Кти норма у детей

Что такое кардиоторакальный индекс, его нормальное значение

Человеческий организм – чётко работающий механизм, отлаженный самой природой. Все органы и ткани в теле развиваются вместе из одного зародыша, поэтому размеры и параметры каждой части тела подходят под размеры соседних органов, как детали в мозаике.

Но что же происходит, когда какой-то орган меняет свои размеры по той или иной причине? Такой орган может начать давить на окружающие ткани, мешая их функционированию, или наоборот, образующаяся пустота на месте уменьшенного органа может лишить окружающие структуры поддержки. Изменение размеров органа может быть важным симптомом или причиной различных заболеваний.

Именно поэтому измерение размеров различных частей человеческого тела является важным инструментом диагностики. Одним из таких инструментов является кардиоторакальный индекс.

Рентгенография

Основой для вычисления кардиоторакального индекса является прямая рентгенография грудной клетки. Рентгенография – это исследование внутреннего устройства объектов без их вскрытия, при помощи пропускания сквозь объект рентгеновских лучей.

Различные материалы поглощают эти лучи с различной интенсивностью, поэтому полученная запись оставшегося излучения может примерно передать расположение этих материалов внутри объекта. Отсюда и взялось слово «рентгенография» – это сочетание фамилии учёного Рентген и латинской частицы «-графия» – «запись».

Немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген первым обнаружил не только эффект засвечивания фотоплёнки рентгеновскими лучами, но и первым же догадался сунуть под эти лучи свою руку. Типичный учёный. Обнаруженный после этого на фоточувствительной пластине снимок костей в просвеченной руке перевернул не только мир медицины, но и представления о мировом устройстве в целом.

Рентгенография, благодаря своей неинвазивности, открыла множество перспектив диагностики для врачей. При помощи такого лучевого обследования можно получать информацию не только о размере органов, но и об их тонусе, общем состоянии, правильности движений.

Чаще всего рентгенография используется как метод диагностики при переломах костей и прочих подобных травмах, из-за простоты и однозначности диагностики – кости особенно хорошо поглощают рентгеновское излучение, формируя на снимке чёткий и ясный след.

Но в целом подобный метод исследования хорошо подходит и для обследования любых полостей – полых органов, таких, как лёгкие или кишечник, или же полостей не природного происхождения – например, кариес в зубах.

К сожалению, в наше время рентгенография является устаревшим и неточным методом исследования тканей и органов пациента. Двухмерная проекция снимка не даёт полной информации, в отличие от послойного сканирования тела томографии, а иногда рентгеновский снимок и вовсе не даёт никакой полезной информации.

Если ткани органа похожи по плотности и составу друг на друга, то такой снимок будет сплошной кашей.

Рентгенокардиометрия

Естественно подходящей зоной для рентгенографии является самая большая полость в нашем теле – грудная клетка. Помимо исследования лёгких, которое проходит регулярно практически каждый человек для профилактики туберкулёза, важнейшей целью диагностики в грудной клетке является сердце.

Сердечно-сосудистые заболевания – безусловный чемпион по смертности населения. Сердце, работающее на протяжении всей жизни человека, требует пристального внимания, и изменение его размеров может служить симптомом различных заболеваний или патологических изменений. Для исследования этих размеров и используют кардиоторакальный индекс.

Кардиоторакальный индекс

«Кардио» это сердце, «торакс» это грудь. Получаем, что кардиоторакальный индекс – это соотношение размеров сердца к груди.

Для вычисления этого индекса измеряется размер тени сердца, видимой на рентгенографическом снимке. Для этого измерения берутся две самые удалённые от центра точки слева и справа на контуре пятна, оставленного сердцем на снимке. Расстояние между этими точками и считается размером сердца при данном исследовании.

Полученный размер сравнивается с размером грудной клетки. Для грудной клетки точно так же берутся две самые удалённые точки, но находящиеся на внутренней стороне рёбер прямо над куполом диафрагмы. Длинная прямая линия между этими точками и будет размером грудной клетки.

Кардиоторакальный индекс – это процентное отношение размера сердца по отношению к размеру грудной клетки. Это отношение выражают или прямо в процентах, например, КТИ=50%, или в десятых долях единицы, например, КТИ=0,5.

В норме КТИ у взрослого человека будет около 0,5, у новорождённых до 0,6. Увеличение же размеров сердца свыше 0,6 может говорить о патологиях: увеличении жировой клетчатки или о кардиомегалии – синдроме увеличенного сердца.

Кти сердца

Изобретение относится к медицине, кардиологии, пульмонологии, рентгенологии. Проводят рентгенограмму грудной клетки в прямой проекции. Определяют площади теней сердца, правого и левого легких. Ориентирами границ сердца и легких являются края их теней на рентгенограмме. Определяют сердечно-легочный индекс (СЛИ) по формуле: СЛИ=(Sсердца×100):(Sправого легкого+Sлевого легкого+Sсердца). При СЛИ 17-26% сердечно-легочное соотношение оценивают как нормальное, 27-30% как пограничное, более 30% как патологическое (кардиомегалия). Использование изобретения обеспечивает определение анатомического соотношения между сердцем и легкими в грудной клетке в норме и при развитии кардиомегалии, сопровождающейся рестрикцией легких 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, пульмонологии, рентгенологии, и может быть использовано для определения по рентгенограмме грудной клетки соотношения площадей сердца и легких в норме и при развитии кардиомегалии, сопровождающейся рестрикцией легких.

Известен метод исследования легких по рентгенограмме органов грудной клетки. Обращают внимание на прозрачность легочных полей, наличие очагов уплотнения (Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 2001, стр.94).

По рентгенограмме можно оценить состояние легочного рисунка (Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. — М.: Медицина. — 1991, стр.39).

В то же время известные методы чтения рентгенограмм легких не позволяют определить соотношение площадей сердца и легких, а также оценить степень рестрикции легких при развитии кардиомегалии.

Прототипом изобретения является способ оценки ширины тени сердца по рентгенограмме методом расчета кардиоторакального индекса (КТИ) как отношение поперечных линейных размеров в широкой части грудной клетки и тени сердца (Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под редакцией Л.А.Бокерия. Том первый. Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. — Москва, 1999, стр.143). Данный способ не учитывает размеры легочных полей и не позволяет оценить количественное соотношение площадей сердца и легких в грудной клетке и его изменение при рестрикции легких увеличенным сердцем, а также в зависимости от уровня положения диафрагмы, наличия пневмо- или гидроторакса.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа определения соотношения площадей сердца и легких по рентгенограмме органов грудной клетки в норме и при патологии. Оценка данного соотношения у больных с недостаточностью кровообращения позволит учитывать анатомические аспекты нарушения газообмена, определить долю сердечного и легочного компонентов. Безусловно, выявление у больного с недостаточностью кровообращения анатомических причин нарушения газообмена позволит своевременно провести коррекцию лечения.

Технический результат при использовании изобретения — определение анатомического соотношения между сердцем и легкими в грудной клетке в норме и при патологии.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяют площади теней сердца, правого и левого легкого. При этом ориентирами границ сердца и легких являются края их теней на рентгенограмме. Нижним ориентиром тени сердца является уровень диафрагмы, верхним — дуга аорты, боковым — боковые края тени сердца.

Сначала определяют по отдельности площади легких. Суммируя площади правого и левого легкого, получают значение общей площади легочных полей. Следующим этапом определяют площадь сердца. Далее путем сложения получают общую площадь сердца и легких.

Далее определяют сердечно-легочный индекс (СЛИ) по следующей формуле:

СЛИ=(Sсердца×100):(Sправого легкого+Sлевого легкого+Sсердца),

Sправого легкого — площадь тени правого легкого на рентгенограмме (см2);

Sлевого легкого — площадь тени левого легкого на рентгенограмме (см2);

Sсердца — площадь тени сердца на рентгенограмме (см2).

