Главная » Статьи » Узи исследование печени

Узи исследование печени


Ультразвуковое исследование печени

УЗИ печени является одним из простых (для самого пациента) и безопасных методов диагностики. За счет ультразвука можно получить достаточно точные данные о состоянии органа.

Однако если вам назначено УЗИ печени, подготовка к процедуре может повлиять на результат. Поэтому лучше заранее ознакомиться, как готовиться к УЗИ, на чем основана процедура.

Содержание

Самую суть ультразвукового метода исследования можно представить в четырех словах. Это регистрация отраженных ультразвуковых волн.

Ультразвук – это обыкновенные звуковые волны. Но частота их колебаний превышает верхний порог, воспринимаемый нашим ухом. Он находится в пределах 20-22 тыс. герц. Такой интервал связан с индивидуальными особенностями уха разных людей.

В любом случае ультразвук, используемый для медицинских исследований, не воспринимается человеком, так как в современных УЗ-аппаратах применяются волны с частотой от 2 до 20 (даже до 29) миллион герц. Величина для их измерения – мегагерцы (МГц). Для исследования печени и всей зоны живота используют волны с частотой 2,5-3,5 МГц.

Для щитовидной железы 7-7,5 МГц. Для полостей суставов 5-10МГц.

Излучение звуковых волн такой частоты получают из ряда материалов, обладающих пьезоэлектрической активностью. В медицинских аппаратах используются кристаллы кварца. При пропускании через них электрического тока с определенной частой кристаллы начинают сжиматься и разжиматься с пропорциональной частотой. В результате чего из-за этих колебательных движений испускаются звуковые волны, имеющие обратно пропорциональную длину волны. Чем она меньше, тем выше частота. Так получается ультразвук.

Но, кроме прямого, есть еще и обратный пьезоэлектрической эффект. Если на кристаллы кварца воздействовать звуковыми волнами достаточно высокой частоты, то его форма начинает меняться (совершать колебательные движения). В результате чего изменяется потенциал действия его ионной решетки. Это приводит к выработке электрического тока, частота которого прямо пропорциональна частоте звуковых волн.

Вышеописанные эффекты и используются для проведения ультразвуковой диагностики. А то, что кристаллы кварца одновременно генерируют волны и сами их воспринимают, повышает точность диагностики. Во-первых, за счет более компактного датчика, во-вторых, погрешность снижается до минимума из-за отсутствия дополнительного модуля восприятия волн.

Более детально УЗИ выглядит следующим образом:

  • На датчик (в нем находится пьезоэлемент) посылается электрический ток известной силы и частоты;
  • Пьезоэлемент под действием электричества генерирует ультразвуковые волны;
  • Ультразвук по специальным каналам посылается на определенную область тела (необходимую для исследования);
  • Проходя по тканям, волны на границе раздела фаз частично отражаются;
  • Отраженные волны воспринимается пьезоэлементом, который под их действием генерирует электрический ток. По частоте этот ток прямо пропорционален интенсивности воспринимаемых волн;
  • Происходит обработка информации и выведение ее на монитор, а также распечатка данных. Если последнее, конечно же, предусмотрено.

Дальнейшее уже зависит от самого специалиста. Он делает заключение. Но окончательный вердикт выносит все же лечащий врач. Именно он может правильно сопоставить данные клиники, различных анализов с результатами УЗИ печени.

Несмотря на кажущуюся простоту исследования, УЗИ печени желательно проводить у подготовленного к процедуре пациента. Дело в том, что ультразвук прямолинейно распространяется только в однородной среде. Каждая граница, разделяющая среды (например, плотность одной выше другой при равных остальных параметрах,) приводит к частичному отражению.

В результате чего степень интенсивности лучей, продолжающих свое движение после границы, снижается. Кроме того, при переходе из одной среды в другую, направление лучей меняется. Это происходит по причине их преломления при переходе границы сред.

На основании вышеизложенного, важнейшее правило, которое включает подготовка к ультразвуковому исследованию печени, отказ от употребления продуктов, вызывающих газообразование. Это фрукты, овощи, мучные и кисломолочные продукты. От них необходимо отказаться за 3 дня до предполагаемого исследования. Тем же, кто изначально страдает различными заболеваниями кишечника (особенно, сопровождающимися запорами), могут накануне понадобиться очищающие процедуры.

Кроме того, УЗИ лучше всего проводить в утренние часы. Перед этим нужен полный голод. Возможно только пить воду.

Объяснение этому следующее:

  • Утром, если не употреблять пищу, перистальтика кишечника самая слабая по сравнению с другими периодами бодрствования;
  • К тому же утреннее исследование позволяет проводить его натощак без ущерба для организма. Стоит только представить, если бы пришлось голодать до обеда или, скажем, до вечера. В любом случае это отрицательно сказывается на организме;
  • Если же с утра употреблять пищу, а затем устроить 5-6 часовой голод перед вечерним исследованием, результат будет практически тем же. Но пользу организму это точно не принесет.

Следующим важным аспектом подготовки к исследованию является отмена всех средств, влияющих на работу печени, желчных путей, кишечника.

Например, гепатопротекторы (ЛИВ-52, аллохол, гептрал и др.) могут влиять на размеры органа, его плотность.

Поэтому их следует отменить за 2-3 дня до предполагаемого обследования. Если же по каким-то причинам данное невозможно, это должно быть обязательно доведено (лучше зафиксировано документально) до специалиста, который будет проводить УЗИ печени.

Результат исследования выводится на монитор, после чего может быть записан на носитель, распечатан. К тому же специалист на основании увиденного заполняет специальный бланк (или протокол), вносит необходимые данные и делает свое заключение. Оно вовсе не означает диагноз.

Проведение ультразвукового исследования печени должно проводиться при следующих ситуациях:

  • Изменения в ряде биохимических показателей крови, отвечающих за функционирование печени. Это, прежде всего, билирубин, аминотрансферазы, липопротеиды, холестерин;
  • Синдром желтухи. Проявляется в виде желтизны различной интенсивности (прямо пропорциональна выраженности патологии) кожи, слизистых, глаз;
  • Травма живота. Причем неважно, какая именно его область была травмирована;
  • Синдром портальной гипертензии. Ярким его признаком является асцит – скопление жидкости в полости живота;
  • Лихорадка неуточненная или так называемая лихорадка неясного генеза;
  • Подозрение на образования в печени. Это могут быть как паразитарные инфекции, так и метастазирование опухолей в печеночную паренхиму.

При УЗИ печени обращают внимание на следующие показатели:

  • конфигурация органа (плотность и очерченность краев);
  • вес органа (определяется косвенным путем через вычисления);
  • размеры (как самого органа, так и его частей);
  • плотность ткани, ее однородность;
  • наличие включений;
  • состояние протоков и сосудов.

Все они сопоставляются с так называемыми референтными показателями.

Референтные показатели – это предел диапазона, который соответствует верхней и нижней границе нормы. Термин введен для того, чтобы избежать ложной диагностики из-за различий, которые связаны с индивидуальными особенностями.

Вес органа при нормальных условиях составляет около 1,5-1,7 кг. Более точно можно судить, зная вес самого человека. Печень должна составлять 1/50 часть. Паренхима однородна, без включений. Края органа должны быть четкими, эластичными.

