Главная » Статьи » Высокий антимюллеров гормон у женщин

Высокий антимюллеров гормон у женщин


Антимюллеров гормон: что показывает и на что он влияет?

Не всем молодым семейным парам удается быстро зачать ребенка, иногда к этому приходится идти через череду различных обследований, чтобы выявить причину временного бесплодия.

Среди прочих анализов партнеры сдают венозную кровь на АМГ.

Давайте вкратце разберется в том, что показывает антимюллеров гормон, и насколько он важен для зачатия ребенка.

Что такое антимюллеров гормон?

Организм человека вырабатывает различные гормоны, участвующие во всех процессах жизнедеятельности.

АМГ начинает вырабатываться еще в период утробного развития будущего человека (с 4-й недели от момента зачатия) и является важным элементом в развитии репродуктивной системы.

До 8-ми недель плод можно назвать андрогеном, потому что у него еще нет половых признаков.

Тут в работу вступает антимюллеров гормон, который и занимается видоизменением. У всех эмбрионов изначально формируются мюллеровы протоки, в которых в дальнейшем будут развиваться половые признаки: маточные трубы с яичниками, если должна родиться девочка.

Наличие в генном коде Y-хромосомы «дает команду» организму на выработку данного белка, который приводит к закупорке мюллеровых протоков (отсюда и название). С этого момента плод начинает развиваться по мужскому типу, у него формируются яички и пенис.

У родившегося мальчика АМГ будет активно вырабатываться клетками Сертоли до момента, пока полностью не сформируются половые признаками и не наступит половое созревание. Затем выработка гормона идет на спад и на протяжении жизни показатель АМГ должен находиться на одном уровне.

У женщин ситуация несколько другая: антимюллеров гормон до половой зрелости вырабатывается в малых количествах и значительно повышается в детородном возрасте. Вырабатывается он в фолликулах в период овуляции, и наиболее максимальный уровень гормона у женщин наблюдается в возрасте 20-35 лет. Репродуктивная функция начинает постепенно угасать, и к менопаузе АМГ уже не вырабатывается.

Что показывает и на что влияет АМГ?

Анализ крови на антимюллеров гормон берут не случайно – это своего рода маркер состояния половой системы человека.

Вырабатывается он у каждой особи, независимо от половой принадлежности.

Только у мужчин и женщин белок проявляется по-разному, но дает возможность найти причину, мешающую зачать ребенка.

Если же оплодотворение произошло, то данный белок в дальнейшем сыграет большую роль.

В частности этот белок влияет на дифференциацию половой принадлежности будущего малыша.

Антимюллеров гормон: что показывает у женщин?

Так как выработка антимюллерового гормона напрямую зависит от работы яичников, то анализ поможет определить количество резервных фолликул, т.е. способность яйцеклеток к вызреванию. Однако находящийся в нужной норме АМГ – не показатель того, что зачатие обязательно произойдет и малыш появится на свет. Анализ только даст понять, готов ли женский организм к оплодотворению или нет (иными словами – способна ли женщина стать мамой).

Показаниями к сдаче анализов на АМГ является не только бесплодие – могут быть и другие факторы:

  • преждевременное половое развитие;
  • отсутствие менструаций по неясным причинам;
  • ранняя менопауза;
  • ожирение в репродуктивном возрасте.

Все эти факторы могут повлиять на уровень гормона, а, значит, и на способность к оплодотворению.

АМГ у мужчин

У мужчин выработка АМГ находится в обратной пропорциональности относительно главного мужского белка: чем ниже антимюллеров гормон, тем выше тестостерон. Максимальная концентрация АМГ наблюдается в препубертатный период, когда мальчик только собирается превратиться в мужчину. С наступлением половой зрелости АМГ резко снижается и на протяжении жизни держится на самом низко допустимом уровне.

Нормальные показатели гормона у мужчин – еще не гарантия стопроцентного зачатия. Анализ просто покажет, насколько половозрел мужчина и в каком состоянии находятся его семенники.

Мужчине назначают обследование на антимюллеров гормон по ряду причин:

  • оценка половой функции;
  • установление пола (если возникли сомнения);
  • нечувствительность к андрогенам;
  • аномалии или недоразвитость детородных органов.

Антимюллеров гормон в сыворотке покажет, насколько указанные факторы влияют на способность мужчины стать отцом (т.е. укажет на качество спермы).

Таблица антимюллерова гормона

Получив на руки результаты анализов, врач начинает сравнивать показатели АМГ с нормативными. Они могут отличаться, например, быть повышенными или пониженными.

ПолНормальные показатели, нг/мл
Половозрелые мужчины0,49 – 5,98
Женщины детородного возраста1,0 – 2,5

У женщин и мужчин разные показатели, но у сильной части человечества нормальный уровень антимюллерового гормона выше.

Высокий АМГ

Когда показатели, выявленные в анализе на антимюллеров гормон, оказались выше указанной в таблице нормы, врач будет рассматривать несколько вариантов отклонений (при этом взяв во внимание пол пациентов).

Высокий АМГ у женщин:

  • Имеется подозрение на поликистоз яичников, что может стать основной причиной бесплодия, так как здесь затрагивается эндокринная система.
  • Взяв во внимание возраст (после 40 лет), врач может предположить мутации в выработке гормонов, которые спровоцированы гранулезоклеточной опухолью яичников.

Высокий АМГ у мужчин:

  • Нарушения в гипофизе или гипоталамусе, приводящие к ослаблению функции семенников, плохо вырабатывающих необходимые для репродукции гормоны.
  • Проблемы с синтезом андрогенов, т.е. отклонения в половом развитии.
  • Повышенный уровень АМГ может свидетельствовать и о задержке в развитии.

На завышение уровня АМГ могла отразиться и предшествующая обследованию терапия, особенно стоит отметить те виды лечения, где применялись гормональные препараты.

Низкий АМГ

Низкий уровень антимюллерового гормона также требует особого внимания к состоянию здоровья и связан с описанными ниже проблемами.

Низкий уровень АМГ у женщин:

  • Этот показатель говорит о снижении резерва фолликул, который наблюдается в достаточно зрелом возрасте. Если женщина моложе 40 лет, то у нее проблемы с репродуктивной функцией.
  • Ожирение – это следствие сбоя в системе обмена веществ, который влияет и на нормальную выработку «гормонов беременности».
  • Из-за гинекологических заболеваний, после проведенной химиотерапии и в ряде других случаев у женщины развивается яичниковая недостаточность.

Низкий уровень АМГ у мужчин:

  • У юношей этот показатель свидетельствует о преждевременной половой зрелости.
  • Может наблюдаться повышенный уровень тестостерона. К этому приводят такие факторы, как перепроизводство в организме андрогенов, вызванное отклонениями в выработке гормонов, а также увлечение стероидами.
  • Могут наблюдаться генные мутации, приводящие к развитию женоподобности.
  • Недоразвитие семенников и слабость полового члена – это патология развития, на которую укажет низкий уровень АМГ.
  • У мужчины по ряду факторов может развиться нарушение спермогенеза яичек. Для этого диагноза характерно полное отсутствие «живчиков» в сперме.

Низкий уровень АМГ требует дальнейшего обследования, так как указанные проблемы достаточно серьезны и требуют длительного лечения.

Любое отклонение от стандарта говорит о проблемах со здоровьем (а именно – с половой системой).