При значении СЛИ 17-26% сердечно-легочное соотношение оценивают как нормальное, 27-30% как пограничное, более 30% как патологическое (кардиомегалия).

Нами проведено исследование рентгенограмм грудной клетки в прямой проекции у 34 пациентов, включая детей и взрослых, в возрасте от 16 суток до 61 года, с определением КТИ и СЛИ (табл.1).

По рентгенограмме линейкой измеряли поперечный размер сердца, базальный диаметр грудной клетки (широкая часть грудной клетки). Кардиоторакальный индекс рассчитывали как отношение поперечных линейных размеров в широкой части грудной клетки и тени сердца. Далее, используя измерительную сетку, определяли площадь теней правого и левого легких, сердца. По предлагаемой нами формуле рассчитывали СЛИ.

В исследуемой группе пациентов показатели КТИ составили от 38% до 76%, СЛИ от 17 до 45% (табл.1).

На рентгенограммах больных с различными заболеваниями сердца, в том числе с развитием кардиомегалии и здоровых людей, определяли КТИ и СЛИ. Анализ результатов исследования рентгенограмм выявил отсутствие корреляции между показателями КТИ и СЛИ. Отсутствие корреляции между значениями кардиоторакального и сердечно-легочного индексов сохраняется как при значении КТИ до 50% (условно принятое значение нормы), так и более 50% (табл.2). Подобные закономерности обнаруживаются и со стороны сердечно-легочного индекса по отношению к кардиоторакальному (табл.3).

Данное обстоятельство обусловлено степенью точности этих показателей. КТИ основано на линейном (одномерном) измерении — апроксимации первого порядка, в тоже время значение СЛИ основано на определении площади (двумерное измерение) — оценке площади изделия и относится к апроксимации второго порядка. Соответственно для КТИ характерны точность первого порядка, для СЛИ второго порядка (Самарский А.А. Введение в численные методы. М.: Наука. — 1978 — стр.10, 140, 185). Таким образом, СЛИ более точно отражает соотношение «сердце-легкие» в грудной клетке за счет того, что СЛИ, в отличие от кардиоторакального индекса, позволяет более точно установить соотношение площадей теней легких и сердца в грудной клетке, тем самым оценить анатомическую составляющую имеющихся нарушений функций сердца и легких.

Полученные результаты исследований рентгенограмм с определением КТИ и СЛИ в норме и патологии позволили нам выделить нормальные, пограничные и патологические значения СЛИ. К нормальным значениям нами отнесены показатели СЛИ 17-26% (23,7±2,6), пограничным 27-30% (28,4±0,85), патологическим — более 30% (37,5±4,4).

К нормальным значениям СЛИ соответствовали показатели КТИ от 38 до 55,1%, разброс относительно среднего (М±m) составил 44,7±4,2; при пограничных значениях СЛИ показатели КТИ колебались от 47 до 56% (51,2±2,5) и при патологических значениях СЛИ разброс КТИ составил от 41 до 76% (60,5±6,2).

Своевременное выявление изменений анатомического соотношения между сердцем и легкими в грудной клетке методом определения СЛИ позволяет правильно оценить степень нарушений гемодинамики и газообмена, обусловленных кардиомегалией и уменьшением дыхательной поверхности легких на фоне их рестрикции.

Учитывая широкую доступность рентгенологического исследования в клиниках любого уровня, предлагаемый способ может быть использован практическими врачами повсеместно. Выявление у пациента цифровых показателей СЛИ пограничного или патологичного значения позволяет своевременно ориентировать врачей на необходимость углубленного исследования больного, направленное на установление патогенеза нарушения соотношения «сердце-легкие» и своевременное проведение коррекции лечения.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Суслов, 16 лет, госпитализирован для уточнения диагноза. Жалоб не предъявляет, переносимость физических нагрузок высокая. При аускультации сердца определяется низкий систолический шум, небольшой акцент второго тона над клапаном легочной артерии. На ЭКГ — частота сердечных сокращений 71 в 1 мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Признаки перегрузки правых отделов сердца.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки тень легких прослеживается во всех отделах. Плевральные синусы свободные. Незначительное расширение корня правого легкого, усиление легочного рисунка с обеих сторон. Индекс Мура 25%. Тень сердца не увеличена. КТИ 41.5%. СЛИ 25%.

При ультразвуковом сканировании сердца выявлен перерыв эхосигнала 7 мм в средней трети межпредсердной перегородки. При доплерографии на этом уровне определяется систолический поток слева направо шириной 5 мм. Систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. Со стороны клинических анализов крови и мочи патологических отклонений не выявлено.

Установлен диагноз: Врожденный порок сердца. Вторичный дефект межпредсердной перегородки. ФК 1.

У данного пациента дефект межпредсердной перегородки малого размера (5 мм), который не сопровождается кардиомегалией и рестрикцией легких, поэтому состояние пациента остается удовлетворительным. О высоких сердечно-легочных компенсаторных резервах свидетельствует нормальное сердечно-легочное отношение, равное 25%.

Пример 2. Закирова, 35 лет. Госпитализирована спустя месяц от начала заболевания с диагнозом: Разрыв синуса Вальсальвы в правое предсердие. Легочная гипертензия 1 ст. ХСН 2А. ФК III.

Жалобы при поступлении на неприятные ощущения в груди, одышку при повышенной физической нагрузке, эпизоды подъема температуры тела. Шум в области сердца выявлен на приеме у терапевта. Общее состояние удовлетворительное. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 91 в 1 мин. Электрическая ось не отклонена.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки тень сердца расширена в поперечнике. Умеренное усиление легочного рисунка. Индекс Мура 26%. КТИ 54,4%. СЛИ 27,7%.

На Эхо КГ: конечно-диастолический размер левого желудочка 5,0 см, конечно-систолический 3,1 см. Объем левого желудочка 118 мл. Левое предсердие 3,6 см. Фракция выброса по Тейхольцу — 68%. Систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт. ст. В нижней трети межпредсердной перегородки, над фиброзным кольцом лоцируется высокоскоростной поток из синуса Вальсальвы аорты в правое предсердие шириной 0,47. Определяется регургитация на аортальном клапане (+), на митральном (+) и трикуспидальном (+).

Со стороны клинических анализов крови и мочи патологии не выявлено.

В данном случае в результате объемной перегрузки правых отделов сердца на фоне разрыва синуса Вальсальвы наступило расширение сердца. В тоже время к моменту обследования у пациентки сохранялось нормальное сердечно-легочное соотношение. Проявления одышечного синдрома незначительные. Несмотря на начальные проявления кардиомегалии (КТИ 54,4%), благодаря сохранению нормальных размеров легких, у больной сохранялось состояние компенсации. После проведенной операции — коррекции разрыва синуса Вальсальвы, состояние пациентки улучшилось. Сердце сократилось в размерах, КТИ уменьшилось до 50%, СЛИ до 26,8%.

Пример 3. Больной Васильев, 47 лет, госпитализирован с жалобами на одышку в покое, боли в грудной клетке, в правом подреберье, отеки нижних конечностей, нижних отделов живота, увеличение массы тела, слабость.

Болен более 6 месяцев. Трижды проходил стационарное лечение по поводу хронической сердечной недостаточности на фоне дилатационной кардиомиопатии, недостаточности митрального, трикуспидального клапанов.

