Диагностика вич сроки


Диагностика ВИЧ

Диагностика ВИЧ– одна из первостепенных задач, что стоят перед работниками кожно-венерологического диспансера, а также сотрудниками поликлиники.

Заболевание характеризуется врачами, как очень коварное. Характеризуется хроническим течением и не поддается полноценному лечению. Его важно своевременно выявлять, чтобы брать под контроль и предотвращать бесконтрольное распространение. В чем особенности вируса иммунодефицита человека, и как им можно заразиться, часто интересуются пациенты.

Какие есть способы диагностики болезни, и какие признаки позволяют заподозрить инфицирование?

Что это за вирус

Сегодня отовсюду можно услышать о том, насколько опасна ВИЧ-инфекция. Однако мало кто объясняет, в чем эта опасность заключается. В результате пациенты обладают неполным набором информации и, как следствие, не воспринимают угрозу всерьез. А ведь ВИЧ отличается крайней опасностью. Его относят к медленно прогрессирующим вирусным заболеваниям, склонным к хроническому течению. Поражается при этой патологии в первую очередь иммунная система.

Врачи обращают внимание пациентов на то, что смерть происходит не от самого вируса иммунодефицита, как такового.

Человек погибает от сопутствующих инфекций, обеспечить полноценную защиту от которых организм уже не способен. Также причиной гибели становятся раковые опухоли, с которыми оказывается не в состоянии бороться сниженный иммунитет.

На самом деле механизм воздействия ВИЧ-инфекции на иммунную систему довольно сложен. Как отмечают доктора, пациентам вовсе не обязательно понимать его досконально. Достаточно знать, что заболевание способно снижать уровень иммунитета до критических значений. В результате организм окажется неспособен защищаться от различных воздействий извне, что приведет к гибели рано или поздно.

Как происходит заражение

Важно понимать, что ВИЧ-инфекция сегодня окружена большим количеством самых разнообразных мифов.

Пациенты очень плохо информированы о том, в каких случаях можно заразиться, а когда здоровье находится вне опасности.

Первое, что необходимо запомнить, это то, что ВИЧ отличается очень сильной неустойчивостью в окружающей среде. Это значит, что патогенный микроорганизм способен полноценно и длительно жить только в человеческом теле. Он не переносит нагревания свыше 50 градусов (умирает мгновенно). Также не способен противостоять процессам высыхания. Далеко не все жидкости организма содержат достаточное количество вируса для того, чтобы произошло заражение.

Наибольшую опасность представляют:

  • кровь;
  • предэякулят;
  • сперма;
  • выделения из женского влагалища;
  • лимфа;
  • грудное молоко.

Если любая из этих жидкостей контактирует со слизистыми оболочками, в которых есть микротравмы, или с пораженной травмами кожей, происходит заражение.

Также оно возможно в том случае, если инородная жидкость попадает напрямую в кровоток. Слюна и слезы, вопреки распространенному мнению, угрозы не представляют. Из-за особенностей вируса и его низкой выживаемости передается он несколькими способами:

  • половой путь т.е. при незащищенных половых контактах, которые неминуемо влекут за собой соприкосновение биологических жидкостей и восприимчивых к патогену слизистых оболочек организма;
  • парентеральный путь т.е. перенос вируса с кровью при ее переливании или из-за использования нестерильного инструментария в медицинских целях;
  • вертикальный путь т.е. от матери к ребенку (сегодня если женщина принимает антиретровирусную терапию и отказывается от кормления грудью, вероятность заражения ребенка в родах сводится к минимуму).

Важно понимать, что если для заражения через кожу микротравмы или открытые раны обязательны, то для заражения через слизистую это не обязательно условие. Объясняется разница тем, что слизистые оболочки и кожные покровы человеческого организма имеют совершенно разное строение. Эту разницу необходимо учитывать.

По каким признакам заподозрить ВИЧ

Многие пациенты интересуются вопросом о том, по каким признакам обычно можно заподозрить заражение вирусом иммунодефицита человека.

Врачи рекомендуют обращаться для диагностики в СПИД-центры или поликлиники по месту жительства, если человек замечает у себя следующие симптомы:

  • необоснованное повышение температуры системного типа, которое нельзя объяснить какой-либо другой инфекцией, и которое сохраняется в течение длительного времени, несмотря на предпринимаемые для лечения меры;
  • сильное увеличение лимфатических узлов в размерах (в первую очередь страдают узлы в области паха, но возможно и их вовлечение во всем организме);

  • сильное снижение массы тела, которое нельзя объяснить диетами, стрессами, гормональными сбоями и другими причинами;
  • жалобы на расстройства стула, которые преследуют пациента в течение длительного времени, а найти причину, по которой они появились, не удается;
  • выраженная склонность к переходу любых инфекционных заболеваний в хронические формы, причем природа возбудителя особого значения не имеет, хронизируются как бактериальные, так и вирусные патологии;
  • развиваются заболевания, провоцируемые условно-патогенной микрофлорой, которая не представляет угрозы для человека, чей иммунитет работает в полной мере (например, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз и др.).

Клиника ВИЧ-инфекции очень неспецифична, как отмечают доктора. Из-за этого часто возникают трудности с постановкой диагноза. Многие пациенты вовсе игнорируют тревожные симптомы, предпочитая не обращаться за врачебной помощью. Даже в том случае, если заболевание сильно сказывается на их общем самочувствии.

Важно понимать, что ВИЧ-инфекция в течение длительного времени может вообще не давать о себе знать. А когда первые признаки появятся, человек может даже не связать их с возможностью своего заражения и делать попытки лечиться в домашних условиях.

Способы диагностики

Лабораторная диагностика ВИЧ разработана довольно давно и с успехом применяется для того, чтобы диагностировать это опасное заболевание.

Недуг нельзя опознать только по симптомам. Поэтому подтверждение диагноза на основании лабораторных методик часто играет решающую роль.

Существуют различные методы диагностики ВИЧ. В России в первую очередь предпочтение отдается иммунному блоттингу, а также ИФА-реакциям. Эти способы используются часто в качестве скрининговых, например, при проверке медицинского персонала.

ИФА-системы

Часто пациенты спрашивают у своих врачей, с какого способа стоит начать диагностический поиск при подозрении на заражение вирусом иммунодефицита человека.

Любой грамотный доктор скажет, что предпочтение стоит отдать иммуноферментному анализу. Именно эта методика на территории России является первым диагностическим этапом.

Принцип работы ИФА прост. В лаборатории врачами были созданы специальные белки. Они способны обнаруживать антитела, вырабатываемые организмом в ответ на контакт с ВИЧ, и взаимодействовать с ними. Затем к системе добавляют специальный фермент-индикатор, который изменяет свой цвет. На конечном этапе материал обрабатывается с помощью специального аппарата, и врач получает итоговый результат.

ИФА пользуется большой популярностью.

Прежде всего из-за того, что получить результаты можно даже в том случае, если с момента внедрения патогенна в организм прошло не более нескольких недель.

Важно понимать, что иммуноферментный анализ определяет не сам вирус в крови, а антитела к нему.

У многих людей они могут начать вырабатываться позже, чем через две недели, из-за чего результат может быть ошибочным. Существует несколько поколений ИФА-тестов.

Самыми современными и высокоточными считаются те, что относятся к 3 и 4 поколениям. Врачи отмечают, что лучше всего, если есть выбор, отдавать предпочтение Европейским реагентам, так как их точность достигает 99%. Сроки получения результатов ИФА составляют в среднем от 2 до 10 дней.

Почему ИФА может быть ложной

Важно понимать, что иммуноферментный анализ может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Хотя риск подобного развития событий крайне мал.

Ложноотрицательные результаты пациент может получить в том случае, если анализ был сдан слишком рано, и антитела еще не успели образоваться в организме.

Чтобы исключить подобную реакцию, пациентам рекомендуется сдавать анализ несколько раз с различным промежутком времени.

Ложноположительный тест встречается при некоторых заболеваниях. Например, получить положительные результаты могут пациенты с:

  • алкогольным гепатитом;
  • миеломами в большом количестве;
  • некоторыми аутоиммунными болезнями;
  • женщины в период беременности и др.

При подобных заболеваниях кровь человека пополняется антителами. Они могут напоминать по структуре антитела к ВИЧ, что вводит реагенты в замешательство, провоцируя реакцию. Конечно, в последние годы тестовые системы становятся все более и более чувствительными. Однако пока до конца решить проблему ложных результатов не удалось.

Иммуноблоттинг

В современных условиях поставить положительный диагноз ВИЧ, опираясь только на ИФА, нельзя. Необходимо подтверждение полученных результатов, которое выполняется с помощью реакции иммунного блоттинга (иммуноблоттинг, ИБ).

