Гепатобилиарная зона что это

Гепатобилиарная зона что это такое - Лечение печени

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

Печень имеет особое анатомическое строение и функции. Из-за очень активных метаболических процессов, протекающих постоянно в этом органе, каждая клетка печени (гепатоциты) должна иметь прямой контакт с кровью, как с венозной, так и с артериальной. Клетки печени также имеют взаимодействие с органом, который выводит желчь в желудочно-кишечный тракт.

Что собой представляет это заболевание?
Классификация заболевания
Почему возникает заболевание?
Симптоматика
Что делать?

Как не привести организм к болезни?
Основные меры для лечения некрозов

Что собой представляет это заболевание?

Некроз печени — это состояние, при котором происходит разрушение паренхимы, что приводит к отторжению тканей и дисфункции органа.

Некроз является необратимой болезнью, но ее прогрессирование можно замедлить.

Печень является очень важным органом для нашего организма, ведь в нем происходит ежедневно масса реакций. Именно здесь вредные продукты обмена веществ превращаются в безвредные соединения удаленных с мочой и калом.

Данный орган выделяет желчь, необходимую для переваривания липидов. Преобразует глюкозы в гликоген и держит их в запасе для «плохих времен» (например, когда мы резко похудеем). Он хранит определенные витамины (А, D, В12), а также железо и медь.

Вырабатывает гепарин (фермент регулирования свертываемости крови) и некоторые белки. Печень — наш самый большой орган – у взрослого человека он весит 1.5 кг. Способен самовосстанавливаться, даже если 75% гепатоцитов погибает, орган еще в состоянии работать.

Такое заболевание, как некроз, губит орган и нарушает все обменные процессы. Зона омертвления тканей имеет четкие границы, и в процессе отторгается или гниет.

к оглавлению ↑

Классификация заболевания

Болезнь разделяется на несколько видов, в зависимости от размера отторженной ткани печени.

Таким образом, некроз можно проклассифицировать так:

зональный;
фокальный;
ацинарный;
очаговый;
рассеянный;
массивный.

Массивный нужно выделить отдельно от остальных, так как он носит смертельный характер и часто приводит к летальному исходу. Массивный некроз (его еще называют токсической дистрофией печени) возникает на фоне гепатита или при отравлении ядами (растительными или промышленными).

Массивный прогрессирующий некроз протекает только остро, при этом в тканях возникают большие очаги поражения.

Болезнь прогрессирует быстро (почему и называется прогрессирующий некроз) и уже на третьей неделе печень уменьшается в размере и больной умирает от печеночной комы.

к оглавлению ↑

Почему возникает заболевание?

Чаще всего некроз печени вызывается длительным действием на орган токсическими препаратами, такими как:

кокаин;
изониазид;
ацетаминофен;
аспирин;
метотрексат;
амиодарон (внутривенно высокие дозы);
ниацин.

После того, как любой из этих препаратов отравит печень человека, пройдет около 2-х недель до того, как появятся первые признаки, оповещающие о серьезном заболевании.

Алкоголь, а точнее его длительное злоупотребление, также может привести к образованию очагов ответвляющей ткани в печени. Причина в том, что алкоголь блокирует метаболизм жиров, белков и углеводов, а это наносит ущерб органу.

Цирроз является состоянием, при котором фиброз достигает такой высокой интенсивности, что приводит к разрушению анатомического строения органа. Вместо долек, при циррозе этот орган состоит из так называемых регенеративных узелков, или из различных размеров клеток печени, в окружении толстых полос соединительной ткани.

Связь таких узелков с кровеносными сосудами и желчной системе недостаточна. В результате ишемический некроз достигает клеток печени и приводит к прогрессивной потере функциональности паренхимы, и, наконец, к явной печеночной дисфункции. Полная дезорганизация сосудистой системы приводит к застою и высокому кровяному давлению в сосудах.

Некроз печени является завершающим этапом многих хронических заболеваний печени. Их причины разнообразны — чаще алкоголь и хронический гепатит В или С.

Некроз также может быть вызван:

некоторыми врожденными и приобретенными болезнями обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона, сахарный диабет, ожирение, стеатогепатит);

хроническими заболеваниями желчных путей, вызывая холестаз, который приводит к затруднению оттока желчи из печени (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, ятрогенные повреждения желчных протоков);
аутоиммунными заболеваниями, при которых по непонятным причинам вызывается воспаление печени, и его последствием является фиброз (аутоиммунный гепатит).

По этим причинам врач должен проводить тщательное обследование пациента и знать досконально его историю болезни.

к оглавлению ↑

Симптоматика

Долгое время заболевание может развиваться «молча», и первые признаки, которые возникают -неспецифические. Начальные симптомы некроза включают в себя:

тошноту;
отсутствие аппетита;
покраснение ладоней;
побледнение ногтевой пластинки;
общую слабость;
диарею;
сильную рвоту;
желтуху;
потерю веса.

У женщин симптомы могут включать нарушения менструального цикла, у мужчин проблемы с потенцией и снижением либидо.

Наряду с развитием некроза, симптомы начинают становиться все более и более конкретными. На более поздних стадиях может возникнуть желтуха и расширение брюшной полости с накоплением жидкости и отеком лодыжек.

На коже образуются небольшие синяки, есть кровоточивость десен и носа. На поздних стадиях некроза печени может возникнуть расстройство сознания, перепады настроения, сонливость и кома в заключительной фазе.

к оглавлению ↑

Что делать?

Некоторые из симптомов серьезного нарушения функций органа, которые могут сопровождать цирроз печени, являются опасными, непосредственно угрожая жизни, так что их появление требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Такие симптомы включают в себя:

кровотечения из желудочно-кишечного тракта (особенно рвоту свежей кровью);
внезапное ухудшение психического состояния (неестественно сонливость, спутанность сознания, неадекватность реакции, замедленность движений);
желтуха и запах гниющего мяса в воздухе, выдыхаемом пациентом;
наличие свободной жидкости в брюшной полости (то есть асцит);
олигурия или анурия.

Другие, менее серьезные, но очевидные симптомы нарушения функции печени, нуждаются в консультации врача как можно быстрее. Нужно будет обратиться к хирургу, гастроэнтерологу и гепатологу.

к оглавлению ↑

Как не привести организм к болезни?

Есть эффективные способы, чтобы предотвратить некроз печени. Они включают в себя, среди прочего, вакцинацию против гепатита В, в России вакцинация проводится для всех новорожденных детей и детей, в возрасте до 14 лет.

К сожалению, вакцинации против гепатита С не существует, так что нужно соблюдать порядочную половую жизнью, избегать кустарного накалывания татуировок (салоны должны иметь сертификат и стерилизатор). Препараты должны приниматься только под наблюдением врача и не должен превышаться курс лечения. Злоупотребление алкоголем разрушает печень, и этим все сказано.

