Эритроцитоз у женщин


Эритроцитоз у женщин – характерные причины и принципы лечения

Эритроциты – небольшие красные клетки крови, которые имеют огромное значение для нормального функционирования организма. Их миссия состоит в транспортировке кислорода и углекислого газа. Сниженная или увеличенная численность эритроцитов сигнализирует о сбое в работе систем жизнеобеспечения человека.

Эритроцитоз – виды

Повышенное количество эритроцитов в крови (эритроцитоз) не считается самостоятельным заболеванием. Это, скорее, аномалия или ответная реакция организма на различные заболевания. Вместе с увеличением массы красных кровяных телец значительно повышается уровень гемоглобина. В медицине принята следующая классификация эритроцитозов:

Последний делится на:

  • абсолютный;
  • относительный.

Первичный эритроцитоз

Это состояние является самостоятельным заболеванием кроветворной системы и имеет генетическую природу. Развивается оно вследствие мутации эритроцитов, что приводит к нарушению их основой функции – транспортировке кислорода. Наследственный эритроцитоз встречается редко. В медицине он известен как врожденная полицитемия или болезнь Вакеза. Данная патология провоцирует увеличение объема костного мозга и повышенную выработку эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный эритроцитоз

Этот вид считается симптомом острых или хронических заболеваний, которые характеризуются проявлениями хронической кислородной недостаточности. Вследствие этого в организме продуцируется большее количество красных кровяных клеток. Симптоматический эритроцитоз часто возникает из-за недостатка кислорода у людей, проживающих в горной местности.

Абсолютный и относительный эритроцитоз

Это две формы вторичной полицитемии. Относительный эритроцитоз возникает в результате уменьшения общего объема крови из-за сильного обезвоживания. Увеличение количества эритроцитов приводит к снижению величины плазмы. Абсолютный эритроцитоз является следствием усиленного эритропоэза – процесса образования красных кровяных клеток в костном мозге. Данная форма патологии всегда сопутствует болезням внутренних органов или целых систем.

Эритроцитоз – причины

Согласно статистике, полицитемию диагностируют у пациентов обоих полов разного возраста. Причины эритроцитоза у женщин зависят от его формы. К числу самых распространенных относя следующие:

1. Первичная аномалия всегда является следствием дефекта кроветворения на генетическом уровне или врожденных пороков сердца.

2. Вторичная полицитемия – явление приобретенное и поэтому имеет несколько причин:

  • отравление угарным газом в процессе курения;
  • проживание высоко в горах провоцирует гипоксию, которая приводит к увеличению продуцирования эритроцитов;
  • хронические болезни органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • заболевания почек;
  • онкология различной этиологии;
  • относительный эритроцитоз может возникнуть как результат продолжительной менструации или маточного кровотечения;
  • недостаток витамина B12 в женском организме провоцирует увеличение эритроцитов;
  • острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей;
  • гипертония;
  • стрессовые ситуации;
  • избыточный вес.

Эритроцитоз – симптомы

Повышение уровня эритроцитов происходит медленно. Поэтому симптоматика данной патологии выражена слабо. В случае приобретенной формы заболевания, пациент может заметить следующие признаки эритроцитоза:

  • значительное сгущение крови, которое особенно заметно при порезах;
  • нарушение координации, частые головокружения;
  • обморочные состояния;
  • головные боли, принимающие форму мигрени;
  • носовое кровотечение;
  • красновато-синюшный оттенок кожи;
  • хроническую усталость;
  • нарушение сна и дневную сонливость;
  • эмоциональную лабильность;
  • обострение хронических болезней;
  • кожный свербеж после банных процедур;
  • нарушение функции мочеполовой системы – отличительный признак женской полицитемии.

С целью уточнения причины возникновения полнокровия проводят УЗИ-диагностику внутренних органов, рентген легких, обследование сердечно-сосудистой системы. Если обнаружена предрасположенность к образованию тромбов, необходима консультация узкого специалиста. После обращения пациента в клинику врач назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований. В числе первых – биохимический анализ крови. Диагноз «эритроцитоз» подтверждается, если уровень эритроцитов в сыворотке крови у женщин составляет 6,5-7,5x1012/л.

Учитываются, также, другие показатели:

  • повышение гемоглобина свыше 140 г/л;
  • увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Эритроцитоз – лечение

Лечение эритроцитоза у женщин направлено на снижение уровня красных кровяных телец. Для уменьшения вязкости крови и предупреждения возникновения тромбов применяют комплексную терапию, которая состоит из нескольких этапов:

1. Назначают препараты для лечения основного заболевания, поскольку полицитемия может быть одним из его симптомов.

2. Если эритроцитоз вызван гипоксией тканей, проводят процедуры с использованием кислорода.

3. Настоятельно рекомендуют отказаться от курения.

4. Для разжижения крови назначают антиагреганты и антикоагулянты:

  • Аспирин;
  • Курантил;
  • Трентал;
  • Гепарин.

5. Совместно с медикаментозным лечением широко применяют гирудотерапию. Этот метод заключается в использовании медицинских пиявок, которые высасывают избыточное количество крови и снабжают организм особым веществом – гирудином. Лечение проводится курсами, 2 раза в год.

