исследование кровотока в легочной артерии в импульсном режиме.
Исследование кровотока в легочной артерии в постоянно-волновом режиме и измерение интеграла его линейной скорости.
Цветное сканирование кровотока через аортальный клапан для выявления аортальной регургитации.
Цветное сканирование и постоянно-волновое исследование кровотока через трехстворчатый клапан.

3. Парастернальный доступ, длинная ось ПЖ

Цветное допплеровское сканирование приносящего тракта ПЖ.
При обнаружении трикуспидальной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.

4. Апикальный доступ, 4-камерная позиция

Цветное сканирование приносящего тракта ЛЖ.
Импульсный режим: запись трансмитрального кровотока в месте, где он максимален (как правило, у места смыкания створок митрального клапана).
При митральной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.

5. Апикальный доступ, 5-камерная позиция

Цветное сканирование выносящего тракта ЛЖ.
Импульсный режим: запись кровотока в выносящем тракте ЛЖ. Контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ следует устанавливать в месте, где визуализируется смыкание створок аортального клапана (но не раскрытие).
Постоянно-волновой режим — кровоток в выносящем тракте ЛЖ.
Одновременная регистрация кровотока в выносящем тракте ЛЖ и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме (для измерения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ).

6. Апикальный доступ, 4-камерная позиция

Цветное сканирование приносящего тракта ПЖ.
Постоянно-волновой режим — при наличии трикуспидальной регургитации.

Внутривенное контрастирование правых отделов сердца

Для контрастирования правых отделов сердца и усиления допплеровских сигналов трикуспидальной регургитации используют внутривенное введение физиологического раствора, содержащего пузырьки воздуха. Для появления пузырьков воздуха перекачивают физиологический раствор из шприца в шприц (рис. 4.1). Затем в вену предплечья быстро вводят 4—5 мл раствора одновременно с регистрацией двумерного изображения в апикальной 4-камерной позиции или транстрикуспидального кровотока. Пузырьки воздуха усиливают допплеровский сигнал трикуспидальной регургитации; это используется при определении систолического давления в легочной артерии по транстрикуспидальному градиенту. Кроме того, контрастирование правых отделов сердца необходимо для выявления открытого овального окна и дефектов межпредсердной перегородки: в этом случае во время контрастирования проводится проба Вальсальвы (рис. 14.4, 14.5, 14.6).

Рисунок 4.1. Методика внутривенного контрастирования правых отделов сердца: около 5 мл физиологического раствора перекачивают из шприца в шприц до появления большого количества пузырьков воздуха. После этого «активированный» физиологический раствор быстро вводят в вену; через несколько секунд на экране эхокардиографа регистрируется «тугое» контрастирование правых отделов сердца.

Компьютерная обработка и архивирование изображений

Для компьютерной обработки и архивирования изображений и результатов эхокардиографического исследования применяют оборудование и программное обеспечение Cineview Plus, Freeland Systems (Louisville, Colo., USA). Каждый эхокардиограф в лаборатории оснащен портативным компьютером, имеющим аналогово-цифровой преобразователь. Компьютерная система позволяет регистрировать серии изображений [cineloops], состоящие из 12 непрерывно сменяющихся изображений сердца в течение одного сердечного цикла. У всех пациентов производится регистрация четырех серий изображений (технически наиболее совершенных) ЛЖ: по парастернальной длинной оси, по парастернальной короткой оси на уровне папиллярных мышц, из апикальной проекции четырехкамерного сердца, из апикальной проекции двухкамерного сердца (рис. 4.2). В табл. 6 приведены параметры количественной двумерной эхокардиографии; их рассчитывают у всех пациентов.

Рисунок 4.2. По окончании эхокардиографического исследования с видеопленки (или во время исследования — с экрана эхокардиографа) производится регистрация сокращений сердца в позициях парастернальной длинной оси левого желудочка, короткой оси на уровне митрального клапана, апикальной четырех- и двухкамерной позиций на компьютерный диск в режиме непрерывно сменяющихся изображений.