Когда есть подозрение на некроз, проводится обследование на функционирование органа, с помощью анализов крови и мочи. Как правило, проводится УЗИ брюшной полости. В случае выявления накопления асцитной жидкости, проводится операция. Иногда также выполняется биопсия печени.

к оглавлению ↑

Основные меры для лечения некрозов

В зависимости от причины заболевания являются различные методы, используемые фармакологическое лечение, в то время, как другие рекомендации схожи у всех пациентов. Избегайте перенапряжения и соблюдайте правильную диету – вот залог здоровой печени. Если некроз вызван отравлением препаратами, их применение немедленно останавливают.

При некрозе, который был вызван гепатитом, вводятся противовирусные препараты, такие как интерферон, рибавирин, ламивудин.

Людям с гемохроматозом назначается дефероксамин ингибирования абсорбции железа, с болезнью Вильсона назначается пеницилламин, а стероиды при аутоиммунных заболеваниях.

Симптоматическое лечение включает в себя:

диуретики, чтобы предотвратить чрезмерное накопление жидкости в организме;
слабительные (Пропранолол);
препараты железа и антибиотики, чтобы уменьшить количество кишечных бактерий вырабатывающих аммиак.

Берегите свое здоровье и вовремя обращайтесь в больницу, ведь некроз печени может привести к печеночной коме, а после и к смертельному исходу.

Панкреатит после удаления желчного пузыря

Каждый орган в организме играет важную роль и выполняет ряд функций, позволяющих поддерживать нашу нормальную жизнеспособность. Желчный пузырь не исключение. Его предназначение заключается в накапливании желчи, после чего происходит ее фильтрация. Цель данного процесса – выделить концентрированную желчь, без которой не обойтись в ходе переваривания пищи. Желчь также помогает делению частичек употребленной пищи, что оптимизирует ее усвоение. Однако не всегда желчный пузырь может в полном объеме выполнять возложенные на него функции. Это возникает вследствие сбоев работы внутренних органов, инфекции, воспалительных процессов и образования камней в желчном пузыре. Если не обнаружить заболевание на начальной стадии и не провести курс терапии, появятся осложнения, способные привести к удалению желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря помогает избавиться от многих трудностей с желчевыводящей системой, а если следовать всем рекомендациям доктора и соблюдать назначенную диету, еще и улучшить состояние в целом. Но и здесь есть подводные камни: в 30% случаев спустя некоторое время может обнаружиться панкреатит после удаления желчного пузыря. Он возникает вследствие нарушенного убывания пищеварительного сока и иных ферментов в тонкий кишечник. Нужно соблюдать крайнюю осторожность, так как из-за этого нередко фиксировались смертельные случаи. Поэтому профилактика и лечение панкреатита чрезвычайно важны.

Последствия операции по удалению желчного пузыря

Пациенты часто заблуждаются, думая, что после удаления желчного пузыря функции этого органа возлагаются на поджелудочную железу, и в результате ее чрезмерной нагрузки проявляется панкреатит. К сожалению, эти органы не заменяют друг друга, и хронический панкреатит возникает из-за воспалительных процессов в желчном пузыре. У больных после холецистэктомии (удаления желчного пузыря) наблюдается улучшенное самочувствие, ремиссия длится дольше. Но доктора нередко становятся свидетелями иной картины: желчные протоки выполняют функцию пузыря, следовательно, желчь поступает понемногу, из-за чего уменьшается ее бактерицидное свойство, претерпевает изменения микрофлора тонкого кишечника, нарушается пищеварение. Такой негативный эффект дает о себе знать на всех органах пищеварения, в особенности страдает поджелудочная железа, а вследствие этого возникает панкреатит.

При перенесении желчнокаменной болезни выявляется воспаление поджелудочной железы, которое провоцирует такое заболевание, как билиарный панкреатит.

И в зависимости от места нахождения камней в желчном пузыре, выявляется степень тяжести данного заболевания.

Некоторые пациенты жалуются на жидкий стул, стремительное снижение веса, повышенную утомляемость и слабость, что может указывать на постхолецистэктомический синдром. Он развивается из-за расстройства определенных органов после удаления желчного пузыря, болезней печени, реорганизации системы пищеварения, формирования отклонений вследствие перенесенной операции. Постхолецистэктомический синдром зачастую влечет за собой панкреатит.

От чего придется отказаться в целях профилактики панкреатита

Во избежание появления панкреатита следует придерживаться нескольких простых правил. Начать нужно с исключения нагрузок на нервную систему; отказаться от приема жареной, жирной и острой еды; бросить вредные привычки (если таковы имеются). Стабилизировать свой рацион можно с помощью добавления свежих фруктов и овощей, соков и натуральной пищи. Важно всегда следить, чтобы питание было рациональным и полноценным.

Если панкреатит уже выявлен, нужно придерживаться строгой диеты и следовать всем рекомендациям специалистов, чтобы не усугубить процесс. Нужно осознавать, что теперь много вкусных и ранее любимых продуктов употреблять противопоказано и придется забыть про них. Однако отчаиваться не стоит, так как здоровая поджелудочная железа намного важнее, нежели любые вкусности.

Что должно присутствовать в рационе после удаления желчного пузыря

Строгая диета после перенесенной операции – это не претенциозность докторов, а жизненно необходимое условие. Игнорирование медицинских предписаний может повлечь за собой серьезные осложнения. Главная цель такой диеты – предотвратить скапливание желчи в протоках. Необходимо ознакомиться следующими рекомендациями:

Обязателен прием только теплой пищи, холодные продукты лучше исключить из рациона, так как последние могут быть причиной спазмов в желчевыводящих протоках.
Принимать пищу следует небольшими порциями 5–6 раз в день.
Еда должна содержать растительные и молочные жиры, которые ускоряют выведение желчи.
Несколько раз в день употреблять кисломолочные продукты: творог, пудинг, суфле.
Не оставлять без внимания говядину и куриное мясо. Нежирная морская рыба оптимизирует поглощение жиров в организме.
Хлеб лучше выбирать с вчерашней датой выпуска, слегка подсушенный. Крайне не рекомендуется свежеиспеченный хлеб. Добавить также в рацион отруби.
Обязательно должны присутствовать разнообразные крупы, подсластить которые разрешено вареньем, медом, джемом, зефиром, сушеными фруктами и ягодами.
Исключить кофеиносодержащие напитки.
Обогатить свой стол продуктами, содержащими растительную клетчатку. Это могут быть отруби, рис коричневый, хлопья овсяные.
Должна преобладать приготовленная на пару или отварная пища, несильно тушеная или запеченная без корочки.

