Диагностическая лаборатория в Уфе
Гадолиний контраст побочные явления
Побочные реакции и осложнения при введении рентгеноконтрастных веществ, их профилактика и меры устранения
05 Февраля в 17:36 36387
Современные методы рентгеноконтрастных исследований не являются абсолютно безопасными, так как таят в себе определенный риск осложнении. Однако он оправдан, ибо рентгенологические методы исследования наиболее эффективны при распознавании урологических заболеваний. Строго индивидуальный подход, использование ряда возможностей позволяют предупредить или свести к минимуму, а иногда почти исключить риск при рентгенологических исследованиях. Побочные действия рентгеноконтрастных веществ следует подразделить на две группы — побочные реакции и осложнения. Побочные реакции: головная боль, головокружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, падение АД в пределах 20 мм рт. ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят бесследно по окончании исследования. Однако могут быть и предвестниками более серьезных осложнений, и поэтому к ним следует относиться со вниманием (необходимо наблюдение за больным). К осложнениям относятся аллергические проявления (уртикарная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларипгоспазм), анафилактический шок, коллапс, острая почечная и печеночная недостаточность, смерть. Осложнения требуют незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку при неоказании своевременной помощи тяжесть их прогрессивно нарастает. При введении рентгеноконтрастных веществ могут возникнуть явления йодизма как результат индивидуальной непереносимости йода. У большинства больных йодизм протекает легко и проявляется раздражением слизистых оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, уртикарная сыпь обычно исчезают в первые часы, редко — через 1—2 дня. Реже наблюдаются более, тяжелые осложнения в результате идиосинкразии к йоду, которые выражаются в ларинго- и бронхоспазме, анафилактическом шоке. Нередко при введении контрастного вещества отмечаются боли по ходу сосуда. Интенсивность их зависит не столько от свойства контрастного вещества, сколько от его концентрации, количества и скорости введения. При введении контрастного вещества в локтевую вену боль локализуется по ходу вены и в подмышечной впадине. Она вызвана рефлекторным спазмом вены и зависит от длительности контакта контрастного вещества с эндотелием сосуда. Более интенсивная боль и ощущение онемения в дистальной части руки наблюдаются при введении контрастного вещества в мелкие вены тыльной поверхности кисти. Они обусловлены недостаточным разведением контрастного вещества кровью, вследствие чего оно сильно раздражает рецепторы интимы, и растяжением сосуда малого калибра с последующим его спазмом. Длительный спазм вены может привести к флеботромбозу. Резкие боли возникают при паравазальном введении контрастного вещества, после чего появляется болезненный инфильтрат, который может привести к некрозу окружающих тканей. В ответ на введение контрастного вещества могут наступить изменения физико-химических свойств крови П.В.Сергеев (1971) пришел к заключению, что йодсодержащие контрастные вещества понижают осмотическую резистентность эритроцитов, повышают гемолиз, вызывают деформацию эритроцитов и снижение СОЭ как отражение влияния контрастных веществ на электрическое равновесие эритроцитов. Могут наблюдаться уменьшение числа эритроцитов и содержание гемоглобина. W.Vahlensieck и соавт. (1966) указывают, что при гемолизе эритроцитов высвобождается гистамин, небольшие дозы которого в результате ангионевротической реакции вызывают ощущение жара, металлический вкус во рту, спазм гладкомышечных органов и снижение АД. Нефротоксическое действие рентгеноконтрастных веществ может выражаться в протеинурии, остром тубулярном и медуллярном некрозе и острой почечной недостаточности. Основу патогенеза нефротоксичности контрастных веществ составляют вазоконстрикция, которая может быть вызвана прямым повреждением эндотелия или связыванием белка, а также агглютинация и разрушение эритроцитов. Эти осложнения клинически могут проявляться по типу интерстициального канальцевого нефрита, канальцевого нефроза или шоковой почки. Морфологически выявляют сосудистые нарушения: тромбозы, инфаркты, фибриноидные некрозы стенки капилляров, клубочков, меж- и внутридольковых артерий. Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые часы после введения контрастных веществ в кровь. Несмотря на почечную недостаточность, наступает гипокалиемия, затем развиваются диспепсические расстройства, появляются боли в животе, высыпания на коже, которые обычно расцениваются как проявление нетолерантности к препарату. Острая почечная недостаточность возникает вследствие ишемии кортикального вещества почки в ответ на расстройство кровотока.Морфологические данные свидетельствуют о развитии острого интерстициального или канальцево-интерстициального нефрита. Изредка наблюдается некроз кортикального вещества почки. Причиной нефротоксичности некоторых контрастных веществ может быть и высокая концентрация в канальцевых клетках тех веществ, которые в норме экскретируются печенью, но не поступают в желчь при обструкции желчного пузыря или поражении паренхимы печени.