Состояние тяжелое. Положение вынужденное, полусидящее. Выраженные явления акроцианоза. Отеки ног до нижней трети бедер. При аускультации дыхание в легких жесткое, ослаблено в нижних отделах. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 62 ударов в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания. Печень увеличена, ниже реберной дуги на 8-10 см, край закруглен, плотный. Магистральный кровоток на периферических артериях сохранен.

Со стороны анализов крови и мочи патологии не выявлено. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 98 в мин. Единичные желудочковые экстрасистолы. Электрическая ось отклонена влево.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки тень сердца расширена в поперечнике. КТИ 65,7%. Легочный рисунок усилен. В области плевральных синусов снижение прозрачности легочной ткани. СЛИ 37%.

На ЭхоКГ — дилатация полостей сердца. Конечнодиастолический размер левого желудочка 7,4 см. На митральном клапане регургитация (+++), трикуспидальном (++), аортальном (+). Фракция выброса по Тейхольцу 23%.

При определении тактики лечения у больного с хронической сердечной недостаточностью на фоне прогрессирующей митральной недостаточности учитывалась значительная рестрикция легких увеличенным сердцем. Для повышения эффективности газообмена в легких с учетом их рестрикции проводилась подача увлажненного кислорода, для улучшения проходимости трахеобронхиального дерева — вибромассаж грудной клетки, избыточная жидкость из организма удалялась назначением мочегонных препаратов, регулировали жидкостной баланс путем строгого учета выпитой и выделенной жидкости. Для улучшения сократительной функции миокарда назначался дигоксин. Получал дробное, легкоусвояемое питание. Проводимые мероприятия дали положительный результат: отеки сошли, печень сократилась в размерах, пациент стал спать в положении лежа. Выписан с улучшением состояния.

В данном случае исследование СЛИ у больного с хронической сердечной недостаточностью позволило оценить тяжесть состояния пациента с учетом степени рестрикции легких, выбрать адекватную тактику лечения и добиться положительного эффекта лечения в короткие сроки.

Таблица 1
Показатели КТИ и СЛИ у больных и здоровых людей различных возрастов
Фамилия, возраст	КТИ	СЛИ
Варопаев, 61 год	55.1	25
Васильев, 47 лет	65.7	37
Степанова, 49 лет	51.7	31.8
Зотов, 35 лет	54.4	27.7
Закирова, 35 лет	57.1	38.0
Халилова, 35 лет	64.8	45.1
Махлеев, 41 год	55.2	34.8
Гашимов, 33 года	51.7	27.8
Хасаншин, 28 лет	50	25.9
Ганиев, 26 лет	48.4	27.7
Вильданов, 29 лет	48.4	27
Каримова, 16 дней	58.3	45
Шаймухаметов, 3 года	54.5	35.9
Сабирова, 5 лет	64.7	32.4
Комаров, 10 лет	41.7	26.8
Сафиуллин, 8 лет	43.6	26.4
Сафиуллина, 8 лет	45	25
Суслов, 16 лет	41.5	25
Юлдашева, 2 года	75	45
Махмутов, 1 год 11 мес.	41	38
Калимуллина, 15 лет	38	21
Сулейманова, 7 лет	63	32
Шайхлисламов, 16 лет	40	17
Канбекова, 3 суток	76	47
Марданов, 11 месяцев	51	29
Галимов, 17 лет	58	35
Савинцов, 7 лет	64	34
Илгамов, 9 лет	52	26
Хисамова, 7 лет	58	31
Магомедова, 9 лет	47	30
Миргородский, 7 лет	56	29
Тимиргалеева, 11 лет	42	24
Хайруллин, 13 лет	43	19
Кагарманов, 9 лет	53	29

Таблица 2
Параметры изменений сердечно-легочного индекса при определенных значениях кардиоторакального индекса
Фамилия, возраст	КТИ	СЛИ
Калимуллина, 15 лет	38	21
Шайхлисламов, 16 лет	40	17
Махмутов, 1 год 11 мес.	41	38
Суслов, 16 лет	41.5	25
Комаров, 10 лет	41.7	26.8
Тимиргалеева, 11 лет	42	24
Хайруллин, 13 лет	43	19
Сафиуллин, 8 лет	43.6	26.4
Сафиуллина, 8 лет	45	25
Магомедова, 9 лет	47	30
Ганиев, 26 лет	48.4	27.7
Вильданов, 29 лет	48.4	27
Хасаншин, 28 лет	50	25.9
Марданов, 11 месяцев	51	29
Степанова, 49 лет	51.7	31.8
Гашимов, 33 года	51.7	27.8
Илгамов, 9 лет	52	26
Кагарманов, 9 лет	53	29
Закирова, 35 лет	54.4	27.7
Шаймухаметов, 3 года	54.5	35.9
Варопаев, 61 год	55.1	25
Махлеев, 41 год	55.2	34.8
Миргородский, 7 лет	56	29
Зотов, 55 лет	57.1	38.0
Галимов, 17 лет	58	35
Хисамова, 7 лет	58	31
Каримова, 16 дней	58.3	45
Сулейманова, 7 лет	63	32
Савинцов, 7 лет	64	34
Сабирова, 5 лет	64.7	32.4
Халилова, 35 лет	64.8	45.1
Васильев, 47 лет	65.7	37
Юлдашева, 2 года	75	45
Канбекова, 3 суток	76	47

Таблица 3
Параметры изменений кардиоторакального индекса при определенных значениях сердечно-легочного индекса
Фамилия, возраст	КТИ	СЛИ
Шайхлисламов, 16 лет	40	17
Хайруллин, 13 лет	43	19
Калимуллина, 15 лет	38	21
Тимиргалеева, 11 лет	42	24
Суслов, 16 лет	41.5	25
Сафиуллина, 8 лет	45	25
Варопаев, 61 год	55.1	25
Хасаншин, 28 лет	50	25.9
Илгамов, 9 лет	52	26
Сафиуллин, 8 лет	43.6	26.4
Комаров, 10 лет	41.7	26.8
Вильданов, 29 лет	48.4	27
Ганиев, 26 лет	48.4	27.7
Закирова, 35 лет	54.4	27.7
Гашимов, 33 года	51.7	27.8
Марданов, 11 месяцев	51	29
Кагарманов, 9 лет	53	29
Миргородский, 7 лет	56	29
Магомедова, 9 лет	47	30
Хисамова, 7 лет	58	31
Степанова, 49 лет	51.7	31.8
Сулейманова, 7 лет	63	32
Сабирова, 5 лет	64.7	32.4
Савинцов, 7 лет	64	34
Махлеев, 41 год	55.2	34.8
Галимов, 17 лет	58	35
Шаймухаметов, 3 года	54.5	35.9
Васильев, 47 лет	65.7	37
Махмутов, 1 год 11 мес.	41	38
Зотов, 55 лет	57.1	38.0
Каримова, 16 дней	58.3	45
Юлдашева, 2 года	75	45
Халилова, 35 лет	64.8	45.1
Канбекова, 3 суток	76	47

Способ оценки соотношения сердца и легких у человека, включающий измерение тени сердца на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, отличающийся тем, что определяют площадь тени сердца, дополнительно определяют площадь теней правого и левого легких, после чего определяют сердечно-легочный индекс по формулеСЛИ=(Sсердца·100):(Sправого легкого+Sлевого легкого+Sсердца),где СЛИ — сердечно-легочный индекс (%);Sправого легкого — площадь тени правого легкого на рентгенограмме, см2;Sлевого легкого — площадь тени левого легкого на рентгенограмме, см2;Sсердца — площадь тени сердца на рентгенограмме, см2,

и при значении СЛИ 17-26% сердечно-легочное соотношение оценивают как нормальное, 27-30% как пограничное, более 30% как патологическое — кардиомегалия.