Если пришлось столкнуться с удалением желчного пузыря и панкреатитом, нужно понять, что теперь предписан пожизненный тип рациона, запрашивающий неоднократные ограничения в определенных продуктах либо их полное исключение.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

При этом, придерживаясь всех правил и инструкций можно достичь прекрасного самочувствия и предостеречь свой организм от рисков и осложнений.

Какие продукты под запретом

Различные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе и панкреатит на фоне удаленного желчного пузыря, подразумевают стоп-лист многих продуктов. Среди таковых следующие:

грибы;
выпечка и кондитерские изделия (торты, конфеты);
различные соусы, горчица, майонез;
специи с ярко выраженным вкусовым эффектом (карри, перец, корица, кориандр);
газированная вода;
маринад, квашеные овощи, консервации;
мороженое.

Симптомы, свидетельствующие о развитии панкреатита

Можно ли самостоятельно распознать панкреатит? Стопроцентный диагноз может поставить только гастроэнтеролог. В любом случае предоставляется возможность ознакомиться с симптомами этого заболевания. Для острого панкреатита характерно следующее:

Тупая или режущая сильная боль. Сосредоточение боли наблюдается в правом подреберье.
Затяжная икота.
Тошнота. В редких случаях сопровождается рвотой, содержащей желчь.
Метеоризм, изжога.
Повышение температуры.
Обильное потоотделение, для которого характерен липкий пот.
Подъем/спад артериального давления.
Во рту появляется сухость, а на языке — налет желтого цвета.
Случаи диареи или запора.
Отвердение живота.
Одышка.
Значительное снижение в весе.

При хроническом панкреатите симптомы несколько отличаются. Боль, дающая о себе знать во время приступов, может мучить человека на протяжении нескольких лет. Это ощущение усиливается после приема нежелательной пищи (жареное, жирное, копчености, алкоголь). Локализация боли отмечена в том же районе, что и при острой форме этого заболевания.

Сказываются симптомы и на внешности больного. При панкреатите кожа на лице бледнеет, в области поясницы становится синевато-серой. Паховая зона приобретает серо-зеленый оттенок. Такие видоизменения кожи происходят вследствие отклонений в кровотоке из-за воспалившейся поджелудочной железы, когда кровь может попасть под кожу. При склерозирующей форме панкреатита кожа может приобретать желтый оттенок, то же самое происходит с белками глаз. Часто хронический панкреатит после удаления желчного пузыря протекает без видимых симптомов или с незначительными свойствами. Поэтому не всегда пациент может обнаружить у себя заболевание на начальных стадиях. Для хронического панкреатита характерны структурные изменения поджелудочной железы, нарушение выработки инсулина. Из-за последнего повышается уровень глюкозы в крови, а это может быть опасно в силу появления сахарного диабета.

Стоит обратиться за помощью к лечащему доктору именно на стадии острой формы панкреатита. Это позволит не допустить протекания в хроническую форму.

Лечение панкреатита после холецистэктомии

Врачи выделяют главную причину появления панкреатита – это неправильное питание после оперативного вмешательства. Несоблюдение элементарных правил приема здоровой пищи приводит к диагностированию билиарного панкреатита в 75% случаев. После проведенной операции требуется незначительное количество медикаментозных препаратов. Непосредственно после самой операции проводится антибактериальная терапия антибиотиками. Она составляет 3 дня. Чтобы избавиться от боли нужно принимать спазмолитики и анальгетики вроде Дротаверина и Бускопана. Вещества, препятствующие образованию камней в желчных протоках, содержатся в Урсольфаке. Также гастроэнтерологи советуют Панкреатин, способствующий улучшению процессов пищеварения.

С целью профилактики панкреатита и ряда других заболеваний, возможных после удаления желчного пузыря, не обойтись без приема желчегонных средств, ферментов и препаратов, принятие которых будет нормализовывать микрофлору кишечника.

Тактика лечения заболеваний панкреато-гепатобилиарной зоны у мелких домашних животных

Панекреато-гепатобилиарная система условно обозначаемая зона, которая объединяет в себе анатомически и функционально связанные между собой органы: поджелудочную железу, печень и желчевыводящие протоки. Объединение этих органов в единую систему является очень важным моментом для практикующих врачей.

Их функциональная взаимосвязь определяет необходимость комплексного подхода как в диагностике, так и в лечении заболеваний органов, находящихся в этой зоне.

Рис. №1. Схема взаимосвязи между органами панкреато-гепатобилиарной зоны.

Сложности в диагностике заболеваний органов панкреато-гепатобилиарной зоны

Отсутствие патогномоничных симптомов (особенно на ранних стадиях развития заболевания)
Патологические изменения со стороны органов гепатобилиарной зоны при обращении к врачу, как правило, в далеко зашедшей стадии
Тесная функциональная взаимосвязь органов гепатобилиарной зоны зачастую приводит к их комплексному поражению, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Требуется комплексный подход к диагностике заболеваний органов этой зоны с одновременной клинической оценкой.
Отсутствие тестов для специфического определения заболевания органов этой зоны
Полученные результаты обследования не всегда позволяют определить тип и тяжесть поражения

Фото №1. Острый холангит, острый холецистопанкреатит

Анатомия органов панкреато-гепатобилиарной зоны

Печень (hepar) Является самой крупной пищеварительной железой, обладающей не только экзогенной, но и многочисленными другими функциями (барьерной, гликогенообразовательной, гормональной и др.) У собаки со средним весом 13,3 кг вес печени 450г, что составляет 3,4% от общего веса.

Фото №2. Печень (топография органа).

Печень делится на 6 долей глубокими бороздами, сходящимися у ворот:

Правая медиальная доля (lobus medialis dexter)
Правая латеральная (lobus lateralis dexter)
Квадратная доля (lobus quadratus)
Левая латеральная (lobus lateralis sinister)
Левая медиальная (lobus medialis sinister)
Хвостатая доля (lobus caudatus)

Кровоснабжение печени Печеночная артерия (a. hepatica) обеспечивает ткани печени кислородом и питательными веществами. Обеспечивает 30% кровоснабжения органа.

Воротная вена (v. porta) собирает кровь от непарных органов брюшной полости, несет кровь для детоксикации и обмена веществ. Приносит 70% крови, входящей в орган.