Следует взять во внимание, что на способность зачать ребенка влияет не отклонение АМГ от нормы, а те причины, которые привели к его повышению или понижению. Поэтому нет смысла проводить гормонозамесительную терапию, чтобы вернуть в норму уровень данного белка, потому что устранять необходимо провоцирующий фактор, а не следствие (коим и является отклонение показателей от стандарта).

Если анализы показали отклонение от нормы уровня АМГ, это еще не страшно – возможно были нарушены условия подготовки к обследованию.

На результаты могут повлиять стрессовые ситуации, случившиеся в ближайшие 3 дня, а также чрезмерные физические нагрузки, недосыпание, занятие сексом, различные заболевания (даже обычное ОРЗ).

Анализы следует сдавать натощак, при этом не употреблять накануне алкоголь и не курить. При назначении обследования женщинам учитывают менструальный цикл – забор анализов из вены проводят на 3-4 день.

Если все требования были соблюдены, а исследование показывает повышенный или пониженный антимюллеров гормон в крови, это повод обратить более серьезное внимание на свое здоровье, чтобы выявить причину, из-за которой супруги не могут пока что зачать ребенка.

Видео на тему

Поделиться:

Нет комментариев

АМГ. Антимюллеров гормон в вопросах и ответах.

Опубликовано: Денис Огородников | 19 июня 2014 22:22
АМГ. Антимюллеров гормон в вопросах и ответах. Вопросы:
  • Что такое Антимюллеров гормон (АМГ) и какова его роль?
  • Что такое тест на АМГ, как он проводится? 
  • Нужно ли каждому ребенку, в особенности девочкам, проводить тест на АМГ?
  • Какой обычно показатель содержания АМГ у женщин?
  • Необходим ли тест на АМГ каждой женщине, если нет, то кому он показан в качестве скринингового?
  • Какие факторы, кроме фолликулярного резерва могут влиять на уровень АМГ?
  • Что считать нормой АМГ с позиции фолликулярного резерва в возрасте старше 34 лет?
  • Что нужно делать, если зарегистрирован низкий уровень АМГ? Кому необходимо бояться низкого АМГ?
  • Может ли очень низкий уровень АМГ указывать на преждевременное истощение фолликулярного запаса яичников?
  • Могут ли контрацептивы (КОК) сохранить фолликулярный резерв и повысить АМГ?
  • Как вообще повысить низкий АМГ?
  • АМГ предсказывает наступление менопаузы?
  • Разве плохо иметь повышенный уровень АМГ?
  • Высокий уровень АМГ указывает на синдром поликистозных яичников?
  • Уровень АМГ  предсказывает ответ на проводимую индукцию и количество фолликулов?
  • Какой протокол стимуляции в ЭКО лучше для пациенток с низким АМГ?
  • Какой протокол стимуляции в ЭКО лучше подходит для пациенток с высоким АМГ?
  • Правда ли что, в условиях высокого АМГ и избыточного фолликулярного резерва нельзя использовать мочевые гонадотропины (чМГ), так как повышается риск развития СГЯ?
  • АМГ хороший предиктор наступления беременности в ЭКО? Другими словами, может ли концентрация АМГ предсказать вероятность наступления беременности в цикле ЭКО?
  • Уровень АМГ оказывает влияние на коэффициент рождаемости?
Что такое Антимюллеров гормон (АМГ) и какова его роль? Всем хорошо известно, что половые различия, так характерные для и всех млекопитающих, в общем, и  человека в частности проявляются не сразу. Так, на ранних этапах эмбрионального развития без специального исследования совершенно невозможно идентифицировать половую принадлежность нормального эмбриона. Дело в том, что зачатки репродуктивной системы раннего эмбриона имеют производные как протока первичной почки- вольфова протока (буквально, мужское начало), так и парамезонефрального протока- мюллерова протока, (буквально, женское начало). И лишь дальнейшие процессы дифференцировки и морфогенеза репродуктивного тракта формируют половые различия. Уже в 40-ых годах прошлого столетия было показано, что развитие мужской репродуктивной системы предполагает регрессию мюллеровых протоков (Alfred Jost). Но лишь 50 лет спустя (1986г) удалось установить фактор, ингибирующий мюллеровы протоки. Учитывая описанные эффекты на развивающийся эмбрион, это фактор был назван «Антимюллеров гормон», «Мюллер ингибирующий фактор», «Антимюллеровская субстанция» или «Антимюллеровый фактор». Как выяснилось, АМГ довольно универсальный гормон, кроме млекопитающих аналогичную функцию он выполняет у рыб, рептилий, а также птиц.  Вскоре было описано строение нового гормона. Показано, что АМГ- гликопротеид семейства трансформирующего фактора роста- бета (TGF-B), с молекулярной массой 140 кДа, представленный структурой из двух гомологичных субъединиц (Hampl и соавт., 2011г). Молекулярные биофизические механизмы действия АМГ демонстрируют большую схожесть с другими родственниками по группе TGF-B. Передача сигнала предполагает связывание лиганда с внеклеточной частью трансмембранного рецептора АМГ  II типа, что индуцирует процессы фосфорилирования и последующей передачи сигнала через внутриклеточные белки Smad (Teixeira и соавт., 2001г; Salhi и соавт., 2004г).Установлен локус расположения гена, кодирующего АМГ, на коротком плече 19-ой хромосомы- 19q13.3 (Cate RL и соавт., 1986г) и его рецептора II типа (хромосома 12). Эффекты действия АМГ ограничены репродуктивной системой. Продемонстрировано, что именно АМГ ответственен за половую дифференцировку в период эмбрионального развития. У плодов мужского пола (мальчиков) экспрессия АМГ регистрируется с 8 недель гестации (Lee и соавт., 1997г), что объясняется присутствием и функцией клеток Сертоли, ответственных за его производство. Очевидно, что благодаря АМГ у мальчиков происходит регрессия развития мюллерова протока и других мюллеровых структур (Behringer RR, 1994г). Эффект ипсилатеральный, то есть предполагающий, что каждое яичко подавляет развитие мюллеровых структур только на своей  стороне (Walter F., PhD. Boron, 2003г). Формирующиеся же клетки Лейдига на эмбриональном этапе секретируют тестостерон, ответственный за дальнейшее развитие Вольфова протока (Wilson и соавт., 1981г). При полном отсутствии АМГ у плодов обоего пола млекопитающих развиваются маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища, в то время как Вольфов проток, ответственный за развитие мужского полового тракта, автоматически редуцируется не только у девочек, но и мальчиков (An Introduction to Behavioral Endocrinology, Randy J Nelson, 3rd edition). При недостаточной концентрации АМГ в период эмбрионального развития реализуются генетические программы формирования базовых половых структур обоих полов. В результате ребенок приобретает недифференцируемые гениталии, не позволяющие явно идентифицировать половую принадлежность. В таком случае оценка плазменной концентрации уровня АМГ может быть полезна в установлении пола, но все равно уступает по информативности цитогенетическому исследованию. Отвечая за половую дифференцировку на этапе раннего эмбрионального развития и органогенез всей репродуктивной системы в течение остального периода гестации,  у мальчиков АМГ регистрируется в довольно высокой концентрации еще в течение около двух лет после рождения, когда он начинает плавно снижаться, резко сходя на нет с периода полового созревания.У плодов женского пола (девочек) секреция АМГ появляется значительно позже, в пренатальный период (Rajpert-De Meyts соавт., 1999г). В фолликулярной жидкости антральных фолликулов АМГ накапливается в высоких концентрациях, достигая достаточных значений, чтобы обеспечить его обнаружение в периферической крови (Hudson и соавт., 1990г; JOSSO и соавт., 1990г; Lee и соавт., 1997г; Jeppesen и соавт., 2013г). Однако, при сопоставлении с мальчиками, АМГ присутствует в гораздо меньших концентрациях, что не позволяет ему угнетать нормальный органогенез женского репродуктивного тракта. У девочек АМГ секретируется гранулезными клетками фолликулов. После рождения продукция АМГ у девочек крайне низка, что объясняется плановым периодом покоя фолликулов. Картина меняется с периода полового созревания, когда покоящиеся фолликулы последовательно вступают в фазу роста- фолликулогенез. Отмечено, что основания АМГ- секреторная активность гранулезной ткани регистрируется в период от первичного до преантрального этапов фолликулярной дифференцировки, то есть на гонадотропин не зависимых стадиях. Методом иммуногистохимического исследования ткани яичников, показано отсутствие АМГ окрашивания в примордиальных фолликулах, наряду с демонстрацией высокой экспрессией АМГ в первичных, вторичных и ранних антральных фолликулах до 4 мм в диаметре. Окрашивание на АМГ постепенно исчезало в фолликулах между 4 и 8 мм в диаметре (Weenen и соавт., 2004г). Недавнее исследование подтвердило этот вывод, демонстрируя, что экспрессия гена АМГ и концентрация АМГ-гормона в фолликулярной жидкости увеличивались до фолликулов диаметром 8 мм, после чего происходило их резкое снижение (Jeppesen и соавт., 2013г), при этом отмечено, что фолликулы диаметром 5-8 мм обеспечивали порядка 60% от общего циркулирующего АМГ (Jeppesen и соавт., 2013г). Так же показано, что антральные фолликулы, приобретающие чувствительность к ФСГ, постепенно утрачивают способность к производству АМГ. Поэтому определяется обратная зависимость между продукцией гранулезными клетками растущего фолликула АМГ и эстрадиола (Broekmans FJ и соавт., 2008г). В ЭКО протоколах гиперстимуляции яичников, когда большинство антральных фолликулов рекрутируются в большие доминирующие фолликулы, отмечается значительное снижение сывороточной концентрации АМГ (Fanchin и соавт., 2003г).