Чтобы выполнить ИБ, в лаборатории должны присутствовать специальные тестовые полоски. На них наносятся вирусные белки. Перед тем, как проводить анализ, кровь пациента, взятую из вены, подготавливают специальным образом.

Читать также  Госпитальный комплекс

Полученный биологический материал добавляют в гель, в котором происходит разделение белков по их весу. Затем в полученную массу опускают предварительно заготовленную полосу.

Полоса намокает (происходит блоттинг), на ней выявляются полосы, если в материале есть белки ВИЧ-инфекции. Если белки отсутствуют, намокание не изменяет внешний вид полосы.

Существует несколько трактовок иммуноблоттинга. Однако по какому бы способу конкретная больница или лаборатория не выполняла расшифровку, вероятность правильности постановки диагноза составляет 99,9%.

Может ли иммуноблоттинг давать неверные результаты, часто интересуются пациенты? Да, это возможно, например, если пациент болен туберкулезом, находится в состоянии беременности, страдает от онкологии.

Врачам, назначающим иммуноблоттинг, рекомендуется учитывать ассоциированные состояния, которые могут дать ложноположительные результаты.

ПЦР в помощь

ПЦР – еще один метод, который может диагностировать вирус иммунодефицита человека в крови и других биологических жидкостях, где его концентрация достаточно высока.

Как отмечают доктора, полимеразная цепная реакция может дать положительный результат уже через 10 дней после того, как произошел первый контакт организма с инфекцией.

Важно понимать, что ПЦР в ряде случаев дает ложноположительные результаты. Объясняется это тем, что метод обладает очень высокой чувствительностью.

В результате нередко он реагирует на похожие антитела, свидетельствующие о совсем других патологических процессах в организме пациента.

Несмотря на высокую чувствительность и невысокую вероятность получения ложных результатов, ПЦР не используется повсеместно. Объясняется это несколькими факторами. Во-первых, для выполнения полимеразной цепной реакции требуется специальное оборудование, цена на которое довольно велика. Во-вторых, персонал, работающий с оборудованием, должен обладать высокой квалификацией, что тоже может вызывать затруднения. Эти особенности в комплексе делают ПЦР дорогим методом диагностики и, как следствие, доступным далеко не всем.

Несмотря на то, что ПЦР не является скрининговым методом, его применяют, например, для проверки новорожденного на заражение вирусом иммунодефицита человека.

Экспресс-системы для диагностики

Врачи и ученые потратили множество усилий на то, чтобы создать экспресс-тесты для оценки зараженности ВИЧ-инфекцией. Как отмечают доктора, при использовании этих систем есть возможность получить результат уже через 15 минут после того, как тест был проведен.

Экспресс-тесты на ВИЧ строятся на принципе иммунохроматографии. В систему обычно входит полоска, пропитанная специальными реагентами.

Задача пациента состоит в том, чтобы нанести на нее кровь, сперму или любую другую биологическую жидкость, в которой могут содержаться антитела к вирусу.

Если они обнаружатся, то на полоске появятся две цветные полосы, одна из которых контрольная, а другая диагностическая. Если не обнаружатся, то выявится только контрольная полоса.

Важно понимать, что экспресс-тесты не дают 100% гарантии того, что человек не заражен или, напротив, заражен ВИЧ-инфекцией. В любом случае результаты, полученные с их помощью, необходимо подтверждать в лаборатории с помощью иммуноблоттинга.

Тест-системы экспресс типа удобны пациентам, которые хотят в домашних условиях успокоить себя. Однако, как отмечают доктора, даже если с их помощью человек получил отрицательный результат, при подозрениях на негативные изменения в организме все же стоит обратиться к врачу.

К какому врачу обратиться при подозрении на заражение

Многие пациенты задаются вопросом о том, к какому врачу им обращаться в том случае, если есть подозрение на заражение ВИЧ-инфекцией. В первую очередь рекомендуется посетить врача венеролога. Именно этот медицинский работник специализируются на заболеваниях, которые способны передаваться от человека к человеку половым путем.

Венеролог сможет провести грамотный осмотр, собрать анамнез и принять решение о том, какие обследования необходимы пациенту для точной постановки диагноза. По своему усмотрению он также может направить пациента в инфекционную больницу. Особенно в том случае, если все же подозревает у него ВИЧ.

Вирус иммунодефицита человека – распространенное заболевание. Столкнуться с ним может любой человек, ведущий активную половую жизнь.

Знание особенностей распространения и диагностики этой болезни в современных реалиях является жизненно-необходимым, если пациент хочет сохранить свое здоровье и долголетие. Только своевременное обращение к доктору позволит взять инфекцию под контроль и защититься от нее!

Диагностика ВИЧ-инфекции

Если выявить болезнь на ранней стадии и сразу приступить к ее лечению, то можно остановить передачу вируса от носителей к здоровым людям. Также раннее выявление актуально для предоставления социальной, психологической помощи и возможности диспансерного лечения. На сегодняшний день возможно излечение от данного недуга, но при условии, когда диагностика ВИЧ инфекции выявила раннюю стадию инфицирования. Это существенно продлевает жизнь больным, что есть для них немаловажно.

Есть ряд симптомов, которые должны вас насторожить и заставить отправиться на обследование:

  • Частое, необъяснённое утомление;
  • Потовыделение в ночное время суток;
  • Частые болевые ощущения в области головы;
  • Лихорадочное состояние, примерно до десяти дней, с температурой до 38,5С;
  • Диарейные проявления;
  • Беспричинная потеря веса за короткий промежуток времени.

Если в период диагностики будут иметь место проявления сыпи, фурункулеза и других проявлений, это облегчит выявление болезни. Лимфаденопатия или увеличенные лимфатические узлы могут говорить о возможной инфекции, чаще всего это узлы шейные, челюстные, подключичные, подмышечные и локтевые. Размер их диаметром около 2,5 сантиметров. При пальпации болезненность не ощущается, они плотного эластичного содержания, редко проявляются как сливание в конгломерат. При ВИЧ узлы чаще всего увеличиваются группами, сроком более чем на три месяца.

Нередко при ранних фазах болезни встречаются психоневрологические симптомы:

  • Тревожное поведение и ощущение;
  • Депрессивное состояние;
  • Неуверенная походка, шатание;
  • Ухудшение четкости зрения, его снижение;
  • Судороги;
  • Нарушение памяти;
  • Неадекватные действия и поступки, несвойственные человеку;
  • Ослабление чувств;

Признаки начальной фазы ВИЧ, на которые следует обращать свое внимание:

  • Сброс веса до 10%;
  • Обнаружение изменений на слизистой оболочке (дерматиты, фурункулы, псориазы, грибок ногтей, язвы и гингивиты);
  • Герпес у людей, возраст которых менее чем 50 лет;
  • Рецидив инфекций респираторных путей.

Вторая фаза недуга развернута списком суперинфекций при иммунодефиците:

  • Сброс веса более чем на 10%;
  • Диарея, длящаяся более месяца;
  • Кандидоз, поражающий полость рта;
  • Туберкулезное поражение органов, лейкоплакия;
  • Нейропатия, саркома Капоши, герпетические процессы;
  • Бактериальные инфекции, проявляющиеся в тяжелой форме;

Последняя фаза диагностирования болезни может включать в себя:

  • Пневмонию;
  • Токсоплазмозы;
  • CMV-инфекцию;
  • Криптококкозы;
  • Герпесные проявления;
  • Лейкоэнцефалопатию с множеством очагов;
  • Гистоплазмоз, эзофагит;
  • МАК-инфекцию;
  • Туберкулез и многие другие заболевания в более осложненной степени.

Лабораторные методы – это выявление СПИД-ассоциированных отклонений у пациента инфицированного второстепенным иммунодефицитом. Болезнь ВИЧ содержит 23 нозологических вида, уместен синдромальный подход к определению более точного диагноза.

Выявление ВИЧ основывается на установлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а в некоторых случаях выявляется провирусная ДНК ВИЧ и вирусная РНК ВИЧ (у грудных детей до 1 года). Лабораторная база выступает в трех направлениях: определение ВИЧ и его составляющих, обнаружение анти-ВИЧ, установление перемен в функциональности иммунной системы. Составляющая ВИЧ– это структурные гены gag, pol, а также env, именно они кодируют белковую трансляцию на базе непосредственного строения вируса.

Регуляторные гены – это объединение tat, rev, vif, nyf, vpx и vpr. Ген gag шифрует сердцевинные белки с начальными продуктами трансляции, pр53 – предшествующий белок, который имеет свойство расщепляться на p15, p17 и p24 или р39, с последующим расщеплением на p17 и р24. У пациента возникают антитела к акразкэтому антигену, акр 24 можно выявить на начальных фазах инфицирования, так как р24 иммуногеннее, нежели р17.