Желчный пузырь и система желчных протоков Желчный пузырь

Имеет грушевидную форму
Залегает между квадратной и правой медиальной долями
У взрослых собак дном касается диафрагмы
Покрыт серозной оболочкой, стенка состоит из мышечного, подслизистого и слизистых слоев
Различают: дно, тело и шейку
Узкая шейка переходит в желчный проток, в который впадают печеночные протоки, образуя холедох – общий желчный проток
У кошек пузырный проток имеет 2-3 петли
Является резервуаром желчи в паузах между пищеварением
В пузырном протоке движение желчи возможно в обоих направлениях

Фото №3. Желчный пузырь и желчные протоки собаки

Фото №4. Извитой пузырный проток у кошки

Желчные протоки

Залегающие между клетками долек желчные ходы, сливаясь, образуют междольковые желчные протоки, которые собираются в долевые печеночные протоки, последние сливаются в печеночные протоки, выходящие через ворота печени.
Они вместе с пузырным протоком образуют холедох
Топография печеночных протоков весьма вариабельна

Поджелудочная железа (pancreas)

Является крупной железой с внешнесекреторной (выделяет в 12-перстную кишку сок, участвующий в пищеварении) и внутрисекреторной (выделяет инсулин, регулирует углеводный, липоидный и водный обмен)функциями
Состоит из двух долей (правой и левой) и тела
Вес колеблется от 13 до 108 г, что составляет 0,13 – 0,35% общего веса собаки

Фото №5. Поджелудочная железа (латеральный вид)

Протоки поджелудочной железы (d. pancreatici)

основной выводной проток (Вирсунгов) открывается в большой сосочек 12-перстной кишки,
добавочный (Санторини) – открывается в малый дуоденальный сосочек (встречается в75% случаев)
Возможно большее количество добавочных протоков: от 3 до 5.

Рис. №2. Схема панкреатических протоков

Физиология и патфизиология органов панкреато-гепатобилиарной системы

Физиология печени Образно печень называют фабрикой организма

Основные функции печени:

Метаболическая регуляция для сохранения гомеостаза
Обработка и утилизация абсорбированных из кишечника веществ
Метаболизм и выделение желчи

Метаболическая регуляция

Регулирование обмена углеводов
Дезаминирование белковых веществ
Трансформация липидов (расщепление жирных кислот)
Синтез белков плазмы (альбумина, глобулина и белков, участвующих в свертывании крови)
Синтез витаминов (B, D, A провитамина К)
Биотрансформация гормонов

Желчеобразование В печени происходит утилизация продуктов распада гема с образованием желчи Свободный (непрямой) билирубин продуцируется из гемоглобиновой фракции гема в клетках РЭС (в основном в красной пульпе селезенки) В гепатоцитах формируется водорастворимый глюкуронид, называемый прямым (конъюгированным) билирубином Прямой билирубин выделяется в желчь, откладывается в желчном пузыре, а затем выделяется в двенадцатиперстную кишку, где принимает участие в пищеварении В тонком кишечнике желчь окисляется до уробилина (при этом 20% уробилиногена у собак выделяется с мочой)

В желчном пузыре происходит накопление желчных солей, которые в 12-перстной кишке способствуют эмульгированию и абсорбции жиров

Физиология поджелудочной железы Экзокринная функция поджелудочной железы обеспечивается следующими механизмами:

Альфа-клетки – вырабатывают глюкагон
Бета-клетки – вырабатывают инсулин
Дельта-клетки – вырабатывают соматостатин

Трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза
Альфа-амилаза
Липаза

Участие ферментов поджелудочной железы в гомеостазе

Активизация ферментативной активности поджелудочной железы осуществляется в три фазы:

Головная (вид, запах и вкус пищи)
Желудочная (нейрогуморальная – гастрин и вагус)
Кишечная (гуморальная – наличие кислотного химуса в 12-перстной кишке)

В норме ферменты поджелудочной железы (трипсиноген, химотрипсиноген, эластоген) активизируются в просвете 12-перстной кишки энтерокиназой
При патологии активизация ферментов происходит непосредственно в тканях железы, что приводит к развитию панкреатита

Механизмы защиты поджелудочной железы от самопереваривания

Ферменты находятся в проферментных гранулах до попадания в 12-перстную кишку
Ацинозные клетки имеют ингибиторы трипсина
Во внеклеочной жидкости находятся ингибиторы протеазы, которые подавляют ее активность в тканях и плазме

Патофизиология печени и желчевыводящих путей

Нарушение метаболизма глюкозы (гипогликемия и тяжелые неврологические расстройства)
Подавление синтеза белка (недостаток протромбина и фибриногена – нарушение свертываемости крови; недостаток альбумина – жидкостный дисбаланс, отеки, асцит); нарушение переноса белками железа – железодефицитная анемия)
Недостаточный метаболизм аммиака (печеночная энцефалопатия) – развивается в результате нарушения дезаминирования аминокислот (детоксикации), или при портокавальном шунтировании - энцефалопатия
Недостаточный метаболизм химических веществ и препаратов (при нарушении процессов окисления и конъюгации глюкуронида) – аллергические реакции, идиосинкразия
Портальная гипертензия и асцит:

Предпеченочная (сдавливание сосудов опухолями, абсцессами, тромбоз портальной вены)
Печеночная (диффузные заболевания печени: цирроз, фиброз, тотальные неопластичские поражения органа)
Постпеченочная - затруднение оттока венозной крови в системе полой вены или печеночных вен (хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу)

Нарушение экскрекции билирубина вызывает повышение уровня билирубина в крови, что приводит к развитию желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая)
Печеночная (гепатит)
Подпеченочная (обструктивная)
Задержка выделения желчи (холестаз) приводит к нарушению расщепления жиров в тонком кишечнике.

Различают:

внутрипеченочный холестаз,
подпеченочный (при сдавливании общего желчного протока)

Фото №6. Цирроз печени, асцит, портальная гипертензия. Варикозно расширенные коллатеральные сосуды брюшной полости.

Голова «медузы» при асците у кошки в результате цирроза печени

Холестаз, образование конкрементов

Клиника

Клинические проявления неспецифичны и вытекают из патофизиологии поражения органов

Боли в верхних отделах брюшной полости, грудопоясничном отделе позвоночника (симптом «молящейся собаки»)
Анорексия
Рвота
Диарея
Гипотрофия
Поражения кожи, аллергические реакции
Желтуха
Асцит
Энцефалопатия (апатия, вялость, угнетение, судороги, кома)
Нарушения гемостаза

Диагностические исследования

Тщательно собранный анамнез (от 50 до 70% диагноза)
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови, электролиты
Исследование свертывающей системы крови
Общий анализ мочи
Копрограмма
Ультрасонография ОБП
Рентгенисследования ОБП, ОГП
Электрокардиография
Компьютерная томография ОБП

Ультрасонография ОБП

Рентгенография ОБП и ОГП

Обзорная рентгенография ОБП

Пневматизация кишечника
Инородные тела кишечника
Наличие конкрементов в желчном пузыре
Отек и утолщение кишечной стенки

Рентгенконтрастные исследования ОБП

Замедление пассажа бария
Деформация контуров 12-перстной кишки

Обзорная рентгенография ОГП

Диафрагмальные грыжи (печень)
Заболевания сердца
Заболевания легких (метастазы)

Фото №7. Конкременты желчного пузыря, выявленные при обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Основные заболевания панкреато-гепатобилиарной зоны

Заболевания поджелудочной железы

Отечная форма
Панкреонекрозт (Жировой, геморрагический, гнойно-некротичесукий)

Посттравматический панкреатит
Хронический панкреатит
Неоплазии поджелудочной железы

Фото №8. Отечная форма панкреатита.