При заболеваниях печени, особенно при нарушении ее антитоксической функции, когда почки компенсаторно обеспечивают ее обезвреживающую функцию, нефротоксическое действие контрастных веществ резко усиливается и возникновение осложнений со стороны почек более вероятно. Поэтому проведение рентгеноконтрастных исследований почек при гепатопатии небеязопасно. Известны случаи возникновения острой почечной недостаточности после экскреторной урографии у больных миеломной болезнью. В патогенезе ее у больных миеломной болезнью имеют место механическая закупорка почечных канальцев белковыми цилиндрами с последующей атрофией вовлеченных в процесс нефронов и прекращение мочеобразования. Во время экскреторной и особенно инфузионной урографии происходит дегидратация организама, поэтому у таких больных необходимо максимально увеличить диурез и вводить им достаточное количество жидкости. Эта рекомендация относится и к больным с протеинурией неясного происхождения, которым показано рентгеноконтрастное исследование почек. При аллергических реакциях (уртикарная и петехиальная сыпь, отек языка, гортани, трахеи) прежде всего необходимо ввести внутривенно 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия (лучший антидот йода), затем 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортиноза или 40—60 мг преднизолона в 5 % растворе глюкозы), супрастин, димедрол, пипольфен, лазикс (20—40 мг). Внезапное снижение АД в сочетании с резким побледнением кожных покровов и малым, слабым пульсом необходимо расценивать как острую сердечно-сосудистую недостаточность и срочно провести лечебные мероприятия.Острая левожелудочковая недостаточность (нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, циркуляторная гипоксия, при выраженной степени — отек легких). Внутривенно вводят 0,5— 0,7 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция иди глюконата кальция, 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина. При развитии отека легких применяют кислород, жгуты на конечности, внутривенно 1,5—2 мл таламонала, глюкокортикоиды (100—150 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внутривенно в 5 % растворе глюкозы).
Острая правожелудочковая недостаточность (нарастающая тахикардия, снижение АД, цианоз, одышка, резкое повышение центрального венозного давления, которое на периферии проявляется резким набуханием вен и увеличением печени). Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.
Анафилактический шок (внезапно кожный зуд, чувство тяжести, стеснения в груди и эпигастральной области, одышка, покраснение лица сменяется бледностью, падение АД, иногда потеря сознания, судороги). Внутривенно или внутрисердечно следует ввести 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внутривенно в 5 % растворе глюкозы), эфедрин, димедрол, дипразин. Если шок возникает во время внутривенного введения в конечность контрастного вещества, то рекомендуется немедленно наложить на нее жгут [Бунатян А.А., 1977].
Астматический статус (или состояние); в I стадии приступ бронхиальной астмы, но с дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией и бледным цианозом; во II стадии нарастает дыхательная недостаточность, усугубляющаяся гипоксемией и гипоксией; в III — потеря сознания и исчезновение рефлексов (гипоксическая кома). Обеспечивают вдыхание кислорода. Внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 2 мл 2,5 % раствора глюкозы, внутривенно глюкокортикоиды (200-300 мг гидрокортизона пли 100—150 мг преднизолона) для уменьшения отека слизистой бронхов внутривенно лазикс (20—40 мг).
При затянувшемся астматическом статусе показана искусственная вентиляция легких. А.А. Бунатян и соавт (1977) не считают целесообразной трахеостомию, так как при ней затруднена герметизация дыхательной системы, которая абсолютно необходима.Нейрологические осложнения. При появлении эпилептиформных приступов внутривенно вводят тиопентал натрия; проводят интубацию для наркоза. При поражении спинного мозга (опоясывающие боли, сопровождающиеся котрактурой мышц соответствующего сегмента) внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, морфин.
Н.А. ЛопаткинПобочные реакции при применении контрастных веществ
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.1. ОСТРЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.1.1. ОСТРЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
1.1.2. ОСТРЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИЕ МР-КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
1.1.3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ
1.2. ПОЗДНИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.3. ОЧЕНЬ ПОЗДНИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.3.1. ТИРЕОТОКСИКОЗ
1.3.2. НЕФРОГЕННЫЙ СИСТЕМНЫЙ ФИБРОЗ (НСФ)1.1. Острые побочные реакции
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
2.1. ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.1.1. НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
2.1.2. ПЕРЕД ИССЛЕДОВАНИЕМ
2.1.3. ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.4. ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.2. ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙ СОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.3. ПАЦИЕНТЫ ПРИНИМАЮЩИЕ МЕТФОРМИН
2.3.1. ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.3.2. ГАДОЛИНИЙ СОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.4. ДИАЛИЗ И ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
РАЗНОЕ
3.1. ЭКСТРАВАЗАЦИЯ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
3.2. ЛЁГОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
3.3. ВЛИЯНИЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ НА КРОВЬ И ЭНДОТЕЛИЙ
3.4. КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА И ОПУХОЛИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ КАТЕХОЛАМИНЫ (ФЕОХРОМОЦИТОМА И ПАРАГАНГЛИОМА)
3.5. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
3.6. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И КЛИНИЧЕСКИМИ ТЕСТАМИ
3.7. БЕЗОПАСНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
3.8. БЕЗОПАСНОСТЬ БАРИЕВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
1.1. Определение: Это неблагоприятные реакции, возникающие в течение часа после введения контрастного вещества.
