Диагностическая лаборатория в Уфе
Развитие системы свертывания крови
Система свертывания крови, ее развитие и нарушение
Основой в защите организма является система свертывания крови. Ее функции состоит в сохранении крови в сосудах, препятствии смертельному объему кровопотери травмированные сосудов.На сегодняшний день известно два механизма остановки кровотечения:- коагуляционный, плазменный;
- сосудисто-тромбоцитарный.
I Фибриноген. Он образуется в печени, костном мозге, селезенке, лимфоузлах, а разрушается в легких. Нормальное значение равно 2,0-4,0 г/л. Для гемостаза достаточно 0,80 г/л.
II Протромбин. Вырабатывается печенью с использованием витамина К. Недостаток витамина К ведет к уменьшению его количества или функциональности. Плазма содержит 0,1 г/л. Нарушение скорости свертывания происходит при снижении его до 40%.
III Тканевый тромбопластин – термостабильные липопротеиды многих органов организма. В тканях присутсвует в неактивном состоянии. Способен активировать X фактор и взаимодействовать с IV и VII.
IV Ионы кальция используются во всех процессах свертывания. Допустимое содержание 0,09-0,10 г/л. Его расход не возможен, а свертывание происходит при пониженной концентрации.
V Лабильный фактор (проакцелерин). Синтезируется в печени без наличия витамина К. Содержание в плазме – 0,010 г/л.
VI Акцелерин является активной формой предыдущего фактора.
VII Проконвертин. Вырабатывается в печени с участием витамина К. Количества в плазме – 0,0050 г/л.
VIII Антигемофильный глобулин А. Активно используетсямпри образовании протромбиназа. Вырабатывается печенью, селезенкой, почках, клетках эндотелия. Объем в плазме – 0,010-0,020 г/л.
IX Фактор Кристмаса. Используется при образовании протромбиназы. Синтезируется в печени. Объем в плазме – 0,0030 г/л.
X Фактор Стюарта-Прауэра. Зависит от наличия витамина К. Объем в плазме – 0,010 г/л. активизируется ферментом яда гадюки и трипсином.
XI Фактор Розенталя. Вырабатывается печенью. Доля в плазме – 0,0050 г/л.
XII Фактор Хагемана. Вырабатывается в печени. Объем в плазме равен 0,030 г/л.
Существуют вспомогательные факторы: фактор Флетчера (активирует плазминоген и факторы IX, XII), фактор Виллебранда (носитель белка) и фактор Фитцлдеральда (активирует плазминоген, фактор XII).Нормальное состояние крови обеспечивается постоянной работой 3 систем:- Фибринолитическая.
- Противосвертывающая.
- Свертывающая.
- тромбоцитарный;
- плазменный;
- сосудистый.
Как видно, у новорожденного снижено большинство факторов системы. Это предохраняет его от тромбообразования при повреждении тканей в процессе родов. К году содержание их достигает уровня здорового взрослого человека.
Развитие системы свертывания крови - Все про гипертонию
- Показания к анализу
- Как проводится и как готовиться
- Параметры коагулограммы
- Дополнительные параметры коагулограммы
- В заключение
Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день...
Читать далее »
Термин «коагулограмма» произошел от слияния двух слов: coagulum (свертывание) и gramma (изображение). Представляет собой графическое выражение результата исследования крови на свертываемость. Другое название – гемостазиограмма.
Гемостаз – это целый комплекс реакций, происходящих в организме, при повреждении сосудистой стенки. Эта система выполняет важнейшую функцию – предупреждает и останавливает кровотечения. Она обеспечивает нахождение крови в сосудистом русле и предотвращает гибель от кровопотери.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…
Наряду со свертывающей системой в организме функционирует противосвертывающая, благодаря которой кровь имеет жидкое состояние, определенные параметры и состав в течение всей жизни. Эти системы находятся в равновесии, что предотвращает свертывание крови внутри сосудистого русла и в то же время способствует образованию сгустка при нарушении целостности стенки. Нарушение этого равновесия может привести к таким последствиям, как потеря крови и образование тромба внутри сосуда.
При повреждении стенки сосуда запускается механизм свертывания крови. В результате на месте дефекта сосуда образуется кровяной сгусток – тромб. Это очень сложный процесс взаимодействия так называемых факторов свертывания крови. Суть коагуляции заключается в каскаде реакций, вызванных тем, что приведенные в активное состояние проферменты активируют другие факторы свертывания. В конечном итоге растворимый в плазме фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который выглядит в виде нитей. В них запутываются форменные элементы крови, таким образом образуя тромб.
Когда целостность сосуда восстановится, начинается растворение фибринового сгустка – фибринолиз. Этот процесс всегда сопровождает свертывание и является его неотъемлемой частью.
Показатели коагулограммы, полученные во время анализа крови, дают возможность оценить работу всех трех систем: свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической.
Расшифровать коагулограмму может только врач. При этом он будет рассматривать все показатели в совокупности.
Показания к анализу
- Оценка состояния свертывающей системы.
- Плановое хирургическое вмешательство. Во время операции возможны кровотечения, поэтому необходимо получить сведения о состоянии системы гемостаза.
- Вынашивание плода. Проводится каждый триместр, а также при тяжелых гестозах и фетоплацентарной недостаточности.
- Заболевания, связанные с нарушениями в свертывании крови (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие).
- Роды самостоятельные и кесарево сечение.
- Контроль лечения препаратами гепарина и непрямыми коагулянтами.
- Варикозное расширение вен.
- Склонность к тромбообразованию.
- Высокая вероятность образования тромбов при ИБС, мерцательной аритмии, инсультах, инфарктах.
- Острые воспаления.
- Патологии с аутоиммунным механизмом развития.
- Заболевания печени хронического течения.
- Прием глюкокортикоидов, анаболических стероидов.
- Постоянный прием оральных контрацептивов (анализ проводится через каждые 3 месяца).
- Диагностика тромбозов.
- Гирудотерапия.
Как проводится и как готовиться?
Кровь берут в утреннее время на голодный желудок. Накануне анализа не следует есть жареное, жирное, острое, копченое и употреблять спиртные напитки. Последний прием пищи должен состояться не менее чем за 10-12 часов до процедуры. Перед сдачей крови можно пить только простую воду, нельзя курить. Во избежание искажения результата анализа нужно прекратить прием препаратов, разжижающих кровь.
Для исследования используют венозную кровь, которую берут вакуумным способом или стерильным шприцом с иглой с большим просветом без наложения жгута. Важно, чтобы процедура не была травматичной, иначе в пробирке окажется тромбопластин тканевый, и результаты будут искажены. В пробирке должен находиться антикоагулянт. Результаты анализа обычно готовы через один-два дня. После лечения антибиотиками должно пройти не менее двух недель. Оказывают влияние на результат анализа и гормональные контрацептивы.
Параметры коагулограммы
Как правило, первый раз назначают базовый анализ. Если обнаружат отклонения от нормы, проводят расширенное исследование. К базовым относятся следующие параметры.
Фибриноген. Этот белок — ценный показатель коагулограммы. Он участвует в формировании тромба. При его недостатке кровь плохо останавливается. Норма составляет 2-4 г/литр. При беременности его уровень постепенно повышается и в третьем триметре доходит до 6 г/литр. У новорожденных он равен 1,25-3 г/литр.
Снижение фибриногена происходит в таких случаях:
- при нарушениях работы в системе гемостаза;
- токсикозах беременных;
- тяжелом гепатите;
- циррозе печени;
- приеме рыбьего жира;
- дефиците витаминов С и В;
- приеме антикоагулянтов, анаболиков.