Размеры органа состоят из двух показателей: длина между самыми удаленными участками в косом направлении (снизу вверх и вправо), поперечный размер (измеряется в самом большом месте органа). Длина колеблется в пределах 140-200 мм, а ширина – 200-225 мм.

Затем измеряют размеры основных долей органа:

  • правая доля: от 120 до 125 мм;
  • левая доля: 60-80 мм.

Так называемые ворота (отдел на нижней поверхности, куда входит воротная вена, вены печени, общий печеночный проток) оцениваются на основании размеров диаметра основных его составляющих:

  • общий печеночный проток должен быть от 30 до 50 мм в диаметре;
  • воротная вена 10-13 мм;
  • печеночные вены 5-10 мм.

После исследования органа в обязательном порядке, «смотрят» желчный пузырь и состояние желчного протока. Он представляет мешкообразный полый орган. Длина 50-90 мм, ширина 30-50 мм. Стенка пузыря имеет толщину 3-4 мм.

Все записанные данные протокола необходимы для последующего обращения к врачу. Это могут быть гепатолог, гастроэнтеролог, хирург, терапевт. Только они могут дать окончательное заключение.

Ультразвуковое исследование печени

Печень – самый крупный паренхиматозный орган брюшной полости. Как правило, расположен в надчревье, занимая правое подреберье и заходя левой долей в левое подреберье. Может быть расположена самостоятельно слева или при ретроверзии органов брюшной полости; в нашей практике выявлено у 5 пациентов.

Различают две поверхности печени: верхнюю и нижнюю.

Верхняя – выпуклая, соответствует по форме куполу диафрагмы.

Нижняя – висцеральная, имеет неровную, слегка вогнутую поверхность и соответствует конфигурации прилежащих к ней органов брюшной полости. На нижней висцеральной поверхности располагаются два углубления и поперечные борозды, которые делят эту поверхность на четыре доли: правую, левую, квадратную и хвостовую. Висцеральная поверхность правой доли несет на себе ободочно-кишечное, почечное, двенадцатиперстное и надпочечниковое вдавления. Нижняя поверхность левой доли несет выпуклость сальникового бугра, пищеводного и желудочкового вдавлений. Квадратная доля находится между ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, спереди ограничена нижним краем, а сзади – воротами печени. Хвостовая доля печени расположена сзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздкой ворот печени, справа – бороздкой правой вены, слева – щелью венозной связки и сзади – задней поверхностью печени. Печень со всех сторон покрыта брюшиной.

В печени различают следующие сегменты.

I сегмент – хвостатая доля на висцеральной поверхности печени.

Остальные семь сегментов идут один за другим по контуру печени в направлении, обратном ходу часовой стрелки.

Левая доля содержит II – III, квадратная – сегмент IV, правая доля – сегменты V,VI и VII.

На диафрагмальной поверхности правой доли (в дорсальном отделе) находится сегмент VIII.

В печени выделяются также передний (нижний) край – острый и задний закругленный.

Передний сегмент правой доли проецируется на переднюю и верхнюю часть диафрагмальной поверхности печени. Задний сегмент занимает заднюю часть диафрагмальной поверхности и всю висцеральную поверхность правой доли.

Медиальный и латеральный сегменты разделяются левым продольным углублением. Квадратная и хвостовая доли составляют медиальный сегмент, а левая доля совпадает с латеральным сегментом. По середине квадратной доли имеется двенадцатиперстное кишечное вдавление. По Куино, в печени различают восемь наиболее постоянных сегментов, которые группируются по радиусам вокруг ворот печени и делятся по портальной системе. Система деления печени на сегменты по портальной системе анатомически более обоснованна и поэтому чаще используется в хирургической практике.

Эхографическое деление печени на доли и сегменты имеет большое практическое и клиническое значение для уточнения нахождения объемного образования при проведении пункционной аспирационной биопсии с целью диагностики, лечения или для проведения хирургического вмешательства. Однако следует отметить, что эхографически не всегда удается точно дифференцировать, в каком сегменте находится патология.

Паренхима

Паренхима печени состоит из клеток железистого эпителия, образующих печеночные балки и пластинки, из которых состоят дольки печени, вырабатывающие желчь. Собираясь в междольковых протоках, они соединяются друг с другом, образуя сегментарные и долевые (правый и левый) протоки, а затем переходят в общепеченочный проток, выходящий из ворот печени. Внутрипеченочные желчные протоки сопровождаются кровеносными сосудами разветвления воротной вены, печеночными венами и собственно печеночной артерией.

Вес печени у новорожденного 135 г (4.5-5.5% от веса тела), к двум годам она увеличивается вдвое, к трем – втрое. Иногда левая доля может простираться в левую подреберную область и покрывать селезенку. К семи годам границы печени соответствуют таковым у взрослого человека, а к периоду полового созревания вес печени достигает в среднем 1350 г и составляет 3% от веса тела. Вес печени у взрослого составляет 1500 г.

Ультразвуковое исследование печени – методика

Эхографическое исследование печени проводится утром натощак, однако возможно и в любое время суток без специальной подготовки пациента. Следует помнить, что исключение из пищи газообразующих продуктов значительно улучшает эхолокацию печени. Определенные трудности при проведении исследования встречаются, если больной страдает ожирением, при особо плотном строении подкожного жирового слоя и метеоризме. В этих случаях целесообразно повторить исследование после соответствующей подготовки. Для получения наиболее оптимальной информации исследование проводится в различных сканах и в положении больного на спине – вначале на фоне спокойного дыхания, а затем на высоте вдоха. Эти два положения при исследовании печени являются обязательными.

Читайте также:  Диагностика внематочной беременности

В случаях, когда не удается отдифференцировать верхний край печени, больного следует исследовать в полулежачем положении и стоя. При выраженном метеоризме, высоком расположении печени и при ее маленьких размерах больного исследуют в положении на левом боку с запрокинутой за голову правой рукой по межреберным промежуткам с применением секторного датчика с частотой 2.5-3.5 МГц. Для УЗ исследования лучше всего использовать приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные набором линейного, конвексного и секторного датчиков от 2.5 до 5 МГц. При обследовании худых больных и детей лучшие результаты получаются при использовании частоты 5 МГц. В литературе предлагаются различные подходы при сканировании печени. Наиболее оптимальным считается тот, который в конкретном случае позволяет получить наибольшую информацию, то есть сочетать различные методы сканирования.

Первый этап

Исследование следует начинать с поперечного сканирования верхнего этажа брюшной полости, от мечевидного отростка, медленно перемещая датчик к пупку и вправо. Это позволяет получить общую информацию об анатомии, расположении печени, её взаимоотношениях с другими органами, о состоянии контуров и структуре паренхимы.

Второй этап

Наиболее важный – это косое сканирование вдоль края реберной дуги, начиная от уровня средней аксиллярной линии и постепенно перемещаясь к средней линии. При этом можно детально изучить поверхности, края и структуру паренхимы правой и левой долей печени, производить измерения, исследовать венозную, артериальную сети и желчевыводящие протоки.

Как правило, эхографисту удается хорошо лоцировать правую и левую доли, разделенные серповидной связкой, в виде узкой эхопозитивной полоски. Квадратные и хвостовые доли практически редко удается дифференцировать.

