Главная » Статьи » Миома матки после родов

Миома матки после родов


Почему появляется миома матки после родов и что делать дальше?

Миома матки часто обнаруживается у женщин репродуктивного возраста. Случается, что впервые о ней можно узнать только при УЗИ во время беременности или после родов. Это может повлиять на рост и развитие малыша, а также поставить жизнь женщины под угрозу. Как ведет себя миома во время вынашивания и после родов, растет или уменьшается? Что делать и когда можно беременеть, если есть фиброматозные узлы?

Почему появляется миома матки после родов

Миома матки – полифакторное заболевание. И значимую роль в образовании узлов играют гормональные нарушения. Достоверно известно, что, появляясь, миома начинает неадекватно реагировать на изменения концентрации половых гормонов. Это и обуславливает изменение размера узлов, в том числе во время беременности и после родов. Таким образом, важна концентрация следующих гормонов в крови у женщины:

  • Эстрогенов. Во время беременности происходит увеличение их количества, особенно в первом и третьем триместрах. Эстрогены отвечают за гиперплазию мышечных волокон и соединительной ткани, что приводит к росту фиброматозных узлов. Во время лактации уровень их падает.
  • Концентрации ЛГ и ФСГ (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов). Во время беременности и после родов происходит снижение их образования. Похожий эффект дают оральные контрацептивы. Это приводит к некоторому уменьшению узлов.
  • Важен баланс между эстрогенами и гестагенами, нарушение которого также приводит к росту узлов.
  • Гестагены. Их высокие концентрации во время беременности (а это необходимо для вынашивания) способствуют дегенерации узлов (уменьшению в размерах).

Во время беременности, а затем в период лактации происходят постоянные изменения концентрации тех или иных гормонов, что необходимо для нормального роста и развития малыша, изменения размеров самой матки. Это не может не сказаться на росте фиброматозных узлов.

Рекомендуем прочитать статью о миоме при беременности на ранних сроках. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, методах лечения и рисках для женщины и плода.

А здесь подробнее о причинах болезненных месячных после родов.

Миома матки впервые может быть констатирована у женщины во время беременности и родов по следующим причинам:

  • Если раньше женщина никогда не проходила УЗИ-исследование органов малого таза. Возможно, узлы у нее были уже давно. А во время беременности и после родов происходит их рост, и при обследовании малыша обнаруживается опухоль.
  • Иногда о том, что у женщина есть миома, она узнает только во время проведения кесарева сечения и визуального осмотра тела матки. Как правило, так обнаруживаются небольшие (до 2 — 3 см) узлы с субсерозным ростом.
Виды миомы матки

Как ведет себя миома

Предсказать, что будет с узлом во время беременности и после родов, крайне сложно. Часто миомы то уменьшаются, то увеличиваются в разных триместрах. Это зависит от многих факторов, а именно:

  • От того, где расположен узел – на поверхности матки или в толще миометрия, у дна, перешейка, на боковой стенке, между связками и т.п. Это обусловливает кровоснабжение, которое влияет на рост.
  • Какой изначальный размер миомы. Маленькие узлы меньше подвержены изменениям, нежели большие. Последние могут увеличиваться в два и более раза.
  • От гормонального фона женщины.
  • Естественная была беременность или ЭКО. В последнем случае происходит серьезная гормональная поддержка, которая не проходит бесследно для узлов.

Во время беременности

Под действием всех факторов в 2/3 случаев происходит уменьшение размеров фиброматозных узлов приблизительно на 20 — 30% во время беременности. У остальной трети женщин миома увеличивается, причем часто вдвое и даже больше.

Но это общая картина, которую можно получить, если измерить узлы в начале и затем в конце беременности. На самом деле происходят колебания диаметра образований по триместрам.

Общие тенденции следующие:

  • В первом триместре из-за действия эстрогенов происходит рост фибромиом.
  • Во втором темпы уменьшаются и даже наступает регресс образований.
  • В третьем опять повышается содержание эстрогенов, и миома подрастает.

Смотрите на видео о миоме матки и причинах ее развития:

В ранний послеродовый период

В раннем послеродовом периоде можно наблюдать некоторое увеличение размера миомы. Это может быть следствием отека узлов при сокращении миометрия. Иногда эти процессы настолько выражены, что наблюдается некроз миомы – состояние, требующее немедленного хирургического лечения.

По мере сокращения матки узлы также уменьшаются, но чаще остаются несколько больших размеров, нежели до беременности.

Миома матки в раннем послеродовом периоде может стать причиной другого опасного состояния – кровотечения. Оно возникает при нарушении сокращения миометрия. Иногда приходится прибегать даже к удалению матки в целях спасения жизни женщины.

В поздний послеродовый период

Размеры миомы в позднем послеродовом периоде во многом зависят от того, кормит ли женщина грудью. Дело в том, что при лактации тормозится выработка ЛГ и ФСГ, что напрямую влияет на узлы.

В итоге женщинам, которые имеют миому любых размеров, рекомендуется как можно дольше продолжать грудное вскармливание. Это полезно как для нее, так и для малыша.

У женщин с миомой поздний послеродовый период чаще осложняется следующими состояниями:

  • кровотечением;
  • замедлением инволюции матки;
  • повышается риск воспалительных процессов половых органов.

Может ли миома пройти или рассосаться после родов

Многие женщины задаются вопросом, может ли миома матки пройти самостоятельно после родов. Ответить однозначно нельзя. Все зависит от размеров узлов, их расположения, давности у женщины и некоторых других параметров. Полностью исчезнуть могут небольшие узлы, до 2 — 3 см. Большие образования либо остаются прежних размеров, либо несколько увеличиваются.

Опасна ли миома, если обнаружили после родов

Миома – доброкачественное заболевание. И только в случае стремительного роста узлов нельзя исключить злокачественный процесс – саркому. Но такая опухоль встречается крайне редко. Поэтому при обнаружении миомы после родов особо волноваться не стоит. Рекомендации в этом случае будут следующими:

  • Если размеры опухоли до 3 см, показано продолжительное грудное вскармливание и наблюдение, ультразвуковое исследование раз в год.
  • В случае, когда миома более 3 см, показано динамическое наблюдение (УЗИ через 6 месяцев, а затем ежегодно), лактация и гормональная контрацепция в последующем.
  • Если миома большая (сравнивается с размерами матки при беременности), более 12 недель, следует подумать об удалении узла. Но в каждом случае подход будет индивидуальным.

