Топографическая перкуссия легких у детей норма


Перкуссия легких: сравнительная, топографическая, непосредственная

Перкуссия легких – один из базовых физических методов обследования пациента, страдающего от кашля на фоне заболеваний дыхательной системы. Процедура проста в исполнении, не требует от врача применения дополнительных инструментов и позволяет первично оценить состояние больного. Указанная методика обязательна к применению у людей с подозрениями на патологию респираторного тракта.

Что такое перкуссия легких?

Перкуссия – метод, который основывается на выстукивании участков грудной клетки с последующим анализом получаемых звуков. Суть процедуры заключается в проникновении энергии удара по тканям с возвратом в виде звуковых колебаний. В зависимости от характера и локализации внутреннего органа грудной клетки будет отличаться акустическая картина.

Интересно! Впервые соответствующую методику предложил использовать австриец Леопольд Ауэнбруггер еще в XVIII столетии для выявления причин кашля и других респираторных проблем. Диагностическая процедура на ранних этапах была холодно воспринята коллегами доктора, но со временем вошла в ежедневную практику терапевта и пульмонолога. Особую популярность перкуссия обрела после ее применения личным врачом Наполеона Бонапарта. Доктор дополнил полевыми заметками труды Ауэнбруггера и вывел методику «в свет».

Перкуссия базирует на анализе четырех характеристик звуков, извлекаемых во время выстукивания:

  1. сила;
  2. высота;
  3. звукоподобность;
  4. длительность.

В зависимости от органа и структуры, который поддается диагностике, отличается получаемая акустическая картина.

В практике выделяют три базовых перкуторных звука:

  1. Ясный легочный. Указанный звук слышен в норме при постукивании по междуреберным промежуткам грудной клетки. Акустическая картина формируется во время колебания альвеол, воздуха, интерстициальной ткани легких;
  2. Тупой. Звук выслушивается во время обследования паренхиматозных органов (печень, селезенка), которые не содержат воздух;
  3. Тимпанический. Акустически картина напоминает удары по барабану. Указанный звук возникает при постукивании по органам с гладкой стенкой и воздухом внутри (кишечник).

Во время прогрессирования определенных заболеваний наблюдается изменение локализации соответствующих шумов или их трансформация. Задача врача – оценить характер возникших метаморфозов, правильно интерпретировать результат, выявить причину кашля и подобрать лечение.

Заболевания при которых проводится

Перкуссия – метод, позволяющий оценить состояние легких и плевральной полости (иногда). Процедура используется для диагностики причин кашля, одышки, симптомов дыхательной недостаточности.

Заболевания, поддающиеся выявлению с помощью перкуссии:

  • воспаление легких (пневмония);
  • абсцессы паренхимы соответствующих органов;
  • экссудативный плеврит;
  • пневмоторакс;
  • каверны (полости), развивающиеся во время прогрессирования туберкулеза.

Острый или хронический бронхит, сопровождающийся сухим кашлем, условно поддается диагностике с помощью перкуссии. Заболевание не сопровождается характерными изменениями звука, что отодвигает указанную методику на второй план. Более важной в конкретном случае остается аускультация.

Перкуссия может использоваться в качестве первичной диагностики объемных новообразований грудной клетки. Однако соответствующий метод не позволяет установить добро- или злокачественность опухоли. В 75% случаев для подтверждения любого из указанных выше диагнозов требуется использование вспомогательных процедур (рентгенография, спирография и тому подобное).

Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости

Описываемый метод диагностики кашля и другой дыхательной патологии с момента своего изобретения неоднократно видоизменялся. Ключевой особенностью оставалась техника извлечения звука и методика проведения процедуры. Ниже будут описаны современные варианты указанного обследования, которые используются для оценки состояния органов респираторного тракта.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия легких – методика, базирующаяся на поочередном анализе звука, извлекаемого во время постукивания по симметричным участкам грудной клетки. Традиционно диагностика начинается со здоровой стороны для оценки тяжести патологии.