6. Соблюдение специальной диеты поможет укрепить стенки сосудов и избавится от лишнего веса. Следует исключить из ежедневного рациона продукты содержащие железо, например:

  • жирные сорта мяса;
  • гречку;
  • горох;
  • чечевицу;
  • шпинат и др.

Не рекомендуется прием поливитаминов и минералов.

7. Ежедневные физические упражнения и умеренные занятия спортом помогут закрепить результат лечения. В процессе тренировки снижается уровень холестерина и ускоряется обмен веществ в организме, а ткани активнее насыщаются кислородом.

Статьи по теме:
Как восстановить иммунитет - препараты и народные средства

Иммунная защита – способность организма противостоять проникновению различных болезнетворных патогенов. По разным причинам этот барьер может ослабевать, что грозит развитием серьезных затяжных заболеваний. Можно ли и как восстановить иммунитет – об этом поговорим в нашей статье.

Тромбоцитопеническая пурпура – в чем кроется опасность недуга?

Болезнь тромбоцитопеническая пурпура встречается намного чаще, чем об этом знает несведущий человек. Она сопровождается кровоизлияниями под кожу и в слизистые. В большинстве случаев это не опасно, и лишь изредка представляет реальную угрозу жизни.

Фибриноген выше нормы – что это значит и как исправить ситуацию?

Если фибриноген выше нормы, что это значит, должен объяснить врач, который при получении таких результатов анализа назначает ряд дополнительных исследований. Данное состояние опасно для организма, так как сопряжено с риском инфаркта и инсульта.

Антифосфолипидный синдром – чем грозит болезнь и как с ней бороться?

Антифосфолипидный синдром может стать причиной тяжелых тромбозов, артериальных эмболий и выкидышей. Прочитайте о причинах развития данной патологии, ее симптомах и способах диагностики. Узнайте, как эффективно лечить это заболевание.

Эритроцитоз у женщин – характерные причины и принципы лечения

Кровь человека на 50–60% состоит из плазмы, остальные 50–40% приходятся на форменные элементы — клетки, находящиеся во взвешенном состоянии и выполняющие определённые функции. Самыми многочисленными кровяными тельцами являются эритроциты, отвечающие за транспортировку кислорода к тканям и выведение из них углекислого газа. Содержащийся в эритроцитах белок гемоглобина придаёт крови красный цвет.

В норме, в плазме содержится определённое количество эритроцитов, которое может колебаться в пределах установленных границ в зависимости от возраста и физиологического состояния человека. При отклонении показателей в сторону увеличения, диагностируют эритроцитоз (полицитопения). Такое состояние может быть физиологическим или патологическим — возникшим вследствие соматических заболеваний или наследственных факторов.

Пониженное количество эритроцитов в периферической крови указывает на эритропению, которая может возникать при снижении выработки эритроцитов, а также по физиологическим причинам — при увеличении объёма жидкой фракции крови, в то время как количество форменных клеток остаётся прежним.

Эритроциты (красные кровяные тельца) – наиболее многочисленные клетки крови, основной функцией которых является осуществление газообмена между тканями организма и окружающей средой

Норма эритроцитов из расчёта миллион клеток в литре крови, т.е. 1х1012/л — таблица

Классификация эритроцитоза

Поскольку эритроцитоз не является отдельным заболеванием, а только признаком патологического состояния, этот синдром принято классифицировать в зависимости от факторов развития. Различают три типа эритроцитоза:

  1. Физиологический — характеризуется повышенным синтезом эритроцитов при адаптации организма к нехватке кислорода. Развивается у жителей высокогорных местностей с разреженным воздухом. Такое физиологическое состояние отмечается и у новорождённых в первые несколько дней после рождения (неонатальный синдром).
  2. Относительный (ложный) — увеличение показателей эритроцитов в единице крови объясняется уменьшением объёма плазмы при значительной потере жидкости в организме. При этом синтез кровяных телец в костном мозге остаётся в пределах нормы.
  3. Абсолютный (истинный) — возникает при патологических состояниях, стимулирующих повышенную выработку эритроцитов и их выброс в кровяное русло.

В свою очередь, истинный эритроцитоз по происхождению разделяют на первичный (наследственный) и вторичный — приобретённый. Рассмотрим более детально все виды абсолютного эритроцитоза:

  1. Абсолютный первичный:
    • семейный — невыясненного происхождения;
    • наследственный — передаётся аутосомно — рецессивным путём.
  2. Абсолютный вторичный:
    • токсический;
    • стрессовый;
    • миогенный;
    • эссенциальный;
    • гипоксический;
    • паранеопластический (опухолевый).

Причины, механизмы и факторы развития

Относительные эритроцитозы, вызванные сильной потерей жидкости или выходом плазмы из сосудистого русла, называют ещё гемоконцентрационными. Основными факторами развития являются:

  • сильная рвота и диарея при инфекционных заболеваниях и отравлениях;
  • повышенное потоотделение;
  • ожоги большой площади кожных покровов;
  • диабетический катиоцидоз;
  • синдром Гайсбека (стресс-эритроцитоз, псевдополицитемия) — наблюдается при ожирении III–IV стадии;
  • некротические поражения кожи.

