Главная » Статьи » Макроцитарная анемия что это такое

Макроцитарная анемия что это такое


Что это такое макроцитарная анемия и как правильно ее лечить

В медицине существует такое понятие как анемия, которая не является самостоятельным заболеванием. Под анемией следует понимать гематологический синдром, который характеризуется относительным либо абсолютным снижением уровня гемоглобина в крови человека.

Такой патологии чаще всего подвержены дети любого возраста, а также подростки и беременные женщины. Макроцитарная анемия — это довольно распространенное поражение крови, при котором отмечается увеличение размеров красных кровяных телец.

Характеристика патологии

Макроцитарная анемия является наследственной формой анемии, признаком которой является низкий уровень гемоглобина в крови

Чаще всего такая патология является наследственной, то есть передается от матери к ребенку. Клиническая картина макроцитарной анемии имеет следующие особенности:

  • При проведении исследования крови будет наблюдаться пониженный уровень гемоглобина, что является причиной повышенной слабости тела у больного. При изучении полученных результатов анализов обнаруживается низкий порог эритроцитов.
  • Происходят сбои различного характера в системе кровообращения по причине увеличения размеров красных кровяных телец и увеличении скорости их распада.

Группу риска по макроцитарной анемии составляют пациенты со следующими нарушениями:

  • злоупотребление алкогольными напитками
  • нарушение работы печени
  • неправильное и неполноценное питание, что приводит к поступлению в организм малого количества важных веществ
  • генетическая предрасположенность к развитию недуга

Взрослым такая патология доставляет много проблем и вызывает развитие неприятной симптоматики. Человек начинает жаловаться на снижение работоспособности и сильную усталость, а также появляются проблемы со сном. Больной предпочитает мало двигаться, поскольку любые физические нагрузки требуют от него много времени для восстановления.

Причины развития недуга

Развитие анемии в организме человека приводит к тому, что появляется дефицит железа. Такая патология может иметь различное происхождение и разную степень выраженности.

Можно выделить следующие причины, вызывающие недостаточное поступление железа в организм человека:

  • неправильное и неполноценное питание, что приводит к недостаточному поступлению железа в организм человека
  • частые кровотечения, возникающие по различным причинам
  • проблемы с обменом веществ, что приводит к недостаточному поступлению либо полному отсутствию микроэлементов
  • недостаток трансферрина, что приводит к сбоям в транспортировке железа
  • дефицит железа врожденного характера

Спровоцировать развитие макроцитарной анемии могут следующие факторы:

  • Проблемы с всасыванием фолиевой кислоты и цианокобаламина в пищеварительном тракте. Стать причиной такого нарушения могут опухоли различного характера, заболевания тонкого и толстого кишечника и операции на желудке.
  • Израсходование большого количества витамина В12 и фолиевой кислоты, а также проблемы с их утилизацией в костном мозге. Спровоцировать развитие такого нарушения могут такие факторы, как беременность, дисбактериоз и гельминтоз.
  • Присутствие в рационе человека недостаточного количества витамина В12 и фолиевой кислоты.
  • Часто причиной развития макроцитарной анемии становятся гипотиреоз, который сопровождается нарушением работы такого жизненно важного органа, как щитовидка.
  • Спровоцировать развитие такой формы анемии могут токсические поражения печени при злоупотреблении алкогольными напитками, а также прием агрессивных препаратов.

Симптоматика патологии

Быстрая утомляемость, головные боли, тахикардия и бессонница – признаки макроцитарной анемии

В большинстве случаях в самом начале своего развития макроцитарная анемия не вызывает появления яркой симптоматики.

Постепенное увеличение дефицита в крови нормальных эритроцитов приводит к появлению общих признаков, характерных для всех видов анемии:

  • шум в ушах
  • частые головокружения
  • общее недомогание
  • учащенное сердцебиение
  • одышка

При такой патологии после выполнения любых физических нагрузок у пациента наступает быстрая утомляемость. Для макроцитарной анемии характерна цикличность, то есть периоды ремиссии сменяются обострением недуга. Медицинская практика показывает, что происходит поражение, как органов кровеносной системы, так и пищеварительного тракта.

Для макроцитарной анемии не характерно молниеносное течение, поэтому организм успевает приспособиться к такой патологии.