Форма и контуры

Диагностическое значение имеют форма и контуры печени. Форма печени определяется соотношением ее анатомических неровностей, то есть выпуклостей и долей. Идеальной анатомической формы печени нет.

В норме эхографические контуры печени ровные, четкие. Иногда плохо дифференцируется верхний контур, где наслаивается эхоотражение легкого и диафрагмы. Этот контур соответствует контуру диафрагмы. Во избежание возможных диагностических ошибок эхографисту следует помнить, что на передней поверхности печени, у выхода ее из-под ребер, иногда в поперечном скане удается дифференцировать выпуклость. На задней поверхности печени, около нижней полой вены, в продольных и поперечных срезах лоцируется выбухание хвостовой доли, имеющее неопределенную форму и несколько сниженную эхогенность по сравнению с другими участками печени. Перед брюшной аортой лоцируется выпуклость квадратной доли печени. В зоне ворот печени, перед верхним полюсом правойпочки и нижней полой веной, иногда удается лоцировать втяжения контуров печени. Другие неровности и нечеткости контуров в виде единичных выбуханий, которые, как правило, сопровождаются изменением эхогенности, свидетельствуют о наличии патологического процесса (опухоль, киста, абсцесс, гематома и др.).

К сожалению, современная УЗ аппаратура почти не позволяет нозологически дифференцировать эти образования.

Определенную диагностическую ценность представляет угол, образующийся на месте перехода задней поверхности печени в переднюю, который в норме для правой доли не превышает 750 для левой – 450 Измерение углов проводится в поперечном скане на уровне правой и левой долей. Увеличение угла характерно для гепатомегалии, при которой нижний край печени закругляется.

Размеры

Определению размеров печени в клинике придается большое значение. Эхография позволяет провести динамическое наблюдение за их эволюцией. К сожалению, и в эхографической практике не существует единого мнения относительно нормальных размеров печени. Существуют различные подходы в определении размеров печени. Некоторые авторы (Hagen-Ansert, 1976; Weill, 1978) предлагают измерять истинные размеры печени; по их данным, поперечный размер составляет 20-22.5 см, вертикальный размер правой доли 15-17.5 см, переднезадний размер, измеряемый на уровне верхнего полюса правой почки, 10-12.5 см.

Читайте также:  Ультразвуковая диагностика беременности

Следует учитывать, что это измерение можно производить только у пациентов с нормальным расположением правой почки, при опущенной почке оно теряет свою ценность. В результате обследования более 1500 практически здоровых людей нами были получены следующие величины печени: по средней ключичной линии 10.5 ± 1.7 см, средней линии 8.2 ± 1.5 и в поперечной 19.0-21.5 см. Как оказалось, эти величины значительно варьируют и не могут считаться нормативными. В практических целях наиболее информативным показателем следует считать определение толщины правой доли по среднеключичной линии; если печень смещена, то по наиболее отдаленным наружным (верхней и нижней) точкам, по нашим данным, она составляет 11 ± 1.8 см, толщина левой доли при таком же способе измерения составляет 5 ± 1.5 см. По данным литературы, УЗ размеры печени совпадают с данными аутопсии в 80% случаев, а радиоизотопного сканирования – в 93,4-95,6% случаев.

Эхографисту следует помнить, что нормальные размеры печени не исключают наличия патологии, особенно на уровне изменения функции. Следует также помнить, что размеры печени во многом зависят от конституциональных особенностей пациента. Так, у лиц астенического телосложения печень плоская, но удлиненная, и размер по среднеключичной линии (14 см) в пределах нормы. У пикников печень толстая, но короткая, размер 12 см указывает на ее увеличение. При определении размеров печени датчик должен находиться строго перпендикулярно к поверхности доли, так как изменение угла наклона сканирования приводит к ошибкам.

Некоторые авторы предлагают для исследования печени различные программы и методики манипулирования датчиком, используя разделениеживота на секторы при помощи общепринятых линий: переднеподмышечная, среднеключичная справа и слева, среднегрудинная, на уровне мечевидного отростка, пупковая, лобковая. Однако их применение на практике ограничено, так как каждый специалист по УЗИ кроме знания общепринятых методик должен выработать индивидуальный почерк сканирования печени для получения наиболее оптимальной информации при наименьших затратах времени.

Эхография позволяет определить площадь и объем печени.

В практических целях определение площади можно осуществить по наружным контурам всей печени или каждой доли в отдельности.

Объем печени определяется по формуле V = d * n, где V – объем (см3),

d – толщина одного среза, n – количество срезов, – площадь одного среза. Эти расчеты очень трудоемкие и на практике применяются преимущественно при трансплантации печени. Доказано почти полное совпадение объема печени, определяемого эхографически, и у трупов.

Объем свыше 900см3свидетельствует об ее увеличении.

Эхоструктура

Эхоструктура имеет важное значение в решении вопроса нормы и патологии.

Существуют различные объяснения образования эхоструктуры печени. Одни авторы полагают, что первостепенную роль в развитии эхоструктуры играют отражения УЗ волн от поверхности мелких кровеносных сосудов, желчных протоков и связок. Возможно, этим и объясняется более низкая эхогенность хвостовой доли печени, которая анатомически содержит меньшее количество кровеносных сосудов и желчных протоков. Другие полагают, что эхоструктура печени образуется за счет отражения УЗ волн от границы между печеночными дольками, диаметр которых 1-2 мм, и терминальными кровеносными сосудами, особенно если учесть данные (Roca-Martinez F., Linhart P., 1982), что соединительная ткань в норме почти не отражает УЗ, а значит, и не влияет на образование эхоструктуры печени.

При оценке эхоструктуры печени следует учитывать размеры эхосигналов, их интенсивность, частоту, распределение по поверхности печени и звукопроводимость. Эхосигналы могут быть мелкими, средними и крупными, гомогенными (примерно одинаковой величины), негомогенными (различной величины), по частоте – низкими, средними и высокими. В норме паренхима печени имеет почти гомогенное, зернистое строение с довольно равномерным распределением одинаковых по интенсивности мелких и средних сигналов, отражаемых от сети сосудов, желчных протоков и связок. Паренхима печени отличается хорошей звукопроводимостью. Все вышеперечисленные параметры, характеризующие нормальную эхоструктуру печени, во многом зависят от наладки УЗ прибора, а именно: от регулировки контрастности и яркости изображения и от частоты применяемого датчика.

Читайте также:  Ультразвуковое исследование суставов

При уменьшении контрастности и яркости эхогенность снижается и паренхима становится размытой, то есть теряет специфичность строения. При увеличенной контрастности и яркости искусственно повышаются плотность и эхогенность структуры. Приобследовании паренхимы печени разными датчиками (линейным, конвексным и секторным, даже той же частоты, например 3.5 МГц) можно заметить небольшое отклонение в величине сигналов и плотности эхоструктуры, которое неопытный специалист может отнести к патологии. При сканировании под разными углами наклона датчика на фоне изображения паренхимы могут появиться зоны низкой эхогенности, которые также могут быть восприняты как патология.

Следует отметить, что в оценке нормальной эхоструктуры паренхимы печени много субъективизма. Правильную интерпретацию нормальной эхоструктуры паренхимы печени может дать только специалист с большим клиническим и эхографическим опытом. Следует также отметить, что даже классически нормальная структура паренхимы печени не исключает наличия патологии на уровне клетки.

Кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки

Постоянно справа от белой линии живота лоцируется нижняя полая вена в виде лентообразного эхонегативного образования диаметром до 15 мм со слабоэхогенными стенками и изменением просвета синхронно с актом дыхания. Расширение просвета нижней полой вены в основном является следствием недостаточности правых отделов сердца. Сужение просвета наблюдается при сдавлении объемными образованиями печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, увеличенными лимфатическими узлами, опухолью правой почки, а также при диффузных паренхиматозных состояниях. Внутрипеченочные вены в норме видны только при впадении их в нижнюю полую вену.

Портальная вена

После ее образования из верхнебрижеечной и селезеночной вен впадает в ворота печени, где делится на правую и левую ветви и лоцируется при поперечном и сагиттальном положении датчика.

В отличие от нижней полой вены и внутрипеченочных вен портальная вена и ее ветви имеют эхогенные стенки, что позволяет проследить их до периферии печени и дифференцировать от внутрипеченочных вен.

Диаметр портальной вены в среднем 8-12 мм. Она не реагирует на сердечные циклы и акты дыхания. При портальных гипертензиях любого происхождения она расширяется и ее диаметр превышает 12-14 мм.

Печеночные артерии (печеночная общая и печеночная собственная) иногда могут быть визуализированы в виде узких (1-1,5 мм) пульсирующих структур в непосредственной близости от ворот печени, идущих параллельно воротной системе, их легче дифференцировать при наличии Доплера. Сосудистая сеть печени визуализируется в основном у худых пациентов. Параллельно и вентрально ветвям воротной вены располагаются внутрипеченочные желчные протоки, которые лишены стенок и в норме не видны.

Эхографическая патология

Основными эхографическими критериями поражения печени являются ее увеличение или уменьшение, изменение контуров поверхностей, изменение эхоструктуры, снижение звукопроводимости, изменение со стороны печеночных сосудов и внутрипеченочных желчных протоков и др.

Пороки развития

Аномалия расположения – печень очень редко располагается в левом подреберье при обычном расположении остальных органов брюшной полости и при ретроверзии всех органов.

Изменение размеров

Гипоплазия – уменьшена одна из долей или печень в целом, встречается часто.

Изолированная гепатомегалия при отсутствии других патологических состояний. Окончательное заключение может быть объективным лишь при обнаружении этой аномалии в раннем детском возрасте. Наличие гипоплазии у взрослых можно утверждать, лишь когда вес (объем) и площадь печени не превышают 1% от веса тела при норме 2-3%. Встречаются редко.

Дополнительные дольки встречаются редко и обычно расположены рядом с печенью и связаны с ней тканевой ножкой. Иногда эти аномальные изменения печени при отсутствии опыта у исследователя могут быть приняты за приобретенную патологию, за объемные процессы.

Ультразвуковое исследование заболеваний печени. Показания

06 Марта в 17:52 25174

К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относятся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных. Ультразвук в природе открыл Л. Спалланцани в 1793 г. Метод ультразвукового исследования разработан отечественным ученым С.Я. Соколовым (1928). Последующими работами была доказана безвредность применения ультразвука в медицине. Первые попытки использовать ультразвук с целью диагностики в гастроэнтерологии отмечены более полувека назад [Bannaski, Fischer, 1958]. Систематическое применение ультразвуковых исследований при заболевании органов пищеварительной системы началось в начале восьмидесятых годов прошлого века. За небольшой промежуток времени УЗИ усовершенствовалось от одномерной эхографии и простого линейного сканирования, дающих очень небольшой объем информации, до сложного сканирования, использования серой шкалы и приборов, работающих в реальном масштабе времени. Дальнейшее совершенствование компьютерных технологий обогатило метод ультразвуковой диагностики. В клиническую практику внедрена трехмерная эхография, допплерография, эхоконтрастная ангиография. Все шире применяются эндоскопические ультразвуковые исследования. Использование в медицинской практике ультразвукового метода диагностики позволило не только визуализировать внутренние органы и их структурные элементы, но в ряде случаев оценить гемодинамические параметры и функциональное состояние. • Определение размеров, формы и структуры печени. • Наличие клинических данных, указывающих на поражение печени: - боли в животе или в его правом верхнем квадранте. - желтуха; - признаки портальной гипертензии. • Наличие лабораторных данных, указывающих на поражение печени. • Подозрение на очаговое изменение печени по данным физикального осмотра или одного из инструментальных методов исследований; установление его природы. • Уточнение количества и локализации образований в печени; • Необходимость интервенционных вмешательств с диагностической или лечебной целью под контролем УЗИ. • Динамическое наблюдение за ходом лечения заболеваний печени. Для УЗИ печени специальная подготовка не требуется. Ультразвуковое сканирование печени и ее магистральных сосудов проводится датчиком конвексного формата в частотном диапазоне 3,5-6 МГц. Исследование печени осуществляют чаще в положении пациента на спине либо на левом боку. Последняя позиция обычно способствует улучшению визуализации правой доли печени за счет смешения ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Нередко сканирование печени проводят со спины в положении больного лежа на животе или сидя, что позволяет лучше визуализировать тканевые структуры S7-S8 правой доли печени. В сложных для визуализации случаях показано исследование печени в вертикальном положении пациента. Цель УЗИ — изучение всех отделов печени и ее анатомических образований. Для этого используют сочетание возможных доступов сканирования (сагиттальных, фронтальных, косых, межреберных), позволяющих осуществить полноценный осмотр печени. Характеристика выявленных при УЗИ очаговых поражений печени основывается на следующих показателях: - количество; - локализация; - размеры; - контуры; - толщина капсулы (если таковая есть); - однородность структуры; - эхогенность; - наличие акустических артефактов. Для оценки операбельности процесса имеют значение перифокальные изменения печеночной паренхимы, расположение очаговых поражений печени по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных и кавальных ворот, показатели кровотока в очаге поражения и гемодинамические изменения в печени. Печеночные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные кисты, как правило, бывают результатом наследственно обусловленного нарушения развития или окклюзии внутри-печеночных желчных протоков. В большинстве случаев они содержат желчь или межтканевую жидкость. Встречаются простые солитарные и множественные кисты (поликистоз печени). Локализуются в любых отделах печени, но чаще страдает правая доля. При больших размерах могут вызывать увеличение печени, в редких случаях — изменение внутренней структуры органа, нарушение желчеоттока и печеночной гемодинамики. Простая киста печени при ультразвуковом исследовании представлена анэхогенным очаговым образованием различной формы и размера, имеет четко обозначенную тонкую капсулу. Характеризуется рядом специфических акустических артефактов: - эффект дистального псевдоусиления тканей; - эффект усиления задней стенки; - эффект боковых теней; - эффект реверберации (повторяющиеся искаженные изображения передней стенки в полости кисты). УЗИ. Киста печени Исследование в цветовом и спектральном допплеровском режимах показывает, что в стенке простой кисты кровоток отсутствует. Простая киста может содержать внутренние источники эха, осадочные структуры (детрит) и перегородки, образовавшиеся в результате кровоизлияний или инфекции. Появление в полости кисты перегородок с вегетациями либо солидного компонента с регистрируемым внутренним кровотоком при цветовой допплерографии является основанием предполагать малигнизацию кисты. Поликистоз печени у взрослых — врожденное аутосомнодоминантное заболевание. Кисты множественные, разных размеров, обычно поражают печень целиком. Вызывают увеличение и деформацию печени. Нарушают эхоструктуру органа, при этом печеночные пробы обычно остаются нормальными. Поликистоз приводит к изменению сосудистого рисунка печени, что более демонстративно при цветовой допплерографии. Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны таковым простых кист. Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев. Пациентам с подозрением на поликистоз печени необходимо также обследование почек. Приобретенные кисты вторично связаны с паразитарной инвазией, травмой или воспалением. Паразитарные кисты печени в основном обусловлены гидатидным эхинококкозом. Это жидкость содержащее образование, окруженное толстой капсулой. В стенке образования выделяют два слоя: внутренний (зародышевый эпителий), в котором созревают дочерние клетки, и наружный (воспалительный). Симптомы заболевания в значительной степени обусловлены сдавлением растущей кистой паренхимы печени, кровеносных сосудов и желчных путей. Характерны дистрофические изменения паренхимы печени в окружности гидатидного пузыря с разрастанием соединительной ткани, кальцинозом и обширным периваскулярным фиброзом. Эхинококковые кисты в зависимости от основных этапов развития могут быть представлены 4 типами ультразвуковых изображений [ЯрошкинаТ.Н., 1991].