Лечение миомы после родов препаратами и ОК

Лечение миомы матки после родов может быть как консервативным, так и оперативным. Учитываются следующие параметры при выборе метода:

  • возраст женщины;
  • количество родов;
  • размеры узлов и их расположение;
  • наличие сопутствующих заболеваний и некоторые другие.

Эффективного консервативного лечения миомы матки нет. Наиболее действенными являются гормональные контрацептивы, которые могут снижать интенсивность роста узлов, а также предотвращать появление новых.

Применяются как обычные оральные противозачаточные, вагинальные кольца, дермальные пластыри, ВМС с гормонами, инъекционные формы и т.п. Выбор зависит от преследуемых целей и клинической ситуации.

Показано назначение гормональных препаратов в следующих случаях:

  • При небольших размерах миомы для уменьшения темпов ее роста.
  • При сочетании миомы и другой гинекологической патологии (например, эндометриоз, мастопатия и т.п.).
  • Если также преследуется цель контрацепции.
  • Для того, чтобы несколько уменьшить размеры больших узлов для последующего хирургического удаления. Так можно уменьшить объем операции и снизить вероятность развития осложнений.

Удаление миомы после родов

В случае миомы речь может идти как об удалении узлов, так и матки полностью. В последнее время все чаще используются органосохраняющие методики. Особенно актуален этот вопрос для нерожавших или планирующих повторную беременность женщин.

Удаление матки

Удаление матки (ампутация или экстирпация) проводится, если есть сопутствующая патология полости – гиперплазия эндометрия, полипы и т.п. Особенно состояния, плохо поддающиеся консервативному лечению. Вопрос об удалении придатков решается интраоперационно. Если визуально они не изменены, их оставляют.

Удаление отдельных узлов

Удаление отдельных узлов проводится в следующих ситуациях:

  • при обнаружении субсерозных миом разных размеров;
  • у женщин, планирующих беременность когда-либо;
  • в последнее время все чаще можно столкнуться с тем, что миомэктомия проводится как этап подготовки к самопроизвольному или искусственному зачатию;
  • при одиночных больших узлах без сопутствующей гинекологической патологии.
Но в индивидуальном порядке органосохраняющая операция может быть проведена даже в самом, казалось бы, безнадежном случае.

Виды оперативных вмешательств

Удаление миомы матки может проходить следующими путями:

  • С использованием гистероскопических методик. Применяется для небольших субмукозных опухолей.
  • Лапароскопические технологии являются сегодня предметом выбора во многих ситуациях. Такие операции малотравматичны, не сопровождаются массивной кровопотерей, имеют меньший реабилитационный период впоследствии. Но не всегда и не все узлы можно удалить данным способом. Например, технически невозможно провести такую операцию при больших миомах, более 16 — 20 недель.
  • Классические лапаротомические вмешательства, которые проводятся по всем принципах хирургии. Чаще всего используется разрез по Пфанненштилю – горизонтальный по линии роста лобковых волос. Реже – нижнесрединный, от пупка вниз по белой линии живота. Данным операциям следует отдать предпочтение, если женщина готовится к беременности или планирует ее в будущем.
Дело в том, что только таким способом можно наложить наиболее прочные и глубокие швы. Это важно, так как во время беременности матка растет и может происходить разрыв по рубцу с внутрибрюшным кровотечением. Достоверно известно, что после лапаротомических операций такого практически не наблюдается, в отличие от лапароскопических.

Может ли быть удаление при беременности

Известны различные тактики ведения беременных женщин с миомой матки. Действительно, иногда узлы могут приводить к нарушению роста и развития плода, угрозе преждевременных родов, к выкидышу и т.п.

Удаление миомы во время беременности – рискованная манипуляция, которая может спровоцировать выкидыш, остановку развития и другие патологии. Оптимальные сроки проведения подобных операций – 16 — 18 недель. В это время уже произошло формирование основных структур малыша, поэтому все используемые методы нанесут минимально возможный вред ему.

Удаление миомы во время беременности проводится в следующих ситуациях:

  • Если узел расположен интралигаментарно – между широкими связками матки. Такая анатомия приведет с увеличением срока беременности к сдавлению всех рядом расположенных структур (сосудов, нервных окончаний, мочеточников и т.д.). Также большие размеры опухоли не будут давать матке полноценно расти в этом направлении. Все это опасно как для жизни женщины, так и малыша.
  • При больших узлах, особенно с субсерозным ростом.
С целью продолжения беременности при всех подобных операциях накануне и длительное время после проводится сохраняющая терапия.

Как пройдут роды после удаления

Чаще всего после удаления миоматозных узлов в последующем роды у женщины проводятся путем операции кесарево сечение с такими целями:

  • Так можно обезопасить будущую маму и малыша от разрыва матки во время схваток.
  • Также часто во время кесарева сечения выполняется дополнительное удаление уже вновь образовавшихся узлов. Ведь миома – комплексное заболевание, удалив одну или несколько опухолей, проблема не решается – постепенно начинают подрастать другие. С этой позиции кесарево сечение – оптимальный вариант родоразрешения.

Но если проходило удаление небольших узлов (до 3 см) без вскрытия полости матки, послеоперационный период протекал без осложнений, можно проводить естественные роды. Риск неблагоприятных последствий в этих ситуациях минимален.

Рекомендуем прочитать статью о субинволюции матки после родов. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах развития субинволюции, диагностике отклонения и методах лечения.

А здесь подробнее о болях в матке после родов.

Миома матки – распространенное заболевание среди женщин. Но это не приговор бесплодия и не злокачественная опухоль. Современная медицина позволяет контролировать рост таких узлов, при необходимости удалять их, сохраняя матку. Это дает женщине возможность в будущем иметь детей, а также предохраняет ее от других осложнений. В каждом случае лечение и выбор оперативной методики индивидуальный.

Миома матки после родов: может ли рассосаться и исчезнуть?

У женщин, достигших половой зрелости, часто можно обнаружить такое заболевание, как миома матки. Зачастую об этом узнают на УЗИ или после рождения ребёнка. Эта патология угрожает не только жизни матери, но и жизни малыша. Как ведёт себя опухоль, как с ней бороться, и исчезает ли миома после родов? Попробуем разобраться.