Среди первичных абсолютных эритроцитозов выделяют семейные патологии невыясненного происхождения, отмечающиеся у жителей Чувашии, Аляски и Якутии и наследственные метгемоглобинопатии. Для врождённых патологий характерна мутация генов, передающаяся от одного из родителей по аутоссомно — рецесивному признаку. У детей с такой генетической патологией гемоглобин имеет повышенное сродство к кислороду, в результате чего затрудняется его депонирование в клетки тканей и возникает гипоксия. Организм пытаясь компенсировать недостаток кислорода, начинает синтезировать больше эритроцитов.

Вторичные абсолютные эритроцитозы по механизму развития можно охарактеризовать как целесообразные — вызванные недостаточным поступлением кислорода в ткани при различных заболеваниях (гипоксия), и нецелесообразные — связанные с повышенной выработкой эритропоэтина (гормона, отвечающего за синтез красных кровяных телец).

Чаще всего, причиной развития целесообразных эритроцитозов выступают такие группы заболеваний:

  1. Эндокринные. Для заболеваний, сопровождающихся повышенным гормональным фоном, характерно ускоренное протекание метаболических реакций, что приводит к усиленному потреблению кислорода. Для компенсации недостатка кислорода, организм начинает ускоренно производит эритроциты. К таким заболеваниям можно отнести:
    • диффузный токсический зоб;
    • аденома;
    • териотоксикоз.
  2. Гормонально-активные опухоли. Новообразования в органах почек, селезёнки и гипофиза стимулируют выработку гормонов, влияющих как на рост костного мозга, так и на выход эритроцитов, депонированных в селезёнку. Такие опухоли образуются при следующих заболеваниях:
    • синдром Конна;
    • синдром Иценко-Кушинга;
    • андростерома;
    • кортикоадростерома;
    • феохромоцитома и феохромобластома;
    • опухоли яичников у женщин;
    • параганглиома.
  3. Лёгочные. Патологические состояния, при которых нарушается процесс насыщения крови кислородом в лёгких, вызывают гипоксию. Реакцией организма на нехватку кислорода, является ускоренный синтез эритроцитов. Лёгочные эритроцитозы возникают при таких болезнях:
    • обструктивный бронхит;
    • астма;
    • экссудативный плеврит;
    • туберкулёз лёгких;
    • пневмосклероз;
    • эмфизема лёгких;
    • синдром Аерса-Аррилага;
    • диффузный фиброз.
  4. Сердечно-сосудистые. При патологиях сердца отмечается нарушение циркуляции крови, в результате которого, ткани снабжаются кровью в недостаточном объёме. Возникшая циркуляторная гипоксия провоцирует усиленный синтез красных кровяных клеток. К таким патологиям относят:
    • врождённые пороки сердца;
    • инфаркт;
    • синдромы Тоссиг-Бинга;
    • синдрома Гайсбека;
    • стеноз сосудов.
  5. Заболевания ЖКТ. В результате повышенного усваивания витамина В12, принимающего активное участие в кроветворении, при таких заболеваниях:
    • опухоли поджелудочной железы;
    • язва желудка или двенадцатипёрстной кишки;
    • гепатокарцинома.

К факторам, способным спровоцировать эритроцитоз, относятся:

  • курение;
  • отравление угарным газом;
  • стрессы;
  • усиленная физическая активность (миогенный эритроцитоз);
  • передозировка витамина В12;
  • передозировка препаратами глюкокортикоидами, а также содержащие никель, магний, кобальт.

Симптомы

При вторичном эритроцитозе синдром развивается постепенно и на первых стадиях может не проявляться внешне, а также не отображаться на самочувствии человека. Заподозрить патологию можно только при сдаче анализа крови — она будет вязкой, густой, и иметь насыщенный тёмно-красный цвет.

На второй эритремальной стадии отмечаются такие симптомы:

  1. Покраснение цвета кожи, особенно выраженное на лице и руках (на относительные виды не распространяется).
  2. Цианоз (синюшный оттенок) особенно заметный на фалангах пальцев, под ногтевой пластиной, в носогубном треугольнике, на кончике носа. Проявляется при тканевой гипоксии вследствие сердечно-сосудистых или лёгочных заболеваний. Такой симптом присутствует и у детей при наследственных видах эритроцитоза.
  3. Тромбозы возникают при всех видах и формах патологии, поскольку обусловлены повышенной вязкостью крови и склонностью к образованию тромбов.
  4. Увеличение селезёнки и печени (гепатоспленомегалии).
  5. Боли в суставах вызванные накоплением в них пуринов.
  6. Стенокардия и боль в сердце вызваны повышенной нагрузкой на орган при перекачке вязкой крови.
  7. Увеличение артериального давления.
  8. Кожный зуд, вызванный повреждением микрососудов.
  9. Головные боли и изменения настроения присущи для заболеваний эндокринной системы или при опухолях гипофиза.