1-й тип соответствует картине непаразитарной кисты.

УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени Представляет собой инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Толщина капсулы достигает 3—4 мм, что может служить дифференциально-диагностическим признаком эхинококковых и простых кист. В полости отдельных образований возможно накопление осадочных структур.

2-й тип обусловлен наличием дочерних кист внутри материнской. Визуализируется как эхонегативное образование 1-го типа с множественными внутренними перегородками.

УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени. Дочерние включения. Эхографическая картина 2-го типа 3-й тип отражает гибель паразитарной кисты. Ультразвуковая картина может быть представлена 2 вариантами: а) встречается на начальном этапе деструктивных изменений в эхинококковой кисте. Характеризуется смешанным изображением. Соответствует эхоскопической картине паразитарной кисты 2-готипас эхогенными участками, обусловленными накоплением гноевидной жидкости, и с гиперэхогенными внутренними включениями неправильной формы в виде смятых пленок или пластинок, появившимися в результате отражения ультразвуковых волн от стенок погибших внутренних кист; б) указывает на генерализованный деструктивный процесс в паразитарной кисте. Визуализируется как округлое или овальное четко отграниченное от паренхимы печени гиперэхогенное образование, грубозернистое или хаотически тяжистое, обусловленное гибелью дочерних кист. УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени. Признаки деструктивных изменений. Эхографическая картина типа 3а 4-й тип встречается при полном обызвествлении стенки  эхинококковой кисты. Ультразвуковому осмотру доступен лишь ближний к датчику кальцинированный фрагмент  капсулы   в виде полуокружности   с акустической тенью. Содержимое кисты обычно не дифференцируется. Гидатидная эхинококковая киста печени. Признаки генерализованных деструктивных изменений. Эхографическая картина 3б типа Частичное обызвествление стенки кисты может быть при всех типах ультразвукового изображения. Гибель паразитарной кисты может сопровождаться двухконтурностью изображения стенки в результате отслойки мембраны. Полная отслойка внутренней мембраны капсулы характеризуется появлением в полости кисты эхогенного образования в виде смятой пленки. Гидатидная эхинококковая киста печени. Осложненная форма. Отслоение внутренней мембраны капсулы Осложнением деструктивных изменений в стенке паразитарной кисты, доступных ультразвуковой диагностике, может быть прорыв содержимого кисты в просвет желчных протоков с развитием билиарной гипертензии либо в брюшную полость с развитием перитонита. Из сосудистых осложнений при гидатидном эхинококкозе развивающихся в результате внешней компрессии, следует выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены. Сдавление кровеносных сосудов растущим образованием в ряде случаев приводит к их тромбозу и возникновению инфаркта печени. Отличительным дифференциально-диагностическим признаком эхинококковой кисты при динамическом исследовании является увеличение ее размеров в относительно короткие сроки. Следует избегать пункций эхинококковых кист под контролем ультразвукового исследования в связи с вероятностью обсеменения брюшной полости и развития анафилактического шока. Дифференциальная диагностика с кистами, гемангиомами смешанного типа, первичным раком печени, альвеококкозом (кистозная форма). В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или спиральная компьютерная томография. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) поражает преимущественно печень человека. Ему свойствен инфильтративный рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитарные узлы могут быть одиночными и множественными, с поражением одной или обеих долей печени. Первым симптомом становится гепатомегалия, что объясняется не только растущими паразитарными узлами, но и компенсаторной гипертрофией непораженной паренхимы органа. Развивающаяся желтуха наряду с печеночным генезом часто обусловлена механической обструкцией желчных протоков. Узлы альвеококка могут сдавливать и прорастать магистральные сосуды печени, распространяться на окружающие печень органы и ткани. Изредка увеличивается селезенка за счет развития коллатерального кровотока на фоне медленного роста паразита. Прорастание в нижнюю полую вену в ряде случаев приводит к метастазированию в легкое, реже — в мозг. Ультразвуковая картина паразитарных узлов может быть представлена 4 типами изображения, различия между которыми базируются на особенностях роста альвеококка и его патоморфологических изменениях на разных стадиях развития (ЯрошкинаТ.Н., 1991].

• 1-й тип. Объемное образование неправильной формы чаще с нечеткими неровными контурами, однородное, гиперэхогенное. Повышение эхогенности паразитарной ткани обусловлено множеством мельчайших альвеол с большой площадью поверхностей стенок, отражающих ультразвуковые волны, в сочетании с выраженным фиброзным замещением паренхимы печени в зоне поражения.

Альвеолярный эхинококкоз печени • 2-й тип. Смешанная форма: а)    объемное образование неправильной формы с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры,   неравномерно повышенной эхогенности, вплоть до каменистой (обызвествление мелких участков некроза паразитарной ткани в результате    нарушения питания). Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а б)    объемное образование (вариант 2а), гиперэхогенное, с  гипоэхогенными включениями небольших размеров, одиночными   или множественными, чаще в виде трубчатых разветвленных структур с неровными контурами (признаки некроза). Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с формированием полости распада. Эхографическая картина типа 2б • 3-й тип. Кистозная форма: а) гипоэхогенный, часто неоднородный участок больших размеров неправильной формы внутри паразитарной ткани, соответствующий полости распада. Толщина перифокального гиперэхогенного ободка соответствует объему не подвергшегося некрозу альвеококка. Альвеолярный эхинококкоз печени. Обширная полость распада. Один из вариантов эхографической картины типа 3а Тотальное расплавление паразитарной ткани более чем в 50% случаев приводит к формированию жидкостного образования правильной округлой или овальной формы, но в отличие от кисты стенкой его является едва дифференцируемый ободок паразитарной ткани. Альвеолярный эхинококкоз печени. Кистозная форма. Один из вариантов эхографической картины типа 3а При обширных некрозах содержимое паразитарных каверн обычно неоднородное, с мелкими эхогенными включениями, что обусловлено присутствием в полости густого гноя ил и фрагментов паразитарной ткани в виде крошковидной массы. Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны б) объемное образование (вариант 3а) с наличием внутри зоны некроза тканевого фрагмента неправильной формы, соответствующего структуре и плотности паразитарной ткани, смещаемого или фиксированного к стенке на небольшом протяжении. Этот вариант изображения альвеолярного эхинококка соответствует наличию секвестра в полости распада паразитарной ткани.