Увеличивается содержание фибриногена в следующих случаях:
- при острых воспалениях и инфекциях;
- при беременности;
- при инсультах и инфарктах;
- при пневмонии;
- при ожогах;
- после хирургических вмешательств;
- при гипотиреозе;
- после родов.
ПТИ (протромбиновый индекс) – отношение времени, за которое сворачивается кровь здорового человека, ко времени свертывания крови у конкретного пациента. Является показателем работы печени. В норме составляет от 90 до 110%. Если значение повышено, есть опасность образования тромбов, если понижено, возможны кровотечения. При беременности повышение считается нормой. ПТИ, ПТВ (протромбиновое время) и МНО (международное нормализованное отношение) показывают, за какой промежуток времени в месте дефекта сосуда образовался сгусток. С помощью этих параметров оценивают внешний путь свертывания крови. Обычно проводится один из них. Универсальным считается МНО.
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Дает представление о внутреннем пути свертывания крови. Показатель времени образования сгустков крови. Используется для контроля лечения препаратами гепарина. Является одним из самых чувствительных показателей. В норме составляет около 40 секунд. Увеличение времени может свидетельствовать о болезнях печени или нехватке витамина K.
Тромбиновое время. Этот параметр характеризует завершающий этап гемостаза, то есть промежуток времени, за который фибриноген преобразуется в нерастворимый фибрин при воздействии тромбина. Этот показатель дает возможность выявить вероятность развития тромбозов, проводить дифференциальную диагностику различных коагулопатий, оценивать, насколько эффективно проходит терапия гепарином. В норме показатель должен быть равен 11-18 сек. Параметр ниже нормы указывает на избыток в крови фибриногена. Повышенное значение свидетельствует о печеночной недостаточности или нехватки белка.
Расшифровка анализа крови проводится лечащим врачом. Интерпретация результата осуществляется с учетом всех параметров.
Дополнительные параметры коагулограммы
К ним относятся следующие:
- Антитромбин – относится к факторам противосвертывающей системы и препятствует тромбообразованию.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) – показатель свертывания крови внутри сосудов. Дает представление о том, как изменяются молекулы фибрина под действием тромбина и плазмина.
- Протеин С – недостаток приводит к образованию тромбов.
- Волчаночный антикоагулянт – определяется при подозрении на аутоиммунные заболевания.
- Толерантность плазмы к гепарину. Это показатель содержания тромбина в крови. Во время анализа в плазму крови вводят гепарин и определяют время, за которое образуется фибриновый сгусток. В норме оно должно составлять 7-15 минут. При гиперкоагуляции во время беременности, при онкологических заболеваниях, после хирургического вмешательства, при сердечно-сосудистых патологиях время составляет меньше нормы. При болезнях печени промежуток времени увеличивается и превышает 15 минут.
- D-димер – образуется при распаде кровяных сгустков, с его помощью проводится ранняя диагностика тромбозов и профилактика тромбоэмболий.
- Продолжительность кровотечения по Дьюку. Это проверка времени остановки капиллярной крови. В норме должно составлять примерно 2 минуты. Для этого делают укол пальца глубиной 4 мм, затем с помощью бумаги капелька крови снимается каждые 15 секунд, при этом бумага пальца не касается. После удаления капли засекают, через какое время выступит следующая.
- Фибринолитическая активность – показывает способность крови растворять сгустки. Если тромбы расщепляются быстрее нормы, это говорит о склонности к кровотечениям.
- Время рекальцификации (ВРП) – показатель времени образования фибринового сгустка. Низкие значения могут говорить о развитии таких заболеваний, как гепатит, цирроз печени, сердечные патологии, в том числе сердечная недостаточность.
- Активированное время рекальцификации (АВР). Норма равна 50-70 секундам.
- Ретракция кровяного сгустка. Показывает, как уменьшается кровяной сгусток. При анемиях данный показатель повышается. Понижение происходит при росте уровня эритроцитов и уменьшении тромбоцитов.
- Тромботест – показывает, сколько в крови находится фибриногена. В норме – тест IV-V степени.
- Фибриноген В – в норме негативный.
- Время свертывания крови, то есть время от момента забора венозной крови до образования в пробирке сгустка. Показывает, как работают тромбоциты. Для определения в пробирку помещают кровь в количестве 1 миллилитра при температуре 37 градусов. Нормальный показатель в среднем равен 5-7 минутам. Если времени требуется больше, это может свидетельствовать о поражении печени, недостатке факторов свертывания, длительном приеме антикоагулянтов, низком уровне тромбоцитов. Если свертывание происходит быстрее нормы, то это говорит о гиперкоагуляции, развитии ДВС-синдрома или является следствием приема гормональных противозачаточных. Для капиллярной крови этот показатель составляет от 30 секунд до 5 минут, для венозной – от 5 до 10 минут.
Таблица поможет более наглядно представить нормы основных показателей коагулограммы:
| Фибриноген (концентрация) | 2-4 г/л |
| Тромбиновое время | 11-18 секунд |
| Протромбиновый индекс | 80-120% |
| АЧТВ | 24-35 секунд |
| Толерантность плазмы к гепарину | 3-11 минут |
| РФМК | 4 мг/100 мл |
| ВРП | 60-120 секунд |
| Ретракция кровяного сгустка | 44-65% |
| Длительность кровотечения по Дьюку | не более 4 минут |
| АВР | 50-70 секунд |
| Фибриноген | от 5,9 до 11,7 мкмоль |
| Фибриноген В | негативный |
| Фибринолитическая активность | От 183 до 263 минут |
| Время свертывания | 5-10 минут |
В заключение
Коагулограмма не входит в стандартное обследование, но может понадобиться врачу при подготовке пациента к операции, при наличии аутоиммунных заболеваний, патологии печени, склонности к кровотечениям, при варикозном расширении вен.
Механизм действия и особенности приема медицинских и природных антикоагулянтов
Медикаменты, определяющиеся в медицине как антикоагулянты, предназначаются для понижения свертываемости крови. Это происходит за счет подавления образования фибрина.
Общая информация
Эти препараты принято использовать как в лечебных, так и в профилактических целях. Сегодня антикоагулянты выпускаются в самых разных лекарственных формах. Чаще всего их можно приобрести в виде таблеток. Но нередко в продаже можно найти мази и растворы с соответствующим эффектом.
Подбором препарата и назначением дозировки должен заниматься только лечащий врач. Самолечение чревато возникновением опасных последствий для здоровья.
Пероральные антикоагулянты представляют собой миниатюрные органические молекулы, отличие которых состоит в полярности. В некоторых случаях прием этих медикаментов разрешен даже кормящим матерям.
Когда назначается прием лекарств?
Медики рекомендуют принимать эти медикаменты сразу после диагностирования сердечной или сосудистой патологии. Если человек начнет прием этих медикаментов своевременно, то он будет защищен от образования кровяных сгустков и их увеличения. Таким образом, он сможет обезопасить себя от закупорки сосудов.
Список препаратов, обладающих необходимым эффектом, достаточно обширен. Это позволяет врачу подобрать наиболее подходящий медикамент с учетом индивидуальных особенностей организма пациента.
Большая часть этих медикаментов оказывает влияние не на сгусток крови, а на активность свертывающей системы. В результате воздействия этих препаратов происходит подавление плазменных факторов свертываемости крови. Это способствует существенному замедлению образования тромбов.
Механизм воздействия препаратов
По механизму воздействия на человеческий организм выделяются препараты прямого действия и непрямого действия.
Медикаменты первой группы активно влияют на тромбин и способствуют снижению его активности. Они достаточно быстро попадают в организм и великолепно всасываются желудочно-кишечным трактом. После этого они проникают в печень и выводятся наружу вместе с уриной.