Фото №9. Жировой панкреонекроз.

Фото №10. Геморрагический панкреонекроз.

Фото №11. Гнойно-некротический панкреонекроз.

Основные заболевания печени

Травматические повреждения
Ущемленные диафрагмальные грыжи
Подпеченочная обструкция холедоха

Сосудистая патология (портокавальное шунтирование)
Токсическая гепатопатия (отравления)
Неоплазии печени

Первичные опухоли
Метастатические опухоли

Цирроз
Хронический активный гепатит
Смешанные заболевания

Заболевания билиарной системы

Холестаз
Холелитиаз
Холангит
Холангиогепатит
Холецистит

Фото №12. Острый флегмонозный холецистит, холангиогепатит.

Дифференциальная диагностика

Основные заболевания, имеющие сходную клиническую картину с поражением органов панкреато-гепатобилиарной зоны

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Острая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость при хронической почечной недостаточности
Перфорация полых органов и перитонит
Инфекционные заболевания

Инфекционный гепатит собак
Герпесвирусный гепатит
Вирусный гепатит кошек
Лептоспироз
Бактериальные инфекции кишечника, желчного пузыря

Токсоплазмоз
Гемобартенеллез

Тактика лечения заболеваний органов панкреато-гепатобилиарной зоны, принятая в ветеринарном госпитале «Фауна-сервис»

Тактика лечния зависит от остроты и степени тяжести течения патологического процесса и может быть:

Консервативная
Активно-выжидательная
Хирургическая

Консервативная тактика лечения

Хронические, вялотекущие, с редкими обострениями заболевания, не имеющие тенденции к развитию различных осложнений
Предпочтение отдается комплексной терапии, охватывающей максимальное количество возможных звеньев патогенетической цепи
Зачастую мы не можем назначить специфическое лечение из-за недостатка знаний о патогенезе заболевания, нечеткости клинической картины, отсутствия полной диагностики

Активно-выжидательная тактика лечения

Хронические заболевания с частыми обострениями и тенденцией к развитию осложнений
Острые заболевания, не имеющие тенденции к улучшению общего состояния животного при консервативном лечении
Возможное развитие осложнений

Хирургическая тактика лечения

Отсутствие эффекта от консервативного лечения
Невозможность консервативного лечения (травма, опухоль и т.п.)
Развитие осложнений основного заболевания
Желтуха обструктивного характера (подпеченочная)

Консервативное лечение

Сохранение и коррекция водно-электролитного баланса
Гепатопротекторы
Витаминотерапия
Энзимотерапия
Антибактериальная терапия
Кортикостероиды и анаболические гормоны
Диетотерапия – краеугольный камень лечения
Гомеопатическая терапия (поддерживающая)

Диетотерапия При заболеваниях печени для регенерации гепатоцитов требуются:

Присутствие в корме белка высокой биологической ценности. Большое количество белка с низкой биологической ценностью приводит к развитию энцефалопатии
Корм должен быть обогащен легкоусваиваемыми углеводами (вареный рис)
Разрешается молоко, творог (т.к. имеют хорошее соотношение аминокислот)
Количество жира в корме не должно превышать 6%
При анорексии у животных приходится прибегать к применению препаратов, возбуждающих аппетит (горечи), или насильственному кормлению вплоть до устанавливания назогастрального зонда
Витаминотерапия (витамины группы В, витамин К, С, А).
Заболевания поджелудочной железы имеют несомненную связь с кормом, содержащим избыточное количество жира
При экзокринной недостаточности поджелудочной железы диета должна обеспечивать:

Коррекцию диареи и развитие кишечной микрофлоры
Сохранение и поддержание веса животного
Наличие панкреатических ферментов

Лечебная тактика при некоторых заболеваниях панреато-гепатобилиарной зоны, требующих проведения интенсивной терапии

Печеночная недостаточность. Причины острой печеночной недостаточности Нарушение биохимических процессов, изменение и выпадение некоторых функций органа, обозначается как недостаточность печени.

К недостаточности печени приводят:

Обострение хронических заболеваний печени
Инфекционные и паразитарные заболевания
Эндо- и экзогенные интоксикации
Лекарственные поражения печени
Отравления гепатотропными ядами
Острый гепатит

Печеночная кома характеризуется наличием гепатоцеребрального синдрома, который возникает в результате массивного некроза паренхимы печени В развитии комы различают три стадии:

Прекома – отмечается нарастающая слабость, потеря аппетита, бессонница, заторможенность или эйфория
Угрожающая кома – сопровождается спутанностью сознания, неадекватностью психических реакций
Кома – полная потеря сознания, выдыхаемый воздух, моча приобретают запах «сырой земли», появляются петехии, кровоизлияния, кровотечения из носа, матки, желудочно-кишечного тракта

Угнетение ЦНС , лежащее в основе печеночной комы, развивается в результате накопления церебротоксических веществ (аммиак, фенолы и др.).

Интенсивная терапия при острой печеночной недостаточности

Энтеральное введение сорбентов
Безбелковая диета, разрешаются только углеводы
Энергетические затраты погашаются за счет 5-10% раствора глюкозы
Кортикостероиды
Витаминотерапия
Гемостатическая терапия
Гепатопротекторы
Ингибиторы ферментов
При психомоторном возбуждении – оксибутират натрия
Анальгетики, спазмолитики, антигистаминные препараты
При наличии показаний – оперативное вмешательство
Экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, перитонеальный диализ, плазмаферез)

Этиология и патогенез желтухи

Желтуха (ikterus) – симптомокомплекс, сопровождающийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек и возникающий при повышении содержания билирубинав крови. Желтуха связана с заболеваниями печени, желчных путей или повреждением системы эритропоза.

Классификация желтух

Надпеченочная желтуха (гемолитическая) характеризуется повышенным распадом эритроцитов и повышенным содержанием билирубина (свободный пигмент в мочу не переходит, отток желчи свободен)
Печеночная желтуха (паренхиматозная) возникает при гепатитах, сепсисе, острых отравлениях, циррозах печени и др.). Развивается в результате повреждения гепатоцитов, при этом лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды.
Подпеченочная желтуха характеризуется внепеченочным холестазом и называется также механической желтухой. Она вызывается:

Обтурацией желчных протоков конкрементами, паразитами, опухолью
Сдавлением ЖП опухолью близлежащих органов
Сужением ЖП
Дискинезией желчных путей

Фото №13. Холецистэктомия.