Таблица 6. Параметры количественной двумерной эхокардиографии

Конечно-диастолический объем ЛЖ,

Конечно-систолический объем ЛЖ,

Конечно-диастолический индекс ЛЖ,

Конечно-систолический индекс ЛЖ,

Средняя толщина миокарда ЛЖ,

Масса миокарда ЛЖ,

Индекс массы миокарда ЛЖ,

Отношение конечно-диастолического объема ЛЖ к его массе

Напряжение стенки ЛЖ,

Фракция выброса ЛЖ,

Ударный объем,

Минутный объем кровообращения,

Сердечный индекс,

Максимальный (конечно-систолический) объем ЛП

Для расчета приведенных параметров достаточно обвести на изображении контур эндокардиальной поверхности ЛЖ и ЛП в апикальной двух- и четырехкамерной позициях, эндокардиальной и эпикардиальной поверхностей ЛЖ в парастернальной позиции короткой оси на уровне папиллярных мышц. Кроме этого, нужно ввести значения артериального давления, рост, вес пациента и частоту сердечных сокращений.

Значения всех указанных параметров вместе с сериями изображений записывают на гибкий магнитный диск (для записи каждого исследования требуется около 1 МБ компьютерной памяти), переносят на лазерный диск и пополняют базу данных эхокардиографических исследований лаборатории. Таким образом, вместе с видеозаписью врач получает информацию, записанную на компьютерный диск. Возможность вызова из памяти серий непрерывно сменяющихся изображений сердца в четырех проекциях, данных об объемах, массе, глобальной сократимости ЛЖ позволяет быстро сопоставить результаты нескольких исследования, проведенных в разное время. Серии изображений облегчают анализ локальной сократимости ЛЖ, особенно при неидеальной визуализации сердца или при высокой частоте сердечных сокращений. Можно изменять скорость воспроизведения серии изображений, что облегчает интерпретацию стресс-эхокардиографических исследований.

Глава 15 стресс-эхокардиография

Глава 15. Стресс-эхокардиография

Для неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца используют нагрузочные пробы в сочетании с различными методами распознавания ишемии. Наиболее распространенным методом выявления ишемии миокарда является изучение изменений сегмента ST электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако, некоторые факторы ограничивают диагностическую ценность электрокардиографических методов диагностики ишемической болезни сердца; к этим факторам относятся: женский пол, измененная электрокардиограммы в покое, однососудистое поражение коронарных артерий, низкая распространенность ишемической болезни сердца в исследуемой группе.

Существенно большей диагностической ценностью обладают изотопные методы исследования сердца в сочетании с нагрузочными пробами (радиоизотопная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда с таллием-201). Еще одним способом выявления ишемии миокарда служит стресс-эхокардиография — регистрация нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двумерной эхокардиографии при нагрузке.

Впервые эхокардиография во время физической нагрузки была применена Wann с соавт. в 1979 году. В те годы эхокардиографическая аппаратура была не настолько совершенна, чтобы сразу обеспечить широкое клиническое применение этого метода. В настоящее время благодаря улучшению разрешающей способности двумерной эхокардиографии и внедрению компьютерных методов анализа изображений стресс-эхокардиография стала хорошей альтернативой более дорогим изотопным методам диагностики ишемической болезни сердца. В условиях, когда проведение изотопных исследований невозможно или затруднено, стресс-эхокардиография является лучшим неинвазивным методом диагностики ишемической болезни сердца.

Виды нагрузочных проб

В табл. 26 перечислены виды нагрузочных проб, которые применяют в стресс-эхокардиографии. Каждая из этих проб имеет свои преимущества и недостатки.

Таблица 26. Виды нагрузочных проб в стресс-эхокардиографии
Характер нагрузки	Вид пробы
Динамическая физическая нагрузка	Тредмил Велоэргометрия в сидячем положении Велоэргометрия в лежачем положении
Электростимуляция сердца	Чреспищеводная предсердная стимуляция
Фармакологические пробы	Проба с добутамином Проба с дипиридамолом Проба с аденозином

Динамическая физическая нагрузка

Основное достоинство проб с динамической физической нагрузкой — их физиологичность, т. е. способность воспроизводить реальную ситуацию, приводящую к ишемии миокарда у пациента. Пробы с физической нагрузкой проводятся по стандартному протоколу. Недостаток их — в трудности визуализации левого желудочка во время проведения пробы, поскольку любая проба с физической нагрузкой сопровождается изменениями положения тела пациента и одышкой, что препятствуют оптимальной визуализации сердца. При вертикальном положении больного (тредмил и велоэргометрия в сидячем положении) эхокардиографическое исследование практически невозможно, поэтому его проводят не во время нагрузки, а сразу по окончании ее (не позже, чем через одну минуту после окончания). В течение 90—120 c после прекращения физической нагрузки индуцированные нарушения локальной сократимости не исчезают, так что проведение двумерной эхокардиографии сразу после окончания максимальной нагрузки — достаточно аккуратный метод распознавания ишемии миокарда [213]. Велоэргометрия в лежачем положении позволяет проводить эхокардиографическое исследование во время нагрузки и прекращать проведение пробы в случае появления новых нарушений локальной сократимости левого желудочка, что повышает безопасность процедуры. Недостаток этой пробы состоит в том, что в большинстве случаев не удается достичь максимальной частоты сердечных сокращений, — раньше наступает мышечная усталость.