К лекарственным средствам этой группы следует отнести:
- Фрагмин.
- Кливарин.
- Клексан.
- Фраксипарин.
- Вессел Дуэ Ф.
Лекарственные средства второй группы оказывают воздействие на биосинтез побочных явлений системы свертывания крови. Прием этих лекарственных средств способствует полной ликвидации тромбина. Также они оказывают влияние на улучшение кровоснабжения миокарда и способствуют выведению из организма уратов.
Препараты этой группы назначаются не только с целью терапии тромбозов, но и для купирования рецидивов.
К препаратам второй группы медики относят Фенилин, Неодикумарин и Варфарин.
Что принимать при аритмии?
То, какие лекарственные средства нужно принимать при аритмии, зависит от нескольких факторов. В первую очередь принимается во внимание вид аномалии и стадия ее протекания.
Лекарственные средства назначаются с целью купирования симптоматики и ликвидации осложнений. Это способствует увеличению продолжительности жизни больного.
Медикаментозная терапия этой патологии предполагает назначение 3 групп лекарственных средств.
- В первую группу входят лекарства, назначаемые при предсердных аритмиях. Больному обычно назначается прием Аденозина, Дигоксина и Верапамила.
- Во вторую группу входят медикаменты, назначаемые больному при диагностированных желудочковых аритмиях. Чаще всего врач назначает пациенту прием Мексилетина, Дизопирамида и Лидокаина.
- В третью группу относятся лекарства, назначаемые при обоих видах аномалии. Обычно доктор назначает больному прием Флекаинида, Амиодарона и Пропафенона.
Также список препаратов при аритмии включает в себя седативные медикаменты:
- валокордин;
- корвалол;
- корвалдин.
Нередко больному рекомендуется принимать лекарственные средства, имеющие в своем составе пустырник, боярышник и шалфей. Барышням, жалующимся на сердце при климактерическом периоде, рекомендовано принимать Ременс.
В чем отличие от антиагрегантов?
Под антиагрегантами понимается группа лекарственных средств, способствующая купированию слипания кровяных клеток. Прием этих лекарств помогает защитить организм от образования тромбов.
Разница антиагрегантов и антикоагулянтов заключается в том, что препараты первой группы назначаются людям, у которых имеются серьезные риски образования тромбов. Они отличаются более мягким, щадящим воздействием на человеческий организм.
Ко второй группе относятся медикаменты, мешающие коагуляции. Эти лекарственные средства назначаются людям, находящихся в группе риска возникновения инфаркта миокарда.
Антикоагулянты в продуктах
Далеко не всем людям нравится принимать медикаменты, многие из которых стоят сегодня очень дорого. Поэтому, во избежание неблагоприятных изменений в организме, лицам, находящимся в группе риска необходимо употреблять продукты, имеющие в своем составе природные антикоагулянты.
К таким продуктам следует отнести:
- Репчатый лук.
- Имбирь.
- Артишок.
- Чеснок.
Главным свойством имбиря, имеющего в своем составе гингерол, является рассасывание сосудистых сгустков. Активное вещество этого продукта способствует снижению густоты крови. По своему действию гингерол аналогичен аспирином. Главным его преимуществом перед медикаментом является отсутствие раздражающего эффекта на желудочные стенки.
Активным веществом, находящимся в составе репчатого лука, является квертецин. Употребление лука способствует очищению крови и купированию риска развития тромбоэмболии.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…
Чеснок вообще является уникальным продуктом, использующимся в лечении и профилактике самых разных болезней. Употребление свежего чеснока способствует снижению густоты крови и стимуляции кислородного баланса.
Артишок эффективно очищает печень и понижает уровень содержания холестерина. Также употребление этого продукта способствует снижению вязкости крови и нормализации жирового обмена.
Также рекомендуется включить в свое меню морепродукты и морскую капусту, содержащую в своем составе йод.
Известны причины вечернего подъема артериального давление!
КАРДИОЛОГ ЛЕО БОКЕРИЯ О ГИПЕРТОНИИ
Главный кардиохирург Минздрава РФ заявляет: «Гипертония — это не приговор. Заболевание действительно опасное, но бороться с ним и можно и нужно. Наука шагнула вперед и появились лекарства, устраняющие причины развития гипертонии, а не только ее последствия.Достаточно всего лишь… Читать статью >>
Почему к вечеру повышается артериальное давление? Причин может быть множество, и чтобы узнать наверняка следует обратиться к терапевту, который подскажет к какому узкому специалисту нужно сходить.
Это могут быть: кардиолог, эндокринолог, нарколог или же нефролог.
Если поднялось давление в вечернее время, то на это есть определенная причина. Гипертоники уже давно привыкли к подобным скачкам АД, но как же быть тем людям, которые раньше с этим не сталкивались? Первым делом следует убедиться, что вы плохо себя чувствуете именно из-за повышенного давления, а не по какой-либо другой причине. Если под рукой нет тонометра, то не стоит расстраиваться раньше времени, ведь есть определенные признаки, по которым можно определить симптоматику гипертонии.
Если есть что-то из вышеперечисленного, то вполне возможно наличие гипертонии. Все еще не уверены и думаете, что «само пройдет»?
Тогда попробуйте несколько дней подряд производить измерения давления с помощью тонометра. В случае, когда артериальное давление систематически повышается до чисел 140/90 мм рт.ст. и выше, необходимо немедленно проконсультироваться со специалистом. Однако гипертония далеко не единственная причина того, что у вас поднимается давление.
Почему артериальное давление к вечеру повышается?
В сутках есть определенные временные отрезки, во время которых самочувствие человека ухудшается. Как правило, данный процесс запускается чуть позже 16 часов. Именно в это время люди испытывают наибольшую нагрузку, расходуя силы, одновременно с этим начинает повышаться давление. Как показывает статистика, на этот временной промежуток приходится наибольшее количество обращений в скорую помощь.
Рассмотрим другие причины. К ним относятся:
Остановимся подробнее на важнейших причинах повышения давления.
Алкоголь
Здесь не все так однозначно. Небольшое количество коньяка (около 30-80 г в сутки) благоприятствует плавному расширению сосудов и антиспазматическому эффекту. За счет этого давление снижается. Но стоит только превысить норму, как мы получим совершенно другой эффект.
Все дело в том, что при поступлении в кровь большого количества алкоголя расширение сосудов быстро сменяется их сужением. К слову о распространенном мифе о «согревании» алкоголя. Он действительно согревает, но не на долго, вызывая в скором времени противоположное состояние, при котором человек значительно быстрее замерзнет. В итоге сердечно-сосудистая система получает большую нагрузку и не справляется со своими функциями – давление повышается.
Любители алкоголя должны понимать, что они находятся в зоне риска. При злоупотреблении у них весьма вероятно развитие повышенного давления не только вечером, но также ночью и утром. В конце концов пагубная привычка может стать причиной гипертонического криза. Или проще говоря, резкого скачка АД, что может привести к инсульту.
Курение
Действие никотина на человеческий организм в какой-то мере схоже с алкоголем, ведь оно тоже оказывает сосудосуживающее действие.
Аналогично с алкоголем возможно кратковременное улучшение самочувствия вследствие недолгого расширения сосудов. Это обманчивое чувство обусловлено мощным выбросом эндорфинов в кровь. Однако после этого следует сужение и спазм сосудов. Работа сердечно-сосудистой системы нарушается, и давление начинает повышаться.
ГИПЕРТОНИЯ И СКАЧКИ ДАВЛЕНИЯ — ОСТАНУТСЯ В ПРОШЛОМ!