Прогрессирование анемии в организме человека приводит к тому, что происходит усугубление изменений и развивается клинико-гематологическая картина. У пациента отмечается повышенная сухость кожных покровов, и они окрашиваются в желтый цвет.

Мегалобластная макроцитарная анемия вызывает изменение клинической картины анализа крови. Отмечается увеличение эритроцитов и их изменения различного характера. В острый период течения недуга происходит повышение СОЭ, и возрастает уровень непрямого билирубина.

Методы диагностики

Анализ крови – эффективная диагностика макроцитарной анемии

Диагностировать такую патологию, как микроцитарная анемия, специалист может по результатам проведенных анализов крови. Важным показателями считается размер красных кровяных телец и скорость их распада. На самом деле, важно не только диагностировать анемию, но и выяснить причины, которые вызвали ее развитие.

Для получения полной клинической картины специалист направляет пациента на проведение общего исследования крови и мочи. Кроме этого, определяется уровень фолиевой кислоты в организме человека.

Медицинская практика показывает, что нередко макроцитарная анемия развивается на фоне различных злокачественных новообразований.

В связи этим больному проводится обследование с целью выявления опухоли в ЖКТ. Для этих целей используют такие методы диагностики, как рентген или гастроскопия.

Лечение патологии

Продукты, богатые белком животного происхождения

Лечение макроцитарной анемии проводится с применением различных методов и средств. Для устранения такого недуга важно выявить и избавиться от той причины, которая спровоцировала его развитие.

Современная медицина применяет следующие методы для борьбы с макроцитарной анемией:

  • проведение переливания крови
  • инъекционное введение в организм больного витамина В12 и фолиевой кислоты
  • наполнение рациона продуктами, в которых содержится большое количество белка животного происхождения

Стоит помнить о том, что прогрессирование макроцитарной анемии в организме человека может привести к развитию таких заболеваний, как:

  • желтуха
  • цирроз
  • повышение холестерина в крови

При появлении у пациента подозрения на развитие хотя бы одного из перечисленных заболеваний необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу.

Больше информации об анемии можно узнать из видео:

Лечение макроцитарной анемии проводится в стационаре либо в амбулаторных условиях. Это определяется стадией патологии и теми последствиями, которые она уже вызвала. Пациенты с врожденной патологией проходят лечение пожизненно с помощью такого препарата, как Цианокобаламин. Кроме этого, такой препарат необходимо принимать больным с приобретенной анемией на протяжении 1-1,5 месяцев.

Возможные осложнения

Макроцитарная анемия считается довольно опасным состоянием по следующим причинам:

  • Организм человека устроен таким образом, что способен в течение длительного времени поддерживать процесс снабжение органов и тканей кислородом даже при развитии такой патологии, как анемия. В связи с этим часто такой недуг выявляется уже при достижении критического состояния.
  • Анемия сопровождается недостаточным поступлением кислорода, что приводит к дистрофии тканей и органов.
  • Нередко анемия протекает в организме человека вместе со сложными заболеваниями, которые провоцируют развитие тяжелых осложнений.
  • Анемия является опасным состоянием, как для матери, так и для ее будущего ребенка.

На самом деле, отсутствуют какие-либо научные данные о том, что анемия вызывает развитие каких-либо осложнений. Часто, они развиваются по причине нарушений, которые сопровождаются увеличением диаметра красных кровяных телец.

Макроцитарная анемия требует своевременного обращения к специалисту и проведения эффективного лечения. При врожденной макроцитарной анемии проводимая терапия не приводит к полному выздоровлению, а лишь позволяет вести контроль состояния своего здоровья.

Причины развития и принципы лечения макроцитарной анемии

Кровь – это основная жидкость внутренней среды человеческого организма. Она выполняет множество функций, обеспечивая гомеостаз. Большую группу патологий представляют собой заболевания крови, а в частности, анемии, характеризующиеся снижением концентрации гемоглобина, которое сопровождается уменьшением количества эритроцитов. Хотя малокровие и не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой лишь синдром, при тяжелом течении оно чревато опасными для здоровья последствиями. Макроцитарная анемия – патология, для которой характерно не только снижение содержания в крови гемоглобина, но и увеличение размеров эритроцитов, а также их быстрая гибель.