Необходимо отметить, что долгое время роль АМГ в функционировании женской репродуктивной системы была не понятной. Высказывались предположения, что АМГ не имеет большой смысловой нагрузки и достался женщине, как побочный груз, только благодаря генетической близости с мужчиной. В последующем найдены доказательства важной роли АМГ в процессах фолликулогенеза. Было постулировано, что посредством АМГ происходит паракринная регуляция не только отбора примордиальных фолликулов, но и дальнейших ранних этапов фолликулогенеза на преантральных стадиях догонадотропинзависимого периода (La Marca A и соавт., 2006г). Предполагается, что АМГ ограничивает формирование пула первичных фолликулов, препятствует чрезмерной фолликулярной ФСГ- вербовке (Dewailly D и соавт., 2014г; Weenen C и соавт., 2004г). У мышей выключение АМГ, сопровождалось увеличением темпа отбора первичных фолликулов, что в конечном счете приводило к преждевременному истощению общего фолликулярного пула покоящихся примордиальных фолликулов (Durlinger и соавт., 1999г, 2001). К слову необходимо сказать, что эти этапы фолликулогенеза пока не поняты во многом, а АМГ, пожалуй, самый изученный агент, поэтому истинный биомеханизм и роль АМГ в нем нам пока еще предстоит узнать. Между тем, предельно ясно, что общий запас примордиальных фолликулов с возрастом снижается, пропорционально этому уменьшается и число фолликулов которые каждый день вступают в фазу роста. А так как число антральных фолликулов связано прямо пропорционально с общим фолликулярным резервом (Gougeon, 1984г), уровень АМГ можно рассматривать как маркер общего фолликулярного запаса. В течение жизни женщины секреция АМГ изменяется значительно. В первые два года жизни девочки уровень АМГ настолько низок, что практически не определяется. Начиная с 3-4-го года содержание АМГ, незначительно увеличившись, остается на уровне плато до начала полового созревания (Kelsey TW и соавт., 2011г; Nelson и соавт., 2011г). Вероятно, такая динамика отражает общие нейрогормональные механизмы формирования сексуального диморфизма головного мозга и правильную ориентацию процессов развития и становления гендерно-специфического поведения (Wang PY и соавт., 2009г). В поддержку этого предположения можно предоставить тот факт, что функциональные экстрагонадные AMГ рецепторы обнаружены кроме тканей молочной железы и эндометрия, так же в головном мозге (Segev и соавт., 2000г; Lebeurrier и соавт., 2008г; Wang и соавт., 2009г). В дальнейшем динамика уровня АМГ женщин гораздо более активная. Повышаясь с момента становления регулярной менструальной функции, АМГ входит в наивысшую фазу своей плазменной концентрации. Отражая количество фолликулов невидимых вооруженных ультразвуком глазом, АМГ приобретет слегка уловимую тенденцию к снижению практически сразу после своего пикового уровня, но явно падает после критического сокращения количества доступных для активации примордиальных фолликулов, что равносильно демонстрации угасания яичников. Последующая тенденция уровня АМГ всегда только отрицательная, и уже в менопаузе он перестаёт определяться вовсе (Kelsey TW и соавт., 2011г). Если взглянуть в общем, то заметна удивительная отрицательная ассоциация уровней АМГ между полами. В тот момент, когда регистрируется высокая плазменная концентрация АМГ в период фетального развития мальчиков, у девочек он практически не определяется. Напротив, в период приближения к репродуктивной состоятельности, уровень АМГ юношей характеризуется постоянной тенденцией к снижению, у девушек и женщин, напротив, определяется в довольно высоких концентрациях.   В течение жизни женщины АМГ имеет понятную и закономерную динамику (среднегодовой спад с 21 года- 5,6% (Bentzen и соавт., 2013г)), согласно расходованию общего фолликулярного резерва, но у этого гормона есть еще одна привлекательная для практического ориентирования особенность. Благодаря тому, что АМГ не принимает участие в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси регуляции, изменения его уровня в сыворотке в течение естественного менструального цикла клинически не значимы (Hehenkamp WJ и соавт., 2006г; La Marca A и соавт., 2006г), он так же более-менее постоянен при регистрации в разных не отдаленных циклах одной и той же женщины, особенно при сопоставлении с другими сывороточными определителями овариального резерва (Renato Fanchin, Taieb J и соавт., 2005г). Однако для объективности необходимо отметить, что не все авторы согласны с фактом стабильного постоянства уровня АМГ. Так   Wunder и соавт. (2007г), показали значительные колебания плазменных концентраций уровня АМГ в течение менструального цикла, особенно у молодых женщин, поэтому предлагается производить измерение AMГ только в раннюю фолликулярную фазу. А Overbeek и соавт. (2012г),  отметили значимые колебания уровня АМГ в течение более продолжительного периода времени, что также необходимо учитывать при применении теста в клинических условиях.  Благодаря таким характеристикам, с точки зрения чувствительности и специфичности АМГ единогласно признан лучшим маркером функциональной активности яичников и диагностическим критерием сохранности фолликулярного резерва (Practic Committee ASRM, 2012г). Именно поэтому прямо скажем не чисто женский гормон, более того гормон, блокирующий эмбриональное формирование женского фенотипа, давно повсеместно ассоциируется только с женским фолликулярным запасом, что в общем равносильно репродуктивному потенциалу. АМГ впервые определен в сыворотке человека немногим более 20-и лет назад (Lee и соавт., 1993г). Между тем, широкий интерес к теме, побудивший большое количество обсуждений за сравнительно короткий промежуток времени использования теста на АМГ, вылился в большое количество утверждений, подчас имеющих сомнительную доказательную базу. Целью данного рассуждения является попытка объективно ответить на основные практические вопросы, связанные с определением АМГ (тестом на АМГ).