Скачки давления каждый раз вызывают колоссальные перегрузки сердечной мышцы, которые рано или поздно заканчиваются остановкой сердца. Грубо говоря, каждый раз повышенное давление приводит к перегрузке сердца в 10-20 раз. Если говорить о финале развития болезни, то гипертония всегда приводит к одному и тому же итогу — к смерти. Впрочем, если выделять её именно как ключевую причину смерти человека, то это происходит в 89% случаев. То есть в 89% ситуаций гипертония завершается инфарктом или инсультом и смертью человека. При этом, если ещё 20-30 лет назад у больных с таким диагнозом был неплохой шанс прожить 10-20 лет, то сейчас приблизительно 2/3 (две трети) пациентов умирает в течение первых пяти лет развития болезни. Особенно страшен тот факт, что масса людей вообще не подозревают, что у них гипертония. И они упускают возможность что-то исправить, просто обрекая себя на гибель. В 2016 году, в Научно-практическом центре кардиологии и кардиохирургии, входящим в состав Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины успешно закончены клинические испытания препарата нового поколения, созданного для борьбы с гипертонией. Пресс служба института обнародовала следующее:Читать статью >>
Стресс
Такая реакция организма как «стресс» возникает в результате раздражения со стороны внешней среды, причем не важно, было ли оно положительным, или же наоборот, отрицательным. В обоих случаях вырабатывается гормон стресса – адреналин.
Сердце начинает сокращаться все быстрее и сильнее, сосуды суживаются и в результате мы вновь обнаруживаем, что давление поднялось. Когда человеку угрожает опасность, и он находится в активном движении, то избыточное количество гормона стресса уничтожается в мышцах и не наносит вреда организму. Но что же происходит, когда мы переживаем сильное эмоциональное воздействие в состоянии покоя?
Адреналин все так же выделяется в больших объемах, но уже не катаболизируется в мышцах. Это ведет к нарушению работы сердечно-сосудистой системы и постепенному формированию такой болезни, как гипертония.
Продукты питания
Лицам с повышенным давлением следует следить за своим рационом и остерегаться некоторых продуктов. В большей мере это относится к соленой пище и напиткам с большим содержанием кофеина.
Чем же так вредна соль? В первую очередь тем, что она вызывает жажду. Человек стремиться утолить ее обильным питьем, которое не может нормально выводиться из организма, поскольку соль (NaCl – хлорид натрия) задерживает воду. Это приводит к увеличению объемов крови, повышению нагрузки на сердце, появлению отеков и вполне закономерному повышению давления. По этой причине лучше отказаться от некоторых продуктов, таких как:
Многие из нас любят кофе. Но следует понимать, что оно оказывает тонизирующее действие и тоже повышает артериальное давление за счет содержащегося в нем кофеина. Многие люди заблуждаются в том, что данные суждения неприменимы к зеленому чаю. Отнюдь, по статистике в нем содержится где-то в 4 раза больше кофеина, нежели в обычном черном чае. Стоит отметить, что шоколад и какао также не рекомендуются к употреблению, ведь в какао-бобах тоже есть кофеин.
Избыточный вес
Часто проблемами с давлением испытывают люди с избыточной массой тела. Давно известен и доказан факт непосредственной связи ожирения и гипертонии. В большинстве случаев артериальной гипертензией страдают лица с ожирением центрального типа. Оно сопутствуется нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью и дислипидемией. К тому же лишний вес – это большая нагрузка на сердце, способствующая развитию многих заболеваний.
Чего не стоит делать днем, чтобы вечером не поднялось давление?
- Не пейте много кофе, чая и других тонизирующих напитков. Вашему организму и так непросто под вечер, а вы еще и даете дополнительную нагрузку сердечно-сосудистой системе.
- Откажитесь от приема алкоголя и сигарет.
- Не злоупотребляйте соленой пищей.
- Остерегайтесь эмоционального перевозбуждения. Это касается не только негатива, но и позитива. Шумные вечеринки, частые застолья и праздники ведут к тем же последствиям, что и банальные ссоры.
- Любителям спорта не помешает дозировать нагрузку во время дневных тренировок. Сперва может показаться, что организм выдержит сильное переутомление, но через пару часов все может кардинально измениться.
Что делать, если вечером подскочило давление?
Конечно же стоит вызывать врачей, но что можно сделать до прихода медиков?
Примите лежачее положение, если это невозможно сделать, то хотя бы просто сядьте. Постарайтесь отдохнуть и расслабиться.
Если вы в помещении, то нужно открыть дверь или же окно, чтобы не препятствовать поступлению свежего воздуха.
Примите успокоительное лекарственное средство, подойдет корвалол, валокардин, а также обычная велериана дозировкой около 30 капель.
Стоит поискать аптечку, в ней должны быть медикаменты для гипертоников на основе каптоприла.
Самое главное – сохраняйте спокойствие. Если вы будете сильно нервничать, то только усугубите свое состояние.
Приемы, которые позволяют снять сердечную боль и нормализовать АД
Методы профилактики
Профилактика – основа здоровья. Чтобы не беспокоило повышенное артериальное давление в вечернее время, вам следует придерживаться нескольких правил:
- Следите за массой тела и не переедайте.
- Откажитесь от вредных привычек в виде курения и употребления алкоголя.
- Избегайте стрессовых ситуаций.
- Больше двигайтесь, ведите активный образ жизни.
система свертывания крови
СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Способность крови свертываться с образованием сгустка в просвете кровеносных сосудов при их повреждении была известна с незапамятных времен. Создание первой научной теории свертывания крови в 1872 г. принадлежит А.А. Шмидту. Первоначально она сводилась к следующему: свертывание крови – ферментативный процесс; для свертывания крови необходимо присутствие трех веществ: фибриногена, фибринопластического вещества и тромбина. В ходе реакции, катализируемой тромбином, первые два вещества, соединяясь между собой, образуют фибрин. Циркулирующая в сосудах кровь не свертывается по причине отсутствия в ней тромбина. В результате дальнейших исследований А.А. Шмидта и его школы,а также Моравица, Гаммарстена, Спиро и др. было установлено, что образование фибрина происходит за счет одного предшественника – фибриногена. Проферментом тромбина является протромбин, для процесса свертывания необходимы тромбокиназа тромбоцитов и ионы кальция. Таким образом, через 20 лет после открытия тромбина была сформулирована классическая ферментативная теория свертывания крови, которая в литературе получила название теории Шмидта–Моравица. Протромбин переходит в активный фермент тромбин под влиянием тромбокиназы, содержащейся в тромбоцитах и освобождающейся из них при разрушении кровяных пластинок, и ионов кальция (I фаза). Затем под влиянием образовавшегося тромбина фибриноген превращается в фибрин (II фаза). Сравнительно простая по своей сути теория Шмидта–Моравица в дальнейшем необычайно усложнилась, обросла новыми сведениями, «превратив» свертывание крови в сложнейший ферментативный процесс.
Современные представления о свертывании крови
При повреждении кровеносного сосуда кровотечение может продолжаться различное время. Если сосуд небольшой, то кровотечение быстро прекращается, происходит гемостаз. Выделяют 4 фазы гемостаза.
Первая фаза– сокращение поврежденного сосуда.
Вторая фаза– образование в месте повреждения рыхлой тромбоцитарной пробки, или белого тромба. Имеющийся в участке повреждения сосуда коллаген служит связующим центром для тромбоцитов. При агрегации тромбоцитов освобождаются вазоактивные амины, например серотонин и адреналин, а также метаболиты простагландинов, например тромбоксан, которые стимулируют сужение сосудов.