Причины развития патологии

Малокровие может возникать по многим причинам. Среди основных этиологических факторов макроцитарной формы болезни выделяют:

  1. Недостаток витамина цианокобаламина и фолиевой кислоты. Эти вещества играют важную роль в процессе кроветворения. Их содержание в организме человека может снижаться при недостаточном поступлении с едой, а также при нарушении их всасывания в пищеварительном тракте, которое часто развивается при желудочно-кишечных расстройствах и инфекциях.
  2. Онкологические и токсические поражения печени. Этот орган – важнейшее депо крови, а анемия является первым проявлением его дисфункции. Гепатопатия на фоне раковых заболеваний сопровождается тяжелыми формами малокровия не только из-за неопластических процессов, но и на фоне химиотерапевтического лечения. При циррозе, формирующемся в результате алкоголизма, малокровие также является классическим симптомом.
  3. Нарушение функции щитовидной железы при гипотиреозе. Гормоны играют важную роль в процессе гемопоэза. При их недостаточной концентрации нарушается регуляция кроветворения, усиливается распад эритроцитов, что и приводит к развитию анемии.
  4. Дисфункции гемопоэтических систем. Основными органами, ответственными за поддержание нормального состава крови, являются костный мозг и селезенка. При их онкологическом поражении, повреждениях или истощении происходит угнетение синтеза молодых клеток крови. Если гемопоэтическая система неспособна компенсировать естественный процесс гибели старых эритроцитов, формируется анемия.
  5. Малокровие довольно часто возникает у беременных женщин. Это происходит из-за серьезной нагрузки на весь организм и кроветворение, в частности. Особенно подвержены анемиям будущие мамы, вынашивающие нескольких малышей, так как потребность в питательных веществах увеличивается.

Симптомы заболевания

Макроцитарная анемия, при которой эритроциты имеют патологически крупные размеры, характеризуется неспецифической клинической картиной. Основными признаками данной формы малокровия являются:

  1. Быстрая утомляемость, вялость, сонливость. Отсутствие сил, постоянное желание спать, а также неспособность к простейшим физическим нагрузкам часто развиваются при малокровии. Это связано с нарушением газообмена в организме, которое в норме обеспечивается эритроцитами.
  2. Одышка является классическим симптомом анемии. Она связана с постепенным формированием легкой, а затем и тяжелой степени гипоксии. Кислородное голодание первоначально возникает только при физических нагрузках, но при прогрессировании патологии может развиваться и в спокойном состоянии.
  3. Бледность кожи и слизистых оболочек. Поскольку основным проявлением анемии является снижение концентрации гемоглобина, который имеет красный цвет, при заболевании кровь перестает быть насыщенной. Это проявляется в отсутствии румянца и бледности десен и конъюнктивы глаз.
  4. Сильные мигрени и головокружение возникают при малокровии из-за высокой чувствительности мозга к снижению концентрации кислорода в крови. Неврологические симптомы со временем только усиливаются, что может привести к серьезным нарушениям сознания и обморокам.
  5. Кардиологическая симптоматика при анемиях характеризуется снижением артериального давления и учащением сердечных сокращений.

Клиническая картина варьирует от пациента к пациенту и может включать в себя сразу несколько классических проявлений, но встречаются и нестандартные случаи. Это зависит от степени выраженности патологического процесса, а также от первоначального нарушения, которое привело к его развитию.

Диагностические исследования

Основным методом диагностики всех заболеваний крови, в том числе и макроцитарной анемии, является проведение гематологических тестов. Общий клинический анализ крови позволяет оценить количество эритроцитов и распределение в них гемоглобина. Снижение содержания клеток и уменьшение концентрации основного белка указывает на развитие малокровия, однако дифференциальных диагнозов при этом множество. Установить конкретный тип анемии можно после проведения микроскопического исследования окрашенных мазков крови. Для макроцитарной формы характерно увеличение размера эритроцитов, а срок их жизни при этом сильно укорачивается.

Выяснение причины развития такого патологического синдрома требует проведения дополнительных исследований, перечень которых в каждом случае определяется индивидуально. УЗИ используется для исключения поражений печени и селезенки, анализ крови на гормоны требуется для выявления недостаточности функции щитовидной железы, а гастроскопия назначается при подозрении на заболевания желудочно-кишечного тракта.