• 4-й тип. Включения каменистой плотности (одиночные или множественные) на фоне неизмененной паренхимы печени.

Альвеолярный эхинококкоз печени. Кальциноз паразитарной ткани. Один из вариантов эхографической картины 4-го типа Сочетание разных типов ультразвуковых изображений альвеококка у одного больного при множественном поражении печени позволяет с уверенностью диагностировать заболевание. Наибольшие сложности вызывает дифференциальная диагностика альвеококка с первичным раком печени, гемангиомами, абсцессами печени. Одним из осложнений описторхоза является формирование кист печени. Ультразвуковая картина этих паразитарных кист описана в разделе очаговых поражений печени, обусловленных описторхозной инвазией. Альперович Б.И.

  • Ультразвуковое исследование заболеваний печени. Опухоли злокачественные

    Первичный рак печени по гистогенезу разделяют на гепатоцеллюлярный рак, исходящий из гепатоцитов, холангиоцеллюлярный рак или холангиокарцинома), исходящий из эпителия желчных протоков, и смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. Основная доля поражений приходится на гепатоцеллюлярный рак, в то в...

    Хирургия печени

  • Доброкачественные опухоли печени. Гемангиомы

    В последние годы отмечают неуклонный рост заболеваемости населения как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени, что связано, прежде всего, с ухудшающейся экологической  обстановкой и увеличением частоты вирусных гепатитов В и С. Определённую роль в развитии ряда...

    Хирургия печени

  • Доброкачественные опухоли печени. Фокальная нодулярная гиперплазия

    Представляет собой опухолевидное образование, в основе которого лежит гиперплазия печёночной паренхимы, разделённое на узлы фиброзными прослойками. Считается, что ведущую роль в развитии узловой гиперплазии играет повышенная концентрация эндогенного эстрогена, поскольку данная опухоль встречается в ...

    Хирургия печени

  • Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени

    В связи с ростом числа онкологических заболеваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик в последнее время отмечается увеличение количества больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему моменту в мире накоплен огромный опыт лечения та...

    Хирургия печени

  • Ультразвуковое исследование заболеваний печени. Показания

    К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относятся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных.

    Хирургия печени

УЗИ исследование печени

Повреждения печени делятся на открытые и закрытые.

Открытые повреждения

Составляют примерно 80% всех травм этого органа, закрытые – около 20% всех травм органов брюшной полости. Клиническая диагностика очень затруднена, а применение инвазивных методов ограничено, а в большинстве случаев противопоказано и малоинформативно. Существенную помощь в диагностике оказывают лишь лапароцентез передней брюшной стенки и диагностическая лапаротомия. С внедрением эхографии, особенно в реальном масштабе времени, диагностика травм печени значительно улучшилась. Эхография в руках опытного специалиста может оказать быструю и неоценимую помощь по выявлению травм печени. Информативность приближается к 100%.

В мирное время чаще встречаются колото-резаные, хотя могут быть огнестрельные дробью и пулевые. Диагностика открытых травм менее сложна, чем закрытых, так как при открытых присутствует проекция раневого канала. Сложнее ответить на вопрос, повреждена ли паренхима печени. При открытых повреждениях эхоисследование проводится у постели больного или в крайнем случае пациент переносится в нужный кабинет на носилках. Исследование проводится секторным и конвексным датчиком, имеющим небольшую площадь соприкосновения с телом больного, хотя, если раневая поверхность небольшая, можно применять все виды датчиков.

В первые часы на месте ранения паренхимы печени лоцируется небольшое слабо- или почти анэхогенное образование с неровными, но хорошо очерченными контурами (гематома). Если ранение неглубокое, то при динамическом исследовании размеры гематомы могут стабилизироваться или претерпеть эволюцию обратного развития. При глубоких ранениях размеры гематомы быстро увеличиваются, перекрывая и здоровую паренхиму, а в брюшную полость лоцируется смесь крови и желчи.

Закрытые травмы

Эхографически закрытые травмы можно разделить на травмы без разрыва и с разрывом капсулы, разрывы могут быть единичные и множественные. При подкапсульном разрыве в первые часы контуры печени ровные, а разрывы могут лоцироваться в виде слабо- или анэхогенных образований – гематом или эхонегативных дорожек – трещин, иногда при множественных разрывах трещины могут иметь звездчатую форму. Если гематома увеличивается, то контуры печени выбухают, но сохраняется их четкость. При обратном развитии гематома принимает хорошо очерченную овальную или овально-удлиненную форму с неровными, но эхогенными контурами (образуется ложная стенка). Внутренняя эхоструктура гетерогенна – отражение от фибрина и коагулированной крови и др. При разрывах капсулы контуры печени прерываются в месте разрыва. При этом в брюшной полости лоцируется большое количество жидкости (кровь и желчь).

Эхография может следить за динамикой активного или обратного развития гематомы, за эффективностью оперативного лечения и вовремя выявлять возможные осложнения (разрыв старой гематомы, возникновение гнойно-воспалительных процессов, абсцессы печени, подпеченочные, поддиафрагмальные, наличие псевдокист в печени, посттравматические стенозы желчных протоков и др.).

Эхография также позволяет определить величину разрыва и решить вопрос возможного консервативного лечения.

Основными эхографическими критериями поражения печени являются ее увеличение, изменение контуров поверхностей, изменение эхоструктуры (усиление, ослабление), снижение звукопроводимости, изменения со стороны печеночных сосудов, желчных протоков и др.

Диффузные поражения

Диффузные поражения печени – это группа заболеваний, которые сопровождаются диффузными изменениями в ее паренхиме, гепатомегалией, изменением контуров, изменением эхоструктуры в сторону повышения или понижения, а также различными изменениями сосудов и желчных протоков. К этой группе заболеваний относят также различные формы гепатита: острый вирусный, токсико-аллергический, активный, реактивный, хронический, а также циррозы, жировую дистрофию, амелоидоз, мелкоочаговую метастатическую инфильтрацию печени, застойную печень и др.

По нашим данным, которые значительно отличаются от литературных, среди диффузных заболеваний печени чаще встречаются жировая дистрофия (все три степени) – 70.6%, хронический гепатит – 16.6%, острый гепатит – 6.8%, циррозы печени – 5.9%, застойная печень – 2.7%, множественные метастазы – 1.6%; существенных отличий между городским и сельским населением не отмечено.

Жировая дистрофия печени

В специальной литературе описана под разными наименованиями – ожирение печени, жировой гепатоз, стеатоз печени. Одна из основных причин распространенияэтого поражения – нарушение основных принципов питания. В пищу стали употреблять больше углеводов, жиров и алкоголя. Жировая дистрофия печени в разной степени выраженности встречается у всех больных, страдающих сахарным диабетом, ожирением и алкоголизмом.

