Показания для коронарографии


Показания к проведению диагностической коронарографии

extra_toc

Коронарная ангиография – радиографическая визуализация коронарных артерий после введения рентгеноконтрастных препаратов. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения.

Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией. Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования, оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства. Риск значимых осложнений при проведении коронарографии составляет менее 1%, однако, при таких состояниях, как шок, острая почечная недостаточность, кардиопатия - риск осложнений увеличивается.Данная инструкция предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, рентгеноэндоваскулярных хирургов и других узких специалистов, осуществляющих обследование кардиологических пациентов. Может быть применена на уровне городских и областных больниц и клиник, кардиодиспансеров, специализированных центров. Область применения: терапия, кардиология, кардиохирургия, рентгеноэндоваскулярная хирургия.Следует отметить, что лечащий врач, определяя показания к выполнению диагностической коронарографии, должен использовать широкий спектр клинико-диагностических тестов, нагрузочные пробы, данные анамнеза, которые обосновывают необходимость выполнения этой процедуры конкретному пациенту.Показания к выполнению коронарографии оформляются лечащим врачом в истории болезни отдельным протоколом, с информированным согласием пациента на выполнение данной процедуры.

Необходимый перечень обследований перед проведением коронарографии. Противопоказания к проведению коронарографии

Показания к проведению коронарографии

Фармакологическая оценка спазма коронарных артерий

Критерии высокого риска по данным неинвазивных тестов

Критерии риска развития неблагоприятных исходов (смерти и инфаркта миокарда) у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Кардиологический риск, определяемый типом хирургического вмешательства

Необходимый перечень обследований перед проведением коронарографии

1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ);2. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК (при необходимости другие кардиоспецифичные маркеры), креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин;3. Группа крови и резус-фактор;4. Коагулограмма;5. ЭКГ в 12 отведениях;Если пациент направляется для проведения коронарографии в плановом порядке, дополнительно должны быть выполнены:6. Нагрузочный тест с ЭКГ-регистрацией (велоэргометрическая проба или тредмил-тест), по возможности – тест с визуализацией миокарда (стресс эхокардиография или сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке).

7. УЗИ сердца.

Противопоказания к проведению коронарографии

Абсолютные противопоказания

Нет.

Требует осторожности проведение коронарографии в тех ситуациях, когда выполнение процедуры может привести к ухудшению состояния пациента.

Показания к проведению коронарографии

Показания к проведению диагностической коронарографии асимптомным пациентам с установленной или подозреваемой ИБС

1.    III или IV классы стенокардии по Канадской классификации на фоне медикаментозной терапии.

2.    Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии.

3.    Больные, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или у которых наблюдаются эпизоды продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой (< 30 с) пароксизмальной полиморфной желудочковой тахикардии. 4.    Больные, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности других лиц (пилоты самолетов, водители и др.), у которых результаты нагрузочных тестов свидетельствуют о патологии, но нет критериев высокого риска, или больные с множественными клиническими проявлениями, позволяющими предположить наличие высокого риска.

5.    Стабильная стенокардия ФК III-IV, которая уменьшилась до ФК I-II на фоне проводимой медикаментозной терапии.

6.    Пациенты с доказанной или предполагаемой ИБС, у которых нет возможности стратифицировать риск из-за физической неготовности, либо сопутствующих заболеваний.

Показания к проведению диагностической коронарографии больным с нетипичными болями за грудиной

1.    Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании.2.    Пациенты с повторной госпитализацией по поводу болей за грудиной, у которых имеются изменения при проведении неинвазивных исследований, но нет критериев высокого риска по данным этих исследований.

3.    В случаях, когда данных неинвазивных исследований недостаточно для дифференциальной диагностики у пациентов с нетипичным болевым синдромом и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и т.д.).

Показания к проведению диагностической коронарографии больным с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

1.    Пациенты с нестабильной стенокардией высокого или среднего риска, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. В указанных случаях коронарография должна быть выполнена по экстренным показаниям, т.е. в максимально ранние сроки.

2.    Нестабильная стенокардия с высоким или средним риском , выявленная в процессе стационарного лечения.

3.    Подозрение на вариантную стенокардию типа Принцметал (необходимо запланировать проведение фармакологических проб).