Врач начинает с передней поверхности груди, переходит на бока, спину больного. Суть – сравнение полученных результатов для подбора адекватного лечения.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких предусматривает верификацию размеров органов, глубины их экскурсии (движения во время дыхательного цикла). В каждом отдельном случае доктор устанавливает соответствующие границы конкретному пациенту и сравнивает их с нормальными показателями, которые справедливы для всех людей.

Непосредственная перкуссия

Непосредственность методики заключается в технике выполнения ударов по исследуемому участку тела. На ранних этапах развития процедуры врачи рекомендовали перкутировать указательным и средним пальцем, постукивая по междуреберным промежуткам грудной клетки.

На данный момент более популярной остается опосредованная перкуссия (из-за удобства и большей информативности). Однако многие терапевты в спорных ситуациях прибегают к более архаичному методу для сравнения полученных результатов.

Опосредованная перкуссия

Опосредованность методики предусматривает применение плессиметра («буфера») и молоточка во время постукивания. Плессиметр играет роль прокладки, по которой врач ударяет, извлекая звук. За счет указанной техники выполнения удается получать более громкую акустическую картину.

Плессиметром может выступать палец руки врача (95% случаев), металлическая или деревянная пластинка.

Громкая

Громкость процедуры зависит от силы удара доктора по пальцу-плессиметру для диагностики причины кашля и других признаков респираторной патологии.  Для оценки состояния глубоких слоев легких доктор использует громкую перкуссию.

Факт! Максимальная глубина проникновения энергии во время ударов по пальцу – 5-6 см.

Тихая (сниженная сила перкуторного удара)

Тихий вариант методики используется для оценки поверхностных слоев легких. Для проведения соответствующего обследования в комнате должна быть абсолютная тишина. Тихая перкуссия выполняется после предварительно проведенного громкого варианта для возможности сравнения результатов.

Алгоритм проведения перкуссии легких

Алгоритм проведения перкуссии легких предусматривает поэтапное выполнение характерных постукиваний для извлечения соответствующего звука. Начинать процедуру нужно с передней поверхности грудной клетки.

Схема проведения обследования:

  1. Фиксация расположения верхушек легких впереди и сзади;
  2. Измерение полей Кренига. Указанная зона отображает дыхательную область над верхними частями легких;
  3. Фиксация нижних границ легких;
  4. Определение степени подвижности соответствующих органов при вдохе и выдохе.

Первые два пункта изображены на фото ниже.

Последние два – на фото №2.

При соблюдении описанного выше алгоритма с использованием всех точек постукивания врач получает полноценную картину функционирования легких. За счет простого обследования удается выявить генез кашля, решить вопрос о дальнейшей диагностике и лечении больного.

Проведение детям

Перкуссия легких у детей преследует те же цели, что и у взрослых пациентов. Отличия заключаются в возрасте больного. У детей с 2 лет, страдающих от кашля, обследование проводится в стоячем положении. Грудного ребенка мама прижимает к себе так, чтоб грудная клетка располагалась ровно – туловище не должно сгибаться. Новорожденных перкутируют в положении лежа.

Если ребенок пребывает в тяжелом состоянии, тогда диагностика осуществляется в том положении, в котором пациенту удобно.

Детей, которые во время перкутирования передней поверхности грудной клетки стоят, просят опустить руки по швам. При исследовании спины – обхватить туловище верхними конечностями (позиция «обними себя»). При диагностике боковых поверхностей грудной клетки руки держатся за головой с поднятыми локтями.

Нормы и правила проведения топографической перкуссии легких у детей не отличаются от взрослых пациентов. Последовательность и точки исследования повторяют схему, описанную выше.

Перкуссия легких в норме и патологии

Выстукивание легких – простой, но надежный метод определения расположения соответствующих органов и оценки их функциональной активности. Преимуществом диагностики остается универсальность. Существуют четкие критерии нормального расположения органов. При отклонении от соответствующих показателей можно говорить о патологии.

Нормы топографической перкуссии легких указаны в таблице.