Причины возникновения

Это заболевание вызывает множество факторов. Основным среди них выступает фактор гормональных нарушений. Нужно обратить внимание на концентрацию в крови женщины следующих гормонов:

  • Эстроген. В первом и третьем триместре происходит увеличение его концентрации. Гормон отвечает за увеличение мышечных волокон (конкретно матки) и соединительной ткани, что приводит к увеличению фиброматозных связок. После разрешения, когда новоиспечённая мама начинает кормить грудью, уровень эстрогенов падает.
  • Лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны. Снижение их количества происходит после рождения ребёнка. Схоже действуют оральные контрацептивы. В некоторой степени узелки уменьшаются.
  • Гестагены. Увеличение их скопления способствует уменьшению нароста.

Важно контролировать баланс между концентрацией эстрогенов и гестагенов. Его нарушение может спровоцировать рост образований.

Во время беременности и в послеродовой период количество этих гормонов то уменьшается, то увеличивается. Это абсолютно нормальный процесс, который способствует нормальному развитию плода, а также помогает подготовиться организму дамы к рождению малыша. Но это может оказать негативное воздействие на рост фиброматозных связок.

Фиброматозные узлы — доброкачественные образования в мышечных стенках половых органов. Их и называют миомой.

Чаще всего, впервые хворь выявляется случайным образом на УЗИ по той причине, что его развитие происходит главным образом во время беременности. Бывает, что мама узнает о своей патологии только после проведения кесарева сечения и визуального осмотра половых органов. В среднем, эти связки маленькие, до 2-3 сантиметров, растут наружу, в сторону брюшной полости.

Как развивается опухоль

Очень сложно предугадать поведение недуга в период беременности и после него. В разных триместрах оно то увеличивается, то уменьшается. Это зависит от таких обстоятельств:

  • Месторасположение: на поверхности матки у её дна, у шейки, на боковой стенке и так далее. От этого зависит их рост, поскольку каждый отдел половой системы отличается объёмом своего кровоснабжения.
  • Начальная величина хвори. Изначально маленькие образования не так сильно способны менять свои размеры, в отличие от больших, которые могут увеличиться в два раза и больше.
  • Гормональные изменения в организме.
  • Беременность, вызванная естественным путём или искусственным. При искусственном оплодотворении организму нужны дополнительно гормоны, что приводит к гормональным изменениям и соответственно к изменению величины образований.

Развитие в период беременности

Чаще всего во время беременности фиброматозные образования уменьшаются в размерах примерно на 20-30%, и лишь у 1/3 части будущих мам увеличиваются, притом в два и больше раз. Всё зависит от того, какой это по счёту триместр:

  • Первый триместр: увеличение количества эстрогена провоцирует рост фибромиом.
  • Второй триместр: приостановление развития фибромиом.
  • Третий триместр: новая волна эстрогена, как следствие — рост опухоли.

Развитие в раннем послеродовом периоде

В этом периоде, возможно, увеличение данного заболевания в размерах, что может стать следствием его отёка при сокращении миометрия. Бывают такие ситуации, когда из-за этого миома отмирает. Тогда необходимо немедленное хирургическое вмешательство. С уменьшением половых путей уменьшаются и образования, но всё же они больше, чем были до деторождения.

Данная патология способна спровоцировать кровотечение и прочие опасные для жизни осложнения. В редких ситуациях, чтобы спасти жизнь матери, придатки удаляют.

Развитие в позднем послеродовом периоде

Развитие патологии в этом периоде зависит от лактации. Во время кормления грудью приостанавливается выработка ЛГ и ФСГ. По этим причинам рекомендуется как можно дольше кормить грудью, вне зависимости от того, какой величины на этот момент достиг фибромиом. Кроме того, в это время повышается риск таких осложнений, как кровотечения, усложнение восстановления нормальных размеров придатков, воспаление половых органов. Всё это как результат увеличения фиброматозных связок.

Может ли рассосаться

Постараемся ответить на вопрос, исчезает ли миома после родов. Всё зависит от её объёма, месторасположения и того, насколько давно она появилась. Миома матки после родов проходит только в тогда, если она не превышает 2-3 сантиметров в диаметре. Наросты большего диаметра в лучшей ситуации сохранят свои объёмы, но не могут пройти сами собой и бесследно рассосаться в организме.

Опасно ли заболевание

Может ли миома вызвать рак? Сама по себе опухоль доброкачественная, но в случае когда она очень быстро увеличивается, возможно прогрессирование злокачественного процесса — саркомы. Однако процент такого развития событий крайне низкий, поэтому при обнаружении болезни не следует сразу паниковать.

Если объём превышает 3 сантиметра, необходимо наблюдать за поведением хвори: посещать УЗИ как минимум каждые 6 месяцев. Профилактикой развития раковых опухолей будет служить лактация и гормональные контрацептивы. Но если по сравнению с придатками наросты очень большие, следует задуматься об их удалении.

В каждой ситуации подход должен быть индивидуальным. Только квалифицированный специалист сможет подобрать грамотное и безопасное лечение.

Лечение

При выборе между консервативным и оперативным лечением учитываются следующие факторы:

  • возраст пациентки;
  • сколько родоразрешений перенесла женщина;
  • величина и место её локации;
  • наличие других недугов.

Самым лучшим консервативным методом лечения будет применение гормональных противозаточных. Подойдут как обычные оральные контрацептивы, так и вагинальные кольца, дермальные пластыри, спираль с гормонами и тому подобные. Всё зависит от того, в каком состоянии организм дамы.

Гормональные препараты назначаются:

  • если объём хвори небольшой (наблюдается уменьшение темпа роста);
  • если хворь идёт в паре с другими гинекологическими заболеваниями;
  • для предотвращения новой беременности;
  • если для последующего хирургического вмешательства необходимо уменьшить образование в объёмах;
  • для снижения вероятности осложнений.

Хирургическое вмешательство

Когда речь зашла об оперативном лечении, может подразумеваться как удаление самих образований, так и полное удаление половой системы. Особенно важен этот вопрос для ещё не рожавших, или планирующих ещё детей леди.

Удаление матки

К таким радикальным мерам прибегают в ситуации, когда к данной болезни добавляются патологии полости: полипы, увеличение эндометрия и так далее. Особенно необходимо такое решение, если недуг не поддаётся консервативным методам лечения.