Лечение патологии

Терапия различных форм анемии неодинакова, поскольку развитие данного синдрома вызывает множество причин. Лечение любого заболевания должно быть направлено на борьбу с его этиологией. Макроцитарная анемия часто развивается на фоне онкологических и эндокринных заболеваний. Однако, независимо от причины, вызвавшей формирование малокровия, выделяют несколько принципов его лечения:

  1. Коррекция рациона является основой успешной борьбы с заболеванием. Специальная диета должна включать в себя мясные продукты, в особенности печень и яйца, а также орехи и молоко. Требуется активное употребление в пищу фруктов и овощей. Эти продукты богаты необходимыми витаминами и микроэлементами, которые поддерживают нормальный гемопоэз. Будут полезны и народные средства на основе шиповника, листьев смородины и зверобоя, поскольку эти растения известны лечебными свойствами.
  2. При выраженном дефиците цианокобаламина и фолиевой кислоты назначаются медикаментозные препараты. Часто применяются поливитаминные комплексы из-за содержания в них железа, которое используется организмом для нормального гемопоэза.
  3. Тяжелая степень макроцитарной анемии требует проведения гемотрансфузии. Переливание крови осуществляется в условиях медицинских учреждений и помогает бороться с клиническими проявлениями.
  4. Симптоматическая терапия включает в себя использование обезболивающих препаратов, средств для стимуляции эритропоэза, кровеостанавливающих, кислородотерапию и другие методы борьбы с патологией.

Лечение макроцитарной анемии должно назначаться врачом на основании проведенных исследований.

Профилактика заболевания

Предупреждение возникновения малокровия включает в себя сбалансированный рацион, отказ от вредных привычек, поскольку они негативно сказываются на состоянии печени, а также профилактические визиты к врачу. Любые проявления недомогания могут быть сигналом развития патологических состояний.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от причины возникновения. Дефицитные макроцитарные анемии характеризуются благоприятным течением, а вот малокровие как паранеопластический синдром при онкологии – негативный признак. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, выявленное на раннем этапе развития, поддается лечению намного легче.

(Пока оценок нет) Загрузка...

Макроцитарная анемия: лечение, симптомы, причины, МКБ 10, гиперхромная

Макроцитарная анемия — это гематологический синдром, при котором эритроциты увеличиваются в размере, а гемоглобин в крови снижается. К развитию такого патологического состояния приводит множество причин. Ее обязательно нужно лечить, чтобы избежать развития опасных осложнений.

Причины развития

Макроцитоз часто является наследственной патологией, способной передаться от матери к ребенку. В системе кровообращения возникает сбой, приводя к увеличению размеров эритроцитов и ускорению их распада.

В группу риска входят пациенты:

  • злоупотребляющие спиртными напитками;
  • имеющие генетическую предрасположенность к возникновению синдрома;
  • неправильно или неполноценно питающиеся;
  • беременные женщины, у которых нарушается усвоение основных элементов;
  • страдающие болезнями печени.

К причинам развития макроцитарной анемии относят:

  • частые кровотечения;
  • нарушение обмена веществ;
  • нехватка трансферрина;
  • врожденный дефицит железа в крови;
  • инфекционные заболевания;
  • злокачественные новообразования в печени;
  • дисбактериоз;
  • недостаток витамина B12, меди, фолиевой кислоты;
  • гипотиреоз;
  • заболевания кишечника;
  • беременность;
  • лейкоз;
  • гепатит;
  • нарушение всасывания витамина B12;
  • гемодиализ;
  • гемолиз (разрушение эритроцитов);
  • токсическое поражение печени.

Симптомы и диагностика

Любой вид анемии характеризуется различными признаками, которые зависят от степени тяжести патологии. Макроцитарные анемии сопровождаются следующими симптомами:

  • головной болью;
  • шумом в ушах;
  • сердцебиением;
  • болью в брюшной полости;
  • нарушением сна;
  • повышенной утомляемостью;
  • пониженным давлением;
  • одышкой после небольшой нагрузки;
  • бледностью кожного покрова;
  • ломкостью и тусклостью ногтей;
  • бледностью губ и ярко-красным языком.

