Референтные пределы формируются в соответствии со всеми параметрами кроме

Повреждение клетки(А). Местные нарушения кровообращения(Б). Патофизиология воспаления(В). Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка. Гипер- и гипотермии(Г)

Для оценки природы гиперферментемии используют исследование активности, печеночноспецифических ферментов - сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, урокиназы. В отличие от аминотрансфераз, они локализуются преимущественно в гепатоцитах. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени. Вместе с тем в качестве индикаторных диагностических тестов они никаких преимуществ, по сравнению с определением АлАт не имеют.

Ценность энзимных тестов (АлАТ и АсАт) состоит в том, что они являются ранними маркерами повреждения печеночной ткани.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких. Повышение содержания ЛДГ типично для гепатоцеллюлярных заболеваний и менее типично для холестатических. Изофермент ЛДГ содержится в печени.

Тесты печеночной функции¹

Клиническое состояние	Прямой билиру-бин(мг/дп) (х10= ...мг/л)	Непря-мой били-рубин (мг/дп)	Били-рубин мочи	Сыворо-точный альбумин/общий белок (г/дл) (Х10=...Г/Л)	Щелоч-ная фосфа-таза (МЕ/л)	Протром-биновое время, с	АЛТ АСТ (МЕ/л)
Норма	0,1-0,3	0,2-0,7	Нет	Альбумин 3,4-4,7 Общий белок 6,0-8,0	30-115 (лабора-торно- специфично)	11-15с. После введения витамина К, наблюдается 15% увеличение в течение суток	АЛТ 5-35; АСТ 5-40 (лабораторно-специфично)
Гепатоцеллюлярная желтуха (вирусный, алкогольный гепатит)				альбумина	От Н до	Удлинено при тяжелом поражении. Не отвечает на парентераль-ное введение витамина К	Повышено при повреждении печеночных клеток, вирусных гепатитах; соотношение АСТ/АЛТ при алкогольном гепатите часто > 2:1
Неосложненная обструктивная желтуха (обструкция общего желчного протока)				Н		Удлинено при значительной обструкции, но отвечает на парентераль-ное введение витамина К	От Н до минимального 
Гемолиз	Н		Нет	Н	Н	Н	Н
Синдром Жильбсрта	н		Нет	Н	Н	Н	Н
Внутрипеченочный холестаз (лекарственный)				Н		Н	АСТ Н или ; АЛТ Н или 
Первичный билиарный цирроз				глобулин		Н или	

АСТ-аспартатаминотрансфераза; АЛТ- аланинаминотрансфераза.

Механизмы первичного повреждения гепатоцитов. Механизмы клеточных повреждений: перекисное окисление липидов, образование свободных радикалов, гипоксия, изменения ферментных систем, иммунные реакции при патологии печени.

Наиболее опасными для организма являются жирорастворимые соединения (яды, билирубин, холестерин и т.д.), накапливающиеся исключительно в клеточных мембранах до уровней, вызывающих нарушения функции клеток, органов и систем всего организма. Обезвреживание ксенобиотиков происходит в печени 2 стадии: 1) окисления; 2) защитного синтеза (связывание).

Система микросомальных оксигеназ (СМО) катализирует 1-ю фазу детоксикации (окисление), после чего окисленный продукт вступает во 2-ю стадию детоксикации - защитного синтеза, а водорастворимые соединения обезвреживаются сразу этим путем, минуя окисление. Во 2-й стадии осуществляется взаимодействие яда и его окисленного продукта с эндогенными соединениями (глюкуроновой кислотой, глутатионом, активизированной серной кислотой). Образующие, уже водорастворимые конъюгаты, легко экскретируются почками организма.

В некоторых случаях (отравление CCI4, акрилонитрилом) происходит образование продуктов, превосходящих по токсичности исходные вещества, это явление называется летальным синтезом. Образующиеся при этом продукты (эпоксиды, свободные радикалы) повреждают мембраны клеток и, в первую очередь, эндоплазматического ретикулума, вызывая при этом нарушение функции локализованных в нем ферментов СМО.

Гепатиты – воспаление печени. Обычно возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.

Циррозы печени – хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются недостаточнотсью функций печени и нарушение мкровотока в ней.

8. Вопросы по теме занятия:

1. Общая этиология и патогенез расстройств пищеварительной системы.

2. Расстройства аппетита. Этиология, патогенез.

3. Нарушения функций желудка. Острые и хронические гастриты. Язвенная болезнь. Роль микробного фактора.

4. Расстройства функций кишечника. Нарушения всасывания.

5. Патогенетическая классификация диареи. Дисбактериозы.

Печеночная недостаточность. Понятие. Классификация. Патогенетические варианты.
Этиопатогенез симптомов и синдромов при заболеваниях печени.
Нарушения углеводного, белкового, липидного обмена и обмена витаминов при недостаточности печени.
Индикаторы печеночно-клеточной недостаточности.
Патология образования и выделения желчи.
Желчекаменная болезнь, этиология, патогенез.
Причины, механизмы и дифференциальная диагностика механической, паренхиматозной и гемолитической желтух. Наследственные энзимопатические желтухи.
Этиология и патогенез желтух новорожденных.
Гепатиты и циррозы. Этиология, патогенез.
Система детоксикации ксенобиотиков. Стадии детоксикации ксенобиотиков.