При длительном отсутствии лечения развивается третья — анемическая стадия, для которой характерно разрастание соединительной ткани в костном мозге, что способствует уменьшению кроветворных клеток и вызывает снижение количества всех форменных элементов. На этой стадии, которую ещё называют терминальной, отмечаются следующие симптомы:

  • геморрагические кровоизлияния, спровоцированные уменьшением синтеза тромбоцитов;
  • кровотечение дёсен;
  • бледность кожи, вызванная снижением гемоглобина и эритроцитов;
  • общая слабость, повышенная утомляемость;
  • обмороки;
  • отдышка при физических нагрузках;
  • потеря веса.
Читайте также:  Частое мочеиспускание у женщин: причины, лечение

Цианоз конечностей возникает и слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина

Диагностика

Для подтверждения диагноза, поставленного на основе клинических проявлений эритроцитоза, проводят лабораторные анализы и инструментальные исследования внутренних органов.

Общий анализ крови показывает количество форменных элементов, а также скорость оседания эритроцитов. Результаты такого исследования могут подтвердить подозрения на синдром и определить стадию его развития.

Изменения общего анализа крови, в зависимости от стадии эритроцитоза — таблица

Биохимический анализ крови показывает наличие веществ, высвобождающихся в процессе разрушения эритроцитов. Показатели, превышающие норму, свидетельствуют о второй стадии заболевания, в том случае если результаты будут ниже норму, диагностируют анемическую стадию.

О чём говорят анализы крови — видео

Изменения биохимического анализа крови при эритроцитозе — таблица

Миелограмма костного мозга выполняется при заборе материала методом пункции. При исследовании костного мозга можно определить количественное соотношение ростковых кроветворных клеток — при начальной и эритремической стадии их количество увеличено, а при анемической меньше нормы, присутствуют очаги фиброзной ткани. При некоторых заболеваниях в костном мозге могут наблюдаться опухолевые клетки.

Метод иммуноферментного анализа показывает содержание эритропоэтина в крови. В начальной и эритремической стадии показатели этого гормона значительно снижены, поскольку ускоренный синтез эритроцитов угнетает его выработку. При анемической стадии, когда кровяные тельца ниже нормы, показатели гормона завышены. Кроме того при неадекватном эритроцитозе, возникшем при гормональных сбоях, стрессах и эндокринных заболеваниях наблюдается повышенный синтез эретропоэтина.

К инструментальным исследованиям относятся:

  • УЗИ селезёнки и печени для определения их размеров;
  • допплер сердца и сосудистой системы для определения патологий и наличия тромбозов.

Кроме того, доктор должен узнать количество тромбоцитов и белых кровяных телец. Это поможет установить то заболевание, которое спровоцировало представленное состояние

Лечение

Основу лечения при эритроцитозе составляет терапия, направленная на устранение основной причины повышения количества эритроцитов в крови. Так, если синдром сопряжён с заболеваниями сердца или дыхательной системы, предпринимаются мероприятия, нормализующие работу этих органов и устраняющие гипоксию. При опухолевых заболеваниях показно оперативное вмешательство по их удалению. Повышают шансы на выздоровление отказ от курения и снижение массы тела.

Симптоматическое лечение направлено на улучшение показателей текучести и вязкости крови, устранение тромбозов и других негативных последствий эритроцитозов. Комплекс мероприятий подбирается врачом гематологом и специалистом в той области, в зависимости от заболевания предшествующего эритроцитозу.

Медикаментозная терапия

Для разжижения крови и снижения вероятности тромбозов назначают антикоагулянты — Гепарин, Варфарин, дезагреганты — Трентал. В профилактических целях образования тромбофлебитов показан приём препаратов ацетилсалициловой кислоты — Аспирин, Тромбопол, Метиндол.

Для выведения мочевой кислоты при первых проявлениях мочекислого диатеза и боли в суставах, назначают Аллопуринол.

В качестве противоаллергической терапии назначают антигистаминные препараты, интерферон или кортикостероиды.

Диета

Коррекция рациона при эритроцитозе предполагает исключение продуктов способствующих свёртываемости крови и усиливающих выработку эритроцитов. Больным рекомендуется ограничить употребление белковой и жирной пищи из-за высоко содержания пуринов и холестерина, а также продуктов, способствующих выработке гемоглобина. В то же время в меню должны присутствовать сезонные овощи и фрукты, зерновые крупы, кисломолочные продукты, зелень.

Запрещённые и рекомендуемые продукты при эритроцитозе — таблица

Диета подбирается в зависимости от патологии, вызвавшей эритроцитоз, поскольку при определённых заболеваниях есть особенности в принципе питания. Так, при патологиях эндокринной системы и онкологических заболеваниях нельзя употреблять сою, лён, а также другие продукты, содержащие растительные аналоги гормонов, стимулирующих рост новообразований.

Важно не забывать о питьевом режиме, выпивая в день 1,5–2 л чистой воды, можно существенно снизить густоту крови и облегчить её протекание по сосудам.