В 70% причина приобретенных пороков сердца ( у взрослых) — ревматизм; причина ревматизма-стрептококк,нек-ые ферменты к-ого обладают кардиотоксическим действием- это как правило, перенесенные в детстве ангина,тонзилит,фарингит.

Представлены снимки детей 3-5-6-3 лет соответственно порядку. Направлены с тубконтактом.Из беседы с родителями — частые ОРВИ.

1.Выбухание 2-3 дуги слева,выпрямление кардио-диафрагмального угла слева,умеренное расширение ПП, ЛЖ, атрио-вазальный угол справа расположен выше нормы,аорта «выглядит» маленькой (гипоплазированной). Сосудистый рисунок обогащен в вл. полях (диаметр сосудов равен или больше сосудов нл.- перераспределение кровотока).

2.Выбухание 2-3 дуги слева,умеренное расширение сor в поперечнике, кардио-диафрагмальный угол слева почти прямой, атрио-вазальный угол справа сглажен. Сосудистый рисунок умеренно обогащен в вл полях.

3.Расширение cor в поперечнике за счет ЛЖ и ПП,талия несколько выполнена за счет 3 дуги,кд угол слева выпрямлен (ближе к тупому), ав угол справа сглажен, аорта удлинена.Сосудистый рисунок обогащен.

4.Нормальное сердце.

На данный момент замещаю детского рентгенолога в связи с его отпуском. Обратила внимание на рентгенологические изменения сердец у детей при заболевании носоглотки,бронхитах, иногда удается увидеть + или — динамику в процессе лечения. Теперь остается определиться с заключениями : ППС?ВПС? Миокардиты? и т.д. Какую избрать тактику?

P.S. На первых двух снимках заключила как Rg-пр. митрального стеноза.На 3м склоняюсь к недостаточности миокарда (он же миокардит?)

Методы обследования в детской кардиологии - Стр 3

Нарушение АВ проводимости: АВБ 1 степени

↑PR>0,15 с у детей от 0 до 2 лет;

↑PR>0,16 с у детей от 3 до 10 лет;

↑PR>0,18 с у детей от 11 до 15 лет;

↑PR>0,21 с у взрослых.

АВБ 2 степени

Мобиц I – постепенное удлинение PR с последующим выпадением QRS;

Мобиц II – выпадением QRS без предварительного удлинения PR.

АВБ 3 степени (полная) – предсердия и желудочки сокращаются каждый в своѐм ритме.

Критерии АВ диссоциации:

независимая активация предсердий и желудочков из разных источников ритма;

Р регистрируется в разных позициях по отношению к QRS (до, после, внутри);

количество QRS = Р;

возможно наличие «сливных» комплексов.

Нормальная суточная ЭКГ :

короткие паузы ритма от 1000 мс у новорожденных до 1750 мс у взрослых;

подъем сегмента SТ до 1 мм в ночное время;

изменения амплитуды зубца Т – в положительном диапазоне;

максимальная продолжительность QT от 400 мс у новорожденных до 500 мс у взрослых, независимо от уровня ЧСС;

наличие коротких периодов изменения амплитуды Р зубца, выскальзывающих суправентрикулярных и узловых ритмов;

единичные суправентрикулярные и желудочковые ЭС;

периоды АВ блокады 1 степени в ночное время.

Подбор лекарственных препаратов при мониторировании ЭКГ

Критерии оценки эффективости ААТ по данным ХМ:

полное устранение залпов ЖТ (4б) ;

устранение парных желудочковых ЭС (4а) более чем на 90%;

уменьшение общего количества ЖЭ более чем на 50%. Критерии проаритмогенного действия ААП при лечении СВА:

сохранение аритмии;

угнетение функции СУ;

развитие АВ и желудочковых блокад;

появление тахикардии типа «пируэт».

Критерии проаритмогенного действия ААП при лечении ЖА:

увеличение количества ЭС в 4 раза;

увеличение залпов ЖТ (4б) в 10 раз и более.

Моделирование стандартных условий во время проведения ХМ

Нагрузочные пробы – ходьба по бегущей дорожке (тремил-тест),лестничная проба(степ-тест),велоэргометрическая проба, изометрическая нагрузка (ручная эргометрия).

Вегетативные тесты – активный ортостаз, резонансное дыхание, проба Вальсавы.

Вспомогательные тесты – гипервентиляция, регистрация позиционных изменений ЭКГ (4 положения по 2 мин. – на левом боку, на правом боку, на спине, на животе).

Фармакологические пробы – применяются препараты, индуцирующие ишемию (дипиридамол, изадрин, добутамин).

Чреспищеводная учащающая электрическая стимуляция предсердий. Оценка каждого результата как норма, пограничное или патологическое

значение.

Комплексная оценка результатов тестов по методу Ивинга. Оценка пробы Критерии (+) ЭКГ - пробы при оценке результатов теста:

сохраняется синусовый ритм, ЧСС увеличивается на 10% от исходной величины;

положение ЭОС не изменяется или слегка отклоняется вправо, но не более чем на 30% от исходного угла α;

интервал РQ не изменяется или слегка укорачивается;

длительность QRS не меняется;

увеличение амплитуды зубцов Р и R в III стандартном отведении, ее уменьшение в I отведении;

смещение сегмента ST вниз от изолинии (не более чем на 0,5 мм);

снижение частоты аритмии;

при брадиаритмиях функционального (вагозависимого) генеза – нормализация ритма сердца, снижение степени блокады;

ЭКГ на 3 мин. аналогична исходной.

Коды нарушений сердечного ритма и проводимости, возникающие при проведении велоэргометрической пробы в условия ХМ

0 – отсутствие нарушений ритма 1 – не более 1 ЖЭ за 3с проведения ЭКГ

2 – более 2 ЖЭ за 3 с регистрации ЭКГ 3 – политопная ЖЭ

4 – внутрижелудочковая блокада (QRS>0,12 с)

5 – любые комбинации отмеченных выше нарушений

6 – другие аритмии

7 – неясные нарушения ритма Коды 2-5являются показанием к прекращению теста

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

Суточное мониторирование АД (СМАД) – метод оценки суточного ритма АД в процессе повседневной жизни с использованием портативного монитора.

Возможности:

выявление начальных отклонений в суточном ритме и величине АД;

дифференциальная диагностика различных форм АГ, в том числе «гипертонии на белый халат» ;

оценка эффективности проводимой терапии;

оценка суточного ритма АД в естественных условиях.

Показания:

артериальная гипертензия;

артериальная гипотензия;

синкопальные состояния;

резистентная к медикаментозной терапии АГ. Расчетные параметры СМАД:

Средние значения АД (САД, ДАД, пульсовое, среднее гемодинамическое) за сутки, день, ночь. Оцениваются согласно центильным таблицам показателей АД (см. приложения 1 - 4);

Максимальные и минимальные значения АД за сутки, день, ночь;

гипертоническая нагрузка; процент превышения – процент измерений, в которых величины АД превышают норму;

индекс времени гипертензии (показатель «нагрузки давлением» - соотношение временного периода с повышенным АД и времени мониторирования АД за сутки, день или ночь). В норме индекс времени гипертензии за сутки менее 25%, показатели от 25% до 50% свидетельствуют о лабильной форме АГ, показатели свыше 50% подтверждают стабильную форму АГ;индекс площади гипертензии за сутки, день, ночь – площадь,

ограниченная сверху графиком зависимости АД от времени, а снизу – линией пороговых значений АД.