9.Тестовые задания по теме с эталонами ответов

001. КАКОЙ ФАКТОР ИМЕЕТ, КАК ПРАВИЛО, БОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

1) кислотно‑пептическая агрессия

2) снижение защитных свойств слизистой оболочки кишки

002. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОЛЕМИИ

1) компоненты крови в желчи

2) компоненты желчи в крови

3) желчные пигменты в крови

4) отсутствие желчи в кишечнике

003. КАК НАЗЫВАЕТСЯ ОТСУТСТВИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА

1) ахлоргидрия

2) ахолия

3) ахилия

4) стеаторея

004. ЯТРОГЕННЫЕ «СТЕРОИДНЫЕ» ЯЗВЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ВЫЗЫВАЮТСЯ НАЗНАЧЕНИЕМ

1) инсулина

2) адреналина

3) минералкортикоидов

4) половых гормонов

5) глюкокортикоидов

005. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПРИ СТРЕССЕ ВКЛЮЧАЕТ

1) ишемию слизистой

2) гиперемию слизистой

3) усиление секреции слизи

4) усиление секреции эндорфинов

001. ПРИ КАКОМ ВИДЕ ЖЕЛТУХИ В МОЧЕ МОЖЕТ ПОЯВИТЬСЯ НЕПРЯМОЙ (СВОБОДНЫЙ) БИЛИРУБИН

1) при механической

2) при гепатоцеллюлярной

3) при гемолитических

4) ни при одной из перечисленных

002. ОДНИМ ИЗ СПОСОБОВ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ КОМЫ ПРИ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ ОГРАНИЧЕНИЕ В ДИЕТЕ

1) углеводов

2) жиров

3) белков

4) жидкости

5) солей

003. ДЛЯ КАКОЙ ЖЕЛТУХИ ХАРАКТЕРНО ПОЯВЛЕНИЕ В КРОВИ ПЕЧЁНОЧНЫХ ТРАНСАМИНАЗ

1) печёночно-клеточной

2) гемолитической

3) энзимопатической

4) для любого типа

004. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ЧАЩЕ ПРИВОДИТ К РАЗВИТИЮ КОМЫ

1) печёночно-клеточного типа

2) энзимопатического типа

3) шунтового типа

005. В КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННОЙ СТАДИИ ЖЕЛТУХИ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНОГО ТИПА В КРОВИ И В МОЧЕ ИСЧЕЗАЕТ УРОБИЛИНОГЕН, ПОТОМУ ЧТО

1) нормализуется захват и разрушение уробилиногена гепатоцитами

2) нарушается выделение билирубина в кишечник

3) ухудшается всасывание уробилиногена в кишечнике

ОТВЕТЫ ЗАДАНИЯ НА ВЫБОР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.

Задача №1.

Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование никогда не проводилось. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы между приемами пищи.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые, живот не вздут, болезненность в эпигастрии и пилодуоденальной области. Печень не увеличена, безболезненна. Стул регулярный.

Эзофагогастродуоуденофиброскопия: слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечна, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены.

Биопсийный тест: на Helicobacter Pylori (++).

1. Сделайте заключение о патологическом процессе у больного

2. Назовите этиологические факторы данной патологии.

3. Перечислите защитные факторы слизистой желудка

Задача №2.

Ребенок, 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе.

Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев, при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния, 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар.

Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка «не любят» молоко.

Объективно: Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, слизистые обычной окраски. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна. Стул 2 рaзa в сутки, пенистый, с кислым запахом.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л (N - 12O - 160 г/л); Эр - 4,2×1012/л (N - 4 – 4,5 1012 /л), Лейк-5,1×109 /л (N - 6 - 11×109/л); п/я - 2% (N - 1,3 - 2,6%), с/я - 33%

(N - 53,5 - 61,6%); э - 3% (N - 2,7 - 3,2%); л - 52% (N - 27,5 - 38%); м -10% ( 5,3 - 5,4%); СОЭ-3 мм/час (N- 5,3 -10,4 мм/час).

Кал на углеводы: реакция положительная.

Тест с лактозой: После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.

Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум – флоры.

1. Ваше заключение о патологическом процессе у больного.

2. Почему «не любят» молоко родственники ребенка?

3. Назначьте правильную диету.

4. Какие еще наследственные ферментопатии ЖКТ, проявляющиеся синдромом мальабсорбции Вы знаете?

Задача №1.

Больная С., 50 лет, поступила в клинику с высокой температурой, жалобами на тянущие боли в правом подреберье, тошноту, горечь и сухость во рту, слабость, утомляемость. Объективно: температура 38ºС, подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации, на коже мелкие узелковые высыпания, желтушность кожных покровов и видимых слизистых. При биохимическом исследовании гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия - общий белок 100 г/л, (норма 65-85 г/л), повышенное содержание иммунолобулинов G . При биопсии печени выявлены признаки активного гепатита.

1. Какой патологический процесс можно предполагать у больной.

2. Объясните патогенез развития данного процесса, используя данные условия задачи.

3. Выделите основные причины и приведите классификацию гепатитов.

Задача №2.

В анамнезе у больного цирроз печени. После длительного приема антибиотиков тетрациклинового ряда (по поводу пневмонии), состояние резко ухудшилось. Больной потерял сознание. В крови обнаружено повышение концентрации билирубина до 50 мкмоль/л (N 3,4-22,2 мкмоль/л), в основном за счет связанного билирубина, аланинаминотрансферазы до 1,8 (N 0,1-0,088 -мккат/л), снижение холестерина до 2,18 - ммоль/л (N< 5,18 ммоль/л), снижение холинэстеразы до 80-ммоль/ч/л (N 108-318 ммоль/ч/л), содержание альбуминов до 28 г/л (N 36-50 г/л), и резкое повышение концентрации аммиака до 60 мкмоль/л -(N 17,6- 47,0мкмоль/л).

Вопросы:

1. Какой патологический процесс имеются у пациента?

2. Есть ли в данном случае признаки печеночной недостаточности?

3. Какие формы печеночной комы выделяют по патогенезу?

ОТВЕТЫ

Задача №1.

1. Хронический гастрит типа В.