Читайте также:  Побочные действия ультразвука

Эхографическая картина зависит от количества и степени вовлечения печеночных клеток в патологический процесс.

Различают 3 стадии развития:

– при первой поражаются от 5 до 20% печеночных клеток;

– при второй – от 21 до 40% ;

– при третьей – от 41 до 95%.

Первая стадия

При первой стадии жировой дистрофии печень может быть нормальных размеров или несколько увеличена, контур ровный, четкий, несколько закруглен, эхоструктура имеет пеструю картину, паренхима неравномерно, мелкоочагово уплотнена, то есть участки нормальной эхогенности паренхимы чередуются с повышенной, это так называемый островковый вид поражения. Такая эхографическая картина может встречаться при умеренном ожирении, умеренной форме сахарного диабета, активной форме хронического гепатита, компенсированном циррозе печени и других диффузных поражениях. Эхографически эти формы поражения невозможно дифференцировать.

Вторая стадия

При второй стадии жировой дистрофии печень увеличена, нижний край закруглен, а угол нижнего края левой доли превышает 45%. Контуры печени стертые, но четкие, плохо отграничиваются от окружающих тканей, вентральная поверхность печени выпуклая. Структура паренхимы высокоэхогенна с равномерным диффузным распределением мелких и средних сигналов, однако звукопроводимость и эластичность печени сохранены. Сосуды печени не видны. Иногда удается лоцировать и менее эхогенные участки, которые трудно дифференцировать от метастазов, эта стадия называется еще псевдотуморальной. Эхография печени на данной стадии заболевания диагностических трудностей не представляет. Следует отметить, что при динамическом наблюдении за лечебным процессом удается заметить, как паренхима становится менее эхогенна и в некоторых случаях может вернуться к нормальной эхогенности.

Третья стадия

При третьей стадии жировой дистрофии печень достигает значительных размеров за счет увеличения всех долей, принимает округлую форму, контуры стерты, не дифференцируются от окружающих тканей, иногда печень удается лоцировать частями, структура паренхимы высокой эхогенности, отражает разные по величине сигналы высокой эхогенности, однако преобладают крупные сигналы, которые, сливаясь, создают картину «снежной бури», трудно отличимой от таковой при циррозе печени, портальные сосуды не лоцируются. Следует отметить, что на третьей стадии жировой дистрофии присутствует эхогенный парадоксальный признак, когда через высокоэхогенную (белую) паренхиму кажущейся высокой плотности хорошо лоцируются паренхима и чашечно-лоханочная система правой почки.

Эхоструктура при третьей стадии жировой дистрофии может вернуться к исходному уровню лишь при значительных похуданиях организма.

Амилоидоз (амилоидозная дистрофия)

Амилоидоз печени сочетается с поражением других органов и чаще всего развивается вторично при длительно протекающих тяжелых инфекционных и септических заболеваниях. По частоте поражения печень является третьим органом после селезенки и почек. Амилоид обычно выпадает по ходу сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов.

Начальная стадия развития амилоидоза печени эхографически не проявляется.

Вторая стадия

При второй стадии иногда по ходу сосудов на фоне нормальной эхогенности паренхимы удается лоцировать эхогенные тяжи или скопления амилоида в видебесформенных эхогенных образований. Размеры печени и селезенки не претерпевают изменений. При активном лечении основного заболевания на уровне этих стадий может наступить обратное развитие – улучшается эхогенность структуры, исчезают эхогенные тяжи и амилоидные скопления.

Третья стадия

При третьей стадии печень увеличена, плотная при пальпации, паренхима бесструктурная, имеет белесовато-смазанную картину (утрачена специфичность структуры). Эта стадия переходит в терминальную (сморщенную). При этой стадии печень уменьшается в размерах, контуры неровные, прерывистые, плохо выделяются от окружающих тканей. В паренхиме на фоне неравномерного диффузного скопления амилоида появляются крупные очаги фиброза, кальцификаты.

Эхография на современном уровне позволяет лишь предположить возможность амилоидного поражения, окончательный диагноз помогают установить правильно собранный анамнез, клиническая картина и гистологическое исследование биопсийного материала.

Застойная печень

Эхография застойной печени зависит от стадии выраженности и длительности течения сердечной недостаточности и встречается у больных с декомпенсированными пороками сердца, при гипертрофических кардиомиопатиях, кардиосклерозе, легочном сердце и др. При застойной печени ее размеры значительно увеличены, края закруглены, из-за отека паренхимы эхогенность снижена, хорошо проводит УЗ, по мере нарастания сердечной недостаточности структура паренхимы становится более эхогенной. Один из важных и всегда присутствующих признаков застойной печени – расширение нижней полой вены и внутрипеченочных вен. Нижняя полая вена теряет способность реагировать на акт дыхания, ее реакция возобновляется лишь при уменьшении сердечной недостаточности. При выраженной сердечной недостаточности эхография позволяет выявить даже минимальное количество жидкости в плевральных полостях, в полости перикарда и в брюшной полости. При хронической застойной печени к вышеуказанным изменениям присоединяется изменение структуры паренхимы в виде ограниченной или диффузной очаговости.

Читайте также:  Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Иногда очень трудно отличить хронически застойную печень от хроническогогепатита или даже от цирроза печени. В подобных случаях помогает довольно заметная положительная динамика вследствие адекватного лечения сердечного заболевания. При этом уменьшаются размеры печени и просвет сосудов, эхогенность структуры повышается.

Острый гепатит

Эхографическая картина острого гепатита не специфична и зависит от состояния эхогенности структуры, на фоне которой развивается гепатит. При остром гепатите эхоструктура может быть нормальной, низкой, разной и высокой эхогенности (так называемая неспокойная эхоструктура). При остром гепатите, который развивается на фоне нормальной структуры печени, эхогенность и звукопроводимость могут быть нормальными или низкими, при этом отмечаются лишь увеличение печени и закругленность ее краев. У некоторых больных несколько увеличена селезенка. Из-за выраженной воспалительной инфильтрации периваскулярной ткани четче отграничиваются ветви воротной вены. У части больных желчный пузырь может быть увеличен, что, по-видимому, связано с общим холестазом из-за отека пузырного протока, стенки утолщены, с двойным контуром. Вокруг желчного пузыря может быть визуализирован анэхогенный ореол (жидкость). Вышеописанные изменения желчного пузыря реактивного характера и ничего общего не имеют с картиной острого холецистита, хотя и похожи (помогает в дифференциации клиника острого вирусного гепатита). Эхографическая диагностика острого гепатита затруднена, если гепатит развился на фоне жировой дистрофии второй или третьей стадии. При этом отсутствуют какие-либо эхографические дифференциальные признаки. Если острый гепатит сопровождается острыми некрозами, то на фоне диффузной эхогенной структуры паренхимы обнаруживаются участки (некрозы) разных размеров, слабо контурированные, с неровными разъеденными краями.

Похожая эхокартина встречается и при диффузной злокачественной или метастатической инфильтрации паренхимы печени. Эхография малоинформативна при развитии острого гепатита на фоне компенсированного микро-, макронодулярного цирроза печени.