Суточный индекс (степень ночного снижения АД) – разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. В норме АД снижается на 10-20%по сравнению с дневными показателями. Различают четыре типа пациентов по величине суточного индекса:

«dippers» - нормальное снижение АД, в ночное время суточный индекс колеблется от 10 до 20%;

«non-dippers»- отсутствие снижения АД в ночное время, суточный индекс менее 10%;

«over-dippers»- повышенное снижение АД в ночное время, суточный индекс более 20%;

«night-peakers»- подъем АД в ночное время, суточный индекс менее 0% (в норме не встречается, признак симптоматической АГ).

 Оценка утреннего подъема АД:

величина утреннего подъема АД – разность между минимальным ночным и максимальным утренним (до 11 часов) значением АД. Норма зависит от роста пациента (у подростков не более 56 мм. рт. ст. для САД и не более 36 мм. рт. ст. для ДАД).

скорость утреннего подъема АД – отношение величины утреннего подъема ко времени, за который он произошел (в норме САД и ДАД соответственно - не более 10 и 6 мм. рт. ст./ч)

Вариабельность АД – величина среднего квадратичного отклонения значений АД у пациента (в норме вариабельность САД не превышает днем и ночью 15 мм. рт. ст., ДАД – днем не более 14 мм. рт. ст., ночью – не более 12 мм. рт. ст.) При увеличении показателя – риск поражения органов-мишеней.

Среднесуточное пульсовое АД – в норме менее 53 мм. рт. ст.

Показатели гипотонической нагрузки (индекс времени и индекс площади гипотензии) за сутки, день, ночь – аналогично показателям гипертензии.

Критерии диагностики «гипертонии на белый халат»:

Нормальные значения АД по данным СМАД и повышенные значения АД, измеряемые обычным способом.

Максимальные значения АД во время первых измерений.

Индекс времени гипертензии не превышает 25%.

Тенденция к увеличению вариабельности АД.

Критерии диагностики лабильных форм АГ:

Повышение средних значений САД от 90 до 95 перцентиля распределения этих параметров для соответствующего роста (см. приложение).

Индекс времени гипертензии от 25 до 50%.

Сопряжение повышения АД с увеличением ЧСС.

Повышенная вариабельность АД.

Критерии диагностики стабильных форм АГ:

Повышение средних значений АД свыше 95 перцентиля распределения этих параметров для соответствующего роста (см. приложение).

Индекс времени гипертензии более 50%.

Отсутствие связи повышения АД с увеличением ЧСС.

Повышенная вариабельность АД.

Нарушение циркадного профиля АД.

Подбор адекватной антигипертензивной терапии Проводится по данным СМАД пациента, не получающего

антигипертензивную терапию.

При гипертензии, сочетающейся с тахикардий – препаратами выбора являются β-адреноблокаторы,антагонисты Са (верапамил, дилтиазем).

При отсутствии активации симпатоадреналовой системы – вазодилятаторы (ингибиторы АПФ, альфа-адреноблокаторы,дигидропиридины).

При нормальном АД в ночные часы – препараты с действием в 10-12часов (атенолол, эналаприл) однократно утром.

При повышенном АД ночью – препараты с длительным действием (амлодипин, бисопролол, бетаксолол) или 2-3-хкратный прием препаратов с короткой продолжительностью действия).

Оценка эффективности проводимой терапии Коэффициент отношения остаточного эффекта к максимальному -

относительная величина снижения АД в период окончания действия препарата

всравнении с максимальным эффектом на пике действия препарата:

k ≥ 50 - адекватный суточный контроль АД при отсутствии его чрезмерного снижения на пике действия;

k ≈ 100 – идеальные значения, свидетельствующие о том, что препарат не влияет на характер суточного биоритма и вариабельность АД;

k < 50 – рост вариабельности АД, увеличение сосудистых рисков.

Диагностические пробы гипотензии

Проба с ортостатической гипотензией (вставание с постели). В норме в первые 10-15с – снижение САД на5-14мм. рт. ст., повышение ДАД на 5- 10 мм. рт. ст. с быстрой стабилизацией. При АГ – увеличение АД более 15 мм. рт. ст. В случае ортостатической гипотензии – снижение САД более, чем на 20 мм. рт. ст., а ДАД на 10 мм. рт. ст. и более.

Проба с постпрандиальной гипотензией (после приема пищи).

Полифункциональное мониторирование

Представляет собой одновременную длительную регистрацию нескольких физиологических показателей (АД, ЭКГ, центральной гемодинамики, ФВД, ЭЭГ, температуры тела и т.д.). Наиболее часто применяется бифункциональное мониторирование (АД+ЭКГ).

Показания - синкопальные состояния, оценка влияния нарушений ритма и проводимости на уровень АД.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЭХО-КГ)

Основной неинвазивный метод исследования структуры, а также функции сердца и магистральных сосудов у детей.

Основные синдромы поражения сердца, выявляемые с помощью ЭХО-КГ

гипертрофии миокарда желудочков;

дилятации камер сердца;

поражения клапанов (пролапс, регургитация, стеноз, вегетации, кальциноз);

поражения папиллярных мышц;

расширения аорты;

наличия жидкости в полости перикарда;

врожденные или приобретенные пороки сердца;

нарушения сократимости миокарда (глобальной или локальной);

нарушения диастолической функции желудочков.

Основные режимы Д-ЭХО-КГ М-модальныйрежим – одномерный

В-режим– двумерный (секторальное сканирование)

Д- режим - допплеровский режим (импульсный, непрерывно-волновой)ЦДК – режим – цветное допплеровское картирование

Основные показатели

Размерные показатели сердца в М - режиме,(табл 1):

конечно-диастолическийразмер ЛЖ;

конечно-систолическийразмер ЛЖ;

конечно-диастолическийразмер ПЖ;

толщина межжелудочковой перегородки (МЖП);

толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ);

переднезадний размер левого предсердия;

диаметр корня аорты;

амплитуда раскрытия аортального клапана;

систолическая экскурсия МЖП;

систолическая экскурсия ЗСЛЖ.

Таблица1. Нормальные эхокардиографические показатели в М-режимеу детей в зависимости от площади поверхности тела (М.И.Пыков, К.В.Ватолин, 2001).

				Площадь поверхности тела, м2
Показатели,	≤0,5		0,6-1,0	1,1-1,5	≥1,5
мм	М±m		Д	М±m	Д	М±m	Д	М±m		Д
Ао на уровне
синусов	14,4±0,4	11-19	19,8±0,4	15-24	24,1±0,4	21-29	27,6±0,5		24-31
Вальсальвы

Систолическое	8±0,2		5-10	13±0,3	19-16	16±0,3	13-19	18±0,3		15-20
открытие АоК

Переднезадний	16,7±0,6		11-23	23,5±0,4	19-27	27,9±0,4	24-33	30,8±0,5		27-34
размер ЛП

Толщина
передней	3,5±0,1		3-4	3,9±0,1	3-4	4,2±0,1	3-5	4,7±0,1		4-5
стенки ПЖ

Диаметр ПЖ в	7,9±0,2		6-10	10,1±0,3	8-12	12,9±0,3	9-16	15,4±0,4		12-18
диастолу*

МЖП в	4,8±0,2		4-6	5,9±0,1	5-7	7,0±0,2	5-8	8,4±0,2		6-10
диастолу

ЛЖ в диастолу	20,9±0,9		15-28	33,1±0,6	28-39	40,5±0,7	34-44	47,6±0,7		41-52
(КДР)

ЛЖ в систолу	13,1±0,6		9-19	20,8±0,4	17-25	25,5±0,4	22-27	29,5±0,4		25-33
(КСР)

ЗСЛЖ в	4,5±0,1		4-6	5,9±0,1	5-7	7,1±0,2	5-9	8,4±0,2		7-9
диастолу

Примечание: * при положении пациента на спине (при положении пациента на левом боку размер ПЖ становиться больше, данные [8]); М - средняя арифметическая величина, m – средняя ошибка средней величины, Д – диапазон значений.