Гены типа pol шифруют белки p51/66 и p31, выступающие реверстранскриптазом и эндонуклеазом вируса. Выявляют антитела при использовании иммуноферментного анализа (ИФА) ииммуноблотинга (ИБ). Не редкость ложноположительных результатов ИФА у страдающих аутоиммунным заболеванием в дуэте с инфекциями, после вируса Эпштейна-Барра, но это бывает в 0,05 % случаев.

ВИЧ: диагностика и лечение, профилактика

Синдром приобретенного иммунодефицита уже на протяжении более сорока лет является одной из ключевых проблем современного общества. Поэтому ВИЧ-диагностика сейчас привлекает много внимания и ресурсов. Ведь чем раньше будет обнаружен вирус, разрушающий иммунную систему организма, тем более высокими окажутся шансы избежать летального исхода.

Суть проблемы

Под аббревиатурой ВИЧ скрывается определение вируса иммунодефицита человека - одного из самых опасных среди ныне существующих. Под его воздействием происходит глубокое угнетение всех защитных свойств организма. Это, в свою очередь, приводит к возникновению различных злокачественных образований и вторичных инфекций.

Протекать ВИЧ-инфекция может по-разному. Иногда заболевание уничтожает человека за 3-4 года, в некоторых же случаях может длиться более 20 лет. Стоит знать о том, что данный вирус является нестойким и быстро гибнет, если находится вне организма носителя.

Содержаться ВИЧ может в сперме, крови, менструальных выделениях и секрете вагинальных желез. В качестве причин инфицирования нужно вспомнить о таких проблемах, как пародонтоз, ссадины, травмы и др.

ВИЧ может передаваться искусственно, гемоконтактным путем и посредством биоконтактного механизма.

Если имел место единичный контакт с носителем вируса, то риск заражения будет низким, но при постоянном взаимодействии он значительно повышается. Диагностика ВИЧ-инфекции - это то, чем нельзя пренебрегать, особенно при смене полового партнера

Уделить внимание стоит и парентеральному пути заражения. Оно может произойти во время гемотрансфузий зараженной крови, инъекций с использованием игл, которые загрязнены кровью ВИЧ-инфицированных, а также при нестерильных медицинских манипуляциях (татуировки, пирсинг, стоматологические процедуры с использованием инструментов, не обработанных должным образом).

При этом стоит знать о том, что контактно-бытовой передачи вируса бояться не нужно. Но факт остается фактом: человек обладает высокой восприимчивостью к ВИЧ-инфекции. И если заражается субъект в возрасте за 35, то развитие СПИДа происходит ощутимо быстрее, чем у тех, кто еще не преодолел тридцатилетний рубеж.

Основные симптомы

Конечно, лучший способ идентифицировать проблему или ее отсутствие - это диагностика ВИЧ-инфекции. Но какие причины могут быть у человека, ведущего здоровый образ жизни, идти и проверять себя на факт заражения? Естественно, что подобная инициатива должна быть чем-то обоснована. Поэтому важно знать, какие симптомы могут свидетельствовать о разрушительных процессах, угнетающих иммунную систему.

Стадию инкубации вируса без анализа крови выявить вряд ли получится, поскольку организм в это время еще никак не реагирует на враждебные элементы.

Вторая стадия (первичные проявления) без помощи врача также может протекать незаметно. Но иногда происходит активная репликация вируса, и организм на это начинает реагировать - отмечается лихорадка, различные полиморфные высыпания, лиенальный синдром и фарингит. На второй стадии возможно присоединение таких вторичных заболеваний, как герпес, грибковые инфекции, пневмония и др.

Для третьей, латентной стадии, характерно постепенное нарастание иммунодефицита. Из-за того, что клетки защитной системы гибнут, динамика их производства повышается, и это позволяет компенсировать ощутимые потери. На данном этапе несколько лимфатических узлов, принадлежащих разным системам, могут воспалиться. Но сильные болезненные ощущения при этом не наблюдаются. В среднем латентный период длится от 6 до 7 лет, но может затянуться и на 20.

Во время стадии вторичных заболеваний, которая является четвертой, появляются сопутствующие инфекции грибкового, бактериального протозойного, вирусного генеза, а также злокачественные образования. Все это происходит на фоне выраженного иммунодефицита.

Методы диагностики ВИЧ-инфекции

Говоря о глубоком угнетении защитных механизмов организма вследствие воздействия вируса, стоит отметить, что будущее пациента в этом случае напрямую зависит от своевременной и точной диагностики.

Для этого в современной медицине используются различные тест-системы, в основе которых лежит иммунохемилюминесцентный, а также иммуноферментный анализ крови. Эти методики позволяют определить наличие антител, принадлежащих различным классам. Такой результат помогает ощутимо увеличить информативность методов аналитической, клинической специфичности и чувствительности при работе с инфекционными заболеваниями.

Интересным также является тот факт, что именно метод полимеразной цепной реакции позволил вывести диагностику ВИЧ на принципиально новый уровень. В качестве материала для исследования подходят самые разные биологические материалы: плазма крови, биоптат, соскоб, сыворотка, спинномозговая или плевральная жидкость.

Если говорить о методах лабораторных исследований, они прежде всего ориентированы на выявление нескольких ключевых заболеваний. Речь идет о ВИЧ-инфекции, туберкулезе, всех инфекциях, которые передаются половым путем, и вирусных гепатитах.

Для идентификации вируса иммунодефицита используются также молекулярно-генетические и серологические тесты. В первом случае определяется РНК вируса и ДНК провируса, во втором случае проводится анализ антител к ВИЧ и выявляется антиген Р24.

В клиниках, применяющих, так сказать, классические способы диагностики, используется преимущественно стандартный протокол серологического тестирования.

Ранняя диагностика ВИЧ

Этот вид определения факта заражения необходим для того, чтобы выявить угрозу поражения иммунной системы как можно раньше. Это, во-первых, позволяет избежать распространения инфекции, во-вторых, повлиять на заболевание в начальной стадии.

Если рассматривать пример России, то в армии и на флоте РФ была введена клиническая классификация ВИЧ-инфекции. Это дало свои положительные результаты: процесс ранней клинической диагностики стал значительно легче.

В качестве распространенных симптомов, свидетельствующих о возможном поражении иммунной системы, можно определить головную боль, ночную потливость и немотивированную утомляемость. Возможно также развитие лихорадки, сопровождающейся признаками тонзиллита. Это означает, что повышается температура до 38 градусов и выше, и при этом увеличиваются небные миндалины, а также появляются боли во время глотания. Все это дополняется быстрой потерей веса. При этом данные симптомы часто имеют комплексный характер.

В некоторых случаях ВИЧ-инфекция на ранних стадиях может проявляться в виде различных изменений состояния кожи. Речь идет о пятнах, розеолах, гнойничках, фурункулезах и др. Ранняя ВИЧ-диагностика также включает работу с такими симптомами, как генерализованное или ограниченное увеличение периферических лимфатических узлов.

Если наблюдается одновременный рост нескольких лимфоузлов, длящийся на протяжении трех месяцев и более, причем в разных группах, за исключением паховой области, то есть все основания подозревать вирус иммунной системы человека.

Говоря о диагностике в более поздний период, нужно обратить внимание на проявление вторичного иммунодефицита, который часто протекает под видом разных клинических симптомов. Речь идет о следующих проявлениях:

  • немотивированная генерализованная периферическая лимфаденопатия;
  • артралгия невыясненной этиологии, которая имеет волнообразное течение;
  • ОРВИ (ОРЗ), воспалительные поражения легких и дыхательных путей, которые дают о себе знать достаточно часто;
  • лихорадки неясного генеза и длительный субфебрилитет;
  • общая интоксикация, которая проявляется посредством немотивированной слабости, быстрой утомляемости, вялости и др.

ВИЧ-диагностика на позднем этапе включает обследование при таком заболевании, как саркома Капоши, проявляющаяся появлением множественных новообразований часто в верхней части тела у молодых людей с последующим динамичным развитием и метастазированием.

Полимеразная цепная реакция

Рассматривая различные методы диагностики ВИЧ-инфекции, этому стоит уделить отдельное внимание. Сразу же следует отметить, что данный анализ крови может быть направлен на количественную и качественную характеристику.

В качестве цели подобного способа выявления вируса можно определить следующие задачи:

  • проведение ранней диагностики инфицирования ВИЧ;
  • внесение ясности при наличии сомнительных результатов в итоге иммуноблоттингового исследования;
  • идентификация конкретной стадии болезни;
  • контроль эффективности лечения, направленного на подавление вируса.