Чеснок способствует снижению вязкости крови и улучшает её текучесть

Сок винограда эффективно снижает вязкость и уменьшают количество тромбоцитов Морепродукты и морская капуста повышают тонус кровеносных сосудов благодаря содержащемуся в них таурину Полезными считаются орехи, так как в них содержится аргинин, который участвует в разжижении крови. 30 г орехов необходимо съедать каждый день

Физиотерапевтические методы

В зависимости от механизма развития заболевания, подбираются и физиотерапевтические методы снижения негативных последствий от перепроизводства красных кровяных телец:

  1. При гипоксии, вызванной лёгочными заболеваниями и патологиями сердца назначают кислородотерапию. Ингаляции кислородом проводят также больным с признаками отравления токсическими веществами или угарным газом. Такая методика позволяет восполнить нехватку кислорода, вывести из организма токсины, ускорить окислительно-восстановительные процессы, наладить работу нервной системы.
  2. В том случае если патология кроветворения связана с избыточной активностью спинного мозга или выбросом гормонов, ускоряющих этот процесс, используют метод кровопускания. Методика сходна с донорством, однако, помимо сдачи собственной крови больному вливают в кровоток плазмозамещающий раствор глюкозы в комплексе с препаратами антикоагулянтами. Такое замещение необходимо для восполнения жидкой фракции крови.
  3. Эритроцитаферез — ещё один, более современный метод снижения количества эритроцитов в крови. При его применении кровь, забранная у больного, очищается от форменных элементов и возвращается в кровяное русло в виде плазмы.
  4. Гирудотерапия так же можно рассматривать как способ лечения эритроцитоза. Лечение пиявками применяют для избавления от плохой крови, профилактики тромбозов, улучшения циркуляции крови по венам. Однако, такая процедура имеет и свои особенности и противопоказания, поэтому применять её можно только по назначению врача и только в медицинских учреждениях.

Это достаточно тяжелая и серьезная процедура, которая заключается в следующем: в процессе переливания крови из ее состава удаляется часть эритроцитов, и обработанная таким образом кровь возвращается пациенту

Народная медицина

В комплексе медикаментозной терапией применяю рецепты отваров и настоек трав, обладающих способностью разжижать кровь.

Имбирный чай

Ингредиенты:

  • корень имбиря — 3–4 см;
  • зелёный чай — 1 ч. л;
  • лимон — 2 дольки;
  • мёд — 1 ст. л;
  • гвоздика — 2–3 шт.

Приготовления:

  1. Заварку зелёного чая залить 500 мл кипятка и настаивать 3–4 минуты.
  2. Корень имбиря очистить и натереть на мелкой тёрке. Добавить к заварке.
  3. Добавить гвоздику и лимон.
  4. Когда имбирный чай остынет до 40 градусов добавить в него мёд.
  5. Употреблять как тонизирующий напиток в первой половине дня.
Настойка донника
  1. Залить чайную ложку сухой травы донника 300 мл тёплой, кипячёной воды.
  2. Настаивать в течение 2 часов.
  3. Процедить.
  4. Употреблять по 150 мл дважды в сутки перед едой.

Наряду с целебными свойствами доннику присущи и токсические. Поэтому приём данного растения должен быть согласован с врачом. Лучше использовать аптечные формы растения, так как есть масса тонкостей по его сбору и заготовке, соблюдение которых обязательно

Прогноз лечения

Относительно прогнозов лечения и продолжительности жизни больного, всё зависит от формы заболевания, возраста больного и сопутствующих патологий. При врождённом эритроцитозе, обусловленном аномальным строением гемоглобина, прогноз более благоприятный, лечение направлено на устранение симптомов и длится всю жизнь. Редкие аутосомно — рецессивные формы осложняются большим риском возникновения у детей кровотечений, вызванных тромбоцитозом, нередко возникают задержки роста и развития. При патологии, вызванной заболеваниями, которые тяжело поддаются лечению, прогноз зависит от ответа организма на терапию.

Эритроцитоз причины

Причины возникновения эритроцитоза различны.

Выделяют физиологический эритроцитоз, возникновение которого обусловлено физиологическими изменениями в организме. К нему относится эритроцитоз у жителей высокогорий. Дело в том, что на таких участках содержание кислорода в воздухе уменьшено, в организм он попадает в меньшем количестве, чем ему нужно. Автоматически организм вырабатывает большее количество эритроцитов, чем в норме. Развивается физиологический эритроцитоз. Таким путем он пытается «схватить» эритроцитами как можно больше кислорода: процесс гипоксии запускает выделение почками эритропоэтина и активирует образование красных кровяных телец в костном мозге.

Важно отметить, что этот процесс не моментальный, а развивается постепенно, как адаптационная функция организма к гипоксии. Поэтому необходимо искать эритроцитоз у тех, кто прожил достаточно большое количество времени в условиях разреженного воздуха.

Также физиологический эритроцитоз наблюдается у новорожденных. Так как ребенок получал в утробе материнскую кровь, в который процент кислорода был гораздо меньше его процента в  воздухе. Поэтому, при рождении у ребенка более высокое количество красных кровяных телец, чем при аналогичном анализе, например, спустя 2-3 дня после родов.

Кроме физиологического выделяют еще два типа: абсолютный эритроцитоз и относительный.

Абсолютный эритроцитоз происходит вследствие усиления эритропоэтической функции костного мозга. Его могут стимулировать хронические заболевания легких (такие как ХОЗЛ, эмфизема легких, синие врожденные пороки сердца: тетрада Фалло).