Классификация
МЯГКИЕ (ЛЁГКИЕ)
Тошнота, легкая рвота
сыпь
Зуд
УМЕРЕННЫЕ
Тяжёлая рвота
Выраженная сыпь
Бронхоспазм
Отёк лица/гортани
Вагусные сосудистые реакции
ТЯЖЁЛЫЕ
Гипотензивный шок
Остановка дыхания,
Остановка сердечной деятельности,
судороги
1.1.1. Острые побочные реакции на йодсодержащие контрастные средства
Факторы риска острых реакций
СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТАМИ
Пациенты имеющие в анамнезе:
•Пациенты с выраженной и тяжелой острыми реакциями («Классификацию» см. выше) на йодсодержащие КС
•Астма
•Аллергия, потребовавшая медикаментозного лечения
СВЯЗАННЫЕ С КОНТРАСТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
•Высоко осмолярные ионные КС
Факторы уменьшения риска развития острых побочных реакций
ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ
•Использование неионных КС
•Наблюдать пациента в отделении Радиологии в течение 30 минут после введения РКС
•Иметь в отделении в полной готовности необходимые медикаменты и оборудование для проведения экстренных реанимационных мероприятий (см. 1.1.3.)
ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ РЕАКЦИЙ (СМ. ВЫШЕ «ФАКТОРЫ РИСКА»)
•Рассмотреть альтернативные методы
•Использовать другие контрастные средства, чем при предшествовавших реакциях
60 мл/мин)Контрастные препараты:
классификация и рекомендации (по отношению к риску развития НСФ)
Наивысший рискразвития НСФ
КОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гадодиамид (Омнискан*)
•Химический класс: Неионный линейный хелат (DTPA-BMA)
•Частота НСФ: 3-18% у пациентов группы высокого риска
Гадопентат димеглумин (Магневист* + дженерики)
•Химический класс: Ионный линейный хелат (DTPA)
•Частота НСФ: Установлена от 0,1 до 1% у пациентов группы высокого риска
Гадоверсетамид (Оптимарк*)
•Химический класс: Неионный линейный хелат (DTPA-BMEA)
•Частота НСФ: Неизвестна
РЕКОМЕНДАЦИИ
Эти препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ у
•пациентов с ХПН 4 и 5 стадий (СКФ< 30 мл/мин), включая пациентов, находящихся на диализе
•пациентов с острой почечной недостаточность
•беременным женщинам
•у новорожденных
Эти препараты с ОСТОРОЖНОСТЬЮ применяют у
•пациентов с ХПН 3 (СКФ 30-60 мл/мин)
•детей в возрасте до 1 года
кормящим женщинам прекратить грудное вскармливание и отказаться от кормления молоком
Определение уровня креатинина (СКФ) перед введением: Обязательно
Эти контрастные препараты никогда не могут быть введены в дозе выше, чем 0,1 ммоль/кг за одно исследование у любых пациентов
Промежуточный риск НСФ
КОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гадобенат димеглумин (Мультиханс*)
•Химический класс: Ионный линейный хелат BOPTA)
•Химический класс: Ионный линейный хелат BOPTA)
•Частота НСФ: Не обнаружено опубликованных случаев Специальные особенности: Достаточный диагностический результат может быть достигнут в 50%меньших дозах из-за наличия 2-3% связывающего протеина.4% экскретируется через печень
Гадофосвесет тризодиум (Вазовист* Аблавар)
•Химический класс: Ионный линейный хелат (DTPA-DPCP)
•Частота НСФ: Опубликованных случаев не обнаружено, но опыт применения ограничен
•Специальные возможности: препарат через кровяной пул аффилирован с альбумином (>90%). Диагностический результат может быть достигнут с дозой на 50% ниже, чем внеклеточным Gd-контрастным средством. Биологическое время полураспада в 12 раз длиннее чем при внеклеточных препаратах (18 часов по сравнению с 1,5 часа, соответственно). 5% экскретируется через желчь
Гадокселат дизодеум (Примовист* Эовист*) Химический класс: Ионный линейный хелат(EOB-DTPA)
•Частота НСФ: Опубликованных случаев не обнаружено, но опыт применения ограничен.