Диагностическую точность исследования локальной сократимости левого желудочка при нагрузке улучшают компьютерные методы анализа изображений: сокращения сердца записываются на компьютерный диск в режиме непрерывно сменяющихся изображений, состоящих из 12 отдельных кадров, в позициях парастернальной длинной оси левого желудочка, короткой оси на уровне митрального клапана, апикальной четырех- и двухкамерной позиций. В каждой позиции регистрируют по одному сердечному циклу, в покое и на максимуме физической нагрузки (рис. 15.1).

Рисунок 15.1. Регистрация сокращений сердца в позициях парастернальной длинной оси левого желудочка, парастернальной короткой оси на уровне митрального клапана, апикальной четырех- и двухкамерной позиций с записью на компьютерный диск в режиме непрерывно сменяющихся изображений. Регистрируют по одному сердечному циклу в каждой позиции, в покое и на максимуме физической нагрузки для последующего анализа локальной сократимости левого желудочка.

Чреспищеводная электростимуляция сердца

Хорошей альтернативой пробам с физической нагрузкой как методу индуцирования ишемии миокарда служит чреспищеводная предсердная стимуляция сердца [199—202]. В отличие от не имеющих диагностической ценности электрокардиографических проб в сочетании с чреспищеводной стимуляцией, двумерная эхокардиография в сочетании с чреспищеводной стимуляцией является одним из самых точных неинвазивных методов диагностики ишемической болезни сердца.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки,
пациент во время исследования не совершает движений (возможность получения изображений лучшего качества),
проба более безопасна по сравнению с пробами с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма и возможно купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий стимуляцией),
чреспищеводная стимуляция не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции: нефизиологичность пробы, некоторый дискомфорт для пациента при проведении стимуляции и — примерно у трети пациентов — развитие атриовентрикулярной блокады 2-й степени во время стимуляции с частотой 160 имп/мин, что требует внутривенного введения атропина.

Начальная частота стимуляции составляет 100 имп/мин в течение 2 минут, затем ее увеличивают на 20 имп/мин каждые 2 минуты до достижения максимальной частоты стимуляции 160 имп/мин. Если развивается атриовентрикулярная блокада 2-й степени, внутривенно вводят 1 мг атропина. Можно использовать короткий протокол чреспищеводной стимуляции: с частотами 100 имп/мин и 160 имп/мин по 3 минуты.

Возможно сочетание двумерной эхокардиографии с эндокардиальной стимуляцией сердца, но этот метод не получил широкого распространения из-за своей инвазивности; иногда его применяют в лабораториях катетеризации сердца и ангиографии для оценки функциональной значимости поражения коронарных артерий или эффективности реваскуляризации.

Фармакологические пробы

Из фармакологических проб, применяемых в сочетании с двумерной эхокардиографией, наибольшее распространение получили две: проба с добутамином и проба с дипиридамолом. Эти препараты имеют разный механизм действия: дипиридамол вызывает дилатацию коронарных (и периферических) артерий и синдром «обкрадывания» участков миокарда, кровоснабжающихся стенозированными коронарными артериями; добутамин обладает положительным инотропным действием на сердце и увеличивает потребность миокарда в кислороде. Действие внутривенно введенного аденозина аналогично действию дипиридамола. В настоящее время аденозин применяется все чаще для индуцирования ишемии миокарда. По сравнению с дипиридамолом применение аденозина, возможно, более безопасно, так как продолжительность его действия короче.