Кроме того, при таком заболевании может наблюдаться жжение языка, увеличение селезенки. Симптомы патологии выражены слабо, поэтому анемия обнаруживается только после диагностики. О наличии синдрома свидетельствуют результаты общего анализа крови, которые проявляются увеличенными размерами эритроцитов и повышенной скоростью их распада.

  Как лечить острую (хроническую) постгеморрагическую анемию и ее симптомы

Врач, изучив полученные данные, ставит диагноз, но при этом может направить пациента на ряд других исследований:

  • анализ мочи;
  • биопсию костного мозга;
  • иммунохемилюминесцентный анализ крови;
  • анализ на усвоение фолиевой кислоты.

Чтобы исключить злокачественную опухоль, врач нередко назначает гастроскопическое исследование или рентгеноскопию.

Лечение

При развитии макроцитарной анемии лечение этой болезни должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей ее. Такая патология нередко развивается на фоне эндокринных и онкологических заболеваний.

Терапия анемии включает в себя:

  • Коррекцию рациона. Больному разрешено употреблять мясные продукты, яйца, печень, молоко и орехи. Обязательно в меню включают овощи и фрукты. Они содержат большое количество микроэлементов и витаминов, необходимых для поддержания нормального кроветворения. Пользу принесут отвары зверобоя и шиповника.
  • Прием медикаментозных препаратов при выраженном дефиците фолиевой кислоты и цианокобаламина. Используют поливитаминные комплексы, содержащие железо, которое требуется для нормального гемопоэза.
  • Проведение гемотрансфузии. Переливание крови проводят при тяжелой степени анемии в медицинском учреждении для устранения клинических проявлений.

Лечение предусматривает применение обезболивающих и кровоостанавливающих препаратов, средств, стимулирующих кроветворение, кислородотерапию.

Кроме того, больному назначают препарат Цианокобаламин. Принимать его рекомендуется 1-1,5 месяца. Дозировку назначает врач, т.к. медикамент имеет множество побочных эффектов. После курса лечения делают перерыв, после чего продолжают прием лекарственного средства. Если анемия носит наследственный характер, то препарат принимают всю жизнь.

Чем грозит

Если макроцитоз врожденный, а не приобретенный, то такое заболевание вылечить нельзя. Врачи назначают терапию для поддержания здоровья больного. Если нарушение приобретенное, то своевременное обращение к специалисту позволяет быстрее вылечить эту болезнь. Но нередко такая патология диагностируется на последних стадиях развития.

  Как лечить анемию у взрослых народными средствами в домашних условиях

Анемия опасна тем, что из-за недостаточного поступления кислорода наблюдается дистрофия органов и тканей. Такая патология часто протекает на фоне тяжелых заболеваний, приводящих к развитию опасных осложнений. Если анемия развилась у беременной женщины, то это может угрожать как ее здоровью, так и здоровью будущего ребенка.

Чтобы снизить риск развития такого заболевания, нужно правильно питаться, ограничить употребление алкогольных напитков и регулярно проходить обследования у врача.

Макроцитарная, нормоцитарная и гиперхромная анемия: что это такое?

Многие слышали о таком явлении, как анемия. Мало кто знает, что макроцитарная анемия — это наследственное состояние. Многие и вовсе считают, что анемия — это болезнь, хотя на самом деле состояние, вызванное другой, невыявленной болезнью.

Что такое анемия?

Анемия (малокровие) — это группа клинико-гематологических синдромов. Их объединяет снижение уровня концентрации гемоглобина. Зачастую этот процесс сопровождается уменьшением количества эритроцитов. Анемия сама по себе не является заболеванием. Это, скорее, общий симптом (их группа), сигнализирующий о поражении системы крови.

Малокровие может иметь три пути развития:

  • недостаточное количество железа, витамина B12 и фолиевой кислоты приводит к нарушению образования эритроцитов;
  • острые кровотечения вследствие травм или операций приводят к потере эритроцитов;
  • по определенным причинам эритроциты начинают разрушаться гораздо быстрее обычного.

Малокровие может не иметь никаких симптомов. Но чаще всего люди просто не обращают внимания на подобные недомогания: слабость, утомляемость, невозможность сконцентрироваться. При прогрессировании явления проявляются одышка, сердцебиение, головная боль. Заметная бледность кожных покровов тоже должна стать поводом для похода к врачу.

Лечение происходит в стационарных условиях, включает в себя диету, гемотрансфузии, отдельные виды терапии.