Сравнительная перкуссия легких в норме не позволяет врачу услышать разницы между звуком на симметричных участках грудной клетки. При развитии патологии дыхательной системы, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом наблюдается изменение акустической картины над пораженным участком.

Возможные патологические шумы:

  • Притупление или тупость в местах, где звук должен быть ясным, легочным. Причина – снижение воздушности альвеол, что спровоцировано воспалительным процессом, с параллельным повышением температуры тела и нарастанием кашля;
  • Коробочный звук. Феномен возникает в местах повышенной пневматизации легочной ткани с параллельным снижением эластичности стенок альвеол. Эмфизема, сопровождающаяся сухим кашлем – распространенный пример патологии, вызывающей соответствующую картину;
  • Тимпанит. Возникновение гладкостенных полостей (каверна, абсцесс) сопровождается появлением соответствующего феномена. Для подтверждения диагноза требуется дополнительное применение рентгенографии.

Важно! В зависимости от услышанного после диагностики врач оценивает состояние больного и формирует предварительный диагноз. Однако для подтверждения теорий обязательно требуется использование лабораторных и инструментальных методов обследования. В противном случае точно установить причину кашля трудно.

Перкуссия легких видео

В народе существует пословица о том, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. В случае с описанием диагностических методик указанный факт также справедлив. С базовыми аспектами всей процедуры, описанной выше, можно ознакомиться после просмотра следующего ролика.

Заключение

Перкуссия легких – простой и надежный метод диагностики заболеваний респираторного тракта, которые сопровождаются одышкой, кашлем, дыхательной недостаточностью. Обследование можно проводить в любых условиях без использования дополнительного инструментария. Описанный метод является одним из первых, который осваивают будущие врачи, учась в медицинских университетах, академиях, институтах.

Топографическая перкуссия

Топографической перкуссией определяют высоту стояния верхушек легких, ширину полей Кренига и нижнюю границу легких.

Определение высоты стояния верхушек начинают спереди. Палец - плессиметр ставят над ключицей (конечная фаланга касается наружного края грудинно - ключично - сосковой мышцы). Палец передвигают вверх до появления укорочения перкуторного звука. Отметка границы по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. В норме этот участок находится на расстоянии 3 - 4 см от середины ключицы. Сзади перкуссию верхушек ведут от гребня лопатки к VII шейному позвонку.

Определение ширины полей Кренига. Поле Кренига - полоса ясного перкуторного тона шириной 4 - 6 см, идущего от плеча к шее. Палец-плессиметр ставят перпендикулярно верхнему брюшку трапециевидной мышцы - на середину. От этого положения проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления, граница по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Определение нижних границ легких начинают справа по средне-ключичной линии сверху вниз от ясного звука к тупому и прекращают с появлением укорочения перкуторного звука. Отметка границы по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку. Подобным путем определяется нижняя граница по средне-подмышечным линиям и по лопаточным линиям справа и слева.

Линии

Справа

Слева

Средне ключичная

VI ребро

На высоте IV ребра

выемка для сердца

Средне подмышечная

VIII ребро

IX ребро

Лопаточная

IX - X ребро

X ребро

Паравертебральная

На уровне остистого отростка

XI грудного позвонка

Границы долей легких

Границы спереди

Границы сзади

Правое легкое:

над IV ребром - верхняя доля

под IV ребром - средняя доля

Правое легкое:

над остью лопатки - верхняя доля

под остью лопатки - нижняя доля

Левое легкое:

верхняя доля

Левое легкое:

над остью лопатки - верхняя доля

под остью лопатки - нижняя доля

Сбоку: справа определяются все 3 доли, слева – 2 доли.

Определение подвижности нижних краев легких (экскурсия легких) проводят по средне-подмышечной или заднеподмышечной линиям. В норме нижний край легкого при усиленном вдохе опускается на 3 - 4 см ниже границы, при максимальном выдохе край легкого поднимается также на 3 - 4см. Таким образом, дыхательная экскурсия легких равна 6 - 8 см.

О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно судить во время плача или крика.