Управляемая лапоростома

Фото №14. Вшивание «молнии» в лапоротомную рану.

Фото №15. Вид лапоротомной раны после вшивания «молнии».

Фото №16. Ревизия брюшной полости после раскрытия «молнии».

Панкреатическая кома.

Расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы.

Острый панкреонекроз сопровождается:

образованием геморрагического перитонеального выпота
развивается синдром панкреатогенной токсемии и создаются условия для развития синдрома ДВС
возникают тяжелые расстройства гемодинамики
развивается сердечная недостаточность
развивается печеночно-клеточная недостаточность
развитие ОПН
развитие дыхательной недостаточности, левосторонний выпотной плеврит
появляются признаки дегидратации
развивается панкреатический шок и кома

Патогенез панкреатической комы

микроциркуляторные нарушения в сосудах головного мозга
прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически активных веществ (кинины, серотонин)
психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационной функции печени и почек

Клинические симптомы

Стадия 1 (начальные расстройства психики) – беспокойство, возбуждение, иногда возникает заторможенность и замедленность реакций
Стадия 2 (панкреатогенный делирий) – выраженные расстройства психики, переходящие в делириозное состояние, клинически проявляется спутанностью сознания, двигательным и голосовым возбуждением
Стадия 3 (кома) – характеризуется полным отсутствием сознания, часто нарушаются функции тазовых органов, отсутствуют произвольные движения, постепенно угасают сухожильные рефлексы, расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, возникают патологические формы дыхания, расслабляется скелетная мускулатура

Неотложная помощь

купирование болевого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди
уменьшение активности и отека поджелудочной железы
инактивация ферментов поджелудочной железы в крови
дезинтоксикационная терапия и восстановление КОС
кортикостероиды применяются только при выраженных гемодинамических нарушениях
сакроспинальная правосторонняя новокаиновая блокада и переливание глюкозно-новокаиновой смеси с добавлением раствора димедрола

Хирургическое вмешательство: холецистостома, интраоперационная антиферментная блокада поджелудочной железы, интубация кишечника, лаваж и дренирование брюшной полости

Фото №17. Интраоперационная антиферментная блокада поджелудочной железы.

Фото №18. Интубация кишечника.

Дополнительные методы эфферентной детоксикации

Фото №19. Плазмаферез, как метод экстракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе.

Плазмаферез Метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (веществ, связанных с белками).

Фото№19. Внешний вид фильтрата плазмы трех животных с разной патологией (слева направо: бабезиоз, системная красная волчанка, геморрагический панкреонекроз).

Показания

Экзогенные интоксикации
Эндогенные интоксикации (сепсис, перитонит, печеночно-почечная недостаточность и др.)
Гемолиз
Токсико-аллергический дерматит
Неврологическая патология
Коллагенозы (ревматоидный артрит, СКВ и др.)
Гематологические заболевания
Аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, гломерулонефрит и др.)

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины с адекватным замещением различными инфузионными средами. При этом удаляются антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток.

Заболевания органов панкреато-гепатобилиарной зоны остаются серьезной проблемой ветеринарной медицины, которая требует дальнейшего глубокого изучения и создания единой лечебно-диагностической тактики.

Как подготовиться к УЗИ органов гепатобилиарной системы?

Гепатобилиарная – под таким длинным названием скрывается одна из самых важных систем нашего организма, которая отвечает за образование и выведение желчи. Первая часть слова гепато переводится как печень. Билиар – это желчь. Таким образом, говоря о гепатобилиарной системе, мы имеем в виду саму печень, как орган, в котором образуется желчь, а также систему выделения – желчный пузырь, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки.

Основная функция печени – выработка желчи, которая помогает переваривать пищу. Выработка желчи происходит непрерывно, она поступает в желчный пузырь, а из него, во время пищеварения, уже попадает в двенадцатиперстную кишку. Желчь отвечает не только за усвоение пищи, но и за всасывание витаминов и жиров. Любое повреждение или сбой в работе органов приводят к нарушениям метаболизма, антимикробной защиты, работы иммунной системы, возможной детоксикации организма (ведь именно в печени «обезвреживаются» все вредные вещества, поступившие в организм). За метаболизм лекарственных препаратов также отвечает печень. На нее приходится огромная нагрузка, при этом она способна восстанавливаться – это действительно уникальный орган. Но, несмотря на свойства печени восстанавливаться, она все-таки страдает из-за вредных привычек, плохого питания, неблагоприятной экологической обстановки, особенностей малоподвижного образа жизни современного человека.

Показания к проведению УЗИ-обследования желчеобразующих и желчевыводящих органов:

Любые жалобы на нарушения работы органов у детей раннего и подросткового возраста. В раннем возрасте жалобы могут быть связаны с началом посещения школы, когда у ребенка меняется психоэмоциональная и физическая нагрузка, режим и рацион питания. У детей подросткового возраста происходит смена гормонального фона, идет фаза активного роста организма. Ребенок может жаловаться на повышенную утомляемость, дискомфорт в брюшной полости, тошноту, боль в правом боку. Часто у детей выявляют дискинезию желчевыводящих путей;
Жалобы на резкую боль в области живота после ходьбы, бега или даже езды в транспорте, а также после употребления слишком жирной, копченой и жареной пищи. Провоцироваться жалобы могут камнями в желчевыводящих путях, которые смещаются при резких движениях;
Появление внешних признаков нарушений работы печени: запах изо рта (напоминающий запах ацетона), желтый оттенок склер и кожи, яркий венозный рисунок на животе, скопление жидкости в брюшной полости, нарушение пигментации кожи и появление сосудистых звездочек;
Болевые ощущения в правом подреберье, опоясывающие боли, регулярная горечь во рту (особенно после сна), тошнота;
Контроль после перенесенных травм, механических повреждений, хирургического вмешательства.

Традиционно, один из самых оперативных, точных и доступных по стоимости методов исследования является УЗИ. УЗИ органов позволяет выявить большое количество заболеваний. Чаще всего, УЗИ печени и протоков проводят в рамках общего УЗИ-исследования органов брюшной полости, поэтому и требования к подготовке аналогичны требованиям по подготовке к УЗИ внутренних органов.