Что такое тест на АМГ, как он проводится? 

Тест на АМГ подразумевает лабораторное определение содержания гормона в плазме крови. Различные методы с применением антител предполагают высокую чувствительность и точность установления уровня гормона, в абсолютном большинстве клинических случаев, перекрывающих практическую потребность. Наиболее современные методы (АМГ Gen II и новейший Anhs Labs ultra-sensitive AMH and pico AMH ELISA (Welsh и соавт., 2014г)) характеризуется чувствительностью до 0,08 нг/мл и очень низкой кросс-реактивностью с другими родственниками по группе (Kumar и соавт., 2010г). Однако отсутствие единого стандарта и общей калибровки пока обеспечивает различия между лабораториями, что вносит свои коррективы в интерпретацию результата. Кроме того, дополнительно на результате теста на АМГ могут сказаться технические факторы, связанные с различием условий транспортировки и хранения образца крови (Rustamov и соавт., 2012г).

Нужно ли каждому ребенку, в особенности девочкам, проводить тест на АМГ?

Нет, тестирование имеет смысл только в рамках уточнения половой принадлежности в случае возникновения данного вопроса.

Какой обычно показатель содержания АМГ у женщин?

 Возраст Медиана, нг/мл Среднее, нг/мл
 24   3.4 4.1
 25 3.2 4.1
 26 3.2 4.2
 27 2.9 3.7
 28 2.8 3.8
 29 2.6 3.5
 30 2.4 3.2
 31 2.2 3.1
 32 1.8 2.5
 33 1.7 2.6
 34 1.6 2.3
 35 1.3 2.1
 36 1.2 1.8
 37 1.1 1.6
 38 0.9 1.4
 39 0.8 1.3
 40 0.7 1.1
 41 0.6 1.0
 42 0.5 0.9
 43 0.4 0.7
 44 0.3 0.6
 45 0.3 0.5
 46 0.2 0.4
 47 0.2 0.4
  48 0.0 0.2
 49 0.0 0.0
    Правила перерасчета пмоль/л - нг/мл: 7,1 пмоль/л = 1 нг/мл; 1 пмоль/л = 0,14 нг/млНеобходим ли тест на АМГ каждой женщине, если нет, то кому он показан в качестве скринингового?Совершенно точно, поголовный скрининг уровня АМГ среди женского населения, не имеет ни какого смысла. Однако в связи с постоянной тенденцией в развитых странах откладывать реализацию репродуктивной функции на более старший возраст, все большее число женщин, планирующих первого ребенка после 30 лет, будет закономерно сталкиваться с низкой вероятностью спонтанного зачатия. Учитывая, что АМГ является зеркалом фолликулярного запаса, динамика которого всегда направлена только в сторону расточительства, тест на АМГ может быть полезен женщинам, откладывающим вынашивание беременности при следующих условиях:
  • Возраст старше 34, но моложе 38 лет. В возрасте между 20 и 34 годами не было выявлено надежной корреляции между уровнями АМГ и длительностью планирования беременности (Hagen и соавт., 2012г). Отсрочка беременности в возрасте старше 38 лет не логична уже по определению и сама по себе имеет потенциальные риски инфертильности, повышенной частоты потери беременности и генетически обусловленных патологий потомства. Данное условие особенно актуально курящим женщинам, в группе которых, вероятно, стоит уменьшить возрастной порог для тестирования до 30-32 лет.
  • Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза, в особенности яичников (Raffi и соавт., 2012г), после эмболизации маточных артерий (Berkane и соавт., 2010г), а также состояние после цитотоксической терапии (Andersen C. Y., и соавт., 2014г).
  • Наличие генетически-детерминированных указаний на возможное ранее истощение фолликулярного запаса. Например, ранее истощение яичников у родной сестры или мамы.
  • Глубокая недоношенность и малый вес при рождении (Sir-Petermann и соавт., 2010г)
  • Сахарный диабет 1 типа (Soto и соавт., 2009г)
  • Аутоиммунные заболевания и системная красная волчанка (Lawrenz и соавт., 2011г)
Какие факторы, кроме фолликулярного резерва могут влиять на уровень АМГ?

Лабораторные:

  • Метод тестирования
  • Калибровка
  • Условия транспортировки и хранения крови
Индивидуальные:
  • Избыток массы тела (Freeman и соавт., 2007г; Su и соавт., 2008г; Piouka и соавт., 2009г; Buyuk и соавт., 2011г)
  • Этническая принадлежность (Seifer и соавт., 2009г),
  • ВитаминD- статус (Dennis и соавт., 2012г; Merhi и соавт., 2012г),
  • Полиморфизмы АМГ и его рецептора (Kevenaar и соавт., 2007г)
  • Курение (Dolleman и соавт., 2013г)
  • Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, например КОК (Dolleman соавт., 2013г) или агонистов ГнРГ (Hagen и соавт., 2012г; Su и соавт., 2013г).
Что считать нормой АМГ с позиции фолликулярного резерва в возрасте старше 34 лет?Большой разброс индивидуальных значений в условиях короткого периода использования теста на АМГ не позволяет пока объективно согласовать точные нормативные референтные величины.В таблице ниже представлены сводные интерпретации данных литературы и собственного клинического опыта. Однако, необходимо понимать, что пограничные значения, например 0,9 и 1,1 нг/мл, формально расставляющие женщин в разные группы, в реальности практически неотличимы с точки зрения способности к зачатию. В практическом смысле, это континуум, а не точная классификация.
 Интерпретация(женщины в возрасте старше 34 лет)  Уровень АМГ в крови
 Высокий (часто при СПКЯ) Более 4,0 нг/мл
 Нормальный 1.5 - 4.0 нг/мл
 Незначительно ниже нормального диапазона 1.0 - 1.5 нг/мл
 Низкий 0.5 - 1.0 нг/мл
 Очень низкий Менее 0,5 нг/мл
  

Что нужно делать, если зарегистрирован низкий уровень АМГ? Кому необходимо бояться низкого АМГ?

Сравнение индивидуального уровня АМГ относительно среднего полезно с позиции оценки потенциала фертильности, так как несет в себе информацию об объеме фолликулярного резерва. Регистрация сниженного АМГ должна служить руководством к скорейшему деторождению, либо решению вопроса о криоконсервации ооцитов или эмбрионов, с целью реализации репродуктивной функции в будущем, если к тому моменту эффективная часть фолликулов будет уже израсходована (Cupisti S, Dittrich R и соавт., 2007г).

Может ли очень низкий уровень АМГ указывать на преждевременное истощение фолликулярного запаса яичников?

