Топографическая анатомия легких

3.Границы легких.Анатомия и топография корней правого и левого легких,кровоснабжение и иннервация.

На медиальной поверхности правого и левого легкого кверху и кзади от углубления от перикарда находятся ворота легкого( hilus pulmonis ), через которые входят в легкие бронхи, легочная артерия, 2 легочные вены, лимфатические сосуды и нервы. Все вмести они составляют корень легкого ( radix pulmonis ). В корне легкого бронх лежит всегда сзади. Положение вен и артерий на левом и правом легком неодинаково; т. е. в корне правого легкого a.pulmonalis лежит под бронхом, а в левом легком над бронхом. Вены находятся ниже бронхов и артерий.

Легкие получают венозную и артериальную кровь. Венозная поступает через ветви a.pulmonalis, ее капилляры оплетают альвеолы, где и происходит газообмен. Из капилляров складываются вены, несущие артериальную кровь, которые сливаются vv.pulmonalis. Артериальная кровь приносится в легкие по rr.bronchialles (из аорты aa.intecostales posteriores et a.subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлением этих артерий, складываются vv.bronchiales, падающие в vv.azygos et hemiazygos и в vv.pulmonales. Система легочных и бронхиальных вен анастомозируются между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды (в глубоком слое плевры) и глубокие (внутрилегочные). Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов. Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь бронхолегочным, трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales. Выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному узлу , и лимфа от левого легкого из нижней доли в правый лимфатический проток.

Иннервация легких идет от plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n.vagus et truncus sympathicus. Нервы из сплетения попадают в доли, сегменты, дольки и образуют сплетения по ходу сосудисто-бронхиальных пучков. В пучках есть внутриорганные узлы, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные. В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Легкое также снабжено афферентной иннервацией, осуществляющейся от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры – в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Границы легких. Внешние границы легких. Скелетотопия легких.

Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают.

Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком.

В направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро.

Нижняя граница левого легкого несколько ниже. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра.

Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

БИЛЕТ 47.

1.12. Топографическая анатомия и оперативная хирургия легких

Занятие 12. Топографическая анатомия и оперативная хирургия легких.

Экстренные операции на легком.

1. Межреберные сосуды проходят впереди средней подмышечной линии сверху и снизу ребра. Позади средней подмышечной линии межреберные сосуды проходят только по нижнему краю ребра.

2. Плевральная пункция сзади средней подмышечной линии проводится по верхнему краю ребра, спереди – по середине межреберья.

3. Ранение легкого характеризует гемопневмоторакс. Диагностика рентгенологическая. При проникающем ранении груди сначала пункция и дренирование плевральной полости.

4. Показания к торакотомии при проникающем ранении груди – кровопотеря 1 литр одномоментно, или 200 мл в час. В первом случае – ранение легкого, во втором – ранение только межреберных сосудов.

5. При тупой травме груди подкожная эмфизема означает разрыв крупных бронхов. Обязательно бронхоскопия для установления стороны повреждения. 6. Если в бронхе имеется сгусток крови, то легочный сосуд тоже поврежден. Хирург должен быть предупрежден об этом заранее. Иначе в ходе операции будет тотальный разрыв крупного легочного сосуда.

7. Особенность легочных сосудов: огромный кровоток и очень тонкие стенки, в том числе и в артериях. Давление в легочной артерии только 25 мм рт.ст. Интраоперационное кровотечение вследствие разрыва крупного легочного сосуда почти всегда смертельно.

8. Спонтанный пневмоторакс – это непроизвольное спадение легкого. Экстренная операция при спонтанном пневмотораксе – вакуумное дренирование, радикальная операция – механический или лазерный плевродез (воздействие на плевру).

9. Пневмоторакс – это 3 разных состояния. Спонтанный пневмоторакс – это болезнь. Этот пневмоторакс закрытый. Открытый пневмоторакс – это симптом проникающего ранения груди с обязательным гемопневмотораксом, где кровотечение опаснее спадения легкого. Клапанный пневмоторакс – это симптом закрытой травмы груди с окончатым переломом ребер, кровотечением из межреберных сосудов и ранением легкого. Лечение – торакотомия, остановка кровотечения из межреберных сосудов, удаление сломанных ребер и операция на легком.

10. Доступы – торакотомия или продольная стернотомия (для операции на 2-х легких одновременно).

Хирургическая анатомия легких.

1. Главные бронхи расположены очень характерно: правый – продолжение трахеи, левый – под дугой аорты.