•Специальные возможности: Это органоспецифический гадолиний содержащий препарат на 10% связанный с белком и 50% экскрецией гепатоцитами. Диагностический результат может достигнут с меньшей дозой, чем при внеклеточном гадолиний контрастном средством.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Эти контрастные средства должны использоваться с ОСТОРОЖНОСТЬЮ:
•У пациентов с ХПН 4 и 5 (СКФ
Побочные эффекты контрастных веществ
Применение рентгеноконтрастных препаратов представляет наибольшую опасность для пациентов из-за высокой частоты и тяжести осложнений. Вредное воздействие водорастворимых рентгеноконтрастных средств (РКС), применяемых для экскреторной урографии, КТ почек, АГП и КТ-ангиографии, а также других исследований почек и мочевыводящих путей связано с хемотаксическим воздействием йода, карбоксильных групп на клетки; с осмотической токсичностью и локальным ионным дисбалансом, возникающим в просвете сосуда при болюсном введении ионных рентгеноконтрастных средств. Феномен осмотической токсичности заключается в многократном повышении осмотического давления в месте введения препарата, что вызывает обезвоживание и повреждение эндотелиальных клеток и форменных элементов крови. В результате эритроциты теряют свою эластичность и способность менять форму при продвижении по капиллярам, наблюдается дисбаланс между образованием эндотелина, эндотелиального релаксирующего фактора (NO), активируется выработка других биологически активных молекул, нарушаются регуляция сосудистого тонуса и микроциркуляция, возникают тромбозы.
Токсичность РКС определяется строением их молекулы и её способностью диссоциироваться в водном растворе на ионы. До недавнего времени использовались только ионные или диссоциирующие рентгеноконтрастные средства (урографин, верографин и др.), которые состоят из солей, диссоциирующихся на катионы и анионы. Они характеризуются высокой осмолярностью (в 5 раз выше, чем у плазмы крови), поэтому также называются высокоосмолярными контрастными средствами и могут вызывать местный ионный дисбаланс. При их использовании нередко развиваются побочные эффекты, вплоть до самых тяжёлых. Более безопасными являются неионные или недиссоциирующие, низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства (йогексол, йопромид, йодиксанол). Они не диссоциируются на ионы, характеризуются более высоким соотношением количества атомов йода к количеству частиц препарата в единице объёма раствора (то есть хорошее контрастирование обеспечивается при меньшем осмотическом давлении), атомы йода защищены гидроксильными группами, что уменьшает хемотоксичность. В то же время стоимость низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств в несколько раз выше высокоосмолярных. Кроме того, рентгеноконтрастные средства делятся по своему строению на мономерные и димерные, в зависимости от числа бензольных колец со встроенными атомами йода. При использовании димерных препаратов, содержащих в одной молекуле шесть вместо трёх атомов йода, требуется введение меньшей дозы препарата, за счёт чего уменьшается осмотоксичность. По механизму развития побочные эффекты делят на:
- анафилактоидные, или непредсказуемые (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница, бронхоспазм, гипотензия);
- прямые токсические (нефротоксичность, нейротоксичность, кардиотоксичность и др.);
- местные (флебит, некроз мягких тканей в месте инъекции).
Анафилактоидные, или непредсказуемые, реакции на йодсодержащие контрастные средства носят такое название, поскольку причина и точный механизм их развития не известны, хотя определённые условия увеличивают их риск. Не отмечается чёткой связи между их выраженностью и дозой введённого препарата. Определённую роль играет активация секреции серотонина и гистамина. Разница между анафилактоидными реакциями и истинной анафилаксией в практической деятельности не существенна, так как симптомы и лечебные меры при них не различаются.
По тяжести побочные эффекты делят на лёгкие (не требующие вмешательств), умеренные (требующие лечения, но не угрожающие жизни) и тяжёлые (опасные для жизни или приводящие к инвалидизации).
К лёгким побочным эффектам относят появление ощущений жара, сухости во рту, тошноты, нехватки воздуха, головной боли, лёгкого головокружения. Они не требуют лечения, однако могут быть предвестниками более тяжёлых эффектов. Если они наступили до завершения введения контрастного средства, необходимо его прекратить. Не вынимая иглу из вены, продолжить наблюдение за пациентом, подготовить медикаменты на случай развития более тяжёлых осложнений.
При развитии побочных эффектов средней степени тяжести (сильная тошнота, рвота, риноконъюнктивит, озноб, зуд, крапивница, отёк Квинке) вводят антидот - натрия тиосульфат (10-30 мл 30% раствора внутривенно), адреналин (0,5-1,0 мл 0,1% раствора подкожно), антигистаминные препараты - дифенгидрамин (1-5,0 мл 1% раствора внутримышечно), хлоропирамин (1-2,0 мл 2% раствора внутримышечно), преднизолон (30-90 мг внутривенно в растворе глюкозы). В случае присоединения тахикардии, падения артериального давления, появления бледности дополнительно вводят адреналин (0,5-1,0 мл внутривенно), начинают ингаляцию кислорода в объёме 2-6 л/мин. При появлении признаков бронхоспазма назначают бронходилататоры в виде ингаляций.