Прочтите также  Понос после родов у женщин: причины, лечение

Удаление отдельных узлов

Удаление отдельных связок актуально, если:

  • обнаружены субсерозные наросты разных объёмов;
  • женщина планирует забеременеть;
  • женщина готовится к искусственному зачатию;
  • дополнительных гинекологических заболеваний не было обнаружено;

Даже при самом запущенном случае можно сохранить органы, если состояние организма это позволяет.

Безопасно ли удалять во время беременности?

Иногда болезнь может мешать нормальному развитию плода, провоцировать преждевременные роды, увеличивать риск выкидыша. Но и сама операция удаления данной патологии довольно рискованная, следствием которой может стать тот же выкидыш. Если уже вы решились на операцию, то лучше всего её делать на 16-18 неделе. В этот период уже сформированы все основные органы ребёнка, поэтому возможный вред от операции будет минимальным.

Удаляют недуг во время беременности:

  • если он расположен между связками матки, так как в такой ситуации организм не сможет нормально подготовиться к рождению ребёнка;
  • если он очень большой.

В целях предупреждения осложнений, будущая мама некоторое время после операции остаётся на сохранении.

Повлияет ли удаление на роды

Чтобы свести до минимума вероятность разрыва половых путей во время схваток, разрешение проводятся путём кесарева сечения. Кроме того, во время самого кесарева возможно удаление новых опухолей, поскольку зачастую после удаления одной в скором времени могут появиться и другие. Тогда оперативное вмешательство во время разрешения — самый лучший вариант.

Но если перед рождением новой жизни связки удалялись без вскрытия придатков, а послеоперационный период обошелся без осложнений, можно обойтись и без хирургического вмешательства. Негативные последствия в этих случаях минимальны.

Миома матки после родов встречается у многих женщин. Но не забывайте, что это доброкачественный процесс, не дающий метастазы.

При грамотном подходе можно контролировать рост опухоли, и если возникнет необходимость её удаления, возможно сохранить свои репродуктивные органы. Главное, не заниматься самолечением, а вовремя обратиться к доктору. Не паникуйте, спокойно относитесь к возникшей ситуации, и у вас не возникнет проблем с её решением.

Как ведет себя миома после родов

Миоматозные узлы начинают дают о себе знать и становятся заметными после 3-5 лет роста. Причины появления после родов:

  • Миома была раньше, но не была диагностирована. Стоит учитывать, что узел за время беременности может несколько увеличиться в размерах и стать «видимым».
  • Иногда миома из-за особенно своего расположения сложно диагностируется даже при частых осмотрах (перешеечные узлы, например). О них впервые женщина может узнать во время беременности или после родов.
  • Могут диагностировать при оперативном родоразрешении, если узлы очень маленьких размеров (1-2 см в диаметре) с поверхностным (субсерозным) расположением.

Возникновение симптомов миомы матки после родов зависит от многих факторов:

  • Локализации опухоли. При росте ближе к полости матки миома матки может провоцировать массивные кровотечения. Если узлы расположены субсерозно, есть вероятность их некроза при инволюции матки (сокращении) в послеродовом периоде. Наиболее благоприятное течение отмечено для интрамуральных малых и средних миом.
  • Диаметр опухоли. Чем меньше размер, тем меньше проблем она приносит.
  • Поддерживается ли грудное вскармливание. Гормональный фон женщины во время лактации способствует замедлению роста узлов, а маленькие по диаметру вообще могут регрессировать.
  • Естественная была беременность или ЭКО. Во втором случае из-за большого количества вводимых гормон миома может начать расти.

При вынашивании даже при больших размерах узлов жалоб может не быть. В первом и третьем триместрах под действием эстрогенного гормонального фона происходит некоторое увеличение размеров узлов, во втором – часто отмечается уменьшение их.

При кесаревом сечении миомы могут удаляться прямо во время родов. Естественные роды могут осложняться ранним кровотечением, замедлением сокращения матки, а также некрозом узла (редкое осложнение).

В первый месяц после родов (считается 42 дня) организм восстанавливается, после сразу могут начаться менструации. У женщин с миомами чаще возникают следующие осложнения:

  • повышается риск инфекционных процессов в полости матки;
  • миома мешает быстрому сокращению органа, может возникать лохиометра – задержка крови и частей оболочек в полости;
  • возможен некроз узлов, особенно при их субсерозном расположении.
Для профилактики лохиометры проводится лаваж (промывание) матки

Клиническая картина: боли внизу живота, патологические выделения и повышение температуры тела. Дополнительное обследование помогает разобраться в ситуации.

Если узел совсем не большой, то гормональный фон беременности и далее продолжительное грудное вскармливание могут способствовать тому, что миома пройдет после родов. В остальных же ситуациях избавиться от узлов можно только оперативным путем.

Если вдруг после родов у женщины появилась миома, тактика ведения и лечение будут следующими:

  • Если узлы менее 3 см, то их необходимо только наблюдать — осмотр у гинеколога раз в год с УЗИ.
  • Если диаметр отдельных от 3 до 5 см, показано наблюдение первый год каждые 6 месяцев, затем раз в 12 месяцев. Рекомендуется продолжать лактацию как можно дольше, а после ее завершения принимать оральные контрацептивы.
  • Если обнаруживается опухоль более 6 см, следует задуматься об оперативном удалении.

Если наблюдается стремительный рост узлов или обнаруживаются сомнительные признаки при УЗИ, впервые выявленную после родов миому лучше удалить и провести тщательное ее гистологическое исследование для исключения саркомы матки.

Диагностика состояния включает: осмотр гинеколога; УЗИ, КТ и МРТ (используются редко).

Избавиться от миомы матки навсегда можно только единственным способом — удалением узлов, что можно сделать после родов, но не ранее, чем через полгода или по показаниям. Все остальные методы, в том числе хирургические, приводят лишь к временному уменьшению узлов или их устранению. Но новые очаги миоматоза появляются даже после хирургического лечения, так как при этом удаляется сама опухоль, но причина ее образования — нет.

Консервативное лечение используется в следующих случаях:

  • для профилактики появления новых узлов после хирургического лечения;
  • для подготовки женщины к операции;
  • при симптомной миоме.

В качестве предупреждения роста и появления новых очагов миоматоза используются гормональные препараты. Чаще всего назначаются Джес, Ярина, Димиа, Мидиана, Регулон, спираль «Мирена». Если женщина не преследует контрацептивный эффект, могут назначаться только гестагены — Дюфастон, Утрожестан и другие.