Перед проведением исследования необходимо:

Очистить кишечник, чтобы скопившаяся пища и газы не мешали. Для этого за 2-3 дня до УЗИ необходимо исключить из рациона продукты, вызывающие газообразование: газированные напитки, бобовые, черный хлеб, сырые овощи и фрукты, капусту, сладости и т.д. За несколько часов до процедуры можно выпить «Эспумизан» (дозировку см. в инструкции). Также в ряде случае рекомендуется очистительная клизма;
Сутки до УЗИ рекомендуется питаться дробно, последний прием пищи – не менее, чем за 2 часа до сна;
Ограничить объем потребляемой жидкости.

Во время обследования врач оценивает форму, размеры и положение органов, пространство вокруг них, наличие новообразований, размер стенок, структуру и кровоток (если УЗИ проводится с допплерографией), воспалительные изменения и т.д.

Самые распространенные заболевания системы и их УЗИ-диагностика:

Гепатит – заболевание печени воспалительного характера, может быть острым или хроническим. Гепатиты имеют вирусную природу и разделяются на 5 типов: A, B, C, D, E, в зависимости от типов инфицирования. Гепатиты определяют по следующим признакам, хорошо заметным на УЗИ: Увеличение печени, изменение сосудистого рисунка и структуры тканей;
Цирроз характеризуется расширением углов органа, закруглением его краев, изменением структуры на бугристую. Также, при циррозе увеличивается селезенка и может скапливаться свободная жидкость в животе;
Холецистит (воспаление стенки желчного пузыря) выглядит на УЗИ как утолщение стенки органа при наличии эхогенных полей и включений;
Панкреатит (заболевание желчного пузыря) характеризуется усилением эхогенности в очагах и расширением вирсунгова протока;
Дискинезия желечевыводящих путей (особенно у детей в раннем и подростковом возрасте);
Камни в желчевыводящих путях – обычно хорошо видны на УЗИ, причем даже на стадии образования. Врач оценивает размеры, количество и положение камней;
Новообразования внутренних органов, чаще всего внутри самой печени, которые, в зависимости от типа, могут быть заполнены жидкостью, кровью, гноем или воздухом;
Гепатомегалия.

Наряду с назначением и проведением УЗИ-обследования, пациенту с жалобами обязательно проводят ряд дополнительных процедур: анализ крови, биохимию печени; при необходимости, КТ, МРТ, ПЦР-диагностику, биопсию и т.д.

Для пациентов с выявленными системы важно соблюдать основы правильного питания: обеспечивать баланс белков, жиров и углеводов; ограничивать прием жареной, копченой и острой пищи, а также регулярно принимать гепатопротекторы и желчегонные. Также приветствуется употребление продуктов с большим содержанием клетчатки.

Состояние гепатобилиарной системы

Патология гепатобилиарной системы у больных ожирением проявляется широким диапазоном симптомов от нерезких признаков дискинезии желчного пузыря и желчных путей до желчнокаменной болезни, жировой инфильтрации печени, серьезного повреждения печеночной ткани.

Расстройство функции печени и желчного пузыря объясняется, с одной стороны, метаболическими сдвигами не только в холестериновом и жировом, но и в белковом и углеводном обмене, а с другой — возникающими, как правило, у таких больных нарушениями желчевыделения. Среди причин, приводящих к застою в системе желчевыделения, дискинезии желчных путей и нарушению оттока желчи, не последнее место занимают обширные жировые отложения в брюшной полости, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы. В результате затрудняется ток желчи как во вне, так и во внутрипеченочных желчных протоках и может развиться клиническая картина застоя желчи. Холецистография указывала на нарушение концентрационной способности желчного пузыря у 46% и двигательной способности у 36% обследованных нами больных (Н. С. Тайц, В. А. Оленева). Нередко обнаруживается расширение общего желчного протока (35% больных).

Застойный желчный пузырь и возникающие при этом благоприятные условия для инфицирования — одна из серьезных причин холецистита и холангита у тучного больного. Типичные клинические признаки хронического холецистита — боль, преходящую лихорадку, болезненность при исследовании, движениях, особенно тряске, большое количество лейкоцитов в дуоденальном содержимом мы встретили у 30—40% больных. Особенно распространено хроническое воспаление желчного пузыря и желчных путей среди тучных женщин. По данным М. Н. Егорова, Л. М. Левитского (1957), хронический холецистит и ангиохолит наблюдался у 40% женщин, страдающих ожирением. По данным статистики, желчнокаменная болезнь встречается в 2—3 раза чаще у больных ожирением, чем у людей с нормальной массой тела [Тайц Н. С., 1967].

В развитии желчнокаменной болезни при ожирении ведущее место следует отвести расстройствам холестеринового обмена. Известно, что при ожирении увеличено содержание холестерина не только в крови, но и в желчи. В 1/6 всех случаев желчнокаменной болезни встречаются чисто холестериновые камни, а в смешанных камнях, которое образуются у большинства больных, содержится до 80% холестерина [Лейтес С. М., 1967]. Одновременно включаются другие механизмы, которые нарушают стабильность раствора холестерина в коллоидном комплексе желчи, в результате чего холестерин теряет гидропрочность и выпадает в осадок.

Нарушение физико-химического состояния печеночной и пузырной желчи у наших больных подтверждено показателями липидного комплекса желчи (А. К. Шаховская). Мицелла, которая представляет собой липидный комплекс желчи, включает холестерин, фосфолипиды, желчные кислоты, билирубин и некоторое количество белка, что и обеспечивает их растворимое состояние. Изменение состава мицеллы, главным образом снижение концентрации желчных кислот и фосфолипидов, приводит к выпадению холестерина в осадок. Печень с самого начала ожирения включается в патологический процесс. Нарушение не только жирового и углеводного, но и белкового обмена отражается на функциональной способности печени и изменяет ее морфологический статус. Как правило, жир усиленно отлагается в гепатоцитах, что проявляется мелкокапельной, мелкоочаговой или, чаще, диффузной поликистозной жировой дистрофией.

У всех обследованных нами больных (Т. А. Яцышина) в пункционном биоптате печени обнаружена крупнокапельная жировая дистрофия, в отдельных случаях с образованием множественных жировых кист. Жировые скопления формировались главным образом в периферических отделах долек. Часто обнаруживалось значительное скопление липофусцина в зоне желчных капилляров, являющегося продуктом частичной полимеризации липидов. В этих зонах повышается активность щелочной фосфатазы, АТФазы. Наряду с жировым гепатозом обнаружены клеточная дегенерация, явления холестаза, скопление желчного пигмента в гепатоцитах, перихолангиогенный фиброз.