Показатели систолической функции ЛЖ (сократимости миокарда)

ударный объем (УО)=КДО-КСО,зависит от возраста;

сердечный выброс, или минутный объем ЛЖ = УО*ЧСС, зависит от возраста;

ударный индекс (УИ) – отношение УО к площади поверхности тела (зависит от возраста, в норме = 24-34мл/м2);

сердечный индекс – отношение минутного объема к площади поверхности тела (зависит от возраста, в норме = 1,9 – 2,4 л/(мин*м2));

фракция выброса (ФВ) = УО/КДО*100% (в норме во всех возрастных группах 60-70%);

фракция укорочения передне-заднегоразмера ЛЖ (ΔS) = (КДР-

КСР)/КДР*100% (в норме = 30-43%);

скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

(VCF)=(КДР-КСР)/dt*КДР,где dt - время сокращения ЗСЛЖ

(в норме у взрослых - 1,3-1,5сек–1,у новорожденных и детей до 3 лет -1,6-2,2сек–1,у детей старше 3 лет -1,25-1,46сек–1).

Показатели диастолической функции ЛЖ (процессов наполнения ЛЖ)

В зависимости от соотношение пиковых скоростей трансмитрального потока (E/A) в фазах быстрого наполнения (Е) и систолы предсердий (А) выделяют регидный, псевдонормальный и рестриктивный типы дисфункции.

Скоростные характеристики (оценка гемодинамики в различных отделах сердца)

Таблица 2. Нормальные показатели максимальных трансклапанных скоростей кровотока

(м/с) у детей и взрослых (Hatle L., Angelsen B.,1985).

Локализация		Дети	Взрослые
контрольного

объема	Среднее		Диапазон	среднее	диапазон
допплера

МК	1,0-пикЕ		0,8-1,3-пик-Е	0,9-пикЕ	0,6-1,3-пикЕ
(4,0)		(2,56-6,76)	(3,24)	(1,44-6,76)


ТК	0,6-пикЕ		0,5-0,8-пикЕ	0,5-пикЕ	0,3-0,7-пикЕ
(1,44)		(1,0-2,56)	(1,0)	(0,36-1,96)


КЛА	0,9		0,7-1,1	0,75	0,6-0,9
(3,24)		(1,96-4,84)	(2,25)	(1,44-3,24)


Выносящий	1,0		0,7-1,2	0,9	0,7-1,1
тракт ЛЖ	(4,0)		(1,96-5,76)	(3,24)	(1,96-4,84)

АоК	1,5		1,2-1,8	1,35	1,0-1,7
(9,0)		(5,76-12,96)	(7,29)	(4,0-11,56)

Примечание: в скобках даны показатели градиента давления (∆Р) в исследуемой области определенных по формуле: ∆Р = 4(V2) в мм. рт. ст.

Разновидности ЭХО-КГ

Стресс-ЭХО-КГ– методика УЗИ сердца, использующая нагрузочные пробы (физическая нагрузка, чреспищеводная электрокардиостимуляция, лекарственные нагрузки – дипиридамол, добутамин, аденозин).

Чреспищеводная ЭХО-КГ– значительно расширяет возможности метода, так как не зависит от ультразвукового окна.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Кардиоторакальный индекс (КТИ)

A - наибольший поперечный диаметр сердца справа от срединной линии.

B - наибольший поперечный диаметр сердца слева от срединной линии.

C - наибольший внутренний размер грудной клетки сразу под основанием сердца.

Норма: КТИ у новорожденного = A + B < 60% от C; КТИ у старших детей = A + B < 55% от C.

Сердечно-сосудистая тень образована четырьмя дугами слева и двумя справа

Левый контур сердца: 1- дуга аорты (нисходящая аорта), 2- ствол легочной артерии, 3- ушко левого предсердия, 4- левый желудочек.

Правый контур сердца: 1- верхняя полая вена или восходящая аорта, 2- правое предсердие.

Схемы основных контуров сердца

Норма

Дефект межпредсердной перегородки:

увеличение правого желудочка, выбухание дуги легочного ствола, повышенное кровенаполнение легких

Открытый артериальный (боталлов) проток:

расширение дуги легочного ствола и всего контура сердца влево, повышение кровотока в легких

Стеноз перешейка аорты: расширение левого желудочка и восходящего отдела аорты

Индекс Мура в возрастном аспекте

Индекс Мура в %	Возраст в годах
6-7	8-9	10-11	12-15	16-18	19-21	22-40	41-50
М ср.	27	27	27	28,2	28	28,5	30	30
	1	0,83	1,55	2,2	1,8	2,1	0,8	1,1
	4,8	1,85	4,4	4,83	1,9	2,5	3,2	1,8

Вогнутая линия, проходящая от нижнего края ствола легочной артерии до нижней части ушка левого предсердия обозначается как талия сердца. У взрослых лиц талия отчетливо выражена, а у детей и подростков выглядит нередко сглаженной.

Между второй и третьей дугами по левому контуру сердечной тени расположен левый атриовазальный угол.

Самая нижняя, четвертая дуга образована левым желудочком и по протяженности занимает почти 2/3 всего левого контура сердечно-сосудистой тени. Эта дуга имеет отчетливую кривизну, закругляющуюся в нижнем отделе кнутри, образованную верхушкой сердца. Гипертрофию левого желудочка определяют следующим образом: проводят линию от пересечения 3 и 4 дуги до левого кардиодиафрагмального угла, от неё восстанавливают перпендикуляр к наиболее выступающей части левого желудочка. Величина этого перпендикуляра и определяет гипертрофию левого желудочка (в норме 1-1,2 см).

В месте пересечения дуги левого желудочка с диафрагмой образуется левый кардиодиафрагмальный угол, он менее острый, чем правый и приближается к прямому. Положение верхушки сердца непостоянное, во многом оно зависит от уровня стояния левого купола диафрагмы. Нередко верхушка, сердца оказывается смещенной книзу, и контур ее проецируется на фоне газового пузыря желудка.

Показатель, характеризующий поперечные размеры сердца в прямой проекции носит название кардиоторакального индекса (КТИ), который равен отношению суммыMRи Мlк половине поперечного размера грудной клетки, умноженному на сто (рис.2). В норме у взрослых кардиоторакальный индекс не превышает 50%, а у детей может быть до 55%. Выделяют три степени увеличения кардиоторакального индекса у взрослых:

I степень - незначительное увеличение - от 50 до 55%

II степень - умеренное увеличение - от 56 до 60%

III степень - значительное увеличение свыше 60%

КТИ очень важен в детской практике. Определение его имеет существенное значение у больных с анемиями, а также в динамическом наблюдении за результатами лечения больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда. (Рис.2)

Пространственное расположение правых и левых камер сердца, а также магистральных сосудов в суммарной сердечно-сосудистой тени:Устье верхней полой вены локализуется на уровне правого атриовазального угла. Выше этого уровня расположен сосуд - верхняя полая вена, ниже - полость правого предсердия, правая стенка правого предсердия, формирующая вторую дугу по правому контуру, переходит в нижнюю стенку, горизонтально расположенную на уровне правого купола диафрагмы и простирающуюся до трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в проекции срединной линии (линии проведенной через остистые отростки позвонков), причем нижняя граница его соответствует уровню куполов диафрагмы.