Гормональное лечение особенно показано в следующих случаях:

  • если миома сопровождается гиперплазией или полипозами эндометрия;
  • если необходима дополнительная контрацепция;
  • если женщина предъявляет жалобы на обильные менструации.

Продолжительность лечения – от трех месяцев.

В качестве предоперационной подготовки используются другие препараты используются Бусерелин, Золадекс и другие подобные по индивидуальным схемам продолжительностью от месяца до трех, реже – до полугода.

Для уменьшения выраженности симптомов миомы могут использоваться гирудотерапия, физиотерапия. Они улучшают самочувствие и могут замедлять рост узлов.

В остальных случаях проводится симптомное лечение. Например, если миома матки сопровождается обильными менструациями, что приводит к кровопотере, назначаются препараты железа для поддержания уровня гемоглобина. При нарушении питания узлов без клиники острого живота — спазмолитики, антибиотики, витамины. Отсутствие от лечения (как при анемии, так и при нарушении питания узлов) – прямое показание для оперативного лечения.

Показаниями для операции являются следующие состояния:

  • отдельные узлы более 5-6 см в диаметре;
  • нарушение питания узлов и их некроз;
  • миома, сопровождающаяся постоянной обильной кровопотерей и анемией;
  • при планировании беременности (в том числе методом ЭКО) и множественной миоме;
  • при субсерозных узлах от 3 см.
Некроз миоматозного узла

После родов, если нет экстренных показаний, миоматозные узлы удаляются не ранее, чем через полгода и при стабильном состоянии женщины.

Возможны следующие виды операций:

  • Лапароскопическая. На коже живота выполняются несколько небольших разрезов, через которые вводятся манипуляторы. С их помощью проводится операция, а врач при этом «картинку» наблюдает на экране монитора
  • Лапаротомическая. Продольно или поперечно проводится разрез всех слоев передней брюшной стенки, врач непосредственно руками и инструментами проводит все этапы операции. Это метод выбора, если женщина планирует беременность, так как качество рубцов на матке и накладываемых швов выше.
  • Гистероскопия. Используется только при расположении узлов внутри полости матки. При этом они должны быть не очень больших размеров.

Удаление миомы может быть в нескольких вариантах:

  • тотальная гистерэктомия – удаление матки и шейки со всем узлами;
  • субтотальная гистерэктомия – удаление тела матки с узлами, шейка при этом остается;
  • удаление только узлов с сохранением остальной части миометрия;
  • удаление субмукозных узлов внутри полости матки.

Последующее вынашивание протекает без особенностей. Однако такие женщины должны подвергаться тщательному наблюдению. Последующие роды проводятся, за редким исключением, только путем операции кесарево сечение.

Читайте подробнее в нашей статье о миоме матки после родов.

Почему появилась миома после родов

Миома матки не растет за месяц или два, в обратном случае следует заподозрить саркому. Узлы начинают дают о себе знать и становятся заметными после 3-5 лет роста. Поэтому если сразу после родов у женщины выявили миому, возможны следующие варианты ее возникновения:

  • Миома была раньше, но ввиду отсутствия должного обследования не была диагностирована. Также следует иметь ввиду, что миома за время беременности может несколько увеличиться в размерах и поэтому стать «видимой».
  • Иногда миома из-за особенно своего расположения сложно диагностируется даже при частых осмотрах. Например, перешеечные узлы, по задней стенке матки с субсерозным ростом. О них впервые женщина может узнать во время беременности или уже после родов.
  • Часто миому матки у женщины диагностируют при оперативном родоразрешении даже в случае, если обследования до этого были регулярными и полноценными. Обычно это касается очень маленьких узлов (1-2 см в диаметре) с поверхностных (субсерозным) расположением.

Однако обнаружение опухоли у женщины, которая регулярно проходит обследование. В том числе УЗИ, должно насторожить врача. Абсолютно бессимптомно и по маской узлов могут протекать саркомы тела матки — злокачественные опухоли, требующие серьезного лечения.

Симптомы наличия образования

Признаки миомы могут быть различными. Также отличается то, как узлы будут «вести себя» в время беременности. Возникновение симптомов миомы матки после родов зависит от многих факторов:

  • Локализации опухоли. При росте ближе к полости матки миома матки может провоцировать массивные кровотечения. Если узлы расположены субсерозно, есть вероятность их некроза при инволюции матки (сокращении) в послеродовой периоде. Наиболее благоприятное течение отмечено для интрамуральных миом малых и средних размеров.
  • Диаметр опухоли. Чем меньше размер миомы, тем меньше проблем она будет приносить, а женщина может не предъявлять жалоб вообще.
  • Поддерживает ли грудное вскармливание. Гормональный фон женщины во время лактации способствует замедлению роста узлов, а маленькие по диаметру вообще могут регрессировать. Поэтому всем, у кого диагностирована миома, рекомендуется не менее года-двух продолжать грудное вскармливание.
  • Естественная была беременность или ЭКО. Если зачатие наступило в результате использования репродуктивных технологий, организм женщины подвергается серьезной атаке гормональных препаратов в «ударных» дозах. Учитывая то что миома — гормонозависимая опухоль, такая терапия приводит к интенсивному росту узлов и появлению новых очагов миоматоза.

При вынашивании

Обычно женщины даже с большими размерами миом не предъявляют особых жалоб. Единственное — при нарушении питания узлов возникают тянущие боли в месте локализации образования. При подозрении на данную ситуацию женщина должна в срочном порядке быть госпитализирована.

В первом и третьем триместрах под действием эстрогенного гормонального фона происходит некоторое увеличение размеров узлов, во втором — часто отмечается уменьшение их.

В первые часы после родов

Женщины, которые имеют миому матки, в зависимости от клинической ситуации могут родоразрешаться путем операции кесарева сечения или же через естественные родовые пути. В первом случае опухоль удаляется, что несколько усложняет ход вмешательства.

Роды через естественные родовые пути могут осложняться ранним кровотечением, замедлением инволюции матки (сокращения), а также некрозом узла (это редкое осложнение). Поэтому женщины с миомами требует более пристального наблюдения.

В первый месяц после родов

Включает в себя первые 42 дня после родов. Это минимальное время, которое необходимо для восстановления женского организма, после чего может возобновиться менструальная функция. У женщин с миомами чаще возникают следующие осложнения:

  • повышается риск инфекционных процессов в полости матки;
  • миома после родов мешает быстрому сокращению матки, может возникать лохиометра — задержка крови и частей оболочек в полости;
  • возможен некроз узлов, особенно при их субсерозном расположении.