Если говорить о первичном инфицировании, то нужно отметить, что подобная методика позволяет определить РНК ВИЧ в крови пациента после 14 дней с момента заражения. Это очень хороший результат. При этом сам итог исследования будет иметь качественное выражение: либо положительный (вирус присутствует), либо отрицательный.

Количественное выражение ПЦР

Этот тип полимеразной цепной реакции используется для того, чтобы определить возможную скорость развития СПИДа и составить прогноз длительности жизни пациента.

Количественное определение клеток РНК ВИЧ в крови дает возможность понять, когда болезнь перейдет в клиническую стадию.

Стоит обратить внимание на тот факт, что методы лабораторной диагностики ВИЧ дают более точный результат, если нужный для анализов биоматериал определяется правильно, а его забор производится грамотно.

Для того чтобы осуществлять качественный мониторинг инфицированных, необходимо (при наличии такой возможности) использовать комплексный подход к исследованию иммунного статуса пациента. Речь идет о количественном и функциональном определении всех звеньев защитной системы: клеточный, гуморальный иммунитет и неспецифичная резистентность как таковая.

Лабораторная диагностика

Все чаще в современных лабораторных условиях используется многоэтапный метод оценки состояния иммунной системы. Такая методика нередко подразумевает определение субпопуляции иммуноглобулинов, лимфоцитов в крови. Это означает, что в учет берется соотношение клеток CD4/CD8. Если результат показывает менее 1,0, то есть основание подозревать иммунодефицит.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции должна включать этот тест в обязательном порядке, поскольку для данного вируса характерно избирательное поражение CD4-лимфоцитов, что и приводит к заметному нарушению упомянутого выше соотношения (менее 1,0).

Для оценки иммунологического статуса медики могут проводить тест на предмет наличия «грубых» или общих дефектов в системе гуморального и клеточного звена иммунитета. Речь идет о гипогаммаглобулинемии или гипергаммаглобулинемии в терминальной стадии, а также снижении продукции цитокинов, повышении концентрации циркулирующих иммунных комплексов, ослаблении ответа со стороны лимфоцитов на митогены и антигены.

Стоит обратить внимание и на тот факт, что лабораторная диагностика ВИЧ имеет два ключевых этапа:

  1. Скрининговая лаборатория. Если был получен положительный результат в ИФА (иммуноферментный анализ), то его повторяют еще два раза в той же системе и без изменения сыворотки. В том случае, когда два из трех обследований привели к обнаружению влияния вируса, сыворотку отправляют для дальнейшего исследования в референс-лабораторию.
  2. Второй этап, который включают в себя методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, - это определение состояния иммунной системы. Проводится оно в упомянутой выше референс-лаборатории. Здесь положительная сыворотка снова исследуется в ИФА, но уже с использованием другой тест-системы, которая отличается от прежней составом антигенов, антител или форматом самих тестов. При определении отрицательного результата проводится повторное исследование в третьей тест-системе. Если воздействие вируса в итоге так и не было обнаружено, то фиксируется отсутствие ВИЧ-инфекции. А вот при положительном итоге сыворотка исследуется в линейном или иммунном блоте.

В конечном счете такой алгоритм приводит к получению положительных, нейтральных или отрицательных результатов.

Каждый гражданин должен знать о том, что ему доступна диагностика ВИЧ. СПИД могут идентифицировать в учреждениях частной, муниципальной или государственной системы здравоохранения.

Лечение

Естественно, идентификация вируса была бы мало полезна при отсутствии различных методов воздействия на инфекцию. И хотя на данный момент еще нет вакцины, которая могла бы полностью нейтрализовать вирус, грамотная диагностика, лечение ВИЧ и последующая профилактика способны ощутимо улучшить состояние больного, продлив тем самым ему жизнь. Этот тезис подтверждает тот факт, что средняя продолжительность жизни мужчин, которые начали своевременное лечение ВИЧ, составляет 38 лет. Женщины, начавшие борьбу с вирусом иммунодефицита, живут в среднем 41 год.

После того как была проведена диагностика, лечение ВИЧ сводится к применению нескольких методик. В качестве одной из наиболее распространенных можно определить активную антиретровирусную терапию, она же ВААРТ. Если вовремя и грамотно применить этот вид лечения, то можно значительно замедлить развитие СПИДа или вовсе остановить его.

Суть ВААРТ сводится к тому, что одновременно используется несколько фармпрепаратов, целью которых является воздействие на различные механизмы развития вируса иммунодефицита.

После того как разные методы диагностики ВИЧ определили факт заражения, могут использоваться лекарства, которые оказывают следующие виды воздействия:

  • Иммунологическое. Стабилизируется иммунная система, поднимается уровень Т-лимфоцитов, а также восстанавливается защита от различных инфекций.
  • Клиническое. Предупреждается развитие СПИДа и любых его проявлений, продлевается срок жизни пациентов с сохранением всех функций тела.
  • Вирусологическое. Происходит блокировка размножения вируса, вследствие чего уменьшается вирусная нагрузка и впоследствии фиксируется на низком уровне.

Трудно переоценить важность таких мер воздействия на болезнь, как диагностика, лечение, профилактика ВИЧ-инфекции. Поэтому самое лучшее, что можно сделать после положительного итога исследования на предмет заражения, - это сразу начать бороться с болезнью. В качестве еще одного метода, который поможет это сделать, можно определить вирусологическое лечение.

В этом случае речь идет об использовании препаратов, которые не позволяют вирусу прикрепиться к Т-лимфоциту и попасть внутрь организма. Называются такие препараты ингибиторами проникновения. В качестве конкретного примера можно привести «Целзентри».

Для подавления ВИЧ могут использоваться ингибиторы вирусной протеазы. Целью этой группы лекарств является предотвращение заражения новых лимфоцитов. Это такие препараты, как «Вирасепт», «Реатаз», «Калетра» и др.

Третья группа актуальных лекарств - это ингибиторы обратной транскриптазы. Они нужны для блокировки фермента, позволяющего размножаться РНК вируса в ядре лимфоцита. Подобные методы позволяют ощутимо повлиять на такую проблему, как ВИЧ-инфекция. Диагностика, лечение и профилактика СПИДа - это дело квалифицированных врачей, поэтому алгоритм использования препаратов, должны составлять именно они.

При необходимости может использоваться также иммунологическое и клиническое воздействие.

Профилактика

Всемирная организация здравоохранения предлагает следующие методы борьбы с ВИЧ-инфекцией:

  • Профилактика заражения половым путем. Это защищенный секс, распространение презервативов, лечение ЗППП и обучающие программы.
  • Для беременных женщин, у которых была выявлена ВИЧ-инфекция, - диагностика, профилактика с использованием соответствующих химических препаратов, а также профессиональное консультирование и лечение.
  • Организация профилактики через препараты крови. В этом случае речь идет об антивирусной обработке и проверке доноров.
  • Социальная и медицинская помощь больным, а также их семьям.

Для того чтобы ВИЧ-диагностика не выявила наличие вируса, нужно следовать простым правилам безопасности:

  • если кровь инфицированного попала на кожу, ее нужно сразу же смыть водой с мылом, после чего обработать место контакта спиртом;
  • если было получено повреждение предметом с элементами вируса, то ранку нужно сжать, выдавить кровь, обработать это место перекисью водорода, а края прижечь йодом;
  • никогда не пользоваться шприцами, стерильность которых была нарушена;
  • при половых контактах использовать презерватив, а лучше изначально проверить партнера на предмет заражения.

Итоги

Благодаря тому факту, что ВИЧ-диагностика не стоит на месте, тысячи людей получают возможность вовремя начать лечение и значительно увеличить продолжительность жизни. Главное, не игнорировать очевидные симптомы и не бояться идти к врачу.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ и определение стадии заболевания. За определением стадии неразрывно следует выяснение характера течения заболевания, а затем формирование прогноза у данного больного, а также выбор тактики лечения.

Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.