4.    Пациенты с нестабильной стенокардией, имевшие изначально критерии низкого клинического риска, но при последующем выполнении неинвазивных тестов выявлены критерии высокого риска.

5.    Сохраняющиеся или вновь возникающие симптомы ишемии в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).

6.    Признаки шока, выраженного застоя в легких или продолжительной гипотензии.

Показания к проведению диагностической коронарографии пациентам с рецидивом стенокардии после операции реваскуляризации миокарда

1.    Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз после операции чрескожной реваскуляризации.2.    Возвратная стенокардия или выявление критериев высокого риска при неинвазивных исследованиях в течение 9 месяцев после выполнения чрескожной реваскуляризации.3.    Возвратная стенокардия в течение 12 месяцев после проведения операции коронарного шунтирования.

4.    Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов в любом сроке после реваскуляризации.

5.    Пациентам после ЧКВ с подозрением на рестеноз в течение 1-го месяца при отсутствии жалоб с критериями высокого риска по данным неинвазивных исследований.

6.    Возвратная стенокардия, возникшая в срок более 1 года после операции реваскуляризации при отсутствии критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований.

7.    Пациенты после операции коронарного шунтирования, с отсутствием жалоб, но с выявленным ухудшением по данным неинвазивных исследований, без критериев высокого риска.

Показания к проведению диагностической коронарографии при поступлении пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда (подъем сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ)

1.    Пациентам любого возраста, которым может быть выполнена чрескожная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в сроки до 12 часов от начала острого инфаркта миокарда (или более 12 часов при сохраняющихся клинических проявлениях), как альтернатива тромболитической терапии.

Дополнительные условия
- в первые 3 часа от начала острого инфаркта миокарда  время,  планируемое на организацию коронарографии и чрескожного вмешательства не должно превышать 60 минут. В сроки 3-12 часов – 90 минут.- центр, где выполняются вмешательства у данной категории больных  и операторы, выполняющие исследования должны обладать достаточным опытом- рекомендуется также наличие круглосуточной кардиохирургической поддержки на базе центра.

2.    Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 12 часов острого инфаркта миокарда при противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.3.    Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в сроки до 36 часов от начала острого инфаркта миокарда, которым реваскуляризирующая операция может быть выполнена в срок до 18 часов от появления признаков шока.4.    Пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия, однако есть признаки, что реперфузия не состоялась и может быть выполнено «спасительное» чрескожное вмешательство (rescue PCI).

5.    Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.

Рекомендации для проведения коронарографии у пациентов с Q или не-Q инфаркт миокарда в процессе госпитального лечения

1.    Спонтанная ишемия миокарда или ишемия при минимальных физических нагрузках.2.    Перед хирургической коррекцией механических осложнений инфаркта миокарда (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма желудочка сердца и т.д.).3.    Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики.4.    Пациенты с фракцией выброса левого желудочка < 40% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией, либо с наличием злокачественных аритмий.5.    При подозрении на нетромботическую природу возникновения инфаркта миокарда (эмболия, артериит, травма, метаболические или гематологические заболевания, спазм, спонтанная диссекция интимы).6.    Наличие постинфарктой стенокардии.

7.    Повторные эпизоды желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда.

Рекомендации для проведения диагностической коронарографии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, после окончания стационарного этапа лечения

1.    Повторные эпизоды желудочкой тахикардии/фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии.2.    Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.3.    Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения.

4.    Невозможность выполнения нагрузочных тестов, фракция выброса левого желудочка < 45%.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии для оценки операционного риска до (или после) некардиального хирургического вмешательства

1.    Высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивного обследования у пациентов с ИБС.2.    Стенокардия, резистентная к адекватной медикаментозной терапии.

3.    Нестабильная стенокардия, особенно при планировании хирургического вмешательства среднего или высокого риска.

4.    Сомнительные результаты нагрузочного тестирования у пациентов высокого и среднего клинического риска перед вмешательством с высоким хирургическим риском.

5.    Множественные факторы среднего клинического риска при сосудистых операциях.

6.    Ишемия при неинвазивных исследованиях, но без критериев высокого риска.

7.    Срочная некардиологическая операция у пациентов в фазе восстановления после острого инфаркта миокарда.