Принимая во внимание, что АМГ у женщин синтезируется только гранулезными клетками малых фолликулов, становится очевидно, что его снижение до менопаузальных значений раньше положенного строка (40 лет) однозначно указывает на остановку функциональной активности яичников (Massin N и соавт., 2008г; Méduri G и соавт., 2007г).

Могут ли контрацептивы (КОК) сохранить фолликулярный резерв и повысить АМГ?

Эффекты действия препаратов КОК реализуются на поздних фазах фолликулярного роста, путем модулирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой петли и запрета созревания доминирующего фолликула. Как известно, сам АМГ и фолликулы, которые его производят не принимают непосредственного участия в гонадотропин-зависимых процессах. Соответственно КОК не способны активно управлять когортой АМГ-секретирующих фолликулов и тем более не могут оказывать какого либо влияния на фолликулярный резерв вообще. Поэтому было высказано предположение, что уровень АМГ должен оставаться неизменен под действием половых стероидов оральных контрацептивов (Somunkiran и соавт., 2007г; Streuli и соавт., 2008г; Steiner и соавт., 2010г; Li и соавт., 2011г; Deb и соавт., 2012г). А в недавнем крупном исследовании продемонстрировано, что сывороточная концентрация АМГ, напротив приобретала тенденцию к снижению под действием длительного приема КОК (Dolleman соавт., 2013г), что вероятно объяснялось уменьшением среднего объема антральных фолликулов, как известно вносящих основной вклад в уровень АМГ. Подобный эффект был также продемонстрирован в других исследованиях (Arbo и соавт., 2007г; Shawet и соавт., 2011г; Kristensen и соавт., 2012г). И в общем закономерно, что отмена КОК сопровождалась восстановлением плазменной концентрации АМГ (Dolleman и соавт., 2013г), а в некоторых случаях его уровень даже непродолжительно увеличивался (van den Berg и соавт., 2010г), документируя известный всем ребаунд-эффект.

Как вообще повысить низкий АМГ?

Необходимо понимать, что тест на АМГ, лишь маркер, косвенно отражающий общий фолликулярный резерв яичников. Принимая во внимание, что эта величина в течение жизни женщины изменяется только в сторону уменьшения, низкое значение АМГ необходимо расценивать как побуждение к какому либо действию, но с фактом низкого запаса фолликулов необходимо просто согласиться, увеличить его не возможно.  

АМГ предсказывает наступление менопаузы?

Учитывая, что АМГ секретируется гранулезными клетками развивающегося фолликула, его уровень прямо пропорционален объему гранулезных клеток фолликулов, находящихся на ранних этапах роста (до 4-8 мм), а количество развивающихся фолликулов в свою очередь теоретически прямо пропорционально количеству покоящихся фолликулов, становится очевидно, что снижение уровня АМГ должно указывать не только на снижение общей функциональной активности яичников, но и на их фактическое старение (van Rooij IA и соавт., 2005г; Hale GE и соавт., 2007г). Именно поэтому АМГ считается в достаточной степени объективным и важным показателем не только снижения репродуктивного потенциала женщины с возрастом, но и прогностическим критерием времени наступления менопаузы (Broer  и соавт., 2011г; Tehrani и соавт., 2011г; Freeman и соавт., 2012г). Более того, из применяемых сегодня гормональных маркеров АМГ является наиболее достоверным показателем (Sowers MR и соавт., 2008г). Например, очень низкий АМГ в возрасте до 40 лет предсказывает более раннюю менопаузу, чем в среднем в популяции. Что кроме прочего может быть полезно для планирования тактики оптимального диспансерного наблюдения с целью профилактики заболеваний, связанных с менопаузой, в частности опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и нервной систем органов. В настоящее время проводятся большие исследования, целью которых является точная оценка прогностической роли АМГ в сочетании с другими важными характеристиками, такими как возраст и негативными факторами, такими как и курение (Dolleman и соавт., 2013г; La Marca и соавт., 2013г).

Разве плохо иметь повышенный уровень АМГ?

Повышенный уровень АМГ указывает на хороший объем фолликулов, соответственно хороший запас яйцеклеток. В целом, при условии нормальной регулярности естественного менструального цикла это хорошо.

Высокий уровень АМГ указывает на синдром поликистозных яичников?

В этом высказывании есть доля истины. Дело в том, что СПКЯ характеризуется большим количеством растущих фолликулов, соответственно и большим общим объемом гранулезной ткани в них, как известно синтезирующей АМГ. Кроме того, при СПКЯ отмечается измененная активность гранулезных клеток, вероятно так же положительно сказывающаяся и на плазменном уровне АМГ (Pellatt L и соавт., 2007г). Именно поэтому совершенно логично, что содержание АМГ у пациенток с СПКЯ значительно превышает средние значения в общей группе женщин одного возраста (Visser J и соавт., 2006г; Pigny P и соавт., 2003г; Cook CL и соавт., 2002г)Однако, несмотря на то, что подобные предложения периодически звучат (Dewailly и соавт., 2011г, 2013г; Eilertsen и соавт., 2012г), АМГ не считается безусловным диагностическим критерием СПКЯ. Попробуем разобраться почему, возможно здесь что-то упущено, или очевидные понятия попросту игнорируют. Если вспомнить критерии, утвержденные консенсусом Симпозиума рабочей группы ESHRE/ASRM (2003г). «СПКЯ выставляется в качестве клинического диагноза, при наличии двух из трех проявлений:
  1. ановуляция или олигоовуляция;
  2. клиническое и/или биохимические признаки гиперандрогении;
  3. наличие мультифолликулярных яичников по данным УЗИ малого таза»
Принимая во внимание тот факт, что на практике СПКЯ редко устанавливается при наличии у женщины регулярной овуляции, как бы подчеркивая, что основной клинический критерий СПКЯ именно отсутствие овуляции. Становится понятно, что показаний уровня АМГ в данном случае будет точно не достаточно, так как его концентрация очень слабо коррелирует с признаками гиперандрогении (пункт 2) и, что более важно, не объективно отражает характер менструального цикла (пункт 1). Фактически в данном вопросе АМГ по своей диагностической информативности способен подменить только третий диагностический критерий (УЗИ оценку яичников), так как высокий уровень АМГ хорошо сочетается с признаками мультифолликулярной трансформации яичников. Но и здесь его значимость прямо скажем, не высока, так как рутинное ультразвуковое исследование органов малого таза, в частности яичников, всегда входит в стандарт обследования женщины при подозрении на СПКЯ. Между тем, АМГ не плохо подходит под роль дополнительного критерия СПКЯ.   Так в мета-анализе (Iliodromiti соавт., 2013г)  было показано, что при использовании уровня отсечения 4,7 нг/мл СПКЯ был подтвержден с чувствительность и специфичность 82,8 и 79,4%, соответственно. Кроме того, величина AMГ вероятно сопряжена с тяжестью заболевания (Laven и соавт., 2004г; Piouka и соавт., 2009г) и отражала динамику состояния, например, после снижения массы тела (Thomson и соавт., 2009г) или оперативного лечения, корректирующего поликистозные яичники (Elmashad, 2011г). АМГ также повышен в препубертатном периоде у девочек-подростков, в последствие приобретающих СПКЯ (Villarroel и соавт., 2011г), что может способствовать более раннему выявлению субклинического заболевания, например у дочерей женщин с СПКЯ.

Уровень АМГ  предсказывает ответ на проводимую индукцию и количество фолликулов?