Пробу с дипиридамолом [211, 212] проводят следующим образом: одновременно с двумерным эхокардиографическим исследованием в течение 4 минут вводятся дипиридамол в дозе 0,56 мг/кг. Если в течение 4-х минут не выявляются эхокардиографические признаки ишемии миокарда, вводят еще 0,28 мг/кг дипиридамола в течение 2-х минут. Показано, что тест достаточно безопасен даже у больных с нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инфарктом миокарда. В случае возникновения побочных эффектов, внутривенно вводятся эуфиллин (антидот дипиридамола). Имеются сведения об опасности применения дипиридамола у пациентов с выраженной гипертрофией миокарда.

Все более широкое клиническое применение получает в настоящее время добутаминовая стресс-эхокардиография — двумерная эхокардиография на фоне инфузии добутамина [205, 218]. Помимо диагностики ишемической болезни сердца у этого метода есть еще две области применения: исследование резерва глобальной сократимости левого желудочка при кардиомиопатиях и выявление жизнеспособного миокарда в зоне нарушенного кровоснабжения.

Инфузию добутамина для индуцирования преходящей ишемии миокарда проводят следующим образом: начальная доза составляет 5 мкг/кг/мин, дозу увеличивают на 5 мг/кг/мин каждые 3 минуты. Критерии прекращения пробы: достижение максимальной дозы — 40 мг/кг/мин, достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений, появление явных признаков ишемии миокарда или выраженных побочных эффектов. Побочные эффекты, из которых наиболее часто встречаются желудочковые аритмии, тошнота, тремор, гипотония и гипертония наблюдаются редко и проходят самостоятельно через 1—3 минуты после прекращения инфузии.

Жизнеспособный миокард с нарушенной сократимостью («гибернирующий» миокард) может восстановить сократимость после реваскуляризации (в результате аорто-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и других эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца). Имеются сообщения об успешном выявлении гибернирующего миокарда при использовании двумерной эхокардиографии на фоне введения малых доз добутамина (5—10 мкг/кг/мин).

У пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина: сначала, на фоне малых доз, происходит увеличение сократимости миокарда левого желудочка, в том числе сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард; затем, на фоне средних и высоких доз, появляются нарушения сократимости миокарда левого желудочка, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Анализ двумерного изображения

Подходы к интерпретации записанного на видеопленку стресс-эхокардиографического исследования почти не зависят от вида применявшейся нагрузочной пробы. Следует только иметь в виду, что пробы с физической нагрузкой и проба с добутамином вызывают гиперкинезию сегментов левого желудочка, имеющих нормальное кровоснабжение. Главная цель анализа данных стресс-эхокардиографического исследования — сравнение локальной сократимости левого желудочка перед проведением нагрузочной пробы и на максимуме нагрузки.

Двумерная эхокардиография остается методом преимущественно качественного анализа сократимости левого желудочка, так как способы автоматического определения границ эндокарда пока находятся в стадии разработки. В связи с этим при любом компьютерном анализе изображения большая роль принадлежит исследователю, устанавливающему границы эндокарда для последующего автоматического определения сократимости отдельных сегментов левого желудочка. Большая зависимость результатов теста от квалификации исследователя, будь то врач или техник, — главный недостаток стресс-эхокардиографии.

Предварительный анализ изображения проводится непосредственно при его получении. По окончании исследования можно просмотреть видеозапись в замедленном режиме, записать отдельные фрагменты исследования на компьютерный диск в виде непрерывно сменяющихся изображений. При оценке локальной сократимости левого желудочка следует учитывать движение и степень утолщения миокарда в отдельных сегментах.

В разных лабораториях прибегают к делению миокарда левого желудочка на разное число сегментов — от 12 до 20. Американская ассоциация эхокардиографии рекомендует деление миокарда левого желудочка на 16 сегментов (рис. 15.2).

Рисунок 15.2. Деление миокарда левого желудочка на 16 сегментов, рекомендованное Американской ассоциацией эхокардиографии для количественной оценки нарушений локальной сократимости левого желудочка. RV — правый желудочек, BASE — базальные сегменты, MID — сегменты средней части желудочка, APEX — верхушечные сегменты, А — передняя локализация, AL — передне-боковая локализация, AS — передне-перегородочная локализация, IS — задне-перегородочная локализация, I — задняя локализация, IL (PL) — задне-боковая локализация, S — перегородочная локализация, L — боковая локализация.