8.    Интраоперационный инфаркт миокарда.

9.    Стенокардия напряжения ФК III-IV, хорошо поддающаяся медикаментозному лечению при планировании вмешательства с низким хирургическим риском.

10.  Кандидаты не пересадку печени, легкого или почки в возрасте > 40 лет, как часть предоперационного обследования, за исключением случаев, когда определяется высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивных тестов.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца

1.    Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.2.    Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

3.    Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при врожденных пороках сердца

1.    Перед хирургической коррекцией врожденных пороков сердца, когда присутствует дискомфорт за грудиной или данные неинвазивных тестов свидетельствуют о наличии сопутствующей коронарной патологии.2.    Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз коронарных артерий, коронарная артерио-венозная фистула, аномальное отхождение коронарных артерий.3.    Формы врожденных пороков сердца, часто связанные с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.4.    Остановки сердца невыясненной причины.

5.    Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с хронической сердечной недостаточностью

1.    Хроническая сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции при наличии стенокардии, или при наличии зон нарушения локальной сократимости левого желудочка и/или данных сцинтиграфии, указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда предполагается реваскуляризация.

2.    Перед трансплантацией сердца.

3.    Хроническая сердечная недостаточность вследствие аневризмы левого желудочка или других механических осложнений инфаркта миокарда.4.    Систолическая дисфункция левого желудочка невыясненной этиологии.

5.    Нормальная систолическая функция левого желудочка, однако имеются эпизоды клинически выраженной сердечной недостаточности, позволяющие заподозрить ишемический генез дисфункции левого желудочка.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при иных состояниях

1.    Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения  коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или аневризма  аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).

2.    Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.

3.    Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).4.    Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.

5.    Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.

6.    Перед хирургическим лечением аневризм/диссекций аорты у пациентов с наличием патологии коронарных артерий.

7.    Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.

Фармакологическая оценка спазма коронарных артерий

Среди имеющихся тестов, выявляющих наличие коронарного спазма, наиболее часто используются провокационные тесты с ацетилхолином или тест с гипервентиляцией. Для увеличения достоверности теста, нитраты и  антагонисты кальциевых каналов отменяются как минимум за 48 часов до проведения исследования 

Рекомендации к проведению фармакологических проб

Абсолютные показания

1.    Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых при клиническом обследовании не получены  данные, подтверждающие наличие вариантной стенокардии (т.к. подъем сегмента ST при болях).

Относительные показания

1.    Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое, сопровождающиеся кратковременными эпизодами подъема сегмента ST у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых медикаментозная терапия безуспешна.

2.    После успешной реанимации после внезапной коронарной смерти у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями при отсутствии других признаков сердечной патологии.

Критерии высокого риска по данным неинвазивных тестов

(Ежегодная смертность > 3% в год, в среднем 5,25% в год).1.    Выраженная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса < 35%).2.    Высокий риск по данным велоэргометрии/тредмил-теста:

a)    Для тредмил-теста - критерии высокого риска по диаграмме Duke Treadmill score.b)    Глубокая депрессия сегмента ST ишемического типа (> 2 мм), возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.c)    Депрессия сегмента ST во множественных отведениях, возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.d)    Длительно сохраняющаяся ишемия после прекращения нагрузки (> 5 минут).f)    Депрессия сегмента ST или ангинозный приступ, сопровождающиеся падением систолического АД ниже исходного на 10 мм рт. ст. и более.g)    При проведении теста спровоцирована фибрилляция желудочков, устойчивая мономорфная или неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия.

3.    Выраженная дисфункция левого желудочка при нагрузке (фракция выброса 0,5 мм.5)    Стенокардия в сочетании с впервые возникшей (или предположительно впервые возникшей) блокадой ножки пучка Гиса.6)    Наличие устойчивой желудочковой тахикардии.7)    Стенокардия с впервые появившимся, либо увеличившимся шумом митральной регургитации.8)    Стенокардия в сочетании с ритмом галопа, либо с впервые появившимися/усиличивающимися хрипами.9)    Стенокардия на фоне гипотензии, брадикардии или тахикардии.10)    Диагностически значимое повышение уровня тропонинов Т или I (более 0,1 нг/мл) или КФК-МВ.