Сразу ряд исследований продемонстрировали, что выход между 9-13 или 6-15 ооцитами обеспечивал самую высокую частоту беременности или родов (van der Gaast и соавт., 2006г; Sunkara и соавт., 2011г; Ji и соавт., 2013г). Поэтому не удивительно, что репродуктологи заинтересованы в предсказании ответа на гиперстимуляцию яичников. Согласно  мнению NICE низкий уровень АМГ (меньше или равен 5,4 пмоль/л (0,8 нг/мл)) предполагает слабый фолликулярный ответ яичников на проводимую индукцию в цикле ЭКО, в то время как высокий уровень гормона (больше или равен 25,0 пмоль/л (3,6 нг/мл)) прогнозирует избыточный отклик яичников (Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE clinical guideline, 2013г). И несмотря на то, что в литературе встречаются иные мнения относительно пороговых концентраций (La Marca A, Sunkara S K, 2013г) прогнозирующих неадекватный ответ, в целом принципиально можно утверждать, что АМГ может считаться ценным гормональным предиктором ответа яичников в цикле ЭКО, отражающим не только отсутствие, но и избыточный фолликулярный отклик на проводимую индукцию, что может быть полезно в подбое оптимальной дозы индуктора (Broer и соавт., 2013г; Seifer DB и соавт., 2002г; Nelson SM и соавт., 2007г;  Nardo LG и соавт., 2008г). На сегодняшний день ведутся активные изыскания по разработке алгоритмов индивидуальной гиперстимуляции яичников в ЭКО, основанных на уровне AMГ. Такая стратегия лечения привела к снижению как чрезмерного ответа и СГЯ, так и отменены циклов, а кроме того, увеличению частоты беременности и родов, в дополнение к сокращению расходов (Nelson и соавт., 2009г; Yates и соавт., 2011г; La Marca и соавт., 2012г).

Какой протокол стимуляции в ЭКО лучше для пациенток с низким АМГ?

Ответ на это вопрос с первого взгляда покажется парадоксальным, но все протоколы индукции не достаточно хороши, при этом каждый из них может быть использован примерно с одинаковой эффективностью. Несмотря на то, что периодически звучат высказывания о том, что какой-то один протокол гораздо лучше других, необходимо сказать, что пока эти утверждения голословны. Кроме того, зачастую эти мнения являются в большей степени маркетинговыми, чем клиническими и связанны с именем какого-либо центра. Фактически для бедных ответчиков на сегодняшний день лучшего протокола попросту не существует.В качестве примера можно рассмотреть одно укоренившееся заблуждение:

Агонисты-ГнРГ в длинном протоколе уменьшают доступный для стимуляции фолликулярный резерв

Исследования,  проведенные с целью оценки влияния десенситизации гипофиза агонистами ГнРГ в длинных протоколах ЭКО, продемонстрировали, что двухнедельная десенситизация гипофиза напротив характеризуется тенденцией к увеличению АМГ, что однозначно указывает на отсутствие снижения числа доступных для стимуляции фолликулов (Jayaprakasan K и соавт., 2008г). К слову, сравнительный анализ, оценивающий важные показатели эффективности протоколов с агонистами и антагонистами ГнРГ в группе пациенток с низким фолликулярным резервом, не продемонстрировал большей эффективности какого либо подхода (Shanbhag S и соавт., 2007г).    В конечном счете, при определении тактики индукции пациентки с бедным фолликулярным резервом, практикующий репродуктолог взвешивает длительность, затратность, риск паразитарного пика ЛГ и вероятность снятия с цикла ВРТ. Именно поэтому в абсолютном большинстве циклов предпочтение отдается не высоким дозам гонадотропинов и антагонистам ГнРГ.

Какой протокол стимуляции в ЭКО лучше подходит для пациенток с высоким АМГ?

Пациентки с высоким АМГ с позиции индукции в ЭКО рассматриваются, как угрожающие по развитию СГЯ, как известно, крайне серьезного осложнения лечения методами ВРТ. Отмечено, что применение антагонистов ГнРГ сопряжено со статистически значимым снижением частоты развития синдрома гиперстимуляции яичников, в особенности тяжелых его форм (Ludwig M и соавт., 2001г; Al-Inany H и соавт., 2002г; Kolibianakis EM и соавт., 2006г). Кроме того, протоколы с антагонистами ГнРГ позволяют сравнительно большие возможности маневрирования, от отсрочки дня начала индукции и снижению общих доз гонадотропинов, до замены триггера овуляции на агонист ГнРГ, что также позиционирует данный протокол, как оптимальный в группе женщин с избыточным фолликулярным резервом (высоким АМГ).  

Правда ли что, в условиях высокого АМГ и избыточного фолликулярного резерва нельзя использовать мочевые гонадотропины (чМГ), так как повышается риск развития СГЯ?

При анализе исследований (La Marca A и соавт., 2012г) (уровень доказательности 1а) у пациенток с высоким АМГ были получены данные сравнения эффективности протоколов стимуляции чМГ и рекомбинантного ФСГ (рФСГ) с применением агонистов ГнРГ (исследование MERIT) (Andersen AN и соавт., 2006г) и антагонистов ГнРГ (исследование MEGASET) (Devroey P и соавт., 2012г). ХГЧ управляемая ЛГ-активность чМГ во время стимуляции овуляции уменьшает количество промежуточных размеров фолликулов, которые могут предрасполагать пациентов к развитию осложнений, таких как синдром гиперстимуляции яичников, оказывая положительное влияние на безопасность протоколов индукции овуляции (Andersen AN и соавт., 2006г; Filicori M и соавт., 2002г; Peter Platteau и соавт., 2006г). При этом меньшее количество получаемых фолликулов при стимуляции чМГ не затрагивает когорту доминантных фолликулов (Hompes и соавт., 2008г; Trew и соавт., 2010г).  В протоколах стимуляции с применением агонистов ГнРГ либо антагонистов ГнРГ, использование чМГ у женщин с высоким АМГ частота возникновения избыточного ответа была значительно ниже, чем рФСГ. Это приводит к улучшению коэффициента рождаемости при применении монопротокола чМГ у пациентов с высоким овариальным резервом (Joan-Carles Arce и соавт., 2014г; La Marca A и соавт., 2012г). 

АМГ хороший предиктор наступления беременности в ЭКО? Другими словами, может ли концентрация АМГ предсказать вероятность наступления беременности в цикле ЭКО?