2. Хронический гастрит типа В вызывается Helicobacter Pylori (НР). Основные изменения локализуются в антральном отделе, гастринемия отсутствует, кислотность не повышена. Инфицирование просвета желудка приводит к стимуляции комплементзависимого воспаления и стимуляции Т-лимфоцитов в стенке желудка, что ведет к развитию воспаления. В ряде случаев хронический гастрит связан с острым гастритом. Кроме присутствия инфекционного фактора, также имеет значение действие других патологических факторов, таких как алкоголь, неправильное питание.

3. Выделяют три уровня защиты слизистой оболочки желудка от деструктивных влияний со стороны желудочного сока. Наличие градиента концентрации протонов между желудочным соком и поверхностью эпителиальной клетки благодаря секреции эпителиоцитами поверхностного слоя слизистой оболочки слизи и бикарбонатных анионов. Снижение электропроводности апикальной мембраны эпителиоцитов при возрастании концентрации протонов в непосредственной близости от нее. Способность эпителиоцитов слизистой оболочки стенки желудка выводить протоны через свою базолатеральную мембрану в обмен на катионы натрия, калия и бикарбонатные анионы. Кроме того, нормальная микроциркуляция-необходимое условие эффективности защитного барьера.

Задача №2.

1. Первичная лактазная недостаточность. Дисбактериоз.

2. Заболевание обусловлено врожденным дефицитом фермента – лактазы, расщепляющего лактозу. Наблюдается нарушение расщепления лактозы, а также плохая переносимость продуктов, содержащих молочный сахар. Этим же дефектом обусловлены похожие симптомы у близких родственников пациентки. При селективном дефиците фермента и нарушении расщепления лактозы происходит повышение осмолярности содержимого кишечника и развитие диареи. Кроме того, лактоза не расщепляется до глюкозы, что приводит к развитию гипогликемии, которая проявляется повышенной утомляемостью и мышечной слабостью. Нарушение процесса ферментативного расщепления лактозы ведет к развитию дисбактериоза кишечника, так как изменяется рН среды в кишечнике, и такая среда становится благоприятной для выживания и размножения патогенной флоры, вытесняющей нормальную микрофлору.

3. Диета, содержащая низколактозные смеси.

4. Кишечная форма муковисцидоза – заболевание обусловлено врожденным дефектом обратного всасывания экзокринными железами хлорида натрия, в результате чего изменяется характер секрета и его отток. Синдром мальабсорбции наблюдается из-за поражения желез кишечника, что приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания.

Целиакия - хроническое наследственное заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в переваривании глютена. Синдром мальабсорбции развивается из-за аутоиммунного воспаления, индуцируемого повреждающим действием глютена на энтероциты.

Задача №1.

1. Печеночно-клеточная желтуха (паренхиматозная) в результате острого гепатита

2. В результате инфицирования вирусом гепатита В или гепатотоксичными препаратами происходит выработка иммуноглобулинов G класса, эти антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов и индуцируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении печеночных клеток. В результате развивается цитолиз гепатоцитов, который ведет к утрате способности печеночных клеток разрушать уробилиноген и снижается интенсивность образования прямого билирубина из непрямого. Поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую желчь не только в желчные, но и в кровеносные каппиляры. Это обуславливает появление прямого билирубина и желчных кислот в крови и, соответственно, клинические проявления желтухи.

3. Этиология гепатитов: лекарственные препараты, гепатотоксичные вещества, вирусы. Классификация гепатитов: по этиологии, по течению: острые и хронические.

Задача №2.

1. Печеночная кома в результате печеночно-клеточной недостаточности.

2. Да, нарушена белковосинтетическая функция печени (снижение уровня альбуминов), нарушения ферментного обмена (снижен синтез и секреция гепатоцитами холинэстеразы), детоксикационная функция (снижение активности дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аммиака), нарушение синтеза желчи и липопротеидов низкой и очень низкой плотности, и, как следствие, снижение уровня холестерина. Возможна потеря сознания как результат гипогликемии, так как снижена способность гепатоцитов к синтезу и расщеплению гликогена, а также за счет гипоксии нейронов, индуцируемой повышением уровня аммиака.

3. Различают три вида печеночной комы. Шунтовая, чаще вследствие цирроза печени, при котором повышается давление в портальной вене. Портальная гипертензия ведет к развитию анастомозов и оттекающая от ЖКТ кровь минует печень и попадает сразу в общий кровоток. Печеночно-клеточная кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени. В результате повышается в крови аммиака, который оказывает прямое повреждающее действие на нейроны. Кроме того развивается гипогликемия и ацидоз, и нарастание в крови свободного билирубина и низкомолекулярных жирных кислот. Вследствие накопления гистаминоподобных веществ, вызывающих вазодилятацию и увеличение проницаемости сосудистого русла, и снижения онкотического давления в результате нарушения белковосинтетической функции печени развивается отечно-асцитический синдром. Как результат - наступают нарушения гемодинамики (гипотензия, снижение сердечного выброса и ОЦК).

Перечень практических умений

1. Используя алгоритм анализа желудочного сока, оценить состояние секреторной функции желудка.

2. Оценить нарушение функционального состояния поджелудочной железы по результатам дуоденального зондирования

1. Оценить нарушение функционального состояния печени по результатам дуоденального зондирования.

2. Оценить нарушения функционального состояния печени по данным биохимического анализа крови.

Список тем по НИРС(темы рефератов):

1. Острая кишечная непроходимость. Причины и патогенез возникающих нарушений;

2. Этиопатогенез вторичных пептических язв;

3. Диарея и синдром раздраженной кишки;

4. Болезни оперированного желудка. Патогенез и проявления демпинг – синдрома.

1. Этиология и патогенез наследственных энзимопатических желтух.

2. Иммунные реакции при патологии печени.

3. Лабораторные индикаторы повреждения печени.