11)    Возраст более 75 лет.

Критерии промежуточного риска

Отсутствие критериев высокого риска и наличие одного из нижеперечисленных признаков1)    Наличие в анамнезе инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний или заболевания периферических артерий, или АКШ.2)    Длительный приступ (> 20 минут) стенокардии в покое, купированный в настоящее время, при наличии высокой либо умеренной вероятности ИБС.3)    Наличие стенокардии в покое (> 20 минут), либо которая исчезла в покое или после сублингвального приема нитроглицерина.4)    Ночная стенокардия.5)    Наличие изменений зубца Т.6)    Впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия ФК III-IV в течение последних 2-х недель без затяжных (> 20 мин) болей в покое со средней или высокой вероятностью ИБС.7)    Наличие патологического зубца Q, либо депрессии сегмента ST в покое >1 мм в многочисленных группах отведений (передние, нижние, боковые).8)    Незначительное повышение уровня тропонинов Т или I (тропонина Т от 0,01 до 0,1 нг/мл) или КФК-МВ.

9)    Возраст более 70 лет.

Критерии низкого риска

Отсутствие критериев высокого и промежуточного риска и наличие нижеперечисленных признаков:1)    Увеличение частоты, продолжительности и тяжести ангинозных приступов.2)    Появление приступов стенокардии при меньших физических нагрузках.3)    Дебют стенокардии в сроки от 2 недель до 2 месяцев перед поступлением в стационар.

4)    Наличие нормальной или неизмененной ЭКГ.

5)    Нормальные значения КФК-МВ, тропонинов Т и I.

Кардиологический риск, определяемый типом хирургического вмешательства

Высокий риск: экстренные большие операции, операции на аорте, крупных сосудах, периферических сосудах, предположительно длительная операция, связанная с большим объемом трансфузии и/или кровопотери;Средний риск: каротидная эндартерэктомия, большие вмешательства на голове и шее, интраперитонеальные и/или интраторакальные вмешательства, ортопедические операции, операции на простате;Низкий риск: эндоскопические процедуры, операции при катаракте, операции на молочной железе, операции на лице.

Кардиологический риск, определяемый клиническими предикторами смерти, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности:

Высокий клинический риск

Нестабильная стенокардия, недавний инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, АВ-блокада высокой степени, симптоматические желудочковые аритмии на фоне структурной сердечной патологии, выраженная клапанная патология, множественные факторы среднего риска (инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет).

Средний клинический риск

Стенокардия напряжения ФК I-II, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенная или компенсированная застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет.

Коронарная ангиография в Беларуси - европейское качество за разумную цену

Составлено на основе действующей в Республике Беларусь инструкции о проведении диагностической коронарографии. 

17. Коронарография. Показания, противопоказания. Диагностические возможности.

Коронарная ангиография. Коронарография (КАГ) – инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления патологических изменений артерий, качественной и количественной характеристики пораженных сегментов, оценки коронарного кровотока. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения. Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией.

Информация получаемая при КАГ:

  • локализация, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения

  • признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвленность, кальциноз и др.)

  • спазм коронарной артерии

  • миокардиальный мостик

  • оценка коллатерального кровотока

Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования, оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства.

Факторы определяющие показания для проведения коронарографии: клинических проявления ИБС, объективные признаки ишемии миокарда.

Коронарография: экстренная коронарография, неотложная коронарография, плановая коронарография.

Плановая КАГ :

- объективные признаки ишемии миокарда;

- преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ;

- положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

- приступы стенокардии напряжения и покоя;

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти;

- перед всеми кардиохирургическими операциями;

- дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др.);

- при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители), боевыми дежурствами;

- у больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Противопоказания к проведению коронарографии. Абсолютных противопоказаний к коронарографии нет.