С самого начала следует предупредить читателя, что при диагностике ВИЧ-инфекции типичной ошибкой является постановка диагноза на основании какого-либо одного лабораторного теста, к которому у врача по той или иной причине возникает чересчур сильное доверие. Некоторые работники лабораторий даже берут на себя смелость ставить диагноз ВИЧ-инфекции, никогда не видя больного. Иногда клиницисты также безоговорочно доверяют результатам лабораторных исследований, которые могут быть полезны только как «отдельные свидетели в деле вынесения окончательного приговора» пациенту. За те 15 лет, в течение которых мы наблюдаем ВИЧ-инфекцию в России, нам пришлось видеть десятки, если не сотни, случаев ошибок, связанных с фанатичным доверием некоторых врачей к результатам лабораторного исследования. Мы можем не останавливаться на сплошь и рядом встречающихся «обыкновенных» ошибках, которые возникают при перепутывании сывороток, неправильном заполнении документации и т. п. Клиницист обязан знать диагностическую ценность того или иного метода. Нам известен случай, когда в Санкт-Петербурге в результате неумелого использования какого-то «нового» метода один «ученый» выдал диагноз «ВИЧ-инфекция» совершенно здоровому и неинфицированному человеку (которого он, кстати, никогда не видел), в результате чего последний покончил с собой. Другой, не менее выдающийся «ученый» несколько лет доказывал руководству одной из бывших советских республик, что население этой страны «поражено эпидемией СПИДа», поскольку разработанный им «сверхчувствительный» метод исследования «выявляет ВИЧ-инфекцию у зараженных намного раньше, чем все другие известные методики». В обоих случаях речь, конечно, шла о ложных реакциях, которые давали их «новейшие методы».

Особенности завершения периода жизнедеятельности при ВИЧ-инфекции

Описан типичный случай «установления диагноза ВИЧ-инфекции (вирусологически)». Несмотря на то что у описываемого умершего мужчины 21 года отсутствовали достоверные факторы риска инфицирования ВИЧ в эпидемиологическом анамнезе, были отрицательными результаты исследования крови на антитела к ВИЧ, не было диагностировано ни одного типичного для ВИЧ-инфекции оппортунистического заболевания и был патологоанатомически поставлен диагноз «лимфогранулематоз с поражением костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов кишечника», автор упомянутого описания (видимо, только в своей собственной статье) ставит ему «посмертный диагноз» ВИЧ-инфекции. Основанием для этого «ретроспективного» диагноза было упоминание, что материал от больного «исследовали с помощью молекулярной гибридизации с использованием радиоактивного зонда и выявили в мононуклеарных клетках наличие вирусспецифических последовательностей ВИЧ-1». По-видимому, автор статьи под сильным впечатлением вирусологической терминологии увидел на «этом примере исключительную ценность вирусологической диагностики по сравнению с серологической, особенно у детей младшего возраста».

Как мы уже отмечали, новые методы диагностики должны подтверждаться старыми, а не наоборот. Поэтому нашей общей рекомендацией для клиницистов и эпидемиологов является скептическое отношение ко всем «новейшим методикам» до тех пор, пока не станут известны все их достоинства и недостатки. В настоящее время это прямо касается диагностики на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прочих «генно-диагностических методов», с помощью которых отдельные исследователи уже «обнаружили СПИД у египетских мумий» и «уже начали обнаруживать его у крыс». Последние достижения лишь показывают, что для полной адаптации данных методик для нужд медицины потребуется еще несколько лет.

До последнего времени не прекращаются споры о том, можно ли диагностировать ВИЧ-инфекцию без лабораторного подтверждения. Это было бы предметом серьезной дискуссии, если бы в России не были повсеместно доступны методы обнаружения антител к ВИЧ. Но мы тем не менее придерживаемся мнения, что это вполне возможно. Мы наблюдали множество случаев, когда диагноз ВИЧ-инфекции не вызывал сомнения с момента сбора анамнеза и первого осмотра пациента. Нам трудно припомнить случай, чтобы типичная лимфаденопатия у выходца из Центральной или Восточной Африки не оказалась верным признаком ВИЧ-инфекции. Лишь у 2 молодых пациентов, которых нам пришлось консультировать, правда получавших перед этим массивную гормональную терапию, саркома Капоши на голове и теле не была проявлением ВИЧ-инфекции.

В силу сложившейся в России традиции миллионы людей обследуются на антитела к ВИЧ без определенных показаний, и в большинстве случаев врач сначала получает результаты исследования (положительная реакция на антитела к ВИЧ) и лишь потом видит самого больного и может его опросить.

Быстро забывается, что лабораторные данные служат лишь подтверждением клинических. В тех же случаях, когда врач уже знает, что у осматриваемого больного выявлены антитела к ВИЧ, он легко может ошибиться в постановке диагноза. Так, в 1985—1989 гг. нам пришлось осматривать десятки пациентов, которых со всех концов страны направляли в Москву из-за ложных лабораторных подтверждений ВИЧ-инфекции. В 1987-1995 гг. на один истинно положительный «лабораторный диагноз», основанный только на определении антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА), приходилось до 2000-3000 ложных! Все люди с подобной реакцией раньше длительное время находились на диспансерном наблюдении, создавая много работы для сотрудников центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

У 90-95% зараженных антитела к ВИЧ появляются в течение 3 мес после заражения, у 5—9% — через 6 мес и у 0,5—1% — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 нед от момента заражения.

Практический интерес представляют случаи, когда пациент обследуется в инкубационном периоде или на стадии IIA ВИЧ-инфекции и количество антител в его крови еще слишком мало для выявления. Тем не менее при достаточном опыте инфекционисты довольно быстро распознают эти случаи. Так, например, однажды врач М.А. Бурчик, работавшая в боксовом отделении клинической инфекционной больницы № 2 Москвы, заподозрила ВИЧ-инфекцию у мужчины 44 лет, вернувшегося из поездки в США, страдавшего заболеванием, по клинике очень напоминавшим инфекционный мононуклеоз, и при первом обследовании серонегативного к ВИЧ. М.А. Бурчик справедливо заметила, что для моно-нуклеоза зрелый возраст пациента нетипичен, ведь Н.Ф. Филатов в свое время назвал его «детской железистой лихорадкой», а некоторые авторы, наблюдавшие его у взрослых, называли также «болезнью студентов и влюбленных», т.е. лиц молодого возраста. Повторное исследование на антитела к ВИЧ, произведенное через 1 нед, также дало отрицательные результаты. Однако М.А. Бурчик проявила настойчивость, и уже при третьем исследовании, выполненном через 1 мес после начала клинических проявлений, были обнаружены антитела к отдельным белкам ВИЧ, а в последующем — «полностью положительная» реакция на антитела к ВИЧ в иммунном блотинге. При последующем сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что пациент имел гомосексуальные связи во время поездки в США, в результате чего и заразился ВИЧ.

К числу наиболее изученных и распространенных относится метод обнаружения антител к ВИЧ. Так как ВИЧ-инфекция в большинстве случаев длится пожизненно, то для диагностики достаточно самого факта обнаружения антител. При ВИЧ-инфекции в отличие от других инфекций в большинстве случаев нет необходимости использовать парные, т.е. взятые через определенный промежуток времени, сыворотки.

Обнаружение антител в принципе может выявить более 99% инфицированных ВИЧ людей. Некоторые сложности связаны с тем, что антитела к ВИЧ отсутствуют в первые недели после заражения, а в терминальной стадии заболевания их количество может заметно уменьшаться. Имеются сведения об отдельных, достаточно редких случаях ВИЧ-инфекции, когда антитела длительное время не обнаруживаются или исчезают на сравнительно большой срок.

Так, с 1995 по 1997 г. в США и Канаде были идентифицированы 8 пациентов с клиническими признаками ВИЧ-инфекции, у которых многократные исследования сывороток на наличие антител давали отрицательные результаты. У всех больных отмечались клинические проявления, соответствующие определению СПИДа, уровень СD4-лимфоцитов составлял менее 0,2•109/л. Пробы на р24-антиген были положительными, как и результаты обнаружения РНК и ДНК ВИЧ. Исследование сывороток этих пациентов в нескольких тест-системах для обнаружения антител показало, что некоторые из них выявляют наличие антител к ВИЧ, а другие — нет. Исследование сывороток в иммунном блотинге у 4 из 8 пациентов обнаруживало наличие антител к протеинам ВИЧ, т.е. эти сыворотки могли расцениваться как сомнительные (неинтерпретируемый результат).

Предыдущее наблюдение подчеркивает необходимость комплексной оценки результатов обследования при диагностике ВИЧ-инфекции, так как во всех случаях заболевание было заподозрено на основании клинических проявлений. У ряда пациентов из этой группы можно было выявить в анамнезе половые связи с лицами, впоследствии заболевшими СПИДом. Эпидемиологическое значение таких случаев в целом невелико, так как они встречаются нечасто, однако теоретически они могут играть роль в возникновении отдельных вспышек, что следует принимать во внимание при проведении эпидемиологического расследования.