Относительный эритроцитоз — это увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови, вследствие дефицита объёма плазмы. Яркий пример относительного эритроцитоза — это кровопотеря, снижение объёма циркулирующей жидкости при рвоте, массированных диареях.

Выделяют первичные и вторичные эритроцитозы

Причины первичного эритроцитоза заключаются в генетических дефектах, вследствие которых эритроциты более тяжело отдают  кислород тканям. Появляются генетические дефекты в глобине, составной части молекулы гемоглобина или нарушается содержание в эритроцитах специального регулятора, который отвечает за его оксигенацию и дезоксигенацию («погрузку» и «разгрузку» кислорода в красных кровяных тельцах). В результате, этого повышается сродство гемоглобина к кислороду и ухудшается его отдача тканям. Развивается гемическая гипоксия организма, что стимулирует выделение эритропоэтина почками, который стимулирует эритропоэз в красном костном мозге.

Эритроцитоз вторичный

К вторичным (симптоматическим эритроцитозам) относятся такие эритроцитозы, которые возникли как следствие других заболеваний.

Вторичный эритроцитоз также подразделяют на относительный и абсолютный. К вторичным абсолютным эритроцитозам относятся состояния, благодаря которым, в результате более активного эритропоэза или выхода в сосудистое русло из костного мозга, увеличивается число эритроцитов в единице объёма крови.

Причиной вторичного абсолютного эритроцитоза могут служить различные состояния. Например, заболевания, сопровождающиеся ишемией или опухолевыми поражениями почек, вследствие чего происходит большой выброс эритропоэтина, который будет стимулом для создания новых эритроцитов в красном костном мозге.

К ситуациям, сопровождающимся ишемией почек, могут привести кисты почек, различные воспаления, стенозы почечных артерий, гидронефрозы. К опухолевым поражениям почек, которые приведут к повышенной выработке эритроцитов можно отнести гипернефромы почки, нефробластомы, опухоли секретирующие эритропоэтин. Кроме этого повышенное количество эритроцитов могут вызывать трансплантации почек, гемотрансфузии спортсменов.

Также к эритроцитозу могут привести различные нарушения нейрогуморальной регуляции, при которых будет возбуждаться симпатическая нервная система.

Кроме того, к повышению выработки эритропоэтина может привести и повышенная выработка гормонов. Это объясняется тем, что гормоны щитовидной железы, адренокортикотропные гормоны, катехоламины и глюкокортикоиды повышают утилизацию кислорода организмом. А дальнейшая схема реакции организма на снижение в нем кислорода довольно предсказуема: в ответ на гипоксию в кровь выйдет эритропоэтин, а за ним увеличится и количество эритроцитов. Сюда также можно отнести прием андрогенных стероидов в качестве допинга, для повышения мышечной массы.

Важным примером в абсолютных вторичных эритроцитозах являются те, которые появились вследствие опухолевых заболеваний красного ростка кроветворения в костном мозге. Яркий пример этих заболеваний — это истинная эритремия или болезнь Вакеза. Она характеризуется значительным эритропоэзом: количество эритроцитов в крови таких больных может увеличиваться в 7-10 раз от нормы.

Одной из самых ярких причин, конечно, является влияние гипоксии и заболеваний легких на появления симптоматических эритроцитозов. Различают гемическую, респираторную, циркуляторную и тканевую гипоксии.

При гемической гипоксии эритроцитоз разовьется в результате снижения кислородной емкости у крови. Как пример сюда подойдет отравление угарным газом, нитросоединениями.

Циркуляторная гипоксия индуцирует эритропоэз вследствие недостаточной насосной функции сердца и недостаточного кровоснабжения тканей и органов. Ярким примером этого вида гипоксии является сердечная недостаточность.

Респираторная гипоксия — это следствие различных заболеваний легочной системы, в результате которых снижается объём вентиляции альвеол. Примерами являются: бронхиальная астма, хронические бронхиты, различные хронические легочные заболевания.

Тканевая гипоксия возникнет в результате снижения биологического окисления. Она может возникнуть в результате прогрессирования любой из вышеописанных гипоксий.

Эритроцитозы вторичного генеза могут проявляться и при экзогенных  гипоксиях гипобарического и нормобарического типа. При нормобарической гипоксии организм не получает кислород с воздухом, при нормальном барометрическом давлении в окружающей среде. Как пример можно привести случаи, когда человек долгое время находится в небольшом пространстве с плохим током воздуха (шкаф, лифт, шахта). При гипобарическом типе повышение количества эритроцитов получается вследствие снижения самого барометрического давления. Ярким примером является декомпрессионная болезнь.

К относительным эритроцитозам вторичного генеза относят гемоконцентрационные формы и перераспределительные. Гемоконцентрационный эритроцитоз возникает из-за потери воды из сосудистого русла. Пример: сильное выделение человеком пота в условиях работы при высоких температурах, длительная жажда, рвота и диарея при инфекционных заболеваниях, последствия ожогов, кетоацидотической комы у больных сахарным диабетом, язвенных поражений кожи.