Клиническая картина во всех случаях сходная — боли внизу живота, патологические выделения и повышение температуры тела. Дополнительное обследование помогает разобраться в ситуации.

Смотрите в этом видео о влиянии миомы на беременность:

Проходит ли миома сама

Если они совсем не большие, то гормональный фон беременности и далее продолжительное грудное вскармливание могут способствовать тому, что миома пройдет после родов. В остальных же ситуациях избавиться от узлов можно только оперативным путем, например, во время кесарева сечения или уже после родов.

Опасна ли, если обнаружена после родов

Если вдруг после родов у женщины появилась миома, тактика ведения и лечение будет зависеть от размеров, количества узлов, их расположения и клинической картины (есть ли жалобы). Алгоритм при этом следующий:

  • Если узлы менее 3 см, то их необходимо только наблюдать — осмотр у гинеколога раз в год с контрольным ультразвуковым исследованием.
  • Если диаметр отдельных от 3 до 5 см, показано наблюдение первый год каждые 6 месяцев, затем — раз в 12 месяцев. Дополнительно рекомендуется продолжать лактацию, как можно дольше, а после ее завершения принимать оральные контрацептивы.
  • Если обнаруживается опухоль более 6 см в диаметре, следует задуматься об оперативном удалении миомы в плановом порядке.

Если наблюдается стремительный рост узлов или обнаруживаются сомнительные признаки при УЗИ, впервые выявленную после родов миому лучше удалить и провести тщательное ее гистологическое исследование для исключения саркомы матки.

Диагностика состояния

Выявить узлы и вместе с этим увеличение размеров матки можно с помощью следующих исследований:

  • Осмотр гинеколога — при этом врач может определить отдельные миомы, если они расположены субсерозно или общее увеличение объема матки.
  • Ультразвуковое исследование. Это наиболее доступный и достаточно информативный метод диагностики опухолевых образований органов малого таза. Практически всегда используется интравагинальный датчик, при больших узлах удобнее применять абдоминальный.

Контрольное УЗИ для оценки динамики роста миомы лучше проводить на 3-7 день цикла, у одно и того же специалиста и на том же аппарате. Так можно снизить вероятность ошибки в определении размеров образований. Помимо размеров узлов оценивается внутренняя полость матки — эндометрий. Миомы часто сопровождаются гиперплазией, полипозом.

Миома матки при проведении УЗИ
  • КТ и МРТ. Используется реже, обычно при подозрении на злокачественный рост, при больших размерах миомы или вовлечении в опухолевый процесс окружающих тканей.

Лечение миомы после родов

Избавиться от миомы матки навсегда можно только единственным способом — удалением узлов, что можно сделать после родов, но не ранее, чем через полгода или по показаниям. Все остальные методы, в том числе хирургические, приводят лишь к временному уменьшению узлов или их устранению. Но новые очаги миоматоза появляются даже после хирургического лечения, так как при этом удаляется сама опухоль, но причина ее образования — нет.

Консервативное лечение

Используется в следующих случаях:

  • для профилактики появления новых узлов после хирургического лечения;
  • для подготовки женщины к операции;
  • при симптомной миоме.

В качестве предупреждения роста появления новых очагов миоматоза используются гормональные препараты. Как правило, оральные контрацептивы с учетом конституции женщины. Чаще всего назначаются Джес, Ярина, Димиа, Мидиана, Регулон, может использоваться внутриматочная система «Мирена» — это спираль с гормональным действием.

Если женщина не преследует контрацептивный эффект, могут назначаться только гестагены — Дюфастон, Утрожестан и другие.

Гормональное лечение особенно показано в следующих случаях:

  • если миома сопровождается гиперплазией или полипозами эндометрия;
  • если необходима дополнительная контрацепция;
  • если женщина предъявляет жалобы на обильные менструации.

Продолжительность лечения от трех месяцев. При использовании оральных контрацептивов — по стандартной схеме, при применении гестагенов врач назначает индивидуально в зависимости от клинической ситуации.

В качестве предоперационной подготовки используются другие препараты, более серьезные — они вызывают в организме женщины состояние искусственной менопаузы, что приводит к некоторому уменьшению узлов. Это позволяет сделать оперативное вмешательство технически менее сложным. Используются Бусерелин, Золадекс и другие подобные по индивидуальным схемам продолжительностью от месяца до трех и реже — до полугода.

Для уменьшения выраженности симптомов миомы могут использоваться гирудотерапия, физиотерапия (магниты, электрофорез). Они улучшают самочувствие и могут замедлять рост узлов.

В остальных случаях проводится симптомное лечение. Например, если миома матки сопровождается обильными менструациями, что приводит к кровопотере, назначаются препараты железа для поддержания уровня гемоглобина. При нарушении питания узлов без клиники острого живота — спазмолитики, антибиотики, витамины. Отсутствие от лечения (как при анемии, так и при нарушении питания узлов) — прямое показание для оперативного лечения.

Хирургическое удаление

Показаниями для операции являются следующие состояния:

  • отдельные узлы более 5-6 см в диаметре;
  • нарушение питания узлов и их некроз;
  • миома, сопровождающаяся постоянной обильной кровопотерей и анемией;
  • при планировании беременности (в том числе методом ЭКО) и множественной миоме;
  • при субсерозных узлах от 3 см.

После родов, если нет экстренных показаний, миоматозные узлы удаляются не ранее, чем через полгода и при стабильном состоянии женщины.

Возможны следующие виды операций:

  • Лапароскопическая. При этом применяется специальная современная техника. На коже живота выполняются несколько небольших разрезов, через которые вводятся манипуляторы. С их помощью проводится операция, а врач при этом «картинку» наблюдает на экране монитора. Это технически несколько сложная более сложная операция, требует специального оборудования и обученного персонала.

Однако при этом степень кровопотери, выраженность боли в послеоперационном периоде в разы меньше. Как и общий период восстановления.

  • Лапаротомическая. Это классический вариант операции. При этом продольно или поперечно проводится разрез всех слоев передней брюшной стенки, и врач непосредственно руками и инструментами проводит все этапы операции. При этом вмешательство может сопровождаться обильной кровопотерей, длительным периодом реабилитации и необходимостью введения серьезных препаратов для обезболивания.