Список литературы:

Обязательная

Патофизиология: учебник /под ред. П.Ф.Литвицкого.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Дополнительная

Robbins and Cotran pathologic basis of disease =Патологические основы болезней по Робинсону и Котрану / V.Kumar, F.Abbas, N. Fausto.- Philadelphia: Elsevier Inc, 2010
Патология: учебник: в 2 т. / ред. М.А. Пальцев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
Ефремов, А.В. Патофизиология. Основные понятия / А.В. Ефремов, Е.Н. Самсонов, Ю.В. Начаров М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
Гольдберг, Е.Д. Патофизиология: В 2 т. / Е.Д. Гольдберг М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: рук-во к занятиям / П.Ф. Литвицкий М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010
Патофизиология: рук-во к практическим занятиям: учеб. пособие / ред. В.В. Новицкий М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011

Электронные ресурсы

ЭБС КрасГМУ
БД МедАрт
БД Медицина
БД Ebsco
ЭБС Консультант студента

Референтные интервалы лабораторных показателей

Под «нормой» обычно понимают характеристики, соответствующие состоянию здоровья. Понятие здоровья имеет много взаимно увязанных определений, как в медицине, так и в философии, в зависимости от применяемого критерия оценки. По определению А. Д. Адо «Здоровье – это форма жизнедеятельности, обеспечивающая наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования». Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «Состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Однако, несмотря на разнообразие факторов, определяющих состояние здоровья, одним из ключевых его критериев является соответствие физиологических параметров организма нормальным значениям. Поэтому понятие «норма» является весьма близким к понятию «здоровье» и успешно используется в клинической медицине для оценки состояния здоровья.

Следует обратить внимание, что медицинская норма является не фиксированным типичным стандартом, а скорее конкретным переменчивым оптимумом. В зависимости от целого ряда параметров, как внутренних, так и внешних, организм обладает способностью варьировать признак в определенных пределах, «приспосабливаться», что позволяет ему выживать в постоянно меняющихся условиях жизни. Параметры нормальных значений колеблются в зависимости от экологических условий, особенностей физиологических процессов в организме человека, возраста, пола, в соответствии с циркадными ритмами, физической активностью, характером питания и рядом других факторов. То есть каждый параметр имеет свои нормальные переменные пределы, которые называют референтным интервалом. Термин «референтные значения» или «референтный интервал» в современной литературе сменил ранее употребляемый термин «норма».

Установление референтных интервалов колебаний для каждого параметра внутренней среды организма имеет чрезвычайно важное значение для обеспечения клинической надежности лабораторной информации. В то же время, определение референтных интервалов представляет значительные организационные и практические трудности, в связи с необходимостью контролируемого обследования больших групп практически здоровых лиц разного возраста. Наиболее часто используются два основных подхода. Первый из них предполагает динамическое обследование людей в состоянии полного клинического здоровья, отобранных в соответствии с жесткими критериями, учитывающими влияние различных физиологических состояний, отклоняющих результаты лабораторных исследований в сторону повышения или понижения. Его недостатками является возможность реализации лишь у очень ограниченного круга пациентов, высокая стоимость и сложность проведения. Второй подход является более доступным и предполагает массовое обследование неорганизованного контингента практически здоровых лиц с последующей статистической обработкой полученных показателей. Осуществляется сбор всех результатов в памяти больничного компьютера, селекция результатов на основе отбрасывания тех из них, которые получены у пациентов с патологией, способной повлиять на показатели соответствующего теста; а затем группировка отобранных результатов по половым и возрастным группам и статистическая обработка результатов в каждой группе. Такой подход реализуется значительно легче и поэтому используется наиболее широко.

Совокупность результатов, полученных для популяций здоровых людей, может быть описана статистическими методами в следующем виде:

1. Симметричное распределение, соответствующее нормальному распределению Гаусса. Гауссово распределение означает, что в обследуемой однородной группе здоровых людей статистическая обработка результатов лабораторного исследования определенного параметра биоматериала позволяет вычислить среднюю величину и стандартное отклонение, причем в интервале M±2SD (средняя арифметическая ± 2 среднеквадратичных отклонения) окажутся примерно 95% показателей, полученных в обследуемой группе, а 5% показателей здоровых людей окажутся вне этого интервала (рисунок). Этой математической закономерности подчиняются результаты небольшой части показателей химического и клеточного состава крови.

Рисунок 3.4 – Гистограмма распределения результатов определения количества Т-хелперов при обследовании здоровых лиц

Отчетливо видно, что среднее арифметическое значение (М) совпадает с медианой (центр, от которого половина значений будет меньше, а половина больше медианы). В интервале M±2SD (средняя арифметическая ± 2 среднеквадратичных отклонения) сосредоточены примерно 95% наблюдений.

2. Несимметричное распределение. Этот тип распределения называется биноминальным и требует применения непараметрических методов статистической обработки. Пример несимметричного распределения приведен на рисунке 3.5.

Рисунок 3.5 – Гистограмма распределения результатов определения количества лейкоцитов (х109/л) у здоровых лиц

Кривая линия представляет ожидаемое нормальное распределение.

Такой закономерности подчиняется большинство лабораторных параметров. Для определения интервала нормы в этих случаях наиболее часто применяют метод перцентильных границ. Весь диапазон значений разбивают на 4 интервала, получая, соответственно, 25%, 50%, 75% квантили. Внутри интерквартильного интервала (25% - 75%) лежат 50% наиболее типичных (близких к центральному) значений.

Выбор референтного интервала должен производиться, исходя из клинических соображений. Если выбрать в качестве референтного интервала интерквартильный размах (25-75%), диагностическая чувствительность теста становится выше в ущерб специфичности, так как часть результатов, попадающих в так называемую «серую зону», будут расцениваться как положительные (измененные), тогда как на самом деле могут быть и ложно положительными (рисунок 3.6). При выборе в качестве диапазона нормы границы 5-95% диагностическая специфичность повышается, то есть выход значений лабораторного параметра за указанные пределы будет более точно свидетельствовать о патологии, что позволяет произвести надежную дискриминацию показателей здорового и больного человека.