2. В правом легком в верхней доле находится 3 сегмента (1, 2, 3), в средней доле – 2 (4, 5), в нижней доле (половина легкого) – 5 сегментов (6, 7, 8, 9, 10).

3. В правом легком спереди располагаются сегменты 1-й, 3-й, 5-й, 8-й. Сзади располагаются сегменты 1-й, 2-й, 6-й, 10-й. 6-й сегмент является вершиной нижней доли легкого. 7-й сегмент является медиальным. Сегменты 7 – 10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме.

4. В левом легком в верхней доле находится 4 сегмента (1, 3, 4, 5), в нижней доле (половина легкого) – 4 сегмента (6, 8, 9, 10). В левом легком отсутствуют 2-й и 7-й сегменты. Сегменты 4, 5 – язычковые.

5. В левом легком спереди располагаются сегменты 1-й, 3-й, 5-й, 8-й. Сзади располагаются сегменты 1-й, 6-й, 10-й. 6-й сегмент является вершиной нижней доли легкого. Сегменты 8 – 10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме.

6. К верхушке каждого легкого прилежит подключичная артерия.

7. Из полости перикарда в корень каждого легкого входит одна легочная артерия и две легочные вены.

8. Плевра не всасывает токсические вещества, поэтому гнойный экссудат в плевральной полости не является особым фактором риска.

Плановые операции на легком.

1. Тактика лечения опухоли легкого зависит от того, образование центральное (в крупных бронхах), или периферическое (внутри сегментов легкого).

2. Диагностика периферических образований устанавливается по данным наблюдения и регулярных рентгенологических исследований. Если образование за 2 месяца выросло – опухоль, показана операция.

3. Трансторакальная биопсия периферических образований легкого опасна. При глубине расположения более 5 см от кожи вероятна смертельная воздушная эмболия у детей и смертельное кровотечение у взрослых.

4. У детей трансторакальную биопсию делать нельзя. У взрослых нельзя выполнять трансторакальную биопсию при глубине расположения более 5 см от кожи.

5. Операции на легком: пневмонэктомия (удаление всего легкого), билобэктомия (удаление двух долей правого легкого), лобэктомия (удаление доли легкого), сегментэктомия (удаление сегмента легкого).

6. Центральные образования располагаются в крупных бронхах: мелкоклеточный рак, немелкоклеточный рак, доброкачественная опухоль бронха. Диагностика – бронхоскопия с биопсией.

7. Мелкоклеточный рак легкого не оперируют. Без операции больные живут дольше (9 месяцев от установления диагноза), чем после операции (только 6 месяцев).

8. При немелкоклеточном раке легкого минимальный объем операции – доля (операция – лобэктомия). Если не получается в ходе операции, то выполняют пульмонэктомию (удаление всего легкого) или билобэктомию.

9. При центральном раке легкого обязательно удаление лимфоузлов корня легкого и области бифуркации трахеи.

10. Рак верхушки легкого – рак Пэнкоста (высокозлокачественный), операция пульмонэктомия, если это возможно. Рак верхушки легкого характеризуется прорастанием на шею в плечевое сплетение и в подключичную вену.

11. Доброкачественные опухоли легкого нельзя удалять бронхоскопически из-за риска кровотечения. За рубежом бронхоскопическое удаление доброкачественных опухолей легкого запрещено. Операция – торакотомия и бронхотомия (рассечение бронха) с удалением опухоли.

12. При туберкулезе выполняется операция – удаление одного сегмента, или полисегментарная резекция (удаление разных сегментов легкого). Торакопластику в настоящее время не выполняют.

13. Особенности обработки сосудов при резекции легкого – прошивание легочных артерий и легочных вен. Культи сосудов должны быть как можно длиннее.

14. Особенности обработки бронха – прошивание аппаратом и дополнительные швы. Культя бронха должна быть как можно короче. Иначе развивается бронхиальный свищ.

15. Дренирование плевральной полости после резекции легкого двумя дренажами с вакуум-аспирацией.

16. Трахея имеет цилиндрический эпителий, поэтому в трахее развиваются особые пограничные опухоли – цилиндромы. Цилиндрома имеет инфильтративный рост, но метастазов никогда не дает.

17. Бифуркация трахеи на деле является слиянием двух главных бронхов. Рак главного бронха всегда прорастает в сторону бифуркации трахеи.

18. Протезирование трахеи физиологически невозможно вследствие развития двусторонней пневмонии из-за непрохождения мокроты через протез.