При развитии тяжёлой анафилактоидной реакции или истинного анафилактического шока (бледность, резкое падение артериального давления, коллапс, тахикардия, астматический статус, судороги) необходимо вызвать врача-реаниматолога, установить систему для внутривенных вливаний и начать ингаляционное введение кислорода 2-6 л/мин. Внутривенно вводится натрия тиосульфат (10-30 мл 30% раствора), адреналин 0,5-1,0 мл 0,1% раствора, хлоропирамин 1-2,0 мл 2% раствора или дифенгидрамин 1-2,0 мл 1% раствора, гидрокортизон 250 мг в изотоническом растворе хлорида натрия. При необходимости врачом-реаниматологом проводится интубация и искусственная вентиляция лёгких.
К развитию такого тяжёлого осложнения, как острая сердечная недостаточность, могут привести нарушение регуляции работы сердца (гиперактивация парасимпатического влияния, приводящая к выраженной брадикардии и уменьшению сердечного выброса), поражение миокарда вследствие его ишемии и прямого токсического действия контрастного средства с развитием аритмии и падением насосной функции сердца, резкое возрастание постнагрузки в большом и малом круге кровообращения за счёт вазоконстрикции и нарушения микроциркуляции. При гипотонии, возникшей в результате вагусной сосудистой реакции и связанной, в отличие от анафилактоидной гипотонии, с выраженной брадикардией, кроме внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида применяют атропин (0,5-1,0 мг внутривенно). При острой левожелудочковой недостаточности внутривенно вводят инотропные средства (допамин, 5-20 мкг/кг/мин). При нормальном или высоком артериальным давлением с целью уменьшения постнагрузки используют нитроглицерин (0,4 мг под язык каждые 5 мин или 10-100 мкг/мин), нитропруссид натрия (0,1-5 мкг/кг/мин) для уменьшения постнагрузки.
NB! Побочные реакции на контрастные средства в анамнезе - абсолютное противопоказание для их повторного применения.
Факторы риска осложнений при применении йодсодержащих контрастных средств:
- предшествующие аллергические реакции на лекарственные препараты;
- аллергия в анамнезе;
- бронхиальная астма;
- тяжёлые болезни сердца, лёгких;
- обезвоживание;
- хроническая почечная недостаточность;
- пожилой и старческий возраст.
Профилактика осложнений заключается в тщательном сборе анамнеза и обследовании перед исследованием лечащим врачом с целью выявить факторы риска. При наличии хотя бы одного из них и особенно при их сочетании требуется тщательная и строгая оценка соотношения потенциальной пользы и опасности планируемого исследования. Оно должно проводиться только в том случае, если его результаты могут повлиять на тактику лечения и за счёт этого улучшить прогноз и качество жизни больного. Важнейшей профилактической мерой является использование низкоосмолярных (неионных) РКС по крайней мере у пациентов, входящих в группу риска. По данным многочисленных исследований, частота побочных эффектов при использовании высокоосмолярных контрастных средств составляет 5-12%, низкоосмолярных - 1-3%. В случае реакции помощь оказывается уже в диагностическом кабинете, где должен иметься под рукой необходимый набор медикаментов. В некоторых центрах принята премедикация преднизолоном больных, входящих в группу риска, с целью профилактики анафилактоидных реакций (50 мг внутрь за 13; 5 и 1 ч до введения контрастного средства). Однако нет убедительных доказательств того, что эта профилактическая мера значимо снижает риск осложнений, поэтому её широкое проведение следует признать недостаточно обоснованным.
Нефротоксичность РКС требует особого рассмотрения. Она складывается из прямого токсического воздействия препарата на эпителий почечных канальцев и почечный эндотелий, а также осмотической токсичности. Возникает тяжёлая эндотелиальная дисфункция с повышенной выработкой как вазопрессорных, так и вазодилатирующих агентов эндотелина, ва-зопрессина, простагландина Е2, эндотелиального релаксирующего фактора (NО), предсердного натрийуретического пептида; однако происходит более раннее истощение депрессорной системы с преобладанием вазоконстрикции. Вследствие этого, а также повышения вязкости крови и ухудшения микроциркуляции нарушается перфузия клубочков, развивается ишемия и гипоксия тубулоинтерстиция. В условиях гипоксии и повышенной осмотической нагрузки клеток эпителия почечных канальцев происходит их гибель. Одним из факторов поражения эпителия почечных канальцев являются активация перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов. Фрагменты разрушенных клеток образуют белковые цилиндры и могут вызывать обструкцию почечных канальцев. Клинически поражение почек проявляется протеинурией и нарушением функции почек - от обратимой гиперкреатининемии до тяжёлой острой почечной недостаточности, которая может протекать как с олигурией, так и без неё. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности в ответ на введение рентгеноконтрастных средств серьёзный. У каждого третьего больного с олигурической острой почечной недостаточности отмечается необратимое снижение функции почек, при этом половина нуждаются в постоянном лечении гемодиализом. При отсутствии олигурии хроническая почечная недостаточность развивается у каждого четвёртого больного, и каждый третий из них нуждается в постоянном лечении гемодиализом.