Рисунок 3.6 - Варианты выбора диапазона нормальных значений показателя

Следует помнить, что референтные колебания должны быть установлены для каждого параметра внутренней среды организма. Учитывая обилие факторов, влияющих на результат лабораторного анализа, оптимальным является установление каждой лабораторией своих референтных интервалов с учетом всех требований, предъявляемых к качеству лабораторного анализа. Это имеет существенное значение для всей проблемы надежности лабораторной информации, так как именно сравнение каждого показателя с референтным интервалом служит основанием для принятия диагностических и лечебных решений.

В клинической лабораторной диагностике используется также такое понятие как «индивидуальная норма», когда производится сопоставление результатов пациента с его же собственными параметрами, полученными в период полного здоровья. Индивидуальная норма признается наиболее удобным ориентиром для оценки состояния здоровья у каждого конкретного человека. Однако при отсутствии систематического диспансерного наблюдения за пациентом такими индивидуальными интервалами удается воспользоваться лишь в отношении очень ограниченного круга пациентов.

Часть 4

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ АНАЛИЗА В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

4.1. Оптические методы анализа

Для измерения продуктов биохимической реакции в клинической лабораторной диагностике чаще всего используются оптические измерительные приборы. Оптический количественный анализ основывается на регистрации изменений, происходящих с лучом света при прохождении его через исследуемый раствор.

Оптические методы количественного анализа подразделяются следующим образом:

1. рефрактометрия;

2. поляриметрия;

3. фотометрия:

а) абсорбционная:

• спектрофотометрия

• нефелометрия (собственно нефелометрия и турбидиметрия)

• атомно-абсорбционная фотометрия

б) эмиссионная:

• флюориметрия

• пламенная фотометрия

• атомно-эмиссионный спектральный анализ.

Рефрактометрия базируется на измерении показателя преломления света при прохождении его через оптически неоднородные среды. Ранее метод рефрактометрии применялся в основном для определения содержания общего белка в плазме (сыворотке) крови. Поскольку преломляющая способность сыворотки зависит от уровня не только белков, но и небелковых компонентов, рефрактометрический анализ давал ложно завышенные результаты, и в настоящее время для данного анализа не применяется.

В основе поляриметрии лежит свойство прозрачных веществ вращать плоскость поляризованного луча света. Известно, что естественный, неполяризованный луч представляет собой совокупность волн, колебательные движения которых равномерно распределены вдоль множества плоскостей, проходящих через линию распространения луча. Если луч сложного (белого) света пропустить через пластинку поляроида или призму николя (кальцит), то каждая волна этого пучка разложится на составляющие, направленные по взаимно перпендикулярным осям поляроида. Так как поляризующий материал обладает способностью поглощать одну из этих составляющих, электромагнитные колебания в выходящем пучке света происходят только в одной плоскости, в связи с чем такой луч света называют плоскополяризованным. Если на его пути поместить второй поляроид, то через него подобным же образом пройдет только та составляющая луча, плоскость колебаний которой будет параллельна оси поляроида. Поскольку же в пучке поляризованного света колебания совершаются только в одном направлении, при повороте второго поляроида (анализатора) на 90 градусов мощность светового пучка падает до нуля. Поляризованный луч света будет проходить через призмы николя только в том случае, если их оси находятся в одной плоскости. Регистрации результатов производится по изменению плоскости поляризованного луча света. В современных КДЛ данный метод не нашел широкого применения.

Фотометрия –измерение интенсивности света, прошедшего через раствор. В основе всех методов фотометрии лежит закон Бугера-Ламберта-Бера, независимо от того, в какой области спектра (видимой, ультрафиолетовой или инфракрасной) выполняется измерение, а также от того, каким способом измеряется интенсивность светового потока и как проводится расчет. Закон описывает взаимозависимость между интенсивностью падающего на раствор монохроматического света и интенсивностью светового потока, выходящего из раствора:

Е = logIo/It = Сlε

Е – экстинция раствора (оптическая плотность);

Io – интенсивность падающего на раствор света;

It – интенсивность светового потока, выходящего из раствора;

С – концентрация вещества в растворе;

l – длина оптического пути (толщина кюветы фотометра);

ε – молярный показатель поглощения.

В упрощенном виде уравнение можно представить таким образом:

Е = К х С, где К – константа, являющаяся произведением коэффициента поглощения на толщину рабочего слоя; С – концентрация вещества в растворе. То есть оптическая плотность раствора при прочих равных условиях прямо пропорциональна концентрации вещества.

Следует учитывать, что эта зависимость сохраняется только при условии монохроматического света и физической однородности раствора. Она подтверждается экспериментальным путем для данного прибора и данных условий измерений и воплощается в калибровочных графиках, где на оси абсцисс откладывают известные концентрации раствора, а на оси ординат – значения экстинции. Соответствие закону Ламберта-Бера, то есть линейная зависимость, имеет место лишь на определенном участке калибровочного графика (обычно в середине, при не слишком высокой и не слишком низкой концентрации вещества). На основании калибровочного графика можно рассчитывать коэффициент пересчета (см. ниже).

Фотометрия может выполняться в различных вариантах.

Абсорбционная фотометрия – метод анализа, основанный на измерении степени ослабления монохроматического светового потока в результате избирательного поглощения света растворенным веществом. Является самым широко используемым в клинической лабораторной диагностике методом измерения результатов реакции.

Основными методами абсорбционной фотометрии являются спектрофотометрия и нефелометрия.

Спектрофотометрия(в общем смысле колориметрия) – измерение интенсивности окраски раствора анализируемого вещества относительно интенсивности окраски эталонного раствора. В работе может использоваться любая область спектра, но наиболее широко применяется ультрафиолетовый и видимый диапазон. Измерения осуществляются с помощью специальных приборов – фотометров и спектрофотометров.