Очень опасна анемия в период беременности. Она приводит к плохому самочувствию беременной, преждевременным родам, развитию инфекций. Но, главное, ребенок может страдать от недостатка кислорода, что приводит к нарушениям в его развитии.

Макроцитарная анемия

Макроцитарная анемия — это наследственная форма анемии. Для нее характерно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Нарушается система кроветворения. Называется она макроцитарной, потому что макроциты (особо крупные эритроциты) начитают разрушаться быстрее, чем появляются.

Этот вид малокровия угрожает человеку в нескольких случаях:

  • наследственный характер болезни;
  • если ваше питание отличается лишь своей неполноценностью;
  • если вы злоупотребляете алкоголем или страдаете от болезней печени.

Таким образом, причинами макроцитарного малокровия могут выступить наследственная предрасположенность, дефицит витамина B, фолиевой кислоты, меди, витамина C, злокачественные новообразования печени и ее интоксикация, заболевания клеток головного мозга. Фактором риска может быть и беременность. В этот период женщина должна быть особо внимательна к своему питанию и, естественно, отказаться от алкоголя.

Как и при обычном малокровии, симптомы макроцитарной анемии не всегда очевидны. Зачастую люди воспринимают ее проявления как признаки обычного переутомления: бледность губ и ногтей, слабость и утомляемость, частое головокружение, одышка, участившееся сердцебиение, боли в животе. Последнее вызвано увеличением печени и селезенки.

Так как симптомы довольно стандартны и свойственны многим заболеваниям, при диагностике проводят общий анализ мочи и крови, а также пробу на содержание фолиевой кислоты.

Лечение макроцитарной анемии начинается с назначения правильного питания.

Самое важное — обеспечить достаточное содержание белков животного происхождения. Они содержатся в мясе, птице, рыбе, молочных продуктах. Также назначают инъекции витамина B12, переливание крови (кровь больного заменяется кровью с верным соотношением всех элементов). Если малокровие вызвало осложнения, например, желтуху или цирроз печени, то параллельно назначается соответствующее лечение.

Прогноз при наследственной форме малокровия зависит от частоты кризисов и степени тяжести заболевания. Вылечить наследственность невозможно. Необходимо соблюдать профилактические рекомендации: регулярно посещать врача и контролировать прогрессирование заболеваний и возможные осложнения. Макроцитарная анемия может развиться в любом возрасте, но, согласно статистическим данным, чаще всего от нее страдают пожилые люди.

Нормоцитарная анемия может быть вызвана множеством состояний: воспаления (в том числе туберкулез), злокачественные образования, почечная недостаточность, эндокринные заболевания и т. д. Еще одним фактором риска является недостаточность питания. Чаще всего этот вид малокровия обнаруживают в пожилом возрасте. Сами заболевания могут не проявлять себя, и тогда начинает беспокоить анемия. В первую очередь исключают хроническую почечную недостаточность, так как она обладает специфическими симптомами. При этой болезни возникает нормохромная нормоцитарная анемия.

Гиперхромная анемия

Известна и гиперхромная анемия. Она характеризуется резким падением уровня эритроцитов в крови при сохранении концентрации гемоглобина. В каждом эритроците становится больше гемоглобина, чем обычно.

Поэтому клетки приобретают ярко-красный цвет, и их называют гиперхромными. Такой вид малокровия характерен для болезни Аддисона-Бирмера, инвазии глистами и т. д. Лечение гиперхромной анемии заключается в увеличении потребления витамина B12.

Был введен термин «внутреннего фактора». В 1930 году исследователь Кастл выяснил, что для мяса характерен противоанемический фактор (его назвали внешним). В желудке он соединяется с внутренним и переходит в систему кровообращения.

Сейчас в качестве такого внутреннего фактора используют гастромукопротеин, который соединяется с B12. Больным с гиперхромной анемией рекомендуют употреблять печень.

Параллельно с этим в организме больного восстанавливают нормальное количество фолиевой кислоты. Ею богаты бобы, салат, шпинат.

Гиперхромные анемии делят на две группы: мегалобластные и немегалобластные.

Это делается для точного определения причины появления анемии и назначения узконаправленного лечения.

Оцените статью:

(Нет голосов) Загрузка...

Смотрите также