Правильный диагноз острого гепатита может быть поставлен лишь на основе клинико-лабораторных, эхографических и гистологических данных. Информативность эхографического метода в наших наблюдениях составила 92%, частота выявления острого гепатита из общего количества диффузных поражений печени – 6.8% случаев.

Острая дистрофия печени

Острая дистрофия печени может быть обусловлена многими токсическими причинами. Наиболее частой причиной является тяжелая форма болезни Боткина.

При острой дистрофии происходит массивный некроз печени. Учитывая, что этот процесс протекает быстро, эхографическая картина состояния структуры печени и ее контуров будет зависеть от стадии заболевания на момент исследования. На эхограмме печень в большинстве случаев уменьшена в размерах в целом или в отдельных долях, контуры неровные, стертые, прерывистые, указывающие на ее сморщивание. В начале развития заболевания структура печени гетерогенна, множество мелких, слабо- или анэхогенных участков (некрозы) чередуется с участкаминормальной эхогенности. В терминальной стадии структура паренхимы печени теряет свое специфичное строение и выглядит как разноэхогенная бесструктурная масса. В плевральных полостях, в полости перикарда и в брюшной полости может лоцироваться жидкость. При острой дистрофии происходят изменения и в других органах. Желчный пузырь может быть увеличен в размерах, стенки неравномерно утолщены, удвоены, отечны, с микроабсцессами, стенки тонкого кишечника неравномерно утолщены (отечны), селезенка увеличена, с гетерогенной структурой, могут лоцироваться очаги некроза, зона паренхимы почек расширена, слабо- или даже анэхогенна.

Хронический гепатит

В настоящее время не существует четких критериев для эхографического диагностирования, особенно ранних форм с нормальными или минимальными изменениями структуры паренхимы. На поздних стадиях с наступлением фиброза печени и снижением звукопроводимости паренхимы информативность метода значительно возрастает и, по нашим данным, составляет примерно 87%, а частота обнаружения – 3.4%. Несмотря на субъективность информации, можно говорить о некоторых общих критериях эхографических изменений при хроническом гепатите. Эхографическая картина хронического гепатита позволяет выделить несколько форм его течения.

Хронический гепатит может протекать:

– с эхографически нормальной структурой паренхимы

У этих больных могут быть выявлены незначительная гепатомегалия и закругленность нижних краев печени. Эхографический диагноз может быть лишь заподозрен. Приоритет за клинико-лабораторными и гистологическими данными.

– с минимальными изменениями эхогенности структуры

Читайте также:  Язва желудка УЗИ

Выявляются умеренная гепатомегалия, закругленность краев, некоторое усиление эхогенности структуры, на фоне которой лоцируются неравномерно расположенные светлые эхосигналы, внутрипеченочные вены и нижняя полая вена расширенные.

– с неравномерным диффузным распределением мелких и средних эхосигналов в паренхиме одной или обеих долей печени

Печень увеличена, края закруглены, повышенной плотности. На эхограмме печень имеет пеструю картину, то есть чередуются зоны высокой и низкой эхогенности. Эта форма характерна для обострения и рецидива гепатита. Идентичная эхокартина встречается и при второй степени жировой дистрофии, однако при последней звукопроводимость паренхимы сохранена, тогда как при этой форме гепатита звукопроводимость как высокоэхогенных, так и низкоэхогенных участков паренхимы снижена.

– с равномерным диффузным распределением мелких и средних сигналов в паренхиме обеих долей печени

Эта форма имеет схожую эхокартину со второй и третьей стадиями жировой дистрофии, однако при гепатите эхозернистость более крупная и при сканировании в режиме зоны увеличения участка паренхимы хорошо просматривается очерченность сигналов низкой и высокой эхогенности, тогда как при жировой дистрофии очерченность смазана или отсутствует. Печень увеличена за счет обеих долей, нижний край закруглен, внутрипеченочные вены лоцируются с трудом или вовсе не видны, нижняя полая вена расширена, может присутствовать умеренная спленомегалия.

– с неравномерным диффузным распределением сигналов разной величины, формы и эхогенности

На эхограмме печень увеличена за счет обеих долей, края закруглены, неровные, прерывистые, поверхность печени неоднородно бугристая, в структуре паренхимы много фиброзной ткани. Внутрипеченочные вены не лоцируются, нижняя полая вена, портальная и селезеночные вены расширены, селезенка увеличена, структура паренхимы крупнозернистая. Идентичная эхокартина встречается при смешанном циррозе печени. Единственное отличие состоит в том, что при такой форме цирроза быстро происходит декомпенсация и в брюшной полости лоцируется асцитическая жидкость.

Выделенное нами многообразие эхографических форм течения хронического гепатита подтверждает мысль о том, что эхографическая диагностика хронического гепатита значительно затруднена или почти невозможна, так как на современном этапе развития УЗ техники не представляется возможным выявить и дифференцировать морфологические структурные изменения, возникающие при хроническом гепатите в печеночных долях, и в то же время описанная эхографическая картина этих форм говорит о больших сложностях в диагностике хронического гепатита, но не об абсолютной безнадежности метода в оказании информативной помощи клинической практике. Окончательный диагноз хронического гепатита может быть установлен лишь при комплексном обследовании больного – клинико-лабораторном, эхографическом, радионуклиидном и гистологическом (пункционная биопсия).

Цирроз печени

Эхографическая картина цирроза печени зависит от стадии развития заболевания. По характеру изменения эхоструктуры паренхимы можно выделить следующие формы цирроза:

– цирроз с минимальными изменениями эхогенности структуры

Для этой формы характерно увеличение печени за счет обеих долей, нижний край закруглен, контуры ровные, довольно равномерное распределение мелких и средних (до 4 мм) эхосигналов. Звукопроводимость и эластичность несколько снижены. Селезенка увеличена, без признаков портальной гипертензии. Воротная и селезеночная вены могут быть в норме или несколько расширены. Следуетотметить, что иногда и при минимальных изменениях эхогенности структуры печени встречается выраженная спленомегалия, расширены воротная и селезеночная вены; это позволяет сделать вывод, что изменение эхогенности структуры печени отнюдь не пропорционально стадиям развития заболевания. Эта форма трудно диагностируема, так как эхокартина структуры печени мало отличается от нормы при активном гепатите и жировой дистрофии первой стадии, для этого и нужно провести дифференциальную диагностику.

Тщательный анализ эхографических данных все же позволяет разграничить эти заболевания. Окончательный диагноз может быть установлен при пункционной биопсии.

– мелкоочаговая

Кроме вышеперечисленных признаков по всей паренхиме печени лоцируются эхосигналы разной формы размером до 10 мм.

– крупноочаговая

Лоцируются эхосигналы более 10 мм, иногда достигающие 5 см, которые, сливаясь, могут образовывать структуру «снежной бури». При этой форме контуры неровные, овально-выпуклые за счет выбуханий. Эта форма трудно дифференцируется от злокачественной и метастатической инфильтрации печени.

– смешанная

Характеризуется наличием признаков мелкоочагового и крупноочагового цирроза печени.

– атрофическая

Значительно снижены количество и размер эхосигналов, в результате чего паренхима печени имеет пеструю эхокартину – на фоне значительно сниженной эхогенности паренхимы лоцируется множество слабоэхогенных извилистых линий или печень может выглядеть почти анэхогенно.

Смотрите также