Основными элементами фотометра являются источник света, монохроматическое устройство, кюветное отделение и фотоприемник (рисунок 4.1).

Рисунок 4.1 – Общая схема устройства фотометра(пояснения в тексте)

Источник света зависит от рабочего диапазона. В качестве источника ультрафиолетового света (длина волны менее 400 нм) обычно используется дейтериевая лампа, а в качестве источника видимого излучения – лампа накаливания. В последнее время все более широкое применение находят светодиоды – полупроводниковые устройства, излучающие монохроматический свет. Основное их преимущество – отсутствие нагревания во время работы и необходимости применения монохроматоров.

Монохроматоры служат для получения монохроматического света. В фотометрах нужные спектральные диапазоны выделяются при помощи светофильтров. Поэтому число участков спектра, в котором может проводиться измерение, равно числу светофильтров (чаще всего используются цветные стекла). В спектрофотометре участки света выделяются с помощью призм или дифракционных решеток, поэтому можно установить любую длину волны в заданном диапазоне. Дифракционная решетка представляет собой зеркало, на поверхности которого нанесены параллельные штрихи (несколько сот штрихов на миллиметр), что обеспечивает дифракцию, поэтому под определенным углом отражается только свет соответствующей длины волны. Обычно спектрофотометры – это приборы более высокого класса, в них можно выделить более узкий (монохроматический) участок спектра.

Кюветы и кюветные отделения. В кюветных отделениях для проведения измерений устанавливаются кюветы с фотометрируемым раствором. Их размещают в специальных кюветодержателях.

Современные фотометры и спектрофотометры имеют термостатированные кюветные отделения. Это позволяет проводить измерения при фиксированной температуре, что особенно важно для кинетического определения активности ферментов.

Точность фотометрии значительно возрастает, если нет необходимости каждый раз вынимать кювету для заполнения новой порцией раствора. Для этого существуют различные конструкции проточных кювет. Необходимо, однако, помнить, что количество раствора должно быть достаточным, чтобы промыть кювету.

В качестве приемника излучения для видимой и ультрафиолетовой области используются специальные фотоэлементы, для инфракрасной области – фотосопротивления. Воспринимаемый ими световой поток вызывает пропорциональный его интенсивности фототок, который измеряется специальными приборами.

Большинство фотометрических приборов устроено так, что они непосредственно указывают величину оптической плотности. Как правило, имеется возможность отсчитывать результаты и по другой шкале – в процентах поглощенного или прошедшего света относительно фоновых величин. Например, на фотоэлектроколориметре (ФЭК) шкала оптических плотностей нанесена красной краской, а шкала процентов пропускания – черной. Если оптическая плотность 1, это значит, что через раствор прошло только 10% света, а остальные 90% поглотились в нем. Для большинства приборов высокого класса это предельная величина, выше которой уже трудно получить надежные результаты.

Современные лаборатории оснащены фотометрами различной степени сложности. Наиболее широко распространены фотоэлектроколориметры и фотометры Solar. Они являются базовыми приборами в клинико-диагностических лабораториях небольшой мощности и позволяют обеспечить выполнение биохимических и коагулологических исследований. Полуавтоматические фотометры оснащаются микропроцессорами, управляющими процессами фотометрического измерения, термостатирования, расчета результатов, что значительно ускоряет и облегчает работу.

Широкое применение, особенно для иммунохимических методов анализа, получили многоканальные фотометры, работающие по вертикальной схеме. Луч света идет снизу вверх или сверху вниз. Вместо измерительных кювет в этих случаях используются прозрачные пластмассовые планшеты на 96 лунок (микрокювет).

Нефелометрия– метод анализа, связанный с оценкой степени мутности исследуемого раствора. Мутность возникает в результате взвешивания в растворителе мельчайших твердых частиц вещества, которые рассеивают лучи света, проходящего через раствор. Интенсивность рассеивания света возрастает с увеличением размера и числа рассеивающих частиц. Причем такая закономерность в сильно разбавленных растворах находится в соответствии с основным законом фотометрии, что позволяет определять концентрацию вещества по степени мутности образуемых им растворов.

В зависимости от способа регистрации луча света, проходящего через мутный раствор, нефелометрию делят на 2 вида: а) собственно нефелометрия; б) турбидиметрия.

Собственно нефелометрия предусматривает, что источник света и приемник света расположены на взаимно-перпендикулярных осях (рисунок 4.2).

Рисунок 4.2 – Общая схема нефелометрического анализа(пояснения в тексте)

При этом измеряется интенсивность светового потока, возникшего вследствие рассеяния падающего на взвесь света. Для проведения таких измерений существуют специальные приборы – нефелометры. Метод позволяет определять небольшие концентрации взвешенных частиц в слабо мутных растворах. При высокой мутности растворов возникает значительная погрешность измерения. Основным недостатком метода является влияние размеров частиц на интенсивность рассеянного света – при увеличении размеров частиц в анализируемой взвеси зависимость интенсивности анализируемого излучения от длины волны ослабляется.

Турбидиметрия предусматривает, что источник света и приемник света находятся на одной оси (схема аналогична рис. 4.1). Регистрируется световой поток, прошедший через пробу, содержащую частицы (мутный раствор), и ослабленный преимущественно вследствие поглощения и в меньшей степени рассеяния. Метод обычно используется для исследования более оптически плотных растворов (в сравнении с нефелометрией). Турбидиметрия очень широко используется в клинической биохимии. Практически все нефелометрические методы в клинике относятся к турбидиметрии (тимоловая проба, определение серомукоидов, бета-липопротеидов и др.)