Многочисленные рассуждения, подкрепленные объемными клиническими исследованиями, подтверждают, что уровень АМГ, поддерживаемый активностью гранулезных клеток растущих фолликулов, довольно объективно характеризует доступный для индукции и вероятно общий фолликулярные запасы. Однако, несмотря на кажущуюся зависимость не понятным остается вопрос о качестве ооцитов, находящихся внутри фолликулов. Ведь с одной стороны известно, что клинические ситуации с большим  объем доступных антральных фолликулов совсем не обязательно заканчиваются беременностью в ЭКО с самой высокой частотой, и это порой можно наблюдать в группе пациенток с СПКЯ и напротив в группе пациенток с единичными фолликулами, ответившими на индукцию зачастую удается получить тот самый искомый ооцит и эмбрион хорошего качества, достаточный для удачного завершения лечебного цикла. Некоторые авторы (Brodin и соавт., 2013г) утверждают, что взаимосвязь между уровнем АМГ и качеством ооцитов существует. Между тем, всем известно, что количество, но прежде всего качество ооцитов напрямую связано с возрастом женщины. И именно возраст женщины является основным фактором репродуктивной  успешности, в том числе частоты наступления беременности в цикле ВРТ. Что касается значимости АМГ в исходе попытки ЭКО, то однозначно установлено следующее: 
  • В каждом конкретном возрасте женщины, имеющие высокий и нормальный АМГ беременеют чаще сверстниц с низким и очень низким АМГ. Что объяснялось низкой частотой отмены цикла, получением большего количества ооцитов и эмбрионов хорошего качества (Nelson и соавт., 2007г; Gleicher и соавт., 2010г.; La Marca и соавт., 2010г; Majumder и соавт., 2010г).
  • В возрасте до 35 лет, низкий уровень АМГ (в одиночку) не прогнозирует низкую эффективность цикла ЭКО
  • В возрасте старше 41 года, высокий уровень АМГ не коррелирует с высокой эффективностью ЭКО
Получается, что АМГ имеет ограниченное прогностическое значение относительности частоты наступления беременности в двух крайних категориях пациенток проходящих лечение методами ВРТ. Где до 35 лет низкий уровень АМГ еще достоверно не снижал эффективность цикла, а старше 41 года уже не способствовал ее повышению. Однако в категории женщин в возрасте от 34 до 41 частота наступления беременности прямо пропорционально зависела от плазменного уровня AMГ (Reprod Biomed Online, Wang JG, Douglas NC, и соавт., 2010г).

Уровень АМГ оказывает влияние на коэффициент рождаемости?

Недавно было подтверждено, что женщины, характеризующиеся более высокими уровнями АМГ, имеют более высокий показатель частоты наступления беременности, а также более высокий коэффициент рождаемости (Arce и соавт., 2013г; Brodin и соавт., 2013г), данная тенденция сохранялась даже после корректировки на возраст и число полученных ооцитов.

Итак:

  • АМГ важный инструмент реализации мужского генотипа в части правильного формирования репродуктивных органов
  • АМГ один из основных паракринных инструментов регуляции ранних этапов фолликулогенеза
  • АМГ самый чувствительный показатель общего и активного (доступного для стимуляции) фолликулярного резервов, так как динамика его уровня хорошо коррелирует с количеством развивающихся фолликулов и позволяет объективно представить пул оставшихся примордиальных фолликулов
  • АМГ не принимает участия в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой эндокринной регуляции, поэтому его уровень относительно стабилен на протяжении менструального цикла, а также от цикла к циклу одной женщины в течение сравнительно короткого промежутка времени
  • Кроме фолликулярного резерва, качественный показатель теста на АМГ зависит от метода тестирования, калибровки, условий транспортировки и хранения образца крови, а так же определяется рядом индивидуальных особенностей пациентки, такими как избыток массы тела, этническая принадлежность, витаминD- статус, полиморфизмы АМГ и его рецептора, курение, прием некоторых лекарственных препаратов.
  • Скрининговое определение уровня АМГ не нужно проводить всем без исключения
  • Скрининговое определение уровня АМГ показано женщинам от 34 до 38 лет, откладывающим деторождение, а также женщинам более молодого возраста в анамнезе которых есть указание на оперативные вмешательства на органах малого таза, в особенности яичниках, ЭМА, химиотерпии, риска преждевременного истощения яичников, а кроме того курящим женщинам, женщинам с аутоиммунными заболеваниями и сахарным диабетом I типа.
  • Регистрация низкого АМГ должна послужить поводом для более активных действий к реализации репродуктивной функции или страховочного криосохранения ооцитов/эмбрионов.
  • АМГ коррелирует с возрастом, имеет высокую достоверность в определении преждевременного истощения фолликулярного запаса яичников и предсказании возраста менопаузы.
  • Повышенный АМГ указывает на хороший фолликулярный резерв яичников и в условиях регулярного менструального цикла не может считаться негативным проявлением
  • Высокий АМГ хорошо коррелирует с СПКЯ, но не является золотым стандартом в диагностике этого состояния
  • АМГ может быть полезен в прогнозировании фолликулярного отклика яичников на проводимую индукцию в цикле ЭКО, так как хорошо демонстрирует как недостаточный, так и избыточный потенциал яичников, чем помогает определится с протоколом и дозой гонадотропинов.
  • Лучшего протокола стимуляции яичников в условиях низкого АМГ не существует. Все широко используемые протоколы имеют соизмеримую эффективность.
  • Протокол стимуляции яичников с антагонистами ГнРГ может считаться оптимальным в условиях высокого АМГ.
  • Использование мочевых гонадотропинов при сравнении с рекомбинантным ФСГ в условиях высокого АМГ и фолликулярного резерва не повышает риск развития осложнений (СГЯ) и позитивно сказывается на коэффициенте рождаемости.  
  • АМГ наиболее хорошо предсказывает частоту наступления беременности в ЭКО в возрасте пациентки между 35 и 41 годом. И теряет основную прогностическую значимость в крайних возрастных категориях женщин (до 35 лет и старше 41 года), когда надежным предиктором эффективности является сам возраст. Несмотря на это, женщины, имеющие низкий АМГ всегда беременеют реже сверстниц с нормальным АМГ.
  • Уровень АМГ прямо пропорционален коэффициенту рождаемости в ЭКО.
Предыдущая статья: Спермограмма

Новый комментарийОтвечать на вопросы и писать комментарии на сайте Reproductologist.com могут только зарегистрированные пользователи. Пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите, используя существующие учётные данные.

Вход / Регистрация

11 марта 2017 20:55 | Ольга Красина

Добрый день! Мне хотелось бы найти объяснения своей беременности в 40 лет.. Год назад обследовалась по поводу повышенного АД, в том числе сдавала анализы на гормоны. АМГ был очень низкий 0.14 - врач сказал, что это говорит о низком фоликулярном запасе и приблежающейся менопаузе. Информацию приняла к сведению, но все также осторожничала при контакте. В целом имею слабую половую конституцию. Последнее время цикл сократился до 23-25 дней, но бывали задержки 34-37. Есть ребенок, рожден в 27. После беременностей не было. Один партнёр. Пользовались всегда календарным методом - никогда не выстреливало. Врач тоже удивлён. Очень неожиданное событие- как такое возможно?

26 октября 2013 19:15 Спермограмма

Антимюллеров гормон: нормы у женщин и причины понижения

Часто врачи-гинекологи назначают пациенткам анализ на антимюллеров гормон. Что это такое? Исследование крови на это вещество указывает на состояние репродуктивной системы женщины. Гормон продуцируется с рождения и на протяжении всего детородного возраста, вплоть до состояния постменопаузы.

Оглавление:

  • Что представляет собой антимюллеров гормон?
  • Нормы антимюллерова гормона
  • Причины повышения и снижения АМГ
  • Как сдавать анализ?
  • Влияние АМГ на фертильность

Что представляет собой антимюллеров гормон?

В гинекологии есть такое понятие, как овариальный резерв. Это количество яйцеклеток, которое имеется у женщины в настоящий момент. Определённое количество ооцитов закладывается у плода женского пола ещё во внутриутробный период. Каждой девочке от природы дано определённое количество яйцеклеток, и увеличить его невозможно. В течение жизни женщина теряет ооциты с каждым менструальным циклом. В резерве остаётся всё меньше и меньше яйцеклеток. По этой причине с возрастом становится сложнее забеременеть.