Еще раньше эксперты высказывали мнение, что отсутствие антител к ВИЧ через 6 мес после заражения встречается чрезвычайно редко и отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ в этот срок является скорее всего «веским аргументом против диагноза ВИЧ-инфекции». Описанные P. Sullivan и соавт. «серонегативные» случаи клинически выраженной ВИЧ-инфекции составляли лишь сотые доли процента от общего числа выявленных в США за тот же период времени больных СПИДом. Теоретически можно предполагать, что с увеличением заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России абсолютное количество таких случаев будет увеличиваться и соответственно может возрасти роль серонегативных источников в эпидемическом процессе. Однако, поскольку качество диагностических тест-систем и их способность выявлять все более низкие концентрации антител возрастают, то эти расчеты могут и не иметь существенного значения.

Так как терминология, используемая при лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции далеко не всегда является понятной для практического врача, мы должны остановиться на ней более подробно.

Диагностическими тест-системами называют специальные наборы реактивов для обнаружения маркеров ВИЧ-инфекции. Чаще всего, как мы отметили выше, они предназначены для определения антител к ВИЧ. Главным их различием является лишь способ обнаружения реакции антитела с антигеном ВИЧ. Тест-системы различаются, кроме метода обнаружения реакции антиген-антитело, по подбору используемых антигенов ВИЧ, которые могут быть получены непосредственно из ВИЧ рекомбинантными методами или синтезированы из аминокислот, а также по подбору сопутствующих реактивов и дизайну. Практических врачей не должны смущать употребляемые чаще всего в рекламных целях выражения «тест-системы третьего поколения», «тест-системы нового поколения» и т.п. Фактически под этим скрывается только лишь использование новых ингредиентов, хотя на самом деле качество «тест-системы четвертого поколения» может быть значительно ниже, чем у тест-системы «первого поколения». Так, тест-системы с использованием в качестве антигена «вирусного лизата», т.е. разрушенного вируса, относят к «первому поколению», но по своей способности выявлять всех зараженных, имеющих антитела к ВИЧ, они могут превосходить «новые поколения».

Качественными характеристиками этих тестов являются способность выявлять максимальное число истинно положительных сывороток, т.е. сывороток, действительно содержащих антитела к ВИЧ (чувствительность тест-системы), и способность регистрировать минимальное число ложноположительных, т.е. дающих ложную реакцию с диагностикумом, сывороток (специфичность тест-системы). Если заявленная чувствительность теста составляет 99,9%, то это означает, что он выявляет 999 из 1000 сывороток, содержащих антитела, а одну сыворотку не выявляет. Если специфичность заявлена как 99,9%, то это значит, что тест прореагирует как положительный с одной из 1000 исследованных сывороток, в которых точно нет антител к ВИЧ.

Как правило, реальные чувствительность и специфичность тест-систем ниже заявленных производителями, и об их ценности можно судить в основном по результатам практического применения.

Вполне естественно, что наибольшее количество сывороток, содержащих антитела к ВИЧ, выявляют те тесты, которые содержат антигенные детерминанты, наиболее часто встречающиеся у ВИЧ-1. Но для того чтобы выявлять, например, и более редко встречающиеся сыворотки с антителами к ВИЧ-2 или субтипу О ВИЧ-1, в настоящее время приходится вводить в состав набора антигенов также и антигенные детерминанты, специфичные для этих вариантов, т.е. постоянно расширять набор антигенных детерминант. Неспособность тест-системы выявить как положительные некоторые содержащие антитела сыворотки приводит к ложноотрицатель-ным результатам, причиной которых могут быть как недостаточная чувствительность, связанная с неправильным подбором используемых реагентов, так и неадекватный подбор используемых антигенных детерминант.

Все известные тест-системы имеют некоторые ограничения по своей возможности выявлять все сыворотки, содержащие антитела к ВИЧ (по чувствительности), уже хотя бы потому, что количество этих антител может быть очень небольшим, особенно в начальном и финальном периодах болезни. Однако в модельных опытах с заранее известными заведомо положительными сыворотками («диагностическая панель сывороток») чувствительность некоторых тест-систем может достигать 100%, т.е. они выявляют все заведомо положительные сыворотки, использованные в данном эксперименте. При этом, разумеется, не следует забывать, что лица, проводящие испытания, могут случайно или сознательно подбирать сыворотки с теми или иными особенностями, что влияет на результат испытания.

В то же время и ложноположительные реакции присущи практически всем тест-системам. Это связано с тем, что в исследуемых материалах могут присутствовать антитела к антигенам, сходным с антигенами ВИЧ, или к примесям к антигену. Так, при классической методике получения антигена ВИЧ из лизата клеточных культур вируса в конечном продукте обнаруживаются фрагменты лимфоцитов, антитела к которым могут обусловливать ложные реакции и т.п. Отмечено, что по мере повышения чувствительности теста отмечается тенденция к увеличению числа ложноположитель-ных реакций.

На практике к этому добавляются также ложноотрицательные и ложноположительные результаты, возникающие из-за ошибок персонала, ухудшения качества тест-систем, обусловленного транспортировкой и неправильным хранением. Поэтому наряду со специфичностью и чувствительностью, определенными в лабораторных условиях, иногда определяют эти параметры в так называемых полевых условиях, т.е. в условиях практического здравоохранения. Как правило, специфичность и чувствительность, определенные в «полевых» условиях, вследствие указанных выше причин ниже лабораторных. На результаты использования тест-систем могут оказывать влияние даже такие факторы, как качество воды, используемой для промывания лабораторной посуды и т.п.

Чаще всего антитела к ВИЧ обнаруживают иммуноферментными методами. Принципиальных различий в многочисленных коммерческих тест-системах для твердофазного ИФА нет, хотя по чувствительности и специфичности они могут существенным образом различаться. Довольно часто случается так, что одни и те же сыворотки дают разные результаты при использовании разных тест-систем. В связи с этим признано, что положительный результат исследования в одной тест-системе нельзя считать безусловно положительным результатом.

Предложен и используется ряд методов для проверки специфичности результатов обнаружения антител. Среди этих методов наиболее часто применяют реакцию иммунного блотинга («иммуноблот» в модификации Western Blot. В этом красивом «ученом» названии «blot» переводится скорее всего как «клякса», a «western» — как «западная», что отражает направление распространения этой «кляксы» по бумаге слева направо, т.е. на географической карте это соответствует направлению с запада на восток). Суть метода иммунного блотинга заключается в том, что иммуноферментную реакцию проводят не со смесью антигенов, а с антигенами ВИЧ, предварительно распределенными методом иммунофореза по фракциям, располагающимся в соответствии с молекулярной массой по поверхности нитроцеллюлозной мембраны. В результате основные белки ВИЧ — носители антигенных детерминант — распределяются по поверхности в виде отдельных полос, которые и проявляются при проведении иммуноферментной реакции.

Сыворотки больных, инфицированных ВИЧ-1, обнаруживают антитела к следующим основным белкам и гликопротеинам: к структурным белкам оболочки (env) — gpl60, gpl20, gp41, ядра (gag) — pi7, p24, p55, а также ферментов вируса (pol) — p31, p51, р66. Для ВИЧ-2 типичны антитела к env — gpl40, gpl05, gp36, gag — pl6, p25, p56, pol — p68.

Среди лабораторных методов, необходимых для установления специфичности реакции, наибольшее признание получило обнаружение антител к белкам оболочки ВИЧ-1 (gp41, gpl20, gpl60) и ВИЧ-2 (gp36, gpl05, gpl40). Однако и здесь имеются некоторые расхождения между мнениями отдельных исследовательских групп.

Так, ВОЗ считает положительными сыворотки, в которых методом иммунного блотинга обнаруживаются антитела к каким-либо двум гликопротеидам ВИЧ. Согласно этим рекомендациям, при наличии реакции только с одним из белков оболочки (gp 160, gp 120, gp 41) в сочетании с реакцией с другими белками или без нее, результат считается сомнительным и рекомендуется повторное исследование с использованием набора другой серии или другой фирмы. Если и после этого результат остается сомнительным, рекомендуется наблюдение в течение 6 мес (исследование через 3 мес).

По нашему мнению, допустимо трактовать результаты как положительные и при наличии антител только к одному белку оболочки, особенно в тех случаях, когда речь идет об обследовании в очагах ВИЧ-инфекции. Совершенно очевидно, что в тех случаях, когда речь идет о сыворотке ребенка, находившегося в нозокомиальном очаге ВИЧ-инфекции, или реципиента крови от серопозитивного донора, или о половом партнере ВИЧ-инфицированного, диагностическая значимость положительной реакции резко возрастает. Здесь мы еще раз хотели бы обратить внимание читателя на то, что диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается не на основании результатов лабораторных исследований, а при их сопоставлении с клиническими и эпидемиологическими данными. Так, именно в Элисте во время эпидемиологического расследования внутриболь-ничной вспышки мы наблюдали около 10 случаев, когда у инфицированных детей первоначально в реакции иммунного блотинга отмечались антитела только к одному гликопротеину env.