Доказанные факторы риска острой почечной недостаточности при использовании рентгеноконтрастных средств во многом совпадают с факторами риска внепочечных осложнений. К ним относятся:
- хрониченская почечная недостаточность;
- диабетическая нефропатия;
- тяжёлая застойная сердечная недостаточность;
- обезвоживание и гипотензия;
- высокая доза и частота повторного введения рентгеноконтрастных средств.
Если в общей популяции нефротоксичность рентгеноконтрастных средств, определяемая как прирост уровня креатинина сыворотки более чем на 0,5 мг/дл или более чем на 50% от исходного уровня, наблюдается в 2-7% случаев, то у больных с нарушенной функцией почек (креатинин сыворотки более 1,5 мг/дл) или другими доказанными факторами риска она отмечается в 10-35% случаев. Кроме того, следует учитывать такие вероятные факторы риска ухудшения функции почек, как артериальная гипертензия, распространённый атеросклероз, нарушенная функция печени, гиперурикемия. Неблагоприятное влияние на риск нефротоксичности миеломной болезни и сахарного диабета без поражения почек не доказаны.
Профилактика острой почечной недостаточности при использовании РКС включает:
- учёт факторов риска и противопоказаний;
- проведение исследований с РКС у больных, входящих в группу риска, лишь в тех случаях, когда его результаты могут существенным образом повлиять на прогноз;
- использование более безопасных низкоосмолярных препаратов;
- применение минимально возможных доз;
- гидратацию больных [1,5 млДкгхч)] в течение 12 ч до и после исследования;
- нормализацию артериального давления.
Среди врачебных назначений, предлагающихся для профилактики острой почечной недостаточности при использовании рентгеноконтрастных средств, только гидратация достоверно улучшает прогноз больных. Эффективность остальных методов на основании проспективных клинических исследований является сомнительной (назначение допамина, маннитола,,антагонистов кальция) или недостаточно доказательной (назначение ацетилцистеина).
При МРТ с целью контрастирования используют препараты, содержащие редкоземельный металл гадолиний, атомы которого обладают особыми магнитными свойствами. Токсичность препаратов гадолиния существенно ниже (в 10 и более раз по сравнению с йодсодержащими РКС) благодаря тому, что его атомы окружены хелатными комплексами диэтилентриамидпентауксусной кислоты. Однако при его использовании описаны тяжёлые побочные эффекты анафилактоидного типа, аналогичные побочным эффектам йодсодержащих РКС, а также случаи острой почечной недостаточности. Тактика лечения этих осложнений не имеет принципиальных отличий по сравнению с осложнениями рентгеноконтрастных средств.
Гадолиний-содержащие контрастные препараты
Министерство Здравоохранения и Социального Развития
Иркутский Государственный Медицинский Униврситет
Кафедра педиатрии
Зав. кафедрой:
Реферат
тема: «Гадолиний-содержащие контрастные препараты»
Выполнил:
Иркутск
2013
Контрастные средства. Общие сведения.
В настоящее время для лучевой диагностики различных заболеваний внутренних органов используют рентгеновские лучи, явления магнитного резонанса и ультразвук. Возможности любого из этих видов диагностики многократно увеличиваются при использовании контрастных средств, которые можно разделить на 3 группы:
1) рентгеноконтрастные средства (РКС);
2) магнитно-резонансные контрастные средства (МРКС);
3) ультразвуковые контрастные средства (УЗКС).
В то время как история разработки РКС началась практически сразу после открытия В.К. Рентгеном Х-лучей в 1895 году, МРКС и УЗКС применяются медицине лишь несколько десятилетий. Однако именно среди препаратов этих групп контрастных средств в последние годы заметен наибольший прогресс, хотя продолжают появляться и новые препараты в ряду РКС, которые остаются самыми применяемыми средствами для лучевой диагностики.
Согласно классификации П.В. Сергеева, РКС разделяются на две группы: рентгенонегативные, пропускающие рентгеновские лучи, и рентгенопозитивные, задерживающие их. К первой группе относятся диоксид углерода, азот, кислород, ксенон и другие газы, ко второй — йодзамещенные и не содержащие йод вещества.
Рентгенопозитивные препараты имеют более высокую плотность, чем мягкие ткани и кости. Плотность определяется молекулярной массой. Увеличение атомной массы элементов, входящих в состав РКС, приводит к повышению контрастирования внутренних органов. Плотность мягких тканей равна примерно плотности воды (0,92–1,06 г/см3), плотность йода — 4,94 г/см3 и бария — 3,51 г/см3.
В качестве элементов, включаемых в РКС, наиболее приемлемыми оказались йод и барий. Препараты бария (сульфат) уже в течение полувека применяются для контрастирования ЖКТ, их главное достоинство — фармакологическая инертность, однако они неприменимы для контрастирования закрытых полостей или сосудистых образований.