Атомно-абсорбционная фотометрия– метод определениясостава вещества в газовом или плазменном состоянии по интенсивности спектрального поглощения света атомами и молекулами анализируемого вещества. В основу его положено известное физическое явление, заключающееся в том, что, если атомное облако облучать светом, то происходит абсорбция этого излучения на частотах, характерных для данного вещества. Причем эта абсорбция в значительной степени подчиняется закону Бугера-Ламберта-Бера. Поэтому измеряя интенсивность и спектр светового потока, прошедшего через атомный пар, а не жидкость, как при обычной фотометрии, можно измерить концентрацию интересующего элемента в жидкости, веществе или газе.

Атомно-абсорбционная спектрофотометрия позволяет обеспечить высокую чувствительность, проводить анализ микроколичеств вещества в жидком, газообразном и твердом состояниях. Недостаток метода – высокая стоимость аппаратуры, ее громоздкость, сложности с эксплуатацией. Поэтому атомно-абсорбционные анализаторы используются в медицине, в основном, при проведении научных исследований.

Эмиссионная фотометрия– это метод анализа, основанный на измерении энергии, излучаемой веществом при переходе из энергетически возбужденного состояния в невозбужденное. Энергетическое возбуждение (метастабильное состояние) вещества может быть достигнуто с помощью различных воздействий:

· при облучении интенсивным световым потоком из внешнего источника при комнатной температуре (флюориметрия)

· в результате химической реакции (хемилюминесценция)

· за счет кинетической энергии теплового движения при высокой температуре пламени (пламенная фотометрия).

Флуориметрия выполняется на специальных аппаратах – флуориметрах, которые производят измерение интенсивности флуоресценции (рисунок 4.3).

Рисунок 4.3 - Схема устройства флюориметра

1) источник света возбуждения; 2) монохроматор (светофильтр) света возбуждения; 3) кювета с исследуемым раствором; 4) монохроматор света флуоресценции; 5) детектор; 6) измерительный прибор.

Для возбуждения исследуемого вещества чаще всего используется жесткое коротковолновое облучение (ультрафиолетовые лучи). В ряде методик в аналитическую систему специально добавляются флуоресцирующие вещества – флуорохромы. Из флуоресцирующих веществ в клинической лабораторной диагностике наиболее часто используются карбоциклические органические красители (акридиновый оранжевый, флуоресцеинизотиоцианат – ФИТЦ, пропидиум иодид, этидиум бромид и др.), а также редкоземельные металлы, относящиеся к группе лантанидов. Спектры абсорбции (а, следовательно, и возбуждения флуоресценции) большинства флуоресцирующих веществ лежат в области 300-550 нм. Это позволяет использовать в качестве источников света яркие лампы с широким спектром (ксеноновую, кварцевую или галогеновую).

По чувствительности флуориметрия намного выше колориметрических методов (в 100-1000 раз). Однако именно с высокой чувствительностью связаны недостатки метода – прежде всего, необходимость предварительной очистки исследуемого раствора от примесей, которые вносят фоновые искажения. Поэтому в клинических лабораториях данный метод используют не слишком широко (например, для определения катехоламинов – адреналина, норадреналина, диоксифенилаланина).

Хемилюминесценция основана на измерении энергии молекул, перешедших в возбужденное состояние в результате химической реакции. Этот принцип широко используется в иммунохимических исследованиях для детекции ферментных меток. Она значительно чувствительнее и удобнее колориметрической или флуоресцентной детекции. Основными хемилюминесцентными метками служат сульфонамиды и эфиры акридина, а для инициации их свечения используют смесь перекиси водорода и гидроокиси натрия (окислители).

Пламенная фотометрия использует в качестве энергетического агента, вызывающего состояние возбуждения исследуемого вещества, пламя газовой горелки. Ионы металлов окрашивают пламя в различный цвет, в соответствии с характерными для них спектрами испускания. Для выделения излучения отдельных ионов применяют специальные светофильтры (рисунок 4.4).

В клинических лабораториях пламенную фотометрию применяют в основном для определения концентрации ионов калия и натрия, так как для возбуждения этих ионов достаточно энергии низкотемпературного пламени сгорания метана в воздухе. Пламенная фотометрия является высоко чувствительным методом исследования, однако его широкое применение значительно ограничивается необходимостью газового оборудования. Поэтому в современной клинической лаборатории эти методы заменяют на ионоселективные и потенциометрические (см. раздел 2.7.1).

Рисунок 4.4 – Схема пламенной фотометрии

1) поток воздуха от компрессора; 2) распылитель; 3) образец; 4) горелка; 5) монохроматор; 6) измерительный прибор.

Атомно-эмиссионный спектральный анализ позволяет определять отдельные элементы в биологическом материале при возбуждении атомной флуоресценции с помощью соответствующего источника. После переведения пробы в атомарное состояние излучение от внешнего источника поглощается атомами исследуемого вещества, которые переходят в возбужденное состояние, а часть из них начинает флуоресцировать. Интенсивность флуоресценции пропорциональна концентрации исследуемых компонентов пробы. В клинико-диагностических лабораториях метод практически не используется в связи со сложностью исследований и дороговизной оборудования.

Что такое Референтный предел

В связи с этим правильнее говорить не о «норме» лабораторного показателя, а о диапазоне, в котором располагаются нормальные (референтные) величины. Нормальные показатели анализов (норма) — это показатели, выявляемые у здоровых людей. Однако в группах последних они могут иметь различные величины, то есть норма индивидуальна. 3.4 референтный индивидуум: Лицо, отобранное на основании критериев включения в здоровую популяцию и исключения из нее, для формирования референтной популяции.

Последнее крайне важно учитывать, оценивая результаты лабораторных исследований, поскольку в таком случае не все значения, выходящие за пределы нормы, будут указывать на наличие патологии.

В случае, когда исследование было количественным, результат выдаётся в виде цифрового значения с указанием на бланке единиц измерения и соответствующего референтного диапазона. Для большинства лабораторных показателей интервал референтных величин указывается с учётом пола пациента и / или его принадлежности к определённой возрастной группе.