Посредством отверстия трикуспидального клапана полость правого предсердия сообщается с полостью правого желудочка. Нижняя граница правого желудочка является продолжением нижней границы правого предсердия и располагается на уровне куполов диафрагмы. Не доходя 1,5-2 см до левого контура сердца, нижняя граница правого желудочка переходит в его левую границу, вертикально направленную к латеральной границе клапана легочной артерии. Клапан легочной артерии расположен в проекции перпендикуляра, опущенного из нижней точки второй дуги по левому контуру сердца на срединную линию. Выше этой линии расположен ствол легочной артерии. Внутренней границей правых полостей сердца, является вогнутая линия, соединяющая верхнюю точку трикуспидального клапана с внутренней точкой устья верхней полой вены - для правого предсердия, и внутренней точкой клапана легочной артерии - для правого желудочка. В целом же правые отделы сердца, имеют V-образную форму.

Левое предсердие располагается центрально, в верхнем отделе сердечной тени, имеет форму овала или неправильного четырехугольника (углы - места впадения легочных вен) и в норме, за исключением ушка, на контуры сердца, не выходит. Ниже левой границей левого предсердия является митральный клапан, который в этой проекции располагается на линии, соединяющей середину дуги ушка левого предсердия с точкой пересечения срединной линии и диафрагмы. Ниже и левее этой линии располагается левый желудочек, левая стенка которого формирует четвертую дугу по левому контуру сердца, а правая стенка не видна исследователю, т.к. располагается в центральных отделах сердечной тени. Аортальный клапан проецируется выше и правее митрального. Вверх и вправо от аортального клапана располагается восходящий отдел аорты, затем дуга аорты между правым плечеголовным стволом и левой подключичной артерией и, наконец, нисходящий отдел грудной аорты, формирующий первую дугу по левому контуру сердечно-сосудистой тени.

Правая (первая) косая проекция:

Исследуемый поворачивается правым плечом к экрану под углом 45 0. Рентгенография производится с контрастированием пищевода густой бариевой взвесью.

В первой косой проекции принято различать переднюю и заднюю поверхность сердечно-сосудистой тени.

По переднейповерхности в верхнем отделе дифференцируется дистальная часть восходящей аорты с переходом её в дугу аорты, от которой вверх отходят брахицефальные сосуды. Затем на небольшом протяжении на передний контур выходит ствол легочной артерии, книзу от которого располагаются пути оттока правого желудочка, носящие название conus pulmonalis. Выбухание контура сердца на уровне ствола легочной артерии говорит о его расширении, а на уровне conus pulmonalis – о гипертрофии путей оттока правого желудочка. Длина дуги conus pulmonalis в норме составляет 3-4 см (максимальная граница нормы 5 см), ширина её 0,5 см.

Нижний участок переднего контура сердца в первом косом положении образован левым желудочком. При увеличении полости левого желудочка контур проступает кпереди. Однако следует отметить, что при большом угле поворота сердца, либо при значительном увеличении правого желудочка почти весь передний контур может быть образован правым желудочком.

Задний контурсердечно-сосудистой тени обращен к позвоночнику и отделен от него полосой просветления, ширина которой составляет около 3 см., носящей название ретрокардиального пространства. Ретрокардиальное пространство является проекцией заднего средостения.

В образовании заднего контура сосудистого пучка участвует аорта, верхняя полая вена, при большом развороте тот час позади нее и несколько выше располагается правая ветвь легочной артерии.

Верхний отдел контура сердечной тени образован левым предсердием. В норме левое предсердие дугу не образует. Для изучения размеров и формы левого предсердия применяется контрастирование пищевода, так как именно на этом уровне пищевод и левое предсердие соприкасаются. В норме на этом уровне пищевод имеет практически прямолинейный ход. При увеличении предсердия или при изменении его конфигурации появляются различные девиации пищевода, имеющие диагностическое значение. О функциональном состоянии левого предсердия можно судить по радиусу отклонения пищевода. Различают отклонение пищевода по малому (4-6) и по большому (8-12) радиусу, кроме того, бывает переходный радиус (6-7). По малому радиусу пищевод отклоняется при систолической перегрузке левого предсердия, по большому - при диастолической. Об увеличении левого предсердия судят по характеру отклонения контрастированного пищевода. При этом принято различать три степени увеличения левого предсердия:

1 степень – увеличенное левое предсердие закрывает ретрокардиальное пространство на половину;
2 степень – увеличенное левое предсердие доходит до передней стенки позвоночника;
3 степень – контрастированный пищевод накладывается на тень позвоночника.

Книзу от левого предсердия контурируется правое предсердие.

В нижнем отделе ретрокардиального пространства может быть виден треугольник нижней полой вены, верхнезадняя граница которой идёт от диафрагмы вверх и вперёд, до соединения с задним контуром правого предсердия.

Кпереди от позвоночника и параллельно ему на фоне ретрокардиального пространства нередко дифференцируется полоса довольно нежной тени – вентральный контур нисходящей аорты. (Рис. 3)

Пространственное расположение правых камер сердца в правой косой проекции такое же, что и в прямой проекции - правое предсердие и правый желудочек образуют V-образную фигуру. Задняя, вертикальная граница правого предсердия переходит в нижнюю - горизонтальную границу, располагающуюся на уровне диафрагмы до проекции трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в срединной части сердечной тени с нижней границей на уровне куполов диафрагмы. Кпереди от трикуспидального клапана располагается правый желудочек. Нижняя стенка его, являясь продолжением нижней границы правого предсердия, горизонтально располагается на уровне диафрагмы и, не доходя 1-2 см до переднего контура сердца, переходит в переднюю стенку вертикально направленную. Если приточный отдел правого желудочка скрыт от глаз исследователя, то выводной его отдел выходит на передний контур сердца, и формирует дугу пульмонального конуса, выраженность которой определяется степенью нагрузки выполняемой правым желудочком.

В верхнем отделе conus pulmonalis располагаются клапаны легочной артерии, выше которых - ствол легочной артерии, делящийся на две ветки: правую легочную артерию - направленную кзади, в ретрокардиальное пространство и левую легочную артерию - определяемую на рентгенограммах в виде достаточно интенсивной округлой тени ее ортогональной проекции. Левое предсердие - располагается в верхней задней части сердечной тени и имеет округлую форму. Митральный клапан - проецируется на линии, проведенной от центра дуги пульмонального конуса, под углом в 45 градусов к горизонтальной оси на уровне диафрагмы. На этой же линии, но несколько выше и кпереди проецируется аортальный клапан. Левый желудочек расположен кпереди, передняя его стенка, формирует нижнюю дугу переднего контура сердца, задняя стенка - скрыта в центральных отделах сердечной тени. Правая передняя косая проекция интересна тем, что оба предсердия в этой проекции располагаются сзади, а желудочки – впереди

Как правило, именно в этой проекции наиболее часто выявляется наличие обызвествления клапанов сердца. В этой проекции хорошо доступны исследователю передняя стенка и верхушка левого желудочка - зоны частой локализации инфарктов и постинфарктных изменений миокарда левого желудочка. И, конечно же, незаменима эта, проекция при определении характера, и степени увеличения левого предсердия.

Левая (вторая) косая проекция:

В левой косой проекции исследуемый поворачивается левым плечом к экрану под углом 50-60 градусов. В этой проекции можно различить краеобразующие сегменты всех четырех камер сердца, и грудной аорты. Правые отделы сердца обращены кпереди, левые - кзади. Контрастирование пищевода в этой проекции не производят.

По переднему контурусердечно-сосудистого силуэта, дифференцируются три дуги: верхняя образована восходящей аортой, средняя - правым предсердием, нижняя правым желудочком. Переход правых отделов сердца в восходящую аорту - атриовазальный угол, осуществляется под углом 1800. Атриовазальный угол в этой проекции будет уменьшаться или смещаться кверху только при увеличении двух правых камер сердца. Расширение восходящей части аорты так же может приводить к изменению атриовазального угла. Кпереди по направлению к грудной стенке открывается светлое пространство, называемое ретростернальным. Об увеличении правых отделов сердца судят по состоянию передней дуги. Различают три степени увеличения правых отделов сердца:

1 степень - дуга приближается к прямой линии;
2 степень - передняя дуга образует дугу большого радиуса;
3 степень - выраженное сужение ретростернального пространства.