Наличие положительной реакции с антигеном р24 может указывать на период сероконверсии, так как антитела именно к этому белку иногда появляются первыми. В этом случае рекомендуется, в зависимости от клинических и эпидемиологических данных, повторить исследование с образцом сыворотки, взятым не ранее чем через 2 нед, и это является как раз тем случаем, когда при ВИЧ-инфекции необходимо исследование парных сывороток.

Положительные реакции с белками gag и pol без наличия реакции с белками env могут отражать стадию ранней сероконверсии, а также могут указывать на инфицированность ВИЧ-2 или на неспецифическую реакцию. Лиц с такими результатами после тестирования на ВИЧ-2 повторно обследуют через 3 мес (в течение 6 мес). Если через 6 мес вновь будут получены неопределенные результаты (отсутствие реакции с белками env ВИЧ-1 и ВИЧ-2), а также не будут выявлены факторы риска и клинические симптомы иммунодефицита, то обычно делают вывод о неспецифической реакции иммунного блотинга. Считается, что в случае истинной ВИЧ-инфекции обычно после нескольких месяцев наблюдения за спектром антител определяется положительная динамика, т.е. появление антител к прочим структурам ВИЧ, а на нитроцеллюлозе в реакции иммунного блотинга наблюдается появление недостающих для диагностики полос. Напротив, в случае ложной реакции результаты иммунного блотинга остаются неопределенными или становятся отрицательными, т.е. «подозрительные» полосы исчезают.

Эффективность диагностики ВИЧ-инфекции с помощью обнаружения антител в крови снижается тем, что антитела к ВИЧ могут не обнаруживаться в первые месяцы заражения или в терминальной стадии заболевания и, напротив, обнаруживаться в первые месяцы жизни у незараженных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Так как у детей действительно обнаруживаются антитела к ВИЧ, то в данном случае реакцию нельзя назвать ложноположительной. С одной стороны, в течение 1-го года жизни в сыворотке крови ребенка циркулируют материнские антитела и, следовательно, обнаружение антител к ВИЧ у детей 1-го года жизни не является достаточным основанием для постановки диагноза ВИЧ-инфек-ции. С другой стороны, поскольку заражение ВИЧ в неонатальном периоде может индуцировать гипо- и агаммаглобулинемию, исчезновение антител не может считаться достаточным основанием для снятия диагноза ВИЧ-инфекции. В связи с этим дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, должны были раньше клинически наблюдаться не менее чем в течение 36 мес после рождения. С появлением новых методов диагностики отмечается тенденция к сокращению сроков наблюдения. Обнаружение у таких детей антигенов ВИЧ или нуклеотидных последовательностей вируса может подтверждать диагноз ВИЧ-инфекции в более ранние сроки, однако отрицательные результаты таких исследований не позволяют его полностью отвергнуть (см. ниже). По истечении всего срока наблюдения вопрос о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции решается на основании анализа комплекса клинических, иммунологических и серологических данных.

Недостатком наиболее распространенных в настоящее время иммуноферментных систем является необходимость применения специального оборудования для оценки результатов реакции: спектрофотометров с принадлежностями, которые могут включать компьютеры со специальными программами обсчета и т.п., что значительно увеличивает стоимость исследований и делает исследователя зависимым от многих условий, включая специальные помещения, электро- и водоснабжение.

Использование метода иммунного блотинга сильно лимитирует его высокая стоимость.

Иммунный блотинг, вопреки распространенному мнению, является менее чувствительным методом, чем твердофазный ИФА. Поэтому в некоторых странах допускают постановку серологического диагноза после обнаружения антител к ВИЧ с помощью нескольких тест-систем для твердофазного ИФА, различающихся по составу антигенов. Эффективность метода иммунного блотинга снижает обнаружение достаточно большого числа неинтерпретируемых, или неопределенных результатов.

Теоретически упрощает диагностику метод обнаружения антител к ВИЧ в слюне, который в настоящее время приближается по чувствительности к методу обнаружения антител в крови, но пока значительно уступает ему по специфичности, т.е. дает большее количество ложноположительных результатов.

Для «полевых» исследований в настоящее время предлагаются всякого рода упрощенные варианты тест-систем для обнаружения антител к ВИЧ. Их чувствительность и специфичность могут значительно колебаться.

В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в иммунном блотинге.

Обнаружение антител к ВИЧ включает 2 этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител к антигенам ВИЧ с использованием различных тестов: иммуноферментных, агглютинационных, комбинированных, гребеночных, мембранно-фильтрационных или мембранно-диффузных. На втором этапе методом иммунного блотинга проводится определение антител к отдельным белкам вируса. В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению Минздравом России. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Особенности социально-психологической адаптации пациентов по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции

Забор крови производят из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3—5 мл. У новорожденных можно брать кровь из пупочной вены. Полученный материал (цельную кровь) не рекомендуется хранить более 12 ч при комнатной температуре и более 1 сут в холодильнике при 4-8 °С, так как наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Сыворотку отделяют центрифугированием или обводкой крови по стенке пробирки пастеровской пипеткой либо стеклянной палочкой. Отделенную сыворотку переносят в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при 4—8 °С. При работе следует соблюдать правила техники безопасности.

При получении первого положительного результата анализ проводят еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе).

При получении хотя бы еще одного положительного результата (2 положительных результата из 3 постановок в ИФА) сыворотку исследуют в другой тест-системе для определения суммарных антител к ВИЧ.

Первично положительную сыворотку, т.е. давшую 2 положительных результата в первой тест-системе, повторно исследуют в ИФА во второй (другой) тест-системе, выбранной для подтверждения.

При получении положительного результата анализа и во второй тест-системе сыворотку необходимо исследовать в реакции иммунного блотинга. При получении отрицательного результата во второй тест-системе сыворотку повторно исследуют в третьей тест-системе.

Если отрицательный результат получен и во второй, и в третьей тест-системе, выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

Если в третьей тест-системе получен положительный результат, сыворотку также следует направить на исследование в иммунном блотинге.

Результаты, полученные в иммунном блотинге, интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные.

Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к двум или трем гликопротеинам ВИЧ, отрицательными (негативными) — сыворотки, в которых не обнаруживается антител ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ. Пробы, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ, считаются сомнительными (неопределенными или неинтерпретируемыми).

При получении сомнительного результата с антителами к белкам сердцевины (gag) в иммунном блотинге с антигенами ВИЧ-1 проводится исследование с антигенами ВИЧ-2.

При получении положительных результатов иммунного блотинга делается заключение о наличии в исследуемом материале антител к ВИЧ.

При получении отрицательного результата анализа в иммунном блотинге выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

При получении неопределенного результата проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ через 3 мес и при сохранении неопределенных результатов — через 6 мес.

Если через 6 мес вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования повторяются.

Особенностью серодиагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6—12 мес жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 мес и старше. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 мес, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, является критерием, свидетельствующим против наличия у него ВИЧ-инфекции.

С целью диагностики используются также методы обнаружения вируса, его антигенов или генного материала (специфических нук-леотидных последовательностей).

Среди антигенов ВИЧ чаще всего пытаются обнаруживать белок р24 ВИЧ-1, однако эта методика не получила широкого применения в эпидемиологических исследованиях, так как большая часть антигена не связана антителами только в начальном периоде заболевания и в периоде развития клинически выраженного иммунодефицита. В связи с этим метод представляет интерес для выявления больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и иногда для оценки прогрессирования заболевания (см. ниже). Обнаружение этого антигена у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, может служить критерием при установлении у него диагноза ВИЧ-инфекции. Не исключено, впрочем, что могут быть разработаны модификации метода, позволяющие расширить его диагностическое применение.

Выделение и идентификация культуры ВИЧ являются достоверным признаком инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей и специального оборудования. Поэтому выделение вируса и его идентификация проводятся только в научных целях. Современные методы позволяют выделять ВИЧ в подавляющем большинстве случаев или даже во всех случаях истинной ВИЧ-инфекции, если, конечно, исследователи имеют соответствующие навыки, проявляют упорство (делают многократные попытки выделения ВИЧ) и обладают большими денежными средствами, которые обеспечивают возможность использовать специальную вирусологическую лабораторию, оснащенную современной техникой и реактивами. Последнее условие, однако, существенно ограничивает использование этого подхода, и он обычно применяется только в ограниченных научных целях.