При оценке результатов пробы тоже руководствуются разными критериями: чаще всего проба считается положительной, если при нагрузке ухудшается сократимость по крайней мере двух сегментов левого желудочка. Для количественного выражения степени ухудшения локальной сократимости левого желудочка рассчитывают индекс нарушения локальной сократимости в состоянии покоя и для максимуме нагрузки. Чтобы рассчитать индекс нарушения локальной сократимости, сократимость каждого сегмента оценивают в баллах: нормальная сократимость — 1 балл, гипокинезия — 2, акинезии — 3, дискинезии — 4. Сегменты, недостаточно четко визуализированные, не учитывают. Сумму баллов затем делят на общее число исследованных сегментов.

Достоинства, недостатки и диагностическая ценность стресс-эхокардиографии

Достоинства и недостатки стресс-эхокардиографии в обобщенном виде представлены в табл. 27. Большей частью они связаны с особенностями собственно эхокардиографии.

Таблица 27. Достоинства и недостатки стресс-эхокардиографии
Достоинства	Широкий спектр возможностей в изучении работы сердца Мобильность эхокардиографической аппаратуры Относительно невысокая стоимость исследования Возможность оценивать степень утолщения миокарда Безопасность исследования Возможность проведения многократных исследований Неинвазивность
Недостатки	Трудности количественной оценки результатов теста Большая зависимость от квалификации исследователя Технические трудности в 5—10% исследований Оценка не перфузии миокарда, а проявлений ишемии
Armstrong W.F. Stress echocardiography for detection of coronary artery disease. Circulation 84(3 Suppl):43—9, 1991

Одно из основных достоинств стресс-эхокардиографии состоит в том, что этот метод позволяет, наряду с выявлением преходящей ишемии миокарда, оценить деятельность всех камер и клапанов сердца, изучить внутрисердечный кровоток. Мобильность эхокардиографической аппаратуры позволяет проводить исследования непосредственно у постели больного, или, например, в лаборатории катетеризации сердца. По сравнению с радиоизотопными методами диагностики ишемической болезни сердца стресс-эхокардиография требует меньших затрат как на приобретение оборудования, так и на его эксплуатацию; кроме того, она не сопровождается воздействием на пациента ионизирующей радиации и потому может проводиться многократно. Контроль за сократимостью левого желудочка во время исследования обеспечивает большую безопасность стресс-эхокардиографии по сравнению с другими методами диагностики ишемической болезни сердца.

Главный недостаток стресс-эхокардиографии — в ее относительной «субъективности», т. е. значительной зависимости результатов от квалификации исследователей, как тех, кто регистрирует изображения, так и тех, кто интерпретирует их.

Другой недостаток стресс-эхокардиографии по сравнению со сцинтиграфией миокарда с таллием-201 состоит в том, что при стресс-эхокардиографии оценивается не перфузия миокарда, а вторичные проявления патологии коронарных артерий, выражающиеся в нарушениях его сократимости при нагрузке.

По данным разных исследователей чувствительность метода колеблется от 75% до 95%, специфичность — от 80% до 90%. Предсказательная способность стресс-эхокардиографии, как и любого другого диагностического метода, зависит от распространенности заболевания среди исследуемой группы пациентов [192, 215, 217]. Результаты стресс-эхокардиографии совпадают с результатами сцинтиграфии миокарда с таллием-201 с нагрузкой в 85—95% случаев. Диагностическая аккуратность стресс-эхокардиографии практически не зависит от вида нагрузочной пробы, применяемой для индуцирования ишемии миокарда. Относительно невелика ценность метода для предсказания количества пораженных коронарных артерий.

Кроме диагностики ишемической болезни сердца, стресс-эхокардиография может с успехом использоваться для определения прогноза после перенесенного инфаркта миокарда [199, 214] и эффективности операции аорто-коронарного шунтирования [219] или баллонной ангиопластики [194]. Отрицательный результат теста (даже ложно-отрицательный) сопряжен с достоверно лучшим прогнозом, чем положительный [216].

Стресс-эхокардиография еще не стала рутинным методом, который применялся бы первым среди неинвазивных тестов для диагностики ишемической болезни сердца. Это исследование назначают главным образом пациентам, у которых стандартные нагрузочные электрокардиографические пробы не могут быть проведены, дали сомнительный результат или не доведены до диагностических критериев. Стресс-эхокардиография также рекомендуется пациентам с безболевой депрессией сегмента ST при нагрузке. Наконец, известно, что после проведения коронарной ангиографии остается неясной функциональная значимость поражений коронарных артерий; в этих случаях стресс-эхокардиография может помочь определить гемодинамические эффекты стенозов. На схеме 15.1 приведен алгоритм для выбора тактики ведения больных со стенокардией напряжения 1—3 функционального класса и пациентов с болями в грудной клетке невыясненного генеза.