Для целей ангиографии, урографии, холецистографии, миелографии и других разновидностей этих методов, начиная с 50-х годов, все шире используются органические йодсодержащие РКС.
Среди них в настоящее время выделяют ионные и неионные мономерные и димерные йодсодержащие РКС. По результатам существующих доклинических и клинических исследований неионные РКС, по сравнению с ионными, обладают большей безопасностью и лучшей переносимостью.
Внедренные в медицинскую практику до 1969 года йодсодержащие органические РКС представляют собой соли, диссоциирующие в водных растворах. Ионный их характер и, следовательно, гиперосмолярность (в 5 раз выше осмотичности крови) обусловливает ряд побочных эффектов: гипотонию, нефропатию, увеличение проницаемости капилляров, болезненность сосудов, тошноту, рвоту и др. Поэтому заметным шагом на пути к улучшению переносимости РКС стало создание неионных препаратов, осмотичность которых в 2–3 раза ниже по сравнению с ионными РКС. Первым таким препаратом стал метризамид (амипак), который из-за нестабильности не получил широкого распространения. Начиная с 80-х годов прошлого столетия, были созданы и внедрены стабильные трийодированные мономерные неионные РКС (иогексол, иопромид и др.), дающие наилучшие гарантии рентгенологам с точки зрения диагностической эффективности и безопасности. Несмотря на более низкую токсичность и лучшую переносимость, неионные РКС из-за высокой стоимости в России и ряде других стран пока не вытеснили полностью ионные РКС.
Теперь более подробно опишем контрастирующие вещества в магнитно-резонансной томографии, где и нашли своё применение гадолиний-содержащие контрастные препараты.
Гадолиний. Общие сведения.
Гадоли́ний (лат. Gadolinium), Gd — химический элемент III группы периодической системы, атомный номер 64, атомная масса 157,25, относится к лантаноидам. Редкоземельный элемент. Содержание в земной коре 5,4*10-4% по массе, в морской воде 6*10-7 мг/л. Вместе с другими РЗЭ находится в минералах гадолините, монаците, бастнезите, ксенотиме, апатите. Гадолиний-металл светло-серого цвета. Т. пл. 1312°С, т. кип. 3280 °С.
Контрастирующие вещества в магнитно-резонансной томографии.
В основе любого метода визуализации лежит способность глаза отличать участки изображения по их яркости. Контрастность патологического очага по отношению к окружающим тканям зависит от собственных свойств ткани и способа получения изображения на томограммах. В магнитно-резонансной томографии (МРТ) изображение, получаемое на томограммах строится на основе магнитных характеристик тканей, главные из которых - протонная плотность (р) и релаксационные времена T1 и Т2.
На магнитные характеристики объекта при проведении МРТ с контрастом влияют содержание воды, крупных молекул (это в основном белки), ионов и свободных радикалов. Эти соотношения почти всегда нарушаются при патологических состояниях. Так, воспаление сопровождается увеличением количества внутриклеточной и внеклеточной воды, а опухоли - внутриклеточной воды. Вода удлиняет релаксационные времена, белковые молекулы, ионы и радикалы их сокращают.
По-особому ведет себя кровоизлияние на томограммах. Дезоксигемоглобин - диамагнетик. Метгемоглобин действует как парамагнетик, в неразрушенных эритроцитах крови он сокращает релаксационные времена. После разрушения эритроцитов проявляется суперпарамагнитный эффект, и кровь становится яркой на Т1-взвешенных томограммах. Гемосидерин обладает высокой магнитной чувствительностью, приводя к быстрой дефазировке окружающие протоны, кровь выглядит на томограмма темной.
Протонная плотность - число резонирующих протонов в единице объема - мало отличается у тканей в норме и при патологических состояниях. Исключение составляетжировая ткань, имеющая самую высокую протонную плотность и потому высокую интенсивность сигнала, особенно на Т1-взвешенных томограммах. Низкая протонная плотность компактной костной ткани делает ее темной на изображениях любого типа взвешенности.
В большинстве случаев естественной контрастности МР - томограмм достаточно для выявления и характеристики патологического очага. Вместе с тем встречаются ситуации, когда патологический очаг не визуализируется на томограмме вследствие изоинтенсивности или малых размеров. Бывает трудно определить границы патологических изменений при МРТ и оценить внутреннюю структуру. В таких ситуациях помогает диагностика с введением контрастных веществ, т.н. МРТ с контрастным усилением. Кроме того, есть и другие специальные применения контрастных веществ. Точкой приложения магнито-фармацевтики являются релаксационные времена. Контрастные вещества для МР исследований меняют их неспецифически и напрямую. В этом плане они принципиально отличаются от контрастных веществ, применяемых в рентгенологии, которые видны сами ввиду высокой рентгеновской плотности, поэтому, правильнее называть их контрастирующие вещества.