Иногда некоторые «аномальные» результаты могут прийти в норму сами собой, особенно если они находились на границе референтных значений. Поэтому на смену термину «нормальные лабораторные показатели» приходит концепция референтных величин. В результаты анализов никак не может пробиться оценка неопределенности их, тоже имеющая прямое отношение к сравнению с референтными интервалами. И хотя клиническая интерпретация результатов с учетом соответствующих референтных диапазонов в целом совпадает для всех тестов, эта ситуация создает очевидное неудобство.

Понятие референтной величины

В оценке полученных данных ключевую роль играет установление отличия нормы анализов от патологии. Полученные данные приводят к среднему значению, учитывая при этом статистически возможные стандартные отклонения его величины. Иначе говоря, в 5 % случаев у здоровых людей выявляют «ненормальные» лабораторные показатели, что следует учитывать при расшифровке анализа. Объясняется это рядом причин.

Будучи данными статистики, пределы нормальных значений лабораторных показателей могут варьировать. Во-вторых, «здоровые» и «больные» люди фактически относятся к двум разным популяциям, и когда эти популяции смешаны между собой, распознать каждую из них в общей массе практически невозможно.

Область значений, в которой перекрываются лабораторные показатели «больных» и «здоровых» лиц называют зоной неопределённости, или «серой зоной». Она существует для целого ряда лабораторных методик, но чаще всего встречается в результатах иммуноферментного анализа. При попадании результата в «серую зону» он не может однозначно расцениваться ни как норма, ни как патология и рассматривается как сомнительный.

Однако в определённой ситуации, для конкретного пациента подобное снижение величины гематокрита может быть не только клинически значимым, но и явиться критическим. Данное обстоятельство ни в коей мере не снижает значимости лабораторных исследований. Результаты некоторых видов исследований выдаются пациенту в форме «да» или «нет». Такой вид исследований является качественным. Например, положительный результат на антитела к определенной инфекции говорит о наличии данных антител в крови пациента и может свидетельствовать об инфицировании.

Нормы для расшифровки анализов. Понятие референсных значений и референтного интервала.

Влияние возраста и пола на диапазон референтных значений является значимым для многих лабораторных тестов. Поэтому у детей и подростков высокий уровень этого фермента не только является нормальным, но и желательным, поскольку связан с активным формированием и ростом костей. Некоторые из этих факторов можно контролировать только усилиями лабораторных специалистов, сведя к минимуму их возможное негативное влияние на конечный результат лабораторного исследования.

Например, высокий уровень сахара в крови может быть связан с недавним приёмом пищи, а не с диабетом. Приём пищи незадолго до исследования скажется на результатах тестов липидного профиля, уровне инсулина и С-пептида. Кофеин может вызвать повышение концентрации катехоламинов и ренина в плазме. На результатах лабораторных тестов может сказаться приём витаминов и пищевых добавок, а также лекарственных препаратов.

В числе факторов, влияющих на результаты лабораторных тестов, — физическая нагрузка. Время суток при взятии пробы особенно значимо в случае необходимости определения уровня кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ) и некоторых других аналитов. I прил. Такой, на который ориентируется человек в системе своих моральных ценностей. Чтобы трактовать данные лабораторных исследований, необходимо сравнивать их с нормальными величинами, поэтому важно определить, что такое нормальный показатель.

Например, всем обследуемым определяют концентрацию глюкозы в крови и строят кривую распределения. Вместе с тем у 5% здоровых людей значение показателя выходит за пределы указанного диапазона. Ко второй группе лабораторных показателей относят результаты, для которых расчёт средней величины и среднеквадратичного отклонения невозможны. Поэтому для таких показателей вместо наиболее частой нормальной величины определяют и указывают пределы нормальных колебаний.

Смотреть что такое «РЕФЕРЕНТНЫЙ» в других словарях:

Таким образом, приблизительно у 5% здоровых людей выявляют «ненормальные» лабораторные показатели, поэтому не все значения, выходящие за пределы нормы, следует расценивать как патологические.

Как же все-таки правильно называть на славянских языках reference в контексте «нормы» лабораторного анализа. На сайте ситилаб.ру в разделе «Нормы анализов. Так что на мой взгляд, слово «референтный» просто прижилось в русском языке и имеет право на существование и в отношении нашего — медицинского — смысла. Оба варианта в данном случае просто англицизмы без какой-то разницы.

В России с 2008 года действуют ГОСТы по лабораторной диагностике, в которых нескольким терминам со словом «референтный» даны определения. Вариант через С в официальных документах не встречался. Примечание 2 — Общепринято определять референтный интервал как центральный 95%-ный интервал.

3.7 референтный предел: Верхний или нижний предел референтного интервала (не идентичный с порогом клинического решения). В таблице 1 приведены эти величины для нового анализатора для внелабораторной диагностики неотложных состояний AQT90 FLEX компании Radiometer.

Во-первых, разделение биологической популяции людей по многим лабораторным показателям на больных и здоровых невозможно даже с теоретической точки зрения. Оценивая результаты лабораторных исследований, лечащий врач должен, прежде всего, обращаться к диапазону референтных значений, указываемых на бланке той лаборатории, в которой выполнялся анализ. Таким образом, существует целый ряд причин, по которым результаты анализа могут выйти за пределы установленного диапазона референтных значений, даже если человек абсолютно здоров.

Референтные пределы формируются в соответствии со всеми параметрами кроме

Повреждение клетки(А). Местные нарушения кровообращения(Б). Патофизиология воспаления(В). Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка. Гипер- и гипотермии(Г)

Референтные интервалы лабораторных показателей

Что такое Референтный предел

Понятие референтной величины

Нормы для расшифровки анализов. Понятие референсных значений и референтного интервала.

Смотреть что такое «РЕФЕРЕНТНЫЙ» в других словарях:

Смотрите также