В левой косой проекции можно проследить очертания грудной аорты, начиная от восходящей части, затем - дуги и нисходящей части. На уровне дуги аорты, позади нее, вертикально проходит трахея, а несколько ниже - зона бифуркации трахеи. Под дугой аорты выявляется аортальное окно. Границами аортального окна служат: верхняя граница - контур дуги аорты, нижняя граница - контур левого предсердия. В направлении аортального окна почти горизонтально располагается легочной ствол. Здесь происходит его деление на правую, углубляющуюся в аортальное окно, и левую, отходящую почти прямо назад, легочные артерии. В зоне аортального окна проецируется левый главный бронх и левая легочная артерия, перекидывающаяся через левый верхнедолевой бронх,отходящий от левого главного бронха.

По заднемукраю сердечно-сосудистого силуэта прослеживаются дуга грудной аорты и две сердечные дуги: дуга левого предсердия и дуга левого желудочка.

Первая (верхняя) дуга сформирована левым предсердием. В норме, при отсутствии гипертрофии левого предсердия эта дуга уплощена, между ней и передним краем позвоночника прослеживается светлое пространство - светлый треугольник. Соотношение дуг в норме 1/2. При систолической перегрузке левого предсердия соотношение длины дуг будет 1/1, при диастолической перегрузке - 2/1.

Нижняя дуга - дуга левого желудочка прилежит к передней поверхности тел позвонков или даже наслаивается на тень позвоночника, но не более, чем на 1/3, радиус наслоения дуги левого желудочка на тень позвоночника не должен превышать 5 см. Об истинном увеличении левого желудочка говорят при наслоении его дуги на тень позвоночника на 1/2 , и её перекрытии. Дуга левого желудочка в нижнем отделе образует почти острый угол с диафрагмой. (Рис. 4)

Пространственное расположение правых камер сердца в левой косой проекции: левая передняя косая проекция позволяет ориентировочно судить о топографии межжелудочковой перегородки, поскольку известно, что при угле поворота в 50 градусов перегородка направлена перпендикулярно к плоскости проекции. В практической работе проекцию межжелудочковой перегородки определяют следующим образом (методика Фрея): от переднего контура, трахеи тотчас над бифуркацией проводится вертикальная линия, параллельная переднему контуру позвоночника - эта, линия приблизительно соответствует направлению межжелудочковой перегородки. Кпереди от нее располагаются наслаивающиеся друг на друга правые предсердие и желудочек, кзади - левые предсердие и желудочек.

Если мысленно разделить сердечную тень в этой проекции на три части, то митральный клапан будет проецироваться в задней трети сердечной тени, аортальный – в средней трети, трикуспидальный – в передней трети.

Следует иметь в виду, что при выраженной дилатации сердца, когда нарушаются топографоанатомические взаимоотношения между отдельными камерами, проекции клапанов могут не соответствовать выше приведенным схемам, однако ориентировочное значение они тем не менее сохраняют.

Левая боковая проекция:

В левой боковой проекции передний край сердечной тени образует восходящая аорта, идущая почти перпендикулярно. Кверху без резкой границы эта тень переходит в тень плечеголовного ствола. Под аортой виден немного выпуклый край тени легочного ствола. Который без резкой границы переходит книзу в контур правого желудочка, идущего до диафрагмы и прилегающего к передней грудной стенке. Задний контур сердечной тени в верхнем его отделе образует дуга левого предсердия, а в нижнем - дуга левого желудочка, который прилежит к диафрагме. В нормальных условиях площадь прилегания правого желудочка к грудной стенке равна площади прилегания левого желудочка к диафрагме и, равняется 6 см. Принято различать три степени увеличение левого желудочка:

1 степень – доходит до пищевода.
2 степень – перекрывает ½ ретрокардиального пространства.
3 степень – заходит за тень позвоночника

Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о состоянии левого предсердия. Так, в норме контрастированный пищевод имеет прямолинейный ход, а при увеличении левого предсердия он будет отклоняться кзади. По отклонению контрастированного пищевода различают три степени увеличения левого предсердия:

1 степень - контрастированный пищевод не доходит до тени позвоночника;
2 степень - контрастированный пищевод прилегает к тени позвоночника;
3 степень - контрастированный пищевод перекрывает тень позвоночника;

Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о гипертрофии правого желудочка. В норме вершина угла, образованного передней грудной стенкой и правым желудочком совпадает с плоскостью наибольшего размера сердца, при гипертрофии правого желудочка угол смещается вверх. (Рис. 5)

Заключение

Необходимо обратить внимание на большие трудности, которые всегда были и будут возникать при оценке рентгенологических критериев нормального сердца. Постоянная эволюция сердечно-сосудистой системы и индивидуальные особенности организма не поддаются строгому количественному учету. Поэтому особые затруднения возникают при разграничении физиологических вариантов нормы и патологических состояний. Следует всегда с большой осторожностью подходить к интерпретации отдельных рентгеноморфологических признаков и рентгенограмметрических величин и относить их к патологическим только при условии, если это соответствует клиническим проявлениям заболевания.

РИС. 1

Схема стандартных размеров сердца, определяемых в прямой и боковой проекциях

ширина «сосудистой ножки»
поперечник непарной вены
поперечник правой легочной артерии
кривизна правого купола диафрагмы
диаметр левой легочной артерии
фронтальный диаметр левого предсердия
длинник сердца
поперечник сердца (базальный диаметр)
правая и левая части горизонтального поперечника сердца
максимальный поперечник груди
глубинный (сагиттальный) поперечник груди
глубинный диаметр сердца
сагиттальный диаметр левого предсердия

РИС. 2

Схема камер сердца и важнейших размеров сердечно-сосудистой тени в прямой проекции

По правому контуру сердечно-сосудистой тени:

1-дуга восходящей аорты

2-дуга правого предсердия;

А==Б

По левому контуру сердечно-сосудистой тени:

1-дуга аорты

2-дуга ствола легочной артерии

3-дуга ушка левого предсердия

4-дуга левого желудочка

а- MR

б-Ml

СК- срединно-ключичная линия

РИС. 3

Схема камер сердца в первой (правой) косой проекции

верхняя полая вена
аорта
легочный ствол
левое предсердие
правое предсердие
левый желудочек
conus pulmonalis
правый желудочек
контрастированный пищевод
ретрокардиальное пространство

РИС. 4

Схема камер сердца во второй (левой) косой проекции

правый желудочек
правое предсердие
аорта
легочная артерия
трахея
правый главный бронх
левый главный бронх
левое предсердие
левый желудочек

РИС. 5

Схема камер сердца в левой боковой проекции

левый желудочек
правый желудочек
левое предсердие, 3а ушко левого предсердия
аорта
легочный ствол
верхняя левая легочная вена
левая легочная артерия
нижняя левая легочная вена
пищевод, заполненный бариевой взвесью
правая нижняя легочная вена
нижняя полая вена

Список литературы

1. Тихонов К.Б. Функциональная Рентгенанатомия сердца. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 272 с.; ил.

2. Тихонов К.Б. рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности. – Л.: Медицина, 1985. – 168 с., 2 л.-ил.

3. Иваницкая М.А., Савельев В.С. Рентгенологическое исследование при врожденных пороках сердца. – М.: Медицина, 1960. – 150 с.

4. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1984, 384 с., ил.