Третья фаза– формирование красного тромба (кровяной сгусток).
Четвертая фаза– частичное или полное растворение сгустка.
Различают три типа тромбов, или сгустков. Белый тромб образуется из тромбоцитов и фибрина; в нем относительно мало эритроцитов. Формируется он в местах повреждения сосуда в условиях высокой скорости кровотока (в артериях). Второй вид тромбов – диссеминированные отложения
фибрина в очень мелких сосудах (в капиллярах). Третий вид тромбов – красный тромб. Он состоит из эритроцитов и фибрина. Морфология красного тромба сходна с морфологией сгустков, образующихся в пробирке. Красные тромбы формируются in vivo в областях замедленного кровотока при отсутствии патологических изменений в стенке сосуда или на измененной стенке сосуда вслед за инициирующей тромбоцитарной пробкой.
Установлено, что в процессе свертывания крови участвуют компоненты плазмы, тромбоцитов и ткани, которые называются факторами свертывания крови. Факторы свертывания, связанные с тромбоцитами, принято обозначать арабскими цифрами (1, 2, 3 и т.д.), а факторы свертывания,
находящиеся в плазме крови,– римскими цифрами (I, II, III и т.д.).
Факторы плазмы крови
Фактор I (фибриноген)– важнейший компонент свертывающей системы крови, так как биологической сущностью процесса свертывания крови является образование фибрина из фибриногена. Фибриноген состоит из 3 пар неидентичных полипептидных цепей, которые связаны между собой дисульфидными связями. Каждая цепь имеет олигосахаридную группу. Соединение между белковой частью и углеводными компонентами осуществляется посредством связи остатка аспарагина с N-ацетилглюкозамином. Общая длина молекулы фибриногена 46 нм, мол. масса 330000–340000. Синтезируется данный белок в печени, концентрация его в плазме кровичеловека составляет 8,2–12,9 мкмоль/л.
Фактор II (протромбин)является одним из основных белков плазмы крови, определяющих свертывание крови. При гидролитическом расщеплении протромбина образуется активный фермент свертывания крови – тромбин . Концентрация протромбина в плазме крови 1,4–2,1 мкмоль/л. Он является гликопротеином, который содержит 11–14% углеводов, включая гексозы, гексозамины и нейраминовую кислоту. По электрофоретической подвижности протромбин относится к α2-глобулинам, имеет мол. массу 68000–70000. Размеры большой и малой осей его молекулы соответственно 11,9 и 3,4 нм. Изоэлектрическая точка очищенного протромбина лежит в пределах рН от 4,2 до 4,4. Синтезируется данный белок в печени, в его синтезе принимает участие витамин К. Одна из специфических особенностей молекулы протромбина – способность связывать 10–12 ионов Са2+ ,при этом наступают конформационные изменения молекулы белка.Превращение протромбина в тромбин связано с резким изменением молекулярной массы белка (с 70000 до 35000). Есть основания считать, что тромбин является большим фрагментом молекулы протромбина.
Фактор III (тканевый фактор, или тканевый тромбопластин)образуетсяпри повреждении тканей. Это комплексное соединение липопротеиновойприроды, отличается очень высокой мол. массой – до 167000000.
Фактор IV (ионы Са2+). Известно, что удаление из крови ионов Са2+(осаждение оксалатом или фторидом натрия), а также перевод ионов Са2+в неионизированное состояние (с помощью цитрата натрия) предупреждает свертывание крови. Следует также помнить, что нормальная скорость свертывания крови обеспечивается лишь оптимальными концентрациями ионов Са2+. Для свертывания крови человека, декальцинированной с помощью ионообменников, оптимальная концентрация ионов Са2+ определена в 1,0–1,2 ммоль/л. Концентрация ионов Са2+ выше и ниже оптимальной обусловливает замедление процесса свертывания. Ионы Са2+ играют важную роль почти на всех фазах (стадиях) свертывания крови: они необходимы для образования активного фактора X и активного тромбопластина тканей, принимают участие в активации проконвертина, образовании тромбина, лабилизации мембран тромбоцитов и в других процессах.
Фактор V (проакцелерин)относится к глобулиновой фракции плазмы крови. Он является предшественником акцелерина (активного фактора). Фактор V синтезируется в печени, поэтому при поражении этого органа может возникнуть недостаточность проакцелерина. Кроме того, существует врожденная недостаточность в крови фактора V, которая носит название парагемофилии и представляет собой одну из разновидностей геморрагических диатезов.
Фактор VII (антифибринолизин, проконвертин)– предшественник конвертина. Механизм образования активного конвертина из проконвертина изучен мало. Биологическая роль фактора VII сводится прежде всего к участию во внешнем пути свертывания крови. Синтезируется фактор VII в печени при участии витамина К. Снижение концентрации проконвертина в крови наблюдается на более ранних стадиях заболевания печени, чем снижение уровня протромбина и проакцелерина.
Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)является необходимым компонентом крови для формирования активного фактора X. Он очень лабилен. При хранении цитратной плазмы его активность снижается на 50% за 12 ч при температуре 37°С. Врожденный недостаток фактора VIII
является причиной тяжелого заболевания – гемофилии А – наиболее частой формы коагулопатии.
Фактор IX (антигемофильный глобулин В, Кристмас-фактор) принимает участие в образовании активного фактора X. Геморрагический диатез, вызванный недостаточностью фактора IX в крови, называют гемофилией В. Обычно при дефиците фактора IX геморрагические нарушения носят менее выраженный характер, чем при недостаточности фактора VIII.
Фактор X (фактор Стюарта–Прауэра)назван по фамилиям больных, у которых был впервые обнаружен его недостаток. Он относится к α-глобулинам, имеет мол. массу 87000. Фактор X участвует в образовании тромбина из протромбина. У пациентов с недостатком фактора X увеличено время свертывания крови, нарушена утилизация протромбина. Клинически недостаточность фактора X выражается в кровотечениях, особенно после хирургических вмешательств или травм. Фактор X синтезируется клетками печени; его синтез зависит от содержания витамина К в организме.
Фактор XI (фактор Розенталя)– антигемофильный фактор белковой природы. Недостаточность этого фактора при гемофилии С была открыта в 1953 г. Розенталем. Фактор XI называют также плазменным предшественников тромбопластина.
Фактор XII (фактор Хагемана)участвует в пусковом механизме свертывания крови. Он также стимулирует фибринолитическую активность, кининовую систему и некоторые другие защитные реакции организма. Активация фактора XII происходит прежде всего в результате взаимодействия его с различными «чужеродными» поверхностями: кожей, стеклом, металлом и др. Врожденный недостаток данного белка вызывает заболевание, которое назвали болезнью Хагемана по фамилии первого обследованного больного, страдавшего этой формой нарушения свертывающей функции крови: увеличенное время свертывания крови при отсутствии геморрагии.
Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор)является белком плазмы крови, который стабилизирует образовавшийся фибрин, т.е. участвует в образовании прочных межмолекулярных связей в фибрин-полимере. Мол. масса 330000–350000. Белок состоит из трех полипептидных цепей, каждая из которых имеет мол. массу 110000.
Факторы тромбоцитов
Кроме факторов плазмы крови и тканей, в процессе свертывания крови принимают участие факторы, связанные с тромбоцитами. В настоящее время известно около 10 отдельных факторов тромбоцитов. Приводим некоторые из них.
Фактор 1тромбоцитов представляет собой адсорбированный на поверхности тромбоцитов проакцелерин; с тромбоцитами связано около 5% всего проакцелерина крови.