Относительные противопоказания для КАГ: хроническая почечная недостаточность, выраженные коагулопатии, тяжелая анемия, неконтролируемая гипертония, обострение язвенной болезни, ухудшение течения ХПН, вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов, интоксикация гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, эндокардит

Обследование больного перед КАГ:

- выявить наличие сопутствующей патологии, уточнить коронарный анамнез (аллергия, язвенная болезнь, сахарный диабет, артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз и др.);

- инструментальное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ (размер полостей сердца, размер аорты, сократимость миокарда левого желудочка, клапанный аппарат), суточное мониторирование ЭКГ (ЧСС, признаки ишемии миокарда, нарушение ритма и проводимости), рентгенография ОГК, УЗИ подключично-сонного и подвздошно-бедренного сегментов артерий.

- лабораторные анализы: маркеры гепатитов, ВИЧ, RW (не позднее 3-х недель); группа крови, резус-фактор; общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, СОЭ); биохимический анализ крови (К, Na, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, AST, ALT); коагулограмма.

Подготовка к ангиографическому исследованию: подготовка места пункции (запястье, паховая складка); душ, туалет, смена постельного белья; плановый прием лекарств; исследование проводится натощак; прием плавикса 75 мг в сутки 3-5 дней перед эндоваскулярной операцией.

Показания к коронарографии рекомендации

Бессимптомные пациенты с выявленной или подозреваемой ИБС

(Безболевая ишемия)

1. Очевидность высокого риска неинвазивных исследований с нагрузкой (выраженная отрицат. динамика на ЭКГ).

2. Пациенты, чья работа связана с безопасностью других. (пилоты самолета )

3. Желудочковые нарушения ритма, возникающие при физической нагрузке

4. Фракция изгнания левого желудочка менее 40%.

5. После успешной сердечно-легочной реанимации, когда есть основания подозревать ИБС.

6. Отек легких. ишемического генеза.

1. Наличие от 1 до 2 мм ишемической депрессии сегмента ST при нагрузке.

2. Наличие более чем двух факторов риска ИБС при наличии положительного теста с нагрузкой.

3. Наличие инфаркта миокарда в анамнезе с нормальной функцией левого желудочка в покое и признками ишемии при высоком уровне нагрузке, но без признаков нестабильности.

1. Как диагностическе исследование у стабильных пациентов, у которых не было выполнено ни одно из неинвазивных исследований.

Показания для выполнения коронарографии

Рекомендации по выполнению коронарографии у пациентов с подтвержденной или вероятной ИБС (асимптоматичных или с проявлениями в виде стенокардии) по материалам ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations — A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines – 1999 ( http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/99/17/2345 )

Принятая градация классов рекомендаций:

Класс I – утверждения, в отношении которых имеются доказательства и/или общее соглашение в отношении полезности и эффективности вмешательства

Класс II – утверждения, в отношении которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях в отношении эффективности/полезности выполнения вмешательства

Класс IIa – большее количество доказательств/преобладающее мнение в пользу полезности/эффективности

Класс IIb – полезность/эффективность в меньшей степени подтверждена доказательствами/мнениями экспертов

Класс III – утверждения, в отношении которых имеются доказательства/сглашение в отношении того, что вмешательство не является полезным/эффективным, а в некоторых случаях может причинить вред

Принятая градация уровней доказательности:

Уровень доказательности А – данные нескольких рандомизированных исследований

Уровень доказательности В – единичное рандомизированное исследование или нерандомизированные исследования

Уровень доказательности С – консенсус экспертов

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ

стенокардия 3 и 4 ф.к. требующая медикаментозной терапии (уровень доказательности В)

стенокардия 3 и 4 ф.к. при которой на фоне медикаментозной терапии достигнуто улучшение течения до 1 или 2 ф.к. (уровень доказательности С)

прогрессирование отклонений по результатам повторных неинвазивных обследований (уровень доказательности С)

пациенты с эпизодами болей в груди и подозрением на поражение коронарных артерий, для которых в силу сопутствующей патологии и других факторов не может быть выполнена адекватная стратификация сердечно-сосудистого риска (т.е. затруднено использование неинвазивных методов обследования) – уровень доказательности С

стенокардия 1 и 2 ф.к. при которой имеется плохой ответ на медикаментозную терапию или ее непереносимость, или на фоне адекватно подобранной терапии имеет место возобновление симптоматики (уровень доказательности С)

пациенты, профессия которых связана с источниками повышенной опасности (пилоты, водители и т.п.), имеющие отклоняющиеся от нормы, но не свидетельствующие о высоком сердечно-сосудистом риске результаты нагрузочных проб или дополнительные клинические данные, позволяющие предполагать такой риск (уровень доказательности С)