Семиотика изменений нижней границы легких

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ

Опускается при: Поднимается при:

- эмфиземе - пневмосклерозе

- низком стоянии диафрагмы - оттеснении легких плевральной

- параличе диафрагмы жидкостью или газом

- высоком стоянии диафрагмы

УМЕНЬШЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЛЕГКИХ ОБУСЛОВЛЕНО

- эмфиземой легких

- пневмосклерозом

- воспалением или отеком легочной ткани

- плевральными спайками

АУСКУЛЬТАЦИЯ

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

- верхушки легких спереди справа и слева;

- подключичные области справа и слева;

- подмышечные области справа и слева;

- надлопаточные области слева и справа;

- межлопаточные области слева и справа;

- подлопаточные области слева и справа.

Графическое изображение типов дыхания

при аускультации грудной клетки:

Тип дыхания аускультации

Бронхиальное

“х”

I > I - выдох длиннее вдоха с

дыхательным шумом “х”

Везикулярное

(школьники)

“ф”

I I/3 - выдох оставляет 1/3 вдоха с

дыхательным шумом “ф”

Усиленное везикулярное

(пуэрильное) с 1-го до 7-ми лет

“ш”

I 1/2 - соотношение

вдоха = 1

выдоха 0,5 с дыхательным шумом “ш”

Ослабленное везикулярное

(дети первого года)

“ф”

I 1/3 - короткий вдох, выдох составляет 1/3,

дыхательный шум “ф”

Жесткое

“ш”

I 1/2-2/3-1 - выдох составляет от 1/2 до 1

От вдоха с дыхательным шумом “ш”

Перкуссия

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

Топографические линии

Справа

Слева

По среднеключичной

6 ребро

Не определяется

По передней подмышечной

7 ребро

7 ребро

По средней подмышечной

8 ребро

8-9 ребро

По задней подмышечной

9 ребро

9 ребро

По лопаточной

10 ребро

10 ребро

По околопозвоночной

11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

Сравнительная и топографическая перкуссия легких

При исследовании системы органов дыхания перкуссию приме­няют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной клетки — поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки — слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки натруди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким. Врач проводит, перкуссию стоя или сидя, в зависимости от положения и роста больного. При перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной клетки — позади него.

ГСравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной сторо­не, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зави­сит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр распола­гает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перку­тирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в первом и втором межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, так как слева ниже второго межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был опреде­лен перед исследованием правой границы сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая система»).

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкус­сию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обе­их сторон вначале в подмышеч­ных ямках, а после этого в чет­вертом и пятом межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкус­сию обычно не проводят ввиду того, что слева близко располо­жена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа — область печеночной ту­пости.

Для проведения сравнитель­ной перкуссии на задней поверх­ности грудной клетки (рис. 5, в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой Целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и парал­лельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

Рис. 5. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней (в) поверхностях грудной клетки

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется А ясный легочный звук, в основном одинако­вый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более «ясным», чем над правой, что обусловлено главным образом большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больно­го «левши» более ясный перкуторный звук может выявляться над правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентиро­вочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Г Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, ин­фаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV—VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например вследствие увеличения в нем лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притуплённый звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидрото­ракс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра («бедренная тупость»). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапли­вается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.

Б У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резек­ции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместитель­ная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться В тимпанический звук. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно располо­женной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например абсцесса или туберкулезной каверны. В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой («шум треснувшего горшка»). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в «замок», но не прижимая ладони плотно друг к другу.

II Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого Указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца дол­жна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия в перпендикулярном ей направлении. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притуплённый), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознава­тельным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая система»), а слева к передней грудной стенке прилежит сердце. Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмы­шечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в на­правлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис.6, а). После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис.6, б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того лее уровня. Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруд­нено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Рис. 6. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении нижней границы правого легкого по передней подмышечной (а) и лопаточной (б) линиям

Для обозначения локализации найденных нижних границ лег­ких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям. Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пере­секает VII грудной позвонок (таблица).


Смотрите также