Фактор 3– один из важнейших компонентов свертывающей системы крови. Вместе с рядом факторов плазмы он необходим для образования тромбина из протромбина.
Фактор 4является антигепариновым фактором, тормозит антитромбо-пластиновое и антитромбиновое действие гепарина. Кроме того, фактор 4 принимает активное участие в механизме агрегации тромбоцитов.
Фактор 8 (тромбостенин)участвует в процессе ретракции фибрина, очень лабилен, обладает АТФазной активностью. Освобождается при склеивании и разрушении тромбоцитов в результате изменения физико-химических свойств поверхностных мембран.
«Внешний» и «внутренний» пути свертывания крови
Свертывание крови может осуществляться с помощью двух механизмов, тесно связанных между собой,– так называемых внешнего и внутреннего путей свертывания (рис. 17.8). Инициация образования сгустка в ответ на повреждение ткани осуществляется по «внешнему» пути свертывания, а формирования красного тромба в области замедленного кровотока или на аномальной сосудистой стенке при отсутствии повреждения ткани – по «внутреннему» пути свертывания. На этапе активации фактора X происходит как бы объединение обоих путей и образуется конечный путь свертывания крови. На каждом из путей последовательно образующиеся ферменты активируют соответствующие зимогены, что приводит к превращению растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый белок фибрин, который и образует сгусток. Это превращение катализируется протеолитическим ферментом тромбином. В нормальных условиях тромбина в крови нет, он образуется из своего активного зимогена – белка плазмы протромбина. Этот процесс осуществляется протеолитическим ферментом, названным фактором Ха, который также в обычных условиях отсутствует в крови; он образуется при кровопотере из своего зимогена (фактора X). Фактор Ха превращает протромбин в тромбин только в присутствии ионов Са2+ и других факторов свертывания. Таким образом, свертывание крови включает эффективно регулируемую серию превращений неактивных зимогенов в активные ферменты, что в итоге приводит к образованию тромбина и превращению фибриногена в фибрин. Заметим, что «внутренний» путь свертывания крови – медленный процесс, поскольку в нем участвует большое число факторов свертывания. Принято считать, что фактор III, переходящий в плазму крови при повреждении тканей, а также, по-видимому, фактор 3 тромбоцитов создают предпосылки для образования минимального (затравочного) количества тромбина (из протромбина). Этого минимального количества тромбина недостаточно для быстрого превращения фибриногена в фибрин и, следовательно, для свертывания крови. В то же время следы образовавшегося тромбина катализируют превращение проакцелерина и проконвертина в акцелерин (фактор Va) и соответственно в конвертин (фактор VIIa).В результате сложного взаимодействия перечисленных факторов, а также ионов Са2+ происходит образование активного фактора X (фактор Ха). Затем под влиянием комплекса факторов: Ха, Va, 3 и ионов Са2+ (факторVI) – происходит образование тромбина из протромбина. Далее под влиянием фермента тромбина от фибриногена отщепляются 2 пептида А и 2 пептида В (мол. масса пептида А – 2000, а пептида В – 2400).Установлено, что тромбин разрывает пептидную связь аргинин–лизин. После отщепления пептидов, получивших название «фибрин-пептиды», фибриноген превращается в хорошо растворимый в плазме крови фибрин-мономер, который затем быстро полимеризуется в нерастворимый фибрин-полимер. Превращение фибрин-мономера в фибрин-полимер протекает с участием фибринстабилизирующего фактора – фактора XIII в присутствии ионов Са2+. Известно, что вслед за образованием нитей фибрина происходит их сокращение. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют, что ретракция кровяного сгустка является процессом, требующим энергии АТФ. Необходим также фактор 8 тромбоцитов (тромбостенин). Последний по своим свойствам напоминает актомиозин мышц и обладает АТФазной активностью. Таковы основные стадии свертывания крови.
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ
Кровь в живом организме находится в жидком состоянии, несмотря на наличие очень мощной свертывающей системы. Многочисленные исследования, направленные на выяснение причин и механизмов поддержания крови в жидком состоянии во время циркуляции ее в кровяном русле, позволили в значительной степени выяснить природу противосвертывающей системы крови. Оказалось, что в образовании ее, так же как и в формировании системы свертывания крови, участвует ряд факторов плазмы крови, тромбоцитов и тканей. К ним относят различные антикоагулянты: антитромбопластины, антитромбины, а также фибринолитическую систему крови. Считается, что в организме существуют специфические ингибиторы для каждого фактора свертывания крови (антиакцелерин, антиконвертини др.). Снижение активности этих ингибиторов повышает свертываемость крови и способствует образованию тромбов. Повышение активности ингибиторов, наоборот, затрудняет свертывание крови и может сопровождаться развитием геморрагии. Сочетание явлений рассеянного тромбоза и геморрагии может быть обусловлено нарушением регуляторных взаимоотношений свертывающей и противосвертывающей систем. В кровеносных сосудах имеются хеморецепторы, способные реагировать на появление в крови активного тромбина. Хеморецепторы связаны с нейрогуморальным механизмом, регулирующим образование антикоагулянтов. Таким образом, если тромбин появляется в циркулирующей крови в условиях нормального нейрогуморального контроля, то в этом случае он не только не вызывает свертывания крови, но, напротив, рефлекторно стимулирует образование антикоагулянтов и тем самым выключает свертывающий механизм. Наиболее быстро действующими компонентами противосвертывающей системы являются антитромбины. Они относятся к так называемым прямым антикоагулянтам, так как находятся в активной форме, а не в виде предшественников. Предполагают, что в плазме крови существует около шести различных антитромбинов. Наибольшая антитромбиновая активность присуща антитромбину III; он сильно активируется в присутствии гепарина, обладающего большим отрицательным зарядом. Гепарин способен связываться со специфическим катионным участком антитромбина III,вызывая конформационные изменения его молекулы. В результате этого изменения антитромбин III приобретает возможность связываться со всеми сериновыми протеазами (большинство факторов свертывания крови представляют собой сериновые протеазы). В системе свертывания крови антитромбин III ингибирует активность тромбина, факторов IXa, Xa, XIa и ХIIа. Известно, что небольшое количество гепарина находится на стенках сосудов, вследствие этого снижается активация «внутреннего» пути свертывания крови. У лиц с наследственной недостаточностью антитромбина III наблюдается склонность к образованию тромбов. Гепарин часто используется в качестве препарата, предотвращающего свертывание крови. Действие гепарина в случае его передозировки можно устранить связыванием его рядом веществ – антагонистов гепарина. К ним относится прежде всего протамин (протамина сульфат). Протамин – сильно катионный полипептид, конкурирует с катионными участками антитромбина III за связывание с полианионным гепарином. Не менее важно применение так называемых искусственных антикоагулянтов . Например, витамин К стимулирует синтез в печени протромбина, проакцелерина, проконвертина, фактора X; для снижения активности свертывающей системы крови назначают антикоагулянты типа антивитаминов К. Это прежде всего дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар и др. Антивитамины К тормозят в клетках печени синтез перечисленных ранее факторов свертывания крови. Этот способ воздействия дает эффект не сразу; а спустя несколько часов или даже дней.