стенокардия 1 и 2 ф.к. с клинически значимыми симптомами ишемии, но не соответствующая критериям высокого иска по данным неиназивного обследвания – Табл. 1 (уровень доказательности С)

мужчины или женщины в постменопаузе без верифицированного дианоза ИБС и без клинических симптомов, но имеющие более 2 больших факторов риска и отклоняющиеся от нормы, но не соответствующие критериям высокого риска результаты неинвазивных обследований – Табл. 1 (уровень доказательности С)

пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, не имеющие клинических симптомов стенокардии и дисфункции левого желудочка, но с зафиксированной по данным неинвазивного обследования ишемией, не соответствующей критериям высокого риска – Табл. 1 (уровень доказательности С)

Плановое периодическое обследование после трансплантации сердца (уровень доказательности С)

При подготовке к трансплантации печени, почки, легких у пациентов старше 40 лет (уровень доказательности С)

стенокардия у пациентов, которые воздерживаются от выполнения реваскуляризации даже при наличии показаний (уровень доказательности С)

стенокардия у пациентов, которым коронарная реваскуляризация не показана и те пациенты, для которых выполнение реваскуляризации предположительно не повлияет на качество и продолжительность жизни (уровень доказательности С)

в качестве скринингового обследования для выявления ИБС у пациентов без клинических симптомов (уровень доказательности С)

после коронарного шунтирования или ангиопластики, если по данным неинвазивного обследования не выявлено признаков ишемии – за исключением научно-исследовательских целей при наличии подписанного информированного согласия (уровень доказательности С)

выявление кальцификации коронарных артерий при флюорографии, компьютерной томографии или других диагностических обследованиях при отсутствии перечисленных выше критериев (уровень доказательности С)

Табл. 1. Результаты неинвазивных обследований, свидетельствующие о высоком риске неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода*

рекомендации Европейского общества кардиологов, 1997

— стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта от лекарственной терапии;

— стенокардия напряжения I-II функционального класса после инфаркта миокарда;

— стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;

— стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);

— реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование);

— уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у летчиков) соображениям.

Показания к коронарографии

Коронарная ангиография – радиографическая визуализация коронарных артерий после введения рентгеноконтрастных препаратов. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения.

Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией. Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования. оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства. Риск значимых осложнений при проведении коронарографии составляет менее 1%, однако, при таких состояниях, как шок, острая почечная недостаточность, кардиопатия — риск осложнений увеличивается.

Данная инструкция предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, рентгеноэндоваскулярных хирургов и других узких специалистов, осуществляющих обследование кардиологических пациентов. Может быть применена на уровне городских и областных больниц и клиник, кардиодиспансеров, специализированных центров. Область применения: терапия, кардиология, кардиохирургия, рентгеноэндоваскулярная хирургия.

Следует отметить, что лечащий врач, определяя показания к выполнению диагностической коронарографии, должен использовать широкий спектр клинико-диагностических тестов, нагрузочные пробы, данные анамнеза, которые обосновывают необходимость выполнения этой процедуры конкретному пациенту.

Показания к выполнению коронарографии оформляются лечащим врачом в истории болезни отдельным протоколом, с информированным согласием пациента на выполнение данной процедуры.

Необходимый перечень обследований перед проведением коронарографии

1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ);

2. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК (при необходимости другие кардиоспецифичные маркеры), креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин;

3. Группа крови и резус-фактор;

4. Коагулограмма;

5. ЭКГ в 12 отведениях;

Если пациент направляется для проведения коронарографии в плановом порядке, дополнительно должны быть выполнены:

6. Нагрузочный тест с ЭКГ-регистрацией (велоэргометрическая проба или тредмил-тест), по возможности – тест с визуализацией миокарда (стресс эхокардиография или сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке).

7. УЗИ сердца.

Абсолютные противопоказания

1. Очевидность высокого риска

неинвазивных исследований с нагрузкой

(выраженная отрицат. динамика на ЭКГ).