Позитивные контрастные веществаотносятся к группе парамагнетиков. Парамагнетики содержат в качестве активной части ионы с непарными электронами на внешней орбите - Gd3+, Mn2+, Fe3+, Cr3+ и т.д. Практическое значение при проведении МРТ с контрастом на сегодняшний день имеют соли гадолиния (Gd3+), так как остальныеионы более токсичны и малорастворимы.
Гадолиний содержит семь непарных электронов, которые преимущественно сокращают время спин-решетчатой релаксации (Т1). В результате патологический очаг становится ярким при рассмотрении томограммы. Гадолиний в виде простых солей очень токсичен, поэтому он включается в состав хелатов. В таблице приведены основные соединения гадолиния, выпускаемые в качестве контрастных препаратов для МРТ диагностики.
Контрастные вещества, содержащие гадолиний (Gd3+)
Название МРКС | Химическое соединение | Сокращенное обозначение | Химическая структура | Заряд | Производи- тель |
Омнискан | Гадодиамид | Gd-DTPA-BMA | Линейная | Неионный | Nycomed, Австрия |
Магневист | Гадопентетата димеглумин | Gd-DTPA | Линейная | Ионный | Schering, Германия |
Мультиханс | Гадобената димеглумин | Gd-BOPTA | Линейная | Ионный | Braeco, Италия |
Примовист | Гадоксетовой кислоты динатриевая соль | Gd-EOB-DPTA | Линейная | Ионный | Байер Шеринг АГ, Германия |
Вазовист | Гадофосве- сета тринатриевая соль | Gd-DTPA | Линейная | Ионный | Меллинкродт Медикал Ink, США |
Проханс | Гадотеридол | Gd-HP -DO3A | Цикличная | Неионный | Braeco, Италия |
Гадовист | Гадобутрол | Gd-BTDO3A | Цикличная | Неионный | Шеринг АГ, Германия |
Дотарем | Гадотерата меглумин | GdDOTA | Цикличная | Ионный | Guerbet, Франция |
Принцип действияконтрастных веществ в МРТ диагностике одинаковый, хотя и с некоторыми фармакологическими и фармакокинетическими различиями.
При внутривенном введении контрастные вещества попадают в межклеточное пространство тканей, не задерживаясь в сосудистом русле. Накопление в патологических тканях (кроме ЦНС) зависит от васкуляризации этих образований. Препараты гадолиния в соединении со средними полимерными цепями относительно длительно удерживаются в сосудистом русле и могут применяться для контрастной МР - ангиографии, томографии головного мозга с контрастным усилением.
Контрастирующие вещества на основе гадолиния должны с осторожностью применяться при заболеваниях почек.
В виде жировых эмульсий гадолиний потенциально применим как вещество, контрастирующее желудочно-кишечный тракт.
Негативные контрастные веществасодержат в качестве активной части Fe2+ или Fe3+. По своему действию железо выступает в качестве суперпарамагнетика. Препарат Endorem применяется для выявления очагового поражения печени (МРТ печени). Для контрастирования желудочно-кишечного тракта служат Lumirem, Gastromark, Abdoscan. В нашем отделении используются только контрастирующие вещества содержащие гадолиний.
Проведение МР исследования с контрастирующим веществом состоит из двух этапов. Вначале проводится МР сканирование соответствующего отдела со стандартными требованиями. Необходимость контрастного усиления определяется по данным именно этого исследования. При согласии пациента и отсутствии противопоказаний врач определяет дозировку контрастирующего вещества и способ его введения. Перед повторным исследованием пациент вывозится из туннеля томографа. В вену локтевого сгиба устанавливается катетер, через который вводится контрастирующее вещество. Внутривенное введение может осуществляться вручную, и с помощью электронного инжектора.
Для автоматического введения контрастирующего веществамы используемдвухголовочный инжектор Optistar LE. Онспециально создан для магнитно-резонансной томографии, и работает в условиях магнитного поля до 3.0 Тесла.
Рабочая головка и вертикальная стойка с основанием, размещенные рядом с магнитно-резонансным томографом, изготовлены из немагнитных материалов.
Инжектор позволяет осуществлять различные схемы введения контрастирующего вещества. Применяется фронтальная загрузка двух одноразовых шприцов, заполненных контрастирующим препаратом и физиологическим раствором соответственно.
Инжектор OptiStar LE обеспечивает выполнение инъекции с изменением программируемых параметров: скорость введения, давление, объем контрастирующего препарата, задержка инъекции, режим капельного введения физиологического раствора.
Пациенту запрещается менять положение тела и двигаться во время всего исследования.
Если исследование с введением контрастирующего вещества запланировано, необходимо убедиться в доступности и проходимости поверхностных вен. Если пункция вены вызывает затруднение (был проведён курс химиотерапии, анатомические особенности и т. п.), до МР исследования необходимо позаботиться об установке венозного катетера до исследования. Данную манипуляцию можно осуществить в нашем стационаре.