Фибринолиз
В организме существует мощная фибринолитическая система, обеспечивающая возможность растворения (фибринолиз) сформировавшихся кровяных сгустков – тромбов. Ретрагированный сгусток фибрина в организме человека и животных под влиянием протеолитического фермента плазмы крови – плазмина подвергается постепенному рассасыванию с образованием ряда растворимых в воде продуктов гидролиза – пептидов. В норме плазмин находится в крови в форме неактивного предшественника – плазминогена. Превращение плазминогена в плазмин сопровождается отщеплением от полипептидной цепи 25% аминокислотных остатков. Катализируется эта реакция как активаторами крови, так и активаторами тканей *. Ведущая роль в этом процессе принадлежит кровяным активаторам. В норме активность кровяных активаторов плазминогена очень низкая, т.е. они находятся в основном в форме проактиваторов. Весьма быстрое превращение кровяного проактиватора в активатор плазминогена происходит под влиянием тканевых лизокиназ, а также стрептокиназы. Стрептокиназа вырабатывается гемолитическим стрептококком и в обычных условиях в крови отсутствует. Однако при стрептококковой инфекции возможно образование стрептокиназы в большом количестве, что иногда приводит к усиленному фибринолизу и развитию геморрагического диатеза. Необходимо также иметь в виду, что наряду с фибринолитической системой крови человека имеется и система антифибринолитическая. Она состоит из различных антикиназ, антиплазмина и других антиактиваторов. В практической медицине в лечебных целях ферментные препараты и их ингибиторы широко используются при нарушении свертывающей и противосвертывающей систем крови. Так, при тромбоэмболической болезни применяют ферменты, способствующие либо лизису образовавшегося тромба, либо снижению повышенной свертываемости крови. При состояниях, сопровождающихся развитием фибринолиза, используются ингибиторы ферментов. Исследования последних лет дают основание считать, что введение плазмина в сочетании с гепарином (антитромбином) может быть эффективным не только при лечении тромбоза легочной артерии, тромбофлебитов, но и при лечении инфаркта миокарда, если вводить эти препараты в первые часы после начала болезни. В качестве фибринолитических препаратов при инфаркте миокарда можно использовать также активаторы плазминогена –урокиназу и стрептокиназу. Новое перспективное направление – использование иммобилизованных ферментов (стрептодеказа и др.). Такие формы ферментов полностью сохраняют каталитическую активность, действие их в организме более длительно, а антигенность снижена. Следует помнить, что терапия тромболитическими препаратами требует хорошо организованного лабораторного контроля, так как протеолитическое действие плазмина не является строго специфическим только для фибрина – основного компонента тромба: введение плазмина может вызвать нежелательное расщепление многих важных для свертывания крови веществ, что в свою очередь может привести к серьезным осложнениям,в частности к развитию геморрагического диатеза.
Система свертывания крови
Система свертывания крови
Механизм гемокоагуляции
Основы ферментной теории свертывания крови были заложены еще в XIX в. профессором Юрьевского университета А. А. Шмидтом (1861 г.; 1895 г.) и уточнены П. Моравитцем в 1905 г. Согласно данной теории образование волокон фибрина, составляющих каркас любого свертка крови, связано с ферментным отщеплением от молекул фибриногена небольших фрагментов (фибринопептидов), после чего остающиеся основные части этих молекул (фибрин-мономеры) соединяются друг с другом в длинные цепи «фибринполимера».
Фермент крови, обеспечивающий отщепление фибрино-пептидов и превращение фибриногена в фибрин, получил название тромбина. Готового тромбина в плазме нет, но в ней имеется его неактивный предшественник – протромбин (фактор II), который в присутствии ионов кальция и под влиянием «тромбокиназы» превращается в тромбин.
Имеется 2 различных механизма активации свертывания крови. Один из них обозначается как «внешний механизм», поскольку запускается поступлением из тканей или из лейкоцитов в плазму тканевого тромбопластического фактора (фактора III), относящегося к липопротеидам. Этот фактор вступает во взаимодействие с фактором VII и при участии ионов кальция быстро образует активатор фактора X, который и является главной составной частью протромбиназы, поскольку трансформирует протромбин (фактор II) в тромбин (IIа). В лабораторных условиях этот путь имитируется протромбиновым тестом Квика: к исследуемой рекальцифицированной плазме добавляется стандартная доза тканевого (мозгового) тромбо-пластина, получается, что процесс искусственно запускается по внешнему механизму.
Второй путь активации свертывания назван внутренним, поскольку осуществляется без добавления извне тканевого тромбопластина, за счет внутренних ресурсов плазмы. В искусственных условиях свертывание по внутреннему механизму наблюдается тогда, когда кровь, извлеченная из сосудистого русла, самопроизвольно свертывается в пробирке. Запуск этого внутреннего механизма начинается с активации фактора XII (фактора Хагемана). Эта активация возникает в разных условиях: вследствие контакта крови с поврежденной сосудистой стенкой (коллагеном и другими структурами), с измененными клеточными мембранами, под влиянием некоторых протеаз и адреналина, а вне организма – вследствие контакта крови или плазмы с чужеродной поверхностью – стеклом, иглами, кюветами и др. Этой контактной активации не препятствует удаление из крови ионов кальция, в связи с чем она происходит и в цитратной (или оксалатной) плазме. Однако в этом случае процесс обрывается на активации фактора IX, для которой уже необходим ионизированный кальций. Вслед за фактором XII последовательно активируются факторы XI, IX и VIII. Последние два фактора образуют продукт, который активирует фактор X, что приводит к формированию протромбиназной активности. Вместе с тем сам по себе активированный фактор X обладает слабой протромбиназной активностью, но она усиливается в 1000 раз акселерирующим фактором – фактором V.
Точно так же действие фактора IX на фактор X усиливается в несколько тысяч раз фактором VIII – антигемофильным глобулином. Этим обосновывается деление плазменных факторов свертывания на 2 группы: ферментную – факторы XII, XI, IX, VII, X и II и неферментную – факторы I, V и VIII. Фактор X последовательно отщепляет от протромбина два фрагмента, в результате чего образуется тромбин-эстераза, отщепляющая от ?– и ?-цепей фибриногена вначале 2 пептида А, затем – 2 пептида В (всего 4 фибринопептида). Незавершенный фибрин-мономер, от которого отделились лишь пептиды А, обозначается как «дес-А-фибрин», а лишенный пептидов А и В – как «дес-АВ-фибрин». Фибрин-мономеры имеют трехмодулярную структуру, их сборка в полимер проходит этапы формирования димеров, из которых путем дальнейшего продольного и поперечного связывания образуются протофибрилы фибрина. Соединяясь друг с другом, протофибрилы формируют волокна фибрина. Фибринстабилизирующий фактор XIII (плазменная трансглутаминаза) «прошивает» фибрин-полимеры дополнительными перекрестными связями между ?-цепями и тем самым укрепляет фибрин, делает его нерастворимым в мочевине, монохлоруксусной кислоте и других растворителях. Основным активатором фактора XIII является тромбин.
В условиях патологии процесс полимеризации фибрина легко нарушается либо вследствие плохой трансформации дес-А-фибрина в дес-АВ-фибрин, либо из-за нарушения сборки димеров и протофибрил. В этих случаях фибрин-мономеры (дес-А-фибрин и дес-АВ-фибрин) соединяются с фибриногеном, образуя средне– и крупномолекулярные (от 450 000 до 2 000 000 и более) растворимые фибрин-мономерные комплексы. Фибриноген в этих комплексах блокируется и утрачивает способность свертывания под влиянием тромбина. Этот феномен, имеющий большое диагностическое значение, в литературе обозначается по-разному – «растворимые фибрин-мономерные комплексы» (РФМК), «фибринемия», «несвертывающийся фибрин», «заблокированный, или тромбинрезистентный, фибриноген», «феномен паракоагуляции». Последнее название связано с тем, что не свертывающиеся тромбином РФМК коагулируют или преципитируют под влиянием ряда неферментных воздействий – при добавлении к плазме спирта (этаноловый тест), сульфата протамина (протамин-сульфатный тест) или при охлаждении (криофибриноген).