Однако это метод выбора, если женщина планирует беременность, так как качество рубцов на матке и накладываемых швов выше.

  • Гистероскопия. Используется только при расположении узлов внутри полости матки. При этом они должны быть не очень больших размеров, иначе технически манипуляция будет невыполнимой.
Гистероскопическая миомэктомия

Удаление миомы может быть в нескольких вариантах:

  • тотальная гистерэктомия — удаление матки и шейки со всем узлами;
  • субтотальная гистерэктомия — удаление тела матки с узлами, шейка при этом остается;
  • удаление только узлов с сохранением остальной части миометрия;
  • удаление субмукозных узлов -внутри полости матки.

Удаление узлов или матки может проводится как этап кесарева сечения сразу после извлечения ребенка. Это дает возможность избежать еще одной операции.

Смотрите в этом видео о методах лечения миомы матки:

Как будет проходить беременность после удаления узлов

Учитывая «омоложение» миомы и увеличение среднего возраста беременных набирает актуальность вопрос последующей беременности после удаления узлов. Как правило, вынашивание протекает без особенностей. Однако такие женщины должны подвергаться тщательному наблюдению. У них повышены риски следующих осложнений:

  • разрыва матки по старому рубцу;
  • отслойки плаценты;
  • врастания плаценты в миометрий в области рубцов.

Последующие роды проводятся, за редким исключением, только путем операции кесарево сечение.

Рекомендуем прочитать о полостной операции при миоме матки. Из статьи вы узнаете о вариантах удаления миомы и возможных осложнениях после, послеоперационном периоде, медикаментозной терапии после операции.

А здесь подробнее о том, может ли миома рассосаться сама.

Внезапное появление миомы после роды — это признак недообследованности женщины либо может быть проявлением злокачественной опухоли. Тактика ведения строится, исходя из размеров узлов и их расположения. Однако даже удаление миомы с сохранением тела матки не предохраняет от рецидива роста узлов.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о лечении миомы гистероскопической энуклеацией:

Миома матки после родов: причины, признаки и симптомы, особенности лечения миомы у женщин после беременности и родов

21 декабрь 2017 2506 0

Миомой матки называется опухоль доброкачественного характера, развивающаяся из миометрия. Данное заболевание поражает женщин репродуктивного возраста и старше. С подробной информацией о миоме матки можно ознакомиться на сайте.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

По мнению специалистов, ведущая роль в возникновении и развитии миоматозных узлов принадлежит гормональным нарушениям, а именно – повышению в крови уровня женского полового гормона эстрогена, который вырабатывают яичники.

Кроме того, формирование миомы матки связывают с наследственной предрасположенностью, воспалительными процессами в органах малого таза, частыми абортами, послеродовыми осложнениями, хроническими внутриматочными инфекциями, дисфункцией яичников, эндокринологическими патологиями, а также многими другими заболеваниями, не имеющими отношения к гинекологии.

1

Миома матки и беременность

У женщин, страдающих миомой, практически никогда не нарушается способность к зачатию. Исключение составляют случаи роста миоматозного узла крупных размеров в полость матки, что приводит к деформации органа и препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенкам матки. Об особенностях течения беременности и родов у женщин с миомой матки можно прочитать здесь.

Препятствовать зачатию могут и миоматозные узлы больших размеров, рост которых направлен в брюшную полость, вследствие чего происходит сдавление маточных труб, затрудняющее продвижение по ним сперматозоидов.

Довольно часто миома матки у беременных женщин имеет бессимптомное течение, ввиду чего обнаруживается только во время первого ультразвукового исследования.

Миома матки при беременности может проявляться по-разному, что зависит от локализации, размера опухоли, а также от наличия сопутствующих патологий яичников и матки.

Наличие миомы матки может быть причиной преждевременных родов на последних сроках беременности. Опухоли больших размеров могут оказывать негативное влияние на внутриутробное развитие плода, иногда даже привести к деформации черепа ребенка и формированию кривошеи.

В последнем триместре беременности отмечается резкое повышение уровня эстрогена в организме женщины. Данный процесс может стать причиной более интенсивного разрастания миоматозных узлов. Кроме того, миома может увеличиться вследствие растяжения стенок детородного органа, к чему приводит постепенный рост плода и улучшение кровоснабжения матки.

Негативное влияние может оказать на беременность локализация миоматозного узла около плаценты, в результате чего затрудняется получение плодом кислорода и необходимых питательных веществ.

2

Миома после родов

После родов миоматозные узлы могут вести себя по-разному. Нередко для уменьшения их размеров не требуется никаких внешних воздействий. Особенно часто это происходит, если женщина кормит грудью ребенка длительный период времени.

Однако, к сожалению, известны случаи, когда в раннем послеродовом периоде миома провоцирует кровотечения, замедляет возвращение матки в нормальное состояние и может стать причиной инфицирования детородного органа.

3

Миома в раннем послеродовом периоде

Во время беременности женский организм претерпевает колоссальные изменения, касающиеся гормонального равновесия. Отмечается интенсивное повышение уровня эстрогенов – женских половых гормонов, способствующих росту миомы матки.

Кроме того, увеличение размеров миомы может быть обусловлено увеличением мышечных тканей самой матки, растяжением её мышц и улучшением кровообращения в органе.

Ранний послеродовой период у женщины характеризуется активным выделением пролактина – гормона, способствующего уменьшению размеров матки. Его воздействие может положительно сказаться и на состоянии миомы – она, как и матка, тоже может уменьшиться. Однако иногда миоматозные узлы могут провоцировать кровотечения.

Послеродовой период длится, в среднем, около шести недель после родов. После рождения плаценты матка начинает быстро сокращаться, что, в свою очередь, предупреждает развитие кровотечения и способствует сжатию зияющих сосудов. Но при наличии миомы у женщины нарушается сократительная способность матки, вследствие чего возникает кровотечение. Кровотечение после родов может быть обусловлено также неполным отделением или приращением плаценты. Поэтому для ведения родов у женщины с миомой необходима заблаговременно продуманная тактика и готовность к возникновению тех или иных осложнений.

4

Миома в позднем послеродовом периоде

Как правило, через две недели состояние родившей женщины с миомой значительно улучшается: матка активно сокращается, её объем уменьшается, восстанавливается внутренняя слизистая оболочка. Если в процессе родовой деятельности в полости матки остается фрагмент плаценты, либо было затруднено её отхождение, матка сложнее возвращается в нормальное состояние. В месте отделения плаценты нарушается восстановление эпителия. Данные проблемы часто приводят к развитию кровотечения в позднем послеродовом периоде.