19. Можно произвести резекцию 6 колец трахеи и сшить конец в конец. Резекция 10 колец трахеи обязательно дополняется удалением левого легкого. Полное удаление трахеи реконструируют с помощью левого главного бронха удаленного левого легкого.

20. Пересадка трахеи возможна только вместе со щитовидной железой. Так обеспечивается адекватное кровоснабжение трансплантата.

1. Топография легких

Главная / Лекции 4 курс / Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Лекция 18. Топографическая анатомия легких / 1. Топография легких

Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением.

Различают верхушку и три поверхности:

наружную (реберную), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам;
нижнюю (диафрагмальную), прилежащую к диафрагме;
внутреннюю (средостенную), прилежащую к органам средостения.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком — отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии — верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии — нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии — X ребру, по околопозвоночной линии — XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

Далее по теме:

Тема. Топографическая анатомия грудной клетки, легких и плевры

Цель занятия

Знать:

1. Послойную топографию грудной стенки и межреберных промежутков.

2. Расположение клетчаточных пространств грудной стенки.

3. Топографию легких и плевры.

Уметь:

1. Обосновать оперативные доступы к внутренним органам грудной клетки.

Содержание занятия

Границы. Внешние ориентиры. Проекция органов грудной полости на грудную стенку у взрослых и детей. Индивидуальные и возрастные различия формы груди и органов грудной полости.

Грудная стенка. Границы, области. Слои. Сосуды и нервы. Поверхностные и глубокие клетчаточные пространства. Топография межреберных промежутков и их особенности у детей. Внутренняя грудная артерия, развития ребер грудины, диафрагмы, воронкообразная и килевидная грудь.

Топография молочной железы. Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток от молочной железы. Особенности ее строения у детей. Пороки развития молочной железы: амастия, полимастия, гинекомастия.

Диафрагма, отделы, ножки. Особенности строения у детей. Пояснично-реберный треугольник, отверстия и щели. Отношение диафрагмы к органам грудной и брюшной полостей.

Грудная полость. Полость плевры. Проекция границ плевры на грудную стенку, плевральные синусы. Топография легких. Деление легких на доли и сегменты. Ворота и корень легкого. Синтопия сосудисто-нервных образований и бронхов правого и левого корней легких, их скелетотопия. Особенности топографии легких у детей.

Вопросы для самоконтроля

Границы грудной клетки. Внешние ориентиры.
Передняя поверхность грудной клетки.
Особенности поверхностной фасции передней поверхности грудной клетки.
Топография молочной железы. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Грудные мышцы. Поверхностное и глубокое субпекторальные пространства.
Фасции передней поверхности грудной клетки. Места прикрепления к костям.
Послойная топография задней поверхности грудной клетки.
Костная основа грудной клетки. Классификация ребер.
Межреберные промежутки и их содержимое.
Внутригрудная фасция.
Топография диафрагмы.
Мышечная часть диафрагмы.
Сухожильная часть диафрагмы.
Слабые места диафрагмы.
Отверстия диафрагмы.
Анатомические образования, проходящие через диафрагму.
Топография плевральных полостей.
Легкие. Границы. Доли. Сегменты легких.
Топография ворот легких.

Тема. Топографическая анатомия органов средостения

Цель занятия

Знать:

1. Границы средостения и деление его на отделы.

2. Взаиморасположение органов средостения.

3. Локализацию патологических процессов и пути их распространения.

4. Топографию лимфатических образований средостения.

Уметь:

1. Обосновать оперативные доступы к внутренним органам грудной клетки.

2. Обосновать пути распространения патологических процессов в средостении.

Содержание занятия

Средостение. Определение, границы, деление.

Переднее средостение. Вилочковая железа и особенности ее строения у детей. Топография перикарда, сердца, дуги аорты и ее ветвей, верхней и нижней полых вен, плечеголовных вен. Хирургическая анатомия врожденных пороков сердца и сосудов: открытый артериальный проток, коарктация аорты, стеноз легочной артерии, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, тетрада Фалло. Топография трахеи, диафрагмальных, блуждающих и возвратного гортанного нервов.

Заднее средостение. Топография грудного отдела аорты, непарной и полунепарной вен, пищевода, блуждающих нервов, симпатического ствола и его ветвей, грудного лимфатического протока.

Рефлексогенные зоны грудной полости. Клетчаточные пространства средостения. Париетальные и висцеральные лимфатические узлы.