Следует помнить, что отрицательные результаты однократной попытки выделить ВИЧ не имеют никакого практического значения, так как такие попытки выделения ВИЧ бывают удачными лишь в половине случаев. Сообщение лаборатории о том, что ВИЧ удалось выделить, имеет большее диагностическое значение, однако все лаборатории делают заключения о том, что выделен именно ВИЧ, на основании своих проверочных тестов, и правильность этой проверки врач может оценивать лишь по степени своего доверия к данной вирусологической лаборатории. Мы неоднократно отмечали, что некоторым вирусологам удавалось якобы выделить ВИЧ из материалов, не имеющих никакого отношения к ВИЧ-инфицированным, например из материалов, полученных от больных ветряной оспой или эпидемическим паротитом или даже от здоровых (правильнее — не инфицированных ВИЧ) людей.

Существенной проблемой является также то, что идентификация вируса занимает сравнительно длительное время.

Наконец, в последние годы большой популярностью стал пользоваться метод обнаружения генного материала ВИЧ методами репликации (амплификации, размножения) специфических генных последовательностей, часто объединяемыми под названием одного из вариантов этого метода — «полимеразная цепная реакция». Как убедительно показано в обзоре литературы, посвященном развитию этого метода диагностики при ВИЧ-инфекции, чувствительность известных модификаций ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции составляет лишь 98%, т.е. они выявляют лишь 98% проб от ВИЧ-инфицированных лиц, что существенно ниже, чем при использовании ИФА (до 99,9%). Иными словами, эти модификации в 1998 г. были способны выявлять лишь 980 инфицированных из 1000, а не 999, как ИФА. По этой причине они не могут использоваться и как подтверждающие тесты, так как будут давать заведомо больше ложноотрицательных результатов, чем иммунный блотинг. Можно лишь не согласиться с А.Г. Шипу-линым и соавт., которые приписывают своей «любимой» реакции специфичность, близкую к 100%, хотя на самом деле эта реакция на практике ведет себя как чересчур чувствительная к внешним колебаниям и в неумелых руках и в недостаточно хорошо оборудованных лабораториях дает немалое количество неспецифических (ложноположительных) результатов. Специфичность ПЦР также зависит от подбора используемых в ней ингредиентов, в особенности так называемых праймеров, которые должны имитировать генные последовательности ВИЧ, но далеко не всегда могут быть точно подобраны. Неудачный подбор может приводить, в частности, к тому, что такие тесты могут с разным успехом выявлять разные субтипы ВИЧ-1, например выявлять субтип В и не выявлять субтипы А и G и т.д. Впрочем, разработка этих методик идет быстрыми темпами и не исключено скорое появление более качественных наборов стандартных реактивов. На практике врачи должны учитывать операционные характеристики предлагаемых им диагностических тестов, изначально предполагая, что их практическая ценность может быть существенно ниже заявляемой производителями.

Теоретическое преимущество ПЦР состоит в том, что она способна выявлять ВИЧ-инфекцию в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антител еще может не быть. Однако она пока не всегда может выявлять инфекцию в более поздних периодах. Это в будущем, возможно, будет иметь значение и при попытке диагностики ВИЧ-инфекции у лиц, получающих противоретро-вирусную терапию, когда уровень ВИЧ в крови значительно снижается. Совместное использование двух методик — ИФА и ПЦР, которое могло бы быть выходом из создавшейся ситуации, к сожалению, сделает исследования значительно дороже, тем более если они осуществляются в массовом масштабе.

В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения генного материала ВИЧ. Эти тест-сис-темы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Пока опыт их использования нельзя считать достаточно большим, мы рекомендуем придерживаться следующей тактики их применения. При обнаружении положительных результатов исследования на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител нужно придерживаться стандартной диагностической тактики. При положительных результатах обследования на генные или антигенные маркеры ВИЧ и отрицательных результатах обследования на антитела к ВИЧ следует повторить исследования на антитела к ВИЧ через 3 и 6 мес.

Пока метод амплификации сравнительно успешно применяется только для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Как известно, диагностика ВИЧ-инфекции у них затруднена наличием на 1-м году жизни материнских антител к ВИЧ в крови, и у здоровых, и у зараженных детей. Но и здесь использование генно-инженерных методов имеет ограниченную ценность. По современным данным, положительный результат определения генного материала ВИЧ у ребенка в 1-й месяц жизни действительно свидетельствует о ВИЧ-инфекции с вероятностью 50—95%, а отрицательный с вероятностью 3—10% свидетельствует об отсутствии ВИЧ-инфекции. Таким образом, получается, что ребенок в возрасте до 1 мес с положительной ПЦР, возможно, инфицирован, а ребенок с отрицательной реакцией, весьма вероятно, не инфицирован. Повторные исследования материала от ребенка, сделанные через 1—2 мес, если их результат совпадает с первым, повышают точность диагноза, но не дают абсолютной уверенности. Положительный результат ПЦР, полученный в возрасте старше 4 мес (ближе к 6 мес), имеет большее диагностическое значение, в первую очередь потому, что концентрация ВИЧ в это время возрастает. По нашему мнению, на информативность результатов этой реакции в ранние сроки может влиять путь заражения ребенка (внутриутробно, перинатально или при грудном вскармливании), который, естественно, определяет и срок заражения. Вполне естественно, что у детей, заразившихся при грудном вскармливании, результаты ПЦР в первые дни жизни, скорее всего, будут отрицательными. Таким образом, складывается впечатление, что применение ПЦР для выявления ВИЧ-инфекции у детей тоже пока не является надежным способом ранней диагностики и, возможно, не будет иметь такого большого применения в будущем. Мы полагаем, что у всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, необходимо применять меры профилактики, например химиопрофилактику ВИЧ-инфекции, а тем более необходимо отменять грудное вскармливание независимо от предварительных результатов ПЦР. Специалисты из США рекомендуют применять противоретровирусную (превентивную) терапию для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных детей ВИЧ-инфицированных матерей без специальных ссылок на результаты ПЦР-диагностики [11]. Вероятно, противоретровирусная химиоп-рофилактика ВИЧ-инфекции может влиять на эффективность диагностики, так как при ней концентрация ВИЧ, естественно, может снижаться до неопределяемого уровня. Это означает, что у лиц, получающих противоретровирусные препараты с целью предупреждения заражения, окончательную диагностику с помощью ПЦР следует проводить только по окончании приема препаратов.

Впрочем, реакции типа ПЦР уже нашли свое место в диагностике ВИЧ-инфекции. Сейчас они успешно используются для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности терапии, определения количественных показателей присутствия ВИЧ в биологических жидкостях, о чем мы подробнее расскажем в следующих главах.

При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться такие неспецифические изменения лабораторных показателей, как снижение уровня СD4-лимфоцитов, повышение процентного содержания СD8-лимфоцитов, повышение уровня Р2-микроглобулина, неоптерина, увеличение количества иммуноглобулинов и др. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения могут отсутствовать на определенных стадиях ВИЧ-инфекции (см. ниже), иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.

Как мы уже подчеркивали, диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 последовательных этапа, имеющих самостоятельные цели:

  • 1.    Установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, т.е. определение состояния инфицированности ВИЧ.
  • 2.    Установление клинического диагноза, т.е. определение стадии и характера течения ВИЧ-инфекции.

Своевременная констатация состояния инфицированности ВИЧ имеет большое значение для проведения противоэпидемических мероприятий и ведет к важным правовым и социальным последствиям. Уже при возникновении малейшего подозрения на заражение ВИЧ часто необходимо принимать некоторые неотложные меры по предупреждению возможного распространения ВИЧ, например исключить переливание подозрительной на заражение крови. При обнаружении ВИЧ-инфицированного он отстраняется от донорства, подвергается консультированию, которое может уменьшить дальнейшее распространение ВИЧ. Проводимое при его выявлении эпидемиологическое расследование позволяет выявить пути передачи ВИЧ, которые в ряде случаев (например, при внутри-больничных вспышках) можно быстро прервать. Эпидемиологическое расследование выявляет другие источники инфекции, а также лиц, подвергающихся риску заражения.

Установление клинического диагноза проводится с целью оказания адекватной состоянию больного медицинской помощи. Эта помощь должна включать не только медикаментозную терапию, но и психологическую поддержку. Последнее мероприятие также имеет некоторое противоэпидемическое значение.

Независимо от цели диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки данных клинического обследования, результатов эпидемиологического расследования и лабораторных исследований.

При этом в первое время после возникновения подозрения на наличие ВИЧ-инфекции как у инфекциониста, так и у эпидемиолога может просто не хватать данных для постановки окончательного диагноза. Результаты всех лабораторных исследований могут быть получены только через несколько недель, а полные эпидемиологические данные могут и вовсе никогда не быть получены. Достаточно часто у опытных специалистов возникают сомнения в ценности или достоверности лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Иногда диагностическое решение приходится принимать и при отсутствии возможности провести даже клинический осмотр, не говоря уже о возможности осуществить полное клиническое обследование.


Смотрите также