Схема 15-1. Место стресс-эхокардиографии среди методов диагностики ишемической болезни сердца. Child J.S., Use of echocardiography for patient management in chronic ischemic heart disease. Circulation, 84(3 Suppl): 66—71, 1991

Стресс-допплер-эхокардиография

Допплеровское исследование еще больше расширяет спектр диагностических возможностей стресс-эхокардиографии. Применение допплеровских методов во время нагрузочных проб позволяет определить изменения глобальной систолической и диастолической функции левого желудочка при нагрузке. Сами по себе эти изменения обладают низкой специфичностью для диагностики ишемической болезни сердца, но могут служить дополнительным признаком преходящей ишемии миокарда в тех случаях, когда при двумерном исследовании во время нагрузки не удается получить хорошее изображение левого желудочка [200, 202].

Наиболее распространенный метод изучения глобальной систолической функции левого желудочка при физической нагрузке — это исследование параметров аортального кровотока в постоянно-волновом допплеровском режиме [193, 195, 196, 206, 208]. Оно проводится из супрастернального доступа; кровоток в восходящем отделе аорты регистрируют на каждой ступени нагрузки. Основными параметрами глобальной систолической функции левого желудочка служат максимальная скорость и максимальное ускорение аортального кровотока, сердечный выброс. У здоровых людей численные значения этих параметров возрастают на каждой ступени нагрузки, тогда как у пациентов с тяжелым, многососудистым поражением коронарных артерий прирост их замедлен. Появление при нагрузке митральной регургитации, регистрируемой с помощью цветного допплеровского сканирования, тоже свидетельствует в пользу многососудистого поражения коронарных артерий [221].

Диастолическая функция левого желудочка тоже страдает от преходящей ишемии миокарда. Для оценки изменений можно исследовать трансмитральный кровоток после прекращения физической нагрузки, в постстимуляционном периоде (при использовании электростимуляции сердца в качестве нагрузочной пробы) или во время проведения фармакологических проб.

Стресс-допплер-эхокардиография используется не только в диагностике ишемической болезни сердца. При гипертрофической кардиомиопатии допплеровское исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка позволяет выявить его латентную обструкцию. Но, пожалуй, самым важным применением допплеровского исследования при нагрузке является неинвазивное измерение систолического давления в легочной артерии [197, 198].

Для неинвазивного измерения систолического давления в легочной артерии при физической нагрузке, как и в покое, проводится исследование транстрикуспидального кровотока в постоянно-волновом режиме (рис. 15.3). Регистрацию трикуспидальной регургитации существенно облегчает контрастирование правых отделов сердца. В Лаборатории эхокардиографии UCSF стресс-допплер-эхокардиография стала рутинным методом; она проводится, главным образом, в тех случаях, когда необходимо объяснить происхождение одышки, возникающей при физической нагрузке. Считаем нужным коротко изложить методику этого исследования.

Рисунок 15.3. Стресс-допплер-эхокардиографическое определение влияния физической нагрузки на систолическое давление в легочной артерии: регистрация трикуспидальной регургитации в постоянно-волновом режиме в покое (А) и на максимуме физической нагрузки (В). Для усиления допплеровских сигналов внутривенно введен физиологический раствор, содержащий пузырьки воздуха. Давление в правом предсердии в данном случае было принято равным 5 мм рт. ст., так как нижняя полая вена адекватно реагировала на фазы дыхания. Давление в легочной артерии в покое: 4  2,252 + 5 = 20 мм рт. ст.; на максимуме нагрузке: 4  3,502 + 5 = 54 мм рт. ст.

Для проведения велоэргометрической пробы больной ложится на спину на специально сконструированную кушетку, которую наклоняют приблизительно на 30°, чтобы облегчить визуализацию сердца из апикального доступа. Нагрузку ступенчато увеличивают на 33 Вт каждые 3 минуты. На каждой ступени нагрузки в течение 2 минут регистрируют локальную сократимость левого желудочка, кровоток в выносящем тракте левого желудочка и трансмитральный кровоток; в течение 3-й минуты регистрируют трикуспидальную регургитацию в постоянно-волновом допплеровском режиме. Для усиления сигнала трикуспидальной регургитации внутривенно через катетер вводят 4—6 мл физиологического раствора, содержащего пузырьки воздуха. Критерии прекращения пробы — стандартные для велоэргометрии.