Исследование крови на антимюллеров гормон (АМГ) — это метод оценки овариального резерва. В начале менструального цикла в яичниках начинают развиваться фолликулы. Их клетки усиленно продуцируют АМГ. Но только самые крупные (антральные) фолликулы дают начало будущей яйцеклетке. Остальные подвергаются атрезии. Чем больше в яичниках антральных фолликулов, тем выше вероятность зачатия. Поэтому по содержанию гормона, образующегося в этих клетках, можно судить о репродуктивном здоровье женщины.

Определить число антральных фолликулов можно и методом ультразвукового исследования. Обычно для оценки фертильности женщины используют комплексную диагностику. Назначают УЗИ для подсчёта числа фолликулов, анализ на АМГ и анализ на ингибин B (маркер снижения функции яичников). Однако исследование на антимюллеров гормон является самым информативным методом, так как при ультразвуковом исследовании видны не все фолликулы.

Нормы антимюллерова гормона

Обычно исследование крови на АМГ врач назначает в том случае, если у пациентки наблюдается стойкое бесплодие. Этот анализ является обязательным перед проведением репродуктивных методик, например, ЭКО. Наиболее частыми показаниями к проведению такой диагностики являются следующие патологии:

  • бесплодие невыясненной этиологии;
  • повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
  • неудачные попытки искусственного оплодотворения;
  • склерокистозные изменения в яичниках (синдром Штейна-Левенталя);
  • оценка эффективности противоандрогенной терапии;
  • опухоли женских половых органов;
  • нарушения полового развития в пубертатном периоде.

В разном возрасте выделяется различное количество антимюллерова гормона. Нормы у женщин в разные возрастные периоды указаны в таблице:

Детский возраст (0 — 9 лет) 1,8 — 3,4 нг/мл
Репродуктивный возраст (16 — 40 лет) 2,1 — 7,2 нг/мл
Менопауза менее 1,1 нг/мл

.

Однако количество АМГ не всегда напрямую связано с возрастом. Бывают случаи, когда у девушек 20 — 25 лет резерв яичников преждевременно истощён, а у некоторых женщин среднего возраста запас яйцеклеток ещё вполне достаточен для зачатия.

Показатели АМГ от 2,2 до 4 нг/мл считаются низкими для женщин репродуктивного возраста и требуют медикаментозного вмешательства. Предельно допустимый высший показатель антимюллерова гормона — 7,5 — 8 нг/мл. Для проведения процедуры ЭКО концентрация антимюллерова гормона должна быть не менее 0,8 нг/мл, иначе будет сложно получить необходимое количество яйцеклеток.

Причины повышения и снижения АМГ

Чаще всего снижение АМГ наблюдается у женщин старшего возраста во время менопаузы. В таких случаях это является естественным процессом. Однако если гормон снижен у женщин молодого возраста, то это может быть связано со следующими патологиями:

  • ожирение;
  • малый резерв яйцеклеток;
  • преждевременный климакс;
  • синдром преждевременного истощения яичников.

Понижение концентрации АМГ опасно для беременных женщин. При этом увеличивается риск рождения ребенка с признаками двух полов, то есть с врождённым гермафродитизмом. В норме у девочек половые органы формируются из мюллерова протока, а у мальчиков — из вольфова канала. При нарушении выработки у матери антимюллерова гормона процесс формирования половых органов у плода может быть нарушен.

Повышенный уровень АМГ может наблюдаться при следующих патологиях:

  • опухоли яичников;
  • бесплодие, связанное с отсутствием овуляции;
  • отсутствие овуляции в течение нескольких циклов;
  • синдром поликистозных яичников;
  • врождённые дефекты АМГ-рецепторов;
  • задержка полового созревания;
  • повышенная физическая и психоэмоциональная нагрузка;
  • нарушение выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

При выявлении высокого уровня антимюллерова гормона необходима дополнительная диагностика и лечение.

Как сдавать анализ?

Многих женщин интересует вопрос, когда сдают антимюллеров гормон. Анализ необходимо сдавать на 3 — 5 день менструального цикла. Именно в этот период продуцирование гормона остаётся неизмененным, и результаты исследования будут наиболее достоверными. Проводится диагностика по образцу крови, взятой из вены. Перед тем, как сдавать анализ, нужно придерживаться следующих правил:

  1. За 3 дня до проведения диагностики нужно избегать физических нагрузок и спортивных тренировок.
  2. Дать отдых организму и избегать стрессов.
  3. Исключить употребление спиртного.
  4. За несколько часов до анализа исключить курение.
  5. Исследование проводят в утреннее время натощак.
  6. Перерыв между последним приёмом пищи и сдачей крови должен быть не более 14 часов.
  7. Анализ не следует сдавать при острых заболеваниях, например при гриппе или ОРВИ. В этих случаях нужно дождаться, когда состояние здоровья придёт в норму, и сдать кровь на 3 — 5 день следующего цикла.

Обычно результаты анализа готовы через 2 — 3 дня. Иногда АМГ может быть повышен или понижен из-за случайных причин. В этом случае нужно повторно сдать анализ. Если результаты по-прежнему отклоняются от нормы, то необходима консультация гинеколога, репродуктолога или эндокринолога.

Влияние АМГ на фертильность

Нередко в результатах исследования антимюллеров гормон понижен. Можно ли забеременеть при таких показателях? Этот вопрос волнует многих женщин.

Уровень АМГ менее 0,2 мг/нл считается критически низким, а концентрация гормона от 0,2 до 1 нг/л в медицине оценивается как низкая. Для дополнительной оценки функционирования яичников назначают анализ крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Можно ли забеременеть при сниженном АМГ, но нормальном ФСГ? Вероятность беременности существует даже при пониженном АМГ, если концентрация фолликулостимулирующего гормона остаётся в норме. Возможно, что потребуется дополнительная медикаментозная стимуляция овуляции. Однако невысокий уровень АМГ говорит о том, что женщине, планирующей беременность, следует поторопиться, так как овариальный запас подходит к концу.

Если уровень АМГ достигает критически низких цифр у женщин старше 30 — 35 лет, и при этом наблюдается высокий уровень ФСГ, то это говорит о приближении менопаузы. На сегодняшний день нет таких способов терапии, которые позволяли бы увеличить овариальный запас и повышать АМГ. Уровень антимюллерова гормона неуклонно снижается с возрастом.

Всегда ли низкий уровень антимюллерова гормона говорит о приближении менопаузы? В некоторых случаях это может быть связано с лишним весом. Если снижение АМГ у молодых женщин вызвано ожирением, то требуется лечение основного заболевания. После снижения веса гормональный фон приходит в норму.

Что делать, если женщина среднего возраста планирует беременность, но при этом у неё наблюдается низкий АМГ в связи с приближающейся менопаузой? Необходимо обратиться к гинекологу-эндокринологу. Пациентке могут назначить заместительную гормональную терапию. Это позволит на некоторое время продлить детеродный период, в течение которого возможна беременность.

Бывают случаи, когда у ещё молодой женщины уровень АМГ чрезвычайно низок, и менопауза уже наступила. Что делать в таких ситуациях, если пациентка планирует беременность? Применяется процедура ЭКО с использованием донорских яйцеклеток. Такая методика помогает забеременеть женщинам старшего возраста или молодым пациенткам с ранним климаксом.

Смотрите также