Подобный сценарий может развиваться не во всех случаях. При условии тщательного наблюдения за будущей мамой в последнем триместре беременности развитие данных осложнений можно предупредить. Регулярные ультразвуковые исследования (УЗИ) позволяют проводить контроль не только над размерами миоматозных узлов, но и над состоянием плаценты. Малейшие подозрения на функциональные нарушения плаценты или нарушение её питания должны быть поводом для немедленного назначения соответствующего лечения.

5

Поведение миомы после родов

На этапе становления лактации и во время всего процесса грудного вскармливания в организме женщины происходит интенсивная выработка гипофизом пролактина, который отвечает за продукцию грудного молока у кормящей мамы. Другие гормоны, в том числе и эстроген, в данный период вырабатываются не так активно. Во время лактационной аменореи, как называют данный период врачи, у женщины отсутствует овуляция, не происходит оплодотворение, что обусловлено отсутствием эстрогена.

При условии продолжения грудного вскармливания в течение, как минимум, шести месяцев после родов, когда в организме женщины стабильно вырабатывается гормон пролактин, благотворно воздействующий на миоматозные узлы, уменьшая их размеры.

Однако иногда миома матки после родов может существенно вырасти в размерах. Это связано с отеком тканей, травмированных в процессе родовой деятельности. Через несколько недель наблюдается снижение отека и уменьшение объемов миомы, если женщина кормит ребенка грудью.

По мнению специалистов, чаще всего миома матки после родов приобретает свои первоначальные размеры – те, которые были до беременности. Но иногда послеродовое восстановление матки может повлиять на изменение локализации миоматозного узла.

В некоторых случаях миома после родов может дегенерировать, а её ткани — некротизироваться. В результате данных процессов выделяется значительное количество токсичных веществ, которые поступают в кровь и отравляют женский организм. При этом выделяются биологически активные вещества, провоцирующие сильные кровотечения и развитие инфицирования детородного органа.

Дегенерация миомы матки проявляется сильными болями внизу живота, признаками воспалительного процесса в анализах крови. Кроме того, у женщины может повышаться температура тела. Выявление дегенеративных процессов миомы проводится с помощью ультразвукового исследования. При наличии подозрений на подобное состояние миомы матки после родов, пациентка должна быть госпитализирована для последующего проведения консервативного лечения миомы в условиях стационара.

Женщина с диагнозом миома после родов должна находиться под постоянным наблюдением врача-гинеколога, регулярно делать УЗИ. Это простое правило обезопасит от развития осложнений и обеспечит возможность в дальнейшем снова беременеть и рожать здоровых детей.

6

Лечение миомы после родов

Лечение миомы матки после родов может проводиться хирургическим, медикаментозным способом, с помощью ФУЗ-абляции, а также более эффективного метода — ЭМА (эмболизации маточных артерий). Посмотреть видео проведения ЭМА можно перейдя по ссылке.

Выбор метода лечения миомы матки, наиболее подходящего в каждом конкретном случае, зависит от состояния пациентки, характера миоматозного узла, его локализации и наличия в анамнезе больной тех или иных хронических заболеваний.

Консервативное лечение миомы представляет собой прием лекарственных средств, уменьшающих размеры миоматозных узлов и симптоматику заболевания.

Миома после родов лечится с помощью препаратов, действие которых направлено на сокращение матки: окситоцина, метилэргобревина и пр. Эффективно прикладывание холодных компрессов на низ живота.

Затем назначаются препараты, останавливающие рост миомы: диферелин, бусерелин, гозерелин и пр.

Прием агонистов ГнРГ способствует прекращению выработки половых гормонов, имеющих непосредственное влияние на деятельность яичников.

Антипрогестаген мифепристон назначается для уменьшения размеров миомы и снижения симптоматики заболевания.

При развитии гиперплазии эндометрия на фоне миомы используются гестагены: оргаметрил и норколут.

Кроме того, проводят симптоматическую терапию. Боли в животе купируются с помощью обезболивающих препаратов, для снижения кровопотерь применяются препараты кровоостанавливающего действия.

Рекомендован прием иммуномодулирующих препаратов, фитотерапия. Женщинам с миомой также важна коррекция режима питания, нормализация обмена веществ.

Необходимо знать, что гормональные препараты могут только сдерживать рост миоматозных узлов, полного избавления от миомы матки с помощью консервативного лечения достичь не удается.

При отсутствии эффективности консервативной терапии принимается решение о проведении хирургического вмешательства.

В последние годы наряду с традиционными способами лечения применяются и такие методы, как ФУЗ-абляция и эмболизация маточных артерий.

ФУЗ-абляция является неинвазивным методом, выполняющимся под контролем МРТ. Представляет собой «выпаривание» миоматозных узлов фокусированным ультразвуком. Среди преимуществ данной процедуры можно отметить хорошую переносимость пациентками, отсутствие кровопотери. Однако недостатком ФУЗ абляции считается высокая вероятность развития рецидивов.

Наиболее эффективным способом борьбы с миомой является эмболизация маточных артерий. Суть ЭМА заключается в перекрытии кровотока в опухоли, благодаря чему прекращается её питание, происходит остановка роста и развития узла и последующее «усыхание». Для проведения процедуры используются специальные эмболизационные препараты, которые вводятся в маточные артерии. ЭМА имеет массу преимуществ перед другими способами лечения миомы матки. Метод является абсолютно безболезненным, не сопровождается серьезными осложнениями. После ЭМА сохраняется целостность матки и репродуктивная функция женщины. Кроме того, после эмболизации отсутствует риск повторного образования миоматозных узлов, женщина может навсегда забыть о таком заболевании, как миома матки.

Эмболизация проводится в большинстве современных клиник, оснащенных специальным высокотехнологичным ангиографическим оборудованием, необходимым для выполнения процедуры. Подобрать лучшую клинику для ЭМА и ознакомиться со стоимостью процедуры можно на нашем сайте.

Записаться на прием к лучшим врачам, обладающим большим практическим опытом лечения заболеваний гинекологической сферы и получить комментарий компетентного специалиста вы можете, связавшись с нашими координаторами на сайте или по телефону .

Смотрите также