Биологический смысл и санационное значение образования РФМК заключаются в том, что они способствуют поддержанию жидкого состояния крови при тромбинемии, препятствуют отложению больших масс фибрина в сосудах и уменьшают блокаду зоны микроциркуляции.
Вместе с тем доказано, что РФМК значительно легче и быстрее растворяются плазмином, чем коагулировавший фибрин.
Таким образом, свертывание крови – многоэтапный каскадный ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты и действуют силы аутокатализа, функционирующие как сверху вниз, так и по механизму обратной связи. Так, первые малые дозы тромбина, чаще всего образующиеся благодаря включению внешнего механизма свертывания под влиянием тканевого тромбопластина, активируют акселераторы – факторы VIII и V, в результате чего интенсифицируется основный внутренний механизм формирования протромбиназной активности и тромбина.
Эти механизмы аутокатализа действуют интенсивно, но кратковременно. Вскоре их сменяют инактивация факторов свертывания и самоторможение системы. Этому способствуют как физиологические антикоагулянты, так и конечные и побочные продукты свертывания, многие с высокой противосвертывающей активностью. Ингибирующим влиянием на свертывание крови и тромбоцитарный гемостаз обладают и продукты фибринолиза.
По всем этим причинам свертывание крови затормаживается и не переходит в обычных условиях из локального процесса во всеобщую коагуляцию циркулирующего фибриногена.
Также в активации начальных этапов свертывания участвуют компоненты калликреин-кининовой системы. Стимуляторами являются фактор ХIIа и его фрагменты, образующиеся в результате расщепления фактора XII калликреином. Комплекс фактор ХIIа – калликреин – высокомолекулярный кининоген (ВМК) ускоряет активацию не только фактора XI, но и фактора VII, реализуя взаимосвязь между внутренним и внешним механизмами свертывания. Еще более важно активирующее влияние тромбопластина и фактора VII на фактор IX, в результате чего даже малые дозы тканевого тромбопластина запускают процесс свертывания крови не только по внешнему, но и по внутреннему пути, через фактор IX. Установлено также, что фактор ХIIа и его фрагменты через калликреин-кининовую систему, а отчасти и непосредственно активируют ряд других плазменных ферментных систем, в том числе фибринолитическую и систему комплемента.
Фактор VIII – многокомпонентная система, состоящая из нескольких субъединиц, участвующих в формировании его коагуляционной активности (VIII : С) и в тромбоцитарно-сосудистом взаимодействии (фактор Виллебранда VIII : FW). Эти субъединицы отличаются разной стабильностью, гетерогенны по генетическому контролю и антигенным свойствам.
Противосвертывающие механизмы
Противосвертывающие механизмы играют ведущую роль в поддержании жидкого состояния крови и в ограничении процесса тромбообразования. Однако они изучены значительно меньше, чем процесс свертывания крови, в связи с чем вопросы функции и физиологической регуляции антикоагулянтного звена системы гемостаза во многом остаются дискуссионными.
Все образующиеся в организме антикоагулянты можно разделить на 2 группы:
1) существующие или синтезируемые самостоятельно, возникающие независимо от свертывания крови, фибринолиза или активации других ферментных систем;
2) образующиеся в процессе протеолиза – свертывания крови, фибринолиза. Химически антикоагулянты относятся к разным группам веществ – белкам, пептидам, липидам, мукополисахаридам.
Физиологические антикоагулянты, образующиеся независимо от протеолиза. К ним относятся белковые и фосфолипидные ингибиторы начальной фазы свертывания крови, из которых наиболее активен и физиологически важен относящийся к ?2-глобулинам ингибитор фактора XIа. Слабее действует на начальные фазы свертывания липидный антикоагулянт.
Из всех предшествующих антикоагулянтов наиболее активен, универсален по действию и важен для поддержания жидкого состояния крови антитромбин III (AT III). Этот белок, содержащийся в плазме в количестве около 0,3–0,42 г/л, или 3,0–4,7 ммоль/л, инактивирует не только тромбин, но и все другие активированные ферментные факторы свертывания: ХIIа, XIa, IXa, Ха. Он же является плазменным кофактором гепарина – без AT III гепарин почти совершенно не оказывает антикоагулянтного действия. Дефицит AT III, наследственный или вторичный (симптоматический), закономерно приводит к развитию тяжелейшего, часто несовместимого с жизнью тромбоэмболического синдрома. Дефицит всех других предшествующих физиологических антикоагулянтов по раздельности либо в совокупности не создает подобных критических ситуаций. Все вышеперечисленные данные закрепили за AT III репутацию главного ингибитора и модулятора системы свертывания крови. Местом синтеза AT III долгое время считали печень, однако исследования последних лет, в том числе выполненные на клеточных культурах иммунологическими методами, показали, что этот антикоагулянт продуцируется сосудистым эндотелием. Все факторы свертывания AT III инактивирует, образуя с ними эквимолярные комплексные соединения. Гепарин, соединяясь с AT III, резко ускоряет это взаимодействие и фиксирует антикоагулянт на поверхности эндотелиальных клеток, чем повышается тромбоустойчивость внутренней стенки сосудов.
Альфа2-макроглобулин является слабым ингибитором тромбина, действие которого становится ощутимым лишь при депрессии AT III. На долю этого антикоагулянта приходится, по разным авторам, от 4 до 21% антитромбиновой активности дефибринированной плазмы. Несколько больше роль ?2-макроглобулина в связывании плазмина, но и в этом случае его действие становится ощутимым после удаления быстродействующего антиплазмина. В отличие от AT III он из всех активированных факторов свертывания взаимодействует только с тромбином. Наследственный дефицит ?2-макроглобулина не сопровождается ни сколько-нибудь заметной тромбогенностью, ни существенными сдвигами в свертывающей системе крови, что говорит о его весьма ограниченном значении в регуляции гемостатического потенциала крови.
Более выражено ингибирующее действие на тромбин и другие активированные факторы свертывания (IXa, XIa и ХПа) ?1-антитрипсина и ингибитора 1 компонента комплемента. Однако и при их дефиците не наблюдается значительных нарушений гемостаза, что, очевидно, связано с одинаково выраженным ослаблением инактивации как свертывания крови, так и фибринолиза, вследствие чего сохраняется динамическое равновесие между этими системами.
Антикоагулянты, образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза. Многие прокоагулянты и их метаболиты в процессе свертывания крови и фибринолиза приобретают антикоагулянтные свойства. Так, фибрин адсорбирует и инактивирует образующийся при свертывании тромбин, вследствие чего фибрин обозначается как антитромбин I. Эта инактивация настолько велика, что в сыворотке, как известно, остаются ничтожно малые количества тромбина. Имеются указания, что фибринопептиды, отщепляемые от фибриногена тромбином, также обладают антикоагулянтным действием.
Самоторможение наблюдается и на других этапах свертывания. Так, тромбин действует ферментативно на протромбин, отщепляя от него ингибитор фактора Ха; фактор Va после участия в свертывании начинает тормозить превращение протромбина в тромбин, а фактор ХIа после взаимодействия с фактором XII начинает тормозить его дальнейшую активацию. Мощные антикоагулянты, обладающие антитромбиновым и антиполимеразным действием, образуются в процессе фибринолиза.
Все вышеперечисленные данные в очередной раз свидетельствуют о том, что в свертывающей системе крови на всех этапах каскада действуют силы самоограничения процесса, одни и те же факторы могут выступать вначале как коагулянты, а затем – как антикоагулянты.
Схема 2 Система свертывания крови
Следующая глава