Гистохимическое исследование (Т. А. Яцышина) выявило гликоген и РНК только в печеночных клетках, свободных от жировых вакуолей, либо в участках протоплазмы между липидными включениями. В этих же зонах определялась достаточно высокая активность окислительных ферментов. Однако общее количество гликогена, РНК и суммарная активность окислительных ферментов, в частности сукцинатдегидрогеназы, снижены, так как большая часть печеночной ткани заполнена жировыми включениями. Жировая дистрофия печени нередко сочетается с белковой, «баллонной» дистрофией, также с обеднением гепатоцитов гликогеном и РНК.

Повреждение структуры печени при ожирении подтверждают и данные радионуклидного исследования. При сканировании с помощью коллоидного золота (119Au) у наших больных (Г. А. Зубовский, В. А. Оленева) установлены значительные отклонения в положении, размерах, форме печени при накоплении в ней радионуклида. Определялось или высокое стояние печени, или ее опущение. Только у половины больных было нормальное треугольное изображение печени, у другой половины она представлялась изогнутой или квадратной (одинаковая ширима левой и правой доли). Лишь у 7з больных размеры печени соответствовали нормальным. Особого внимания заслуживает неравномерность распределения препарата, у большинства больных диффузная. Ни в одном случае не было накопления препарата в селезенке. Такая сканограмма соответствует жировому гепатозу.

Гипербилирубинемия в ряде случаев отмечается при ожирении и, по-видимому, этиологически связана с застоем желчи. Билирубин крови не бывает высоким и колеблется в пределах 17—26 ммоль/л.

Поражение гепатобилиарной системы прямо зависит от давности ожирения. Более отчетливые признаки заболевания желчевыводящей системы или печени выявлены у больных, страдающих ожирением больше 10—15 лет. Особенно отчетливо это проявляется у людей молодого и среднего возраста (до 50 лет).

Ожирение диагностируют при сравнении фактической массы тела больного и его идеальной массы, соответствующей росту и телосложению. Для этих целей предложены различные формулы. Наиболее известна формула Брока: идеальная масса тела в килограммах равна числу сантиметров роста минус 100. Часто определяют максимальную нормальную массу тела по таблицам, предложенным М. Н. Егоровым и Л. М. Левитским, в которых учтены пол, рост и профессии. Можно использовать показатель Одера. Нормальная (идеальная) масса тела в килограммах равна удвоенному расстоянию от темени от симфиза в сантиметрах минус 100. Весо-росто-объемный показатель Бернгардта предполагает, что нормальная (идеальная) масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах, умноженному на окружность грудной клетки в сантиметрах (на уровне сосков) и деленному на 240. Масса тела, превышающая эту норму на 15—30 кг, считается избыточной.

Все показатели справедливы для мужчин с нормостенической конституцией и средним развитием мускулатуры в возрасте 25—30 лет. Для людей другого возраста, а также для женщин нужны дополнительные поправки. В настоящее время в Клинике лечебного питания Института питания АМН СССР для определения так называемой идеальной массы тела используется номографический способ, предложенный А. А. Покровским. С помощью номографа, составленного по 5 показателям (рост, пол, возраст, профессия и поправка на конституцию) можно легко и довольно точно рассчитывать должную массу тела. Преимущество данного метода в учете достаточного числа факторов, влияющих на массу тела. Кроме так называемой идеальной массы, номограф позволяет в соответствии с ней рассчитать суточную потребность в основных пищевых веществах, минеральных солях и некоторых витаминах.

Кроме массо-ростовых показателей, в диагностике ожирения используют другие индексы, например определение толщины кожной складки путем непосредственного измерения жирового слоя с помощью калипера. Калипер представляет собой циркуль с унифицированным нажимом силой 10 г/мм2. В измеряемой области захватывается поверхность от 20 до 40 мм2 с высотой складки не более 1 см.

Для вычисления общей массы жира в килограммах применяют формулу чешского антрополога Матейки. Формула Матейки включает данные измерения в жировых складках: на плече, предплечье, бедре, голени, груди и животе. Общее количество жира в килограммах равно D=d·S·K, где d — средний слой жира в миллиметрах в результате деления суммы толщины 6 складок на 12: S — поверхность тела в квадратных миллиметрах, вычисленная по формуле Дюбуа; К — константа, полученная эмпирическим путем (0,13).

Наиболее точным методом определения жира в теле человека следует считать гидростатическое (подводное) взвешивание. Этот метод позволяет разделять тело на жировой и обезжиренный компоненты. Гидростатическое определение относительной плотности тела подробно описано в работах многих исследователей. Относительная плотность жира человека равна 0,92 (density), а обезжиренной массы 1,1. Можно вычислить количество жира в процентах, если известна относительная плотность всего тела. Окончательные расчеты производятся с учетом остаточного воздуха.

Данные анамнеза жизни и болезни также важны для уточнения диагноза и лечения. В этом отношении следует учитывать наследственность, пол, возраст, профессию (особенности и режим труда), режим жизни и питания, предшествующие заболевания.

Обращают внимание на ожирение у родителей и ближайших родственников больного, заболевания эндокринных желез и обмена веществ (сахарный диабет, подагра и др.), возраст к началу ожирения, вид труда (работа на пищевых предприятиях), интенсивность и продолжительность физической нагрузки, физическую активность в свободное время, занятия спортом, отдых в воскресные дни и в отпуске, длительность сна, сон после еды. Важнейшее место отводится всему связанному с пищей. Кроме качества питания, необходимо получить сведения о количестве пищи (сколько больной съедает кусков хлеба, тарелок супа, выпивает стаканов жидкости в день, сколько кладет кусков сахара в каждый стакан чая, кофе и т. п.).

Необходимо получить подробные сведения о вредных привычках: курении (количество сигарет в день, до еды, натощак, после еды), употреблении алкоголя.

Инфекционно-токсические поражения также воздействуют на различные отделы вегетативно-эндокринной системы. Бороться с ожирением у женщин труднее, чем у мужчин, так как под влиянием различных лечебных мероприятий они худеют медленнее и меньше, чем мужчины. Возрастных периодов, опасных в отношении развития и прогрессирования ожирения, у женщин больше, чем у мужчин (при беременности, лактации и климаксе женщины наиболее предрасположены к ожирению).

При дифференциальной диагностике конституционально-экзогенного ожирения от форм ожирения, развившихся в результате повреждения центральной нервной системы или эндокринных расстройств, решающее значение имеет вся симптоматика соответствующих заболеваний. Ряд клинических симптомов в известной мере исключает принадлежность заболевания к чистым формам экзогенного ожирения, поскольку они патогномоничны для эндокринных и церебральных расстройств. В числе диэнцефальных симптомов следует указать на перераспределение жира (ожирение туловища при тонких руках и ногах), стрии, булимию, полидипсию, гиперсомнию, гипертрихоз у женщин, диабетическую гликемическую кривую [Добржанская А. К., 1965; Соскин Л. С., 1967].

Гепатобилиарная зона что это