2. Пациенты, чья работа связана с

безопасностью других. (пилоты самолета )

1. Стенокардия при неадекватном

эффекте трехкомпонентной медикамен-

тозной терапии; (при низкой ТФН).

2. Нестабильная стенокардия

3. Стенокардия Prinzmetal’s

Внутрисосудистые исследования коронарных артерий – одна из самых востребованных диагностических методик в кардиологии. Такой вид обследования пациентов с сердечно-сосудистой патологией в ГНИЦ предлагается по доступным ценам.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) методы диагностики – это малоинвазивные методики, проводимые без хирургического вмешательства. Самым распространенным считается коронароангиографическое исследование. Показания к КАГ уточняются лечащим врачом-кардиологом или сосудистым хирургом. Поскольку эта методика не является абсолютно безопасной и безвредной, ее назначение должно быть обоснованным. Врач должен четко взвесить противопоказания и показания к коронароангиографии. При этом учитывается наличие определенных ограничений для проведения данной процедуры: повышенной температуры, патологии крови и свертывающей системы, болезни почек с выраженной недостаточностью.

Спектр показаний для проведения коронарографии достаточно широк, что и обосновывает ее частое применение в кардиологической практике. Ее заслуженно считают «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца. Диагностику сердца и венечных сосудов (коронарное обследование) могут проводить с помощью ангиографа и компьютерного томографа. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, а также особенности проведения.

Основным показанием к коронароангиографии является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, приводящее к ишемии миокарда. Параллельно рассматривается вопрос о необходимости эндоваскулярной реваскуляризации.

Для проведения экстренной коронарографии (в течение 6 часов с момента поступления в клинику) выделяют следующие показания.

  1. Нестабильная стенокардия с выраженной степенью риска.
  2. Повторяющийся болевой синдром, который не устраняется лекарственными препаратами.
  3. Острый инфаркт миокарда, установленный по данным ЭКГ, уровню ферментов или биомаркеров.

Подготовка пациента к коронарографии

Внутрисосудистые исследования являются обязательными процедурами при планировании эндохирургических вмешательств. Такие методы диагностики позволяют установить степень атеросклеротического поражения сосудов и точное место стеноза, что рассматривается как показания к стентированию. Для восстановления коронарного кровообращения используют и аортокоронарное шунтирование. Способ реваскуляризации определяется после проведения обследования коронографии, которое по праву считается самым точным и эффективным способом диагностики сердечно-сосудистой патологии. Его можно проводить как в плановом, так и в экстренном порядке, что определяется общим состоянием пациента и тяжестью течения заболевания.

Диагностическая методика – коронароангиография – включает несколько этапов, таких как подготовка, сама процедура, последующее наблюдение за пациентом.

Правильная подготовка пациента направлена на:

  • снижение воздействия на почки (для этого необходимо соблюдать питьевой режим);
  • предупреждение аспирационной пневмонии (процедура проводиться натощак);
  • предупреждение побочных эффектов, связанных с приемом лекарств (медперсонал должен быть предупрежден об этом).

Обследование перед коронарографией

Для исключения возможных осложнений во время и после выполнения эндоваскулярных процедур назначают комплексное обследование пациента, которое должно включать следующее.

  1. Изучение картины крови, полученной на основании клинического, биохимического анализа.
  2. Инструментальную диагностику сердечной деятельности – ЭКГ, УЗИ.
  3. Выяснение инфекционной безопасности пациента по наличию в организме маркеров возбудителей ВИЧ, вирусного гепатита В и С, сифилиса.

На сегодняшний день наиболее частыми показаниями к коронарографии является самая распространенная патология сердечно-сосудистой системы – ишемическая болезнь сердца и ее последствия. Этиологическая обусловленность этой группы заболеваний и постоянное воздействие факторов риска подтверждают актуальность данной диагностической методики.

Мы рекомендуем: не занимайтесь самолечением, не ставьте себе диагнозы, не рискуйте свои здоровьем. Самый простой способ вылечиться — это обратиться в специализированное медицинское учреждение, где Вам окажут профессиональную помощь. Начав лечение на ранней стадии заболевания, Вы избежите тяжелых последствий болезни, сэкономите себе деньги, время, а самое главное Вы продлите себе жизнь.

Ждем Вас в нашем центре!


Смотрите также