В норме давление в легочной артерии в ответ на нагрузку постепенно повышается, но не более чем до 50 мм рт. ст. на максимуме нагрузки. У больных с хроническими заболеваниями легких быстрое увеличение систолического давления в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. — ранний признак формирующегося легочного сердца. Аналогичный ответ давления в легочной артерии на нагрузку наблюдается при левожелудочковой недостаточности и при декомпенсации клапанных пороков сердца.

Глава 4. Протокол стандартного эхокардиографического исследования взрослых

Общие замечания

Этапы исследования

Двумерное и М-модальное исследование (датчик — 3,5 МГц или 2,5 МГц при хорошей визуализации)

1. Парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка (ЛЖ)

2. Парастернальный доступ, короткая ось на уровне аортального клапана

3. Парастернальный доступ — короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана

Двумерное исследование и М-модальное исследование на уровне митрального клапана.

4. Парастернальный доступ — короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц

5. Апикальный доступ

·4-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛЖ,

·2-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛЖ,

·4-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛП,

·2-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛП,

·4-камерная позиция: оптимальная визуализация правого желудочка (ПЖ)

·4-камерная позиция: оптимальная визуализация правого предсердия

6. Субкостальный доступ

Двумерное исследование нижней полой вены в покое и во время форсированного дыхания.

Допплеровское исследование (датчик 2,5 МГц)

1. Парастернальный доступ, длинная ось ЛЖ

2. Парастернальный доступ, короткая ось аортального клапана

·Цветное сканирование кровотока через клапан легочной артерии.

·Исследование кровотока в легочной артерии в импульсном режиме.

·Исследование кровотока в легочной артерии в постоянно-волновом режиме и измерение интеграла его линейной скорости.

·Цветное сканирование кровотока через аортальный клапан для выявления аортальной регургитации.

·Цветное сканирование и постоянно-волновое исследование кровотока через трехстворчатый клапан.

3. Парастернальный доступ, длинная ось ПЖ

·Цветное допплеровское сканирование приносящего тракта ПЖ.

·При обнаружении трикуспидальной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.

4. Апикальный доступ, 4-камерная позиция

·Цветное сканирование приносящего тракта ЛЖ.

·Импульсный режим: запись трансмитрального кровотока в месте, где он максимален (как правило, у места смыкания створок митрального клапана).

·При митральной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.

5. Апикальный доступ, 5-камерная позиция

·Цветное сканирование выносящего тракта ЛЖ.

·Импульсный режим: запись кровотока в выносящем тракте ЛЖ. Контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ следует устанавливать в месте, где визуализируется смыкание створок аортального клапана (но не раскрытие).

·Постоянно-волновой режим — кровоток в выносящем тракте ЛЖ.

·Одновременная регистрация кровотока в выносящем тракте ЛЖ и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме (для измерения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ).

6. Апикальный доступ, 4-камерная позиция

·Цветное сканирование приносящего тракта ПЖ.

·Постоянно-волновой режим — при наличии трикуспидальной регургитации.

Внутривенное контрастирование правых отделов сердца

Компьютерная обработка и архивирование изображений

Таблица 6. Параметры количественной двумерной эхокардиографии

Конечно-диастолический объем ЛЖ,

Конечно-систолический объем ЛЖ,

Конечно-диастолический индекс ЛЖ,

Конечно-систолический индекс ЛЖ,

Средняя толщина миокарда ЛЖ,

Масса миокарда ЛЖ,

Индекс массы миокарда ЛЖ,

Отношение конечно-диастолического объема ЛЖ к его массе

Напряжение стенки ЛЖ,

Фракция выброса ЛЖ,

Ударный объем,

Минутный объем кровообращения,

Сердечный индекс,

Максимальный (конечно-систолический) объем ЛП

Следующая глава

Протокол эхокардиографического исследования относится к следующему виду

31. Группы медицинской информации. Определение медицинской документации. Характеристика групп стандартной медицинской документации.

Глава 04 протокол стандартного ЭхоКГ исследования взрослых

Глава 15 стресс-эхокардиография

Глава 4. Протокол стандартного эхокардиографического исследования взрослых

Смотрите также