Перераспределительные формы образуются тогда, когда при различных стрессовых ситуациях в циркулирующую кровь резко выбрасываются эритроциты, которые находили до этого в депонирующих органах и тканях.

Одной из самых интересных причин симптоматического эритроцитоза является синдром Гайсбека (болезнь Гайсбека). Он характеризуется сочетанием эритроцитоза с артериальной гипертензией. Причины его возникновения неизвестны. Есть теории о наследственной предрасположенности к заболеванию.

Эритроцитоз симптомы

Симптомы эритроцитоза в основном зависят от его типа и являются достаточно различными. Так, например, окраска кожи у больных с абсолютными увеличениями эритроцитов будет плеторической — красного цвета. При относительных же формах, цвет кожи обычно не изменен. Также при обеих формах при объективном исследовании не наблюдается увеличения селезенки.

При цианотических вариантах эритроцитоза, у больных в клинической картине будет доминировать цианоз кожи, который усилится в лежачем положении. Все эритроцитозы, связанные с поражением почек, скорее всего, будут сочетаться с высокой артериальной гипертензией.

При наследственных причинах увеличения числа красных кровяных телец будет наблюдаться эритроцианотическая окраска кожи — красная с наличием цианоза (так как организм переносит гипоксию и содержит большое количество эритроцитов в кровяном русле). Также этот вариант будет проявляться у больных с детского возраста.

При болезни Вакеза у больного будет присутствовать характерные симптомы: ярко-краснуая окраска лица и кожных покровов; кожный зуд после ванных процедур и патологическое увеличение селезенки.

Важно знать, что при приобретенных формах число эритроцитов увеличенное, как последствие компенсаторных реакций организма. Поэтому чаще всего при нормализации фактора, который вызвал заболевание, вторичные эритроцитозы исчезают.

Возможны также головные боли, неврологическая симптоматика при мозговых причинах. Может появиться утомляемость, сонливость, слабость как ответ на повышение вязкости крови и гипоксию тканей. Есть риск тромбообразования.

Для определения той или иной формы заболевания нужно провести некоторые лабораторные исследования:

— Исследование общего анализа крови: уровня эритроцитов у мужчин и женщин

— Определения уровней эритропоэтина в сыворотке крови

— Исследование газового состава крови

— Ультразвуковое исследование почек

— Внутривенная пиелография

— Измерение уровней гематокрита и гемоглобина

— Ультразвуковое исследование сердца и сосудов

— Определение уровня ретикулоцитов (молодых предшественников эритроцитов) в крови

— Определение числа тромбоцитов и белых кровяных телец (для дифференциации с болезнью Вакеза)

Причины эритроцитоза

Различают большое многообразие заболеваний. Причина физиологического типа эритроцитоза – физиологические изменения в организме. Чаще проявляется на территории высокогорий.

Причина территориальной принадлежности – кислородная недостаточность. Клетки крови вырабатываются значительно. Механизм развития данного процесса следующий:

  • эритропоэтин выделяется почками;
  • кровяные тельца образуются в районе мозга костного

Развитие патологического процесса постепенное. Локализуется данный процесс в местах разряженных воздушных масс. Встречается в новорожденном периоде. Причина – внутриутробное кислородное голодание.

Малый уровень эритроцитов встречается при рождении.  Типы эритроцитоза:

  • вид относительный;
  • вид абсолютный

Причина абсолютного типа заболевания – усиленная работа мозга костного. Провоцирующие факторы:

  • эмфизема легочная;
  • врожденные пороки сердечные

Увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов эритроцитоз относительный. Плазма находится в дефицитном состоянии. Причины относительного типа патологии:

  • массивная потеря крови;
  • понижение циркуляции крови;
  • рвота;
  • жидкий стул

Различают также следующие виды болезни:

  • первичного происхождения;
  • вторичного происхождения

Первичного типа эритроцитоз является следствием генетических нарушений. Генетические нарушения касаются следующего:

  • дефекты глобинов;
  • снижение специального регулятора;
  • гемоглобин не отдается тканям

Гемическая гипоксия – стимуляция выделенного эритропоэтина. Выделяется он почками.

перейти

Эритроцитоз вторичного типа

Является следствием основной болезни. Подтипы данной патологии:

  • вид относительный;
  • вид абсолютный

Увеличение уровня эритроцитов – абсолютный эритроцитоз вторичного типа. Причины вторичного типа заболевания:

  • ишемический процесс;
  • опухоль;
  • появление красных телец в мозге костном

Причина ишемии почечной:

  • наличие кисты;
  • воспалительные явления;
  • стенозов появление;
  • гидронефрозов образование

Причина наличия опухоли:

  • патология почек;
  • опухоли;

Дополнительные причины повышения эритроцитарного уровня:

  • пересадка почек;
  • переливания растворов спортсменам;
  • нейрогуморальные нарушения;
  • гормональная выработка

Утилизацию гормональную увеличивают следующие гормоны:

  • гормоны катехоламины;
  • глюкокортикоииды;

Процессы, сопровождающие гипоксию:

  • выход эритропоэтина;
  • увеличение эритроцитарного уровня

Истинная эритремия – патология причина, которой в наличии опухолевых процессов. При этом эритроциты находятся в крови в значительном количестве. Выделяют следующие виды гипоксии:

  • циркуляторная;
  • гемическая;
  • респираторная;
  • тканевая

Гемическая гипоксия – понижение кислородной емкости в системе крови. Этиология следующая:

  • угарным газом отравление;
  • поражение соединениями нитратов

Разновидность кислородного голодания — сердечная недостаточность. Респираторная гипоксия – итог легочных патологий. Примеры данных патологий:

  • бронхиты хронического типа;
  • хронические болезни легких;
  • астма

Причина тканевой гипоксии – понижение биологического окисления. Причина вторичного происхождения заболевания:

  • внешние гипоксии;
  • гипобарические гипоксии;

Данное патологическое заболевания можно охарактеризовать следующими нарушениями:

  • ток воздуха нарушен;
  • нарушение тока воздуха в шкафу;
  • нарушение тока воздуха в лифте;
  • нарушение тока воздуха в шахте

Декомпрессионная болезнь – снижение барометрического давления. Причина гемоконцентрационного эритроцитоза – потеря жидкости из сосудов. Примеры данных состояний:

  • потливость;
  • условия труда;
  • инфекции;
  • понос;
  • ожоги;
  • кома;
  • диабет;
  • язва кожи

Причины перераспределительного эритроцитоза:

  • стрессы;
  • резкий выброс эритроцитов

Синдром Гайсбека – этиология симптоматического эритроцитоза. Данные синдрома проявляются:

  • эритроцитоз;
  • повышенное давление

Существует предрасположенность наследственного типа.

перейти

Эритроцитоз — симптомы

Эритроцитоза симптомы — отражение типа заболевания. Основной симптом – красные кожные покровы у пациентов. Относительный тип заболевания характеризуется не измененным цветом кожи. Селезенка при данном заболевании не увеличивается.

Прослеживается симптом, связанный с цианозом кожи. Патология почек сочетается с повышением артериального давления. При явлениях наследственности наблюдаются следующие симптомы:

Симптомы при болезни Вакеза:

  • красная окраска лица;
  • зуд кожи;
  • увеличенная селезенка

Приобретенный эритроцитоз характеризуется увеличением эритроцитов. Дополнительные симптомы заболевания:

  • боль головная;
  • утомляемость;
  • сонливость;
  • астения;
  • образование тромбов

Исследования лабораторного характера включают:

  • определение количества тромбоцитов;
  • определяется уровень ретикулоцитов;
  • ультразвук;
  • гематокритные измерения;
  • проведение пиелографии;
  • почечный ультразвук;
  • газового состава исследование;
  • эритропоэтина определение уровня;
  • анализа крови исследование;

перейти

  • https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/eritrotsitoz-chto-eto-takoe.html
  • http://vlanamed.com/eritrotsitoz/
  • http://bolit.info/eritrocitoz.html
Помогла статья? Оцените её Загрузка...

Эритроцитоз у женщин

Гемоглобин – важный для нормальной работы организма белок, содержащийся в крови. В здоровом организме его количество варьируется в пределах от 120 до 140 грамм на один литр крови. Проблема пониженного гемоглобина считается более распространенной, но некоторые страдают от эритроцитоза – повышенного уровня белка.

Причины эритроцитоза

В основном повышение гемоглобина вызывают те же причины, что провоцируют большинство болезней:

  • стрессы;
  • перенапряжения;
  • плохая экология;
  • неправильное питание;
  • инфекции и прочие.

Есть и другие причины:

  1. У женщин эритроцитоз может проявляться на фоне недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты.
  2. Повышенный гемоглобин наблюдается у пациентов, страдающих сахарным диабетом, гастритом, язвами.
  3. Иногда эритроцитоз появляется из-за чрезмерного потоотделения или жажды.
  4. Вторичный или как его еще называют – абсолютный эритроцитоз очень часто становится последствием проблем с дыхательной системой. Соответственно, курящие люди, заболеванию подвержены больше других.
  5. Вызвать повышение гемоглобина могут онкологии и проблемы в работе сердечно- сосудистой системы.

Симптомы эритроцитоза

Симптомы повышенного и пониженного гемоглобина схожи между собой. Выглядят основные признаки заболевания следующим образом:

  • слабость;
  • бледность;
  • ухудшение работоспособности;
  • развитие болезней мочеполовых органов;
  • кровоточивость десен;
  • у некоторых пациентов – сердечные боли;
  • зуд и появление язв.

Главная проблема скрыта внутри организма – кровь при эритроцитозе становится более вязкой и густой, из-за чего повышается риск образования тромбов.

Для лечения заболевания назначается специальная диета:

  1. Нельзя употреблять продукты с большим содержанием железа.
  2. Рекомендуется ограничить количество жиров в рационе.

Эритроцитоз у женщин - Журнал о диетах и похудении MyMedNews.ru

Источник

Эритроцитоз у мужчин и женщин: причины, симптомы, лечение

Состояние человеческого организма, при котором в кровотоке наблюдается резко увеличенное число эритроцитов, называется эритроцитоз.

Врачи не считают, что это самостоятельное заболевание, однако наличие эритроцитоза может свидетельствовать о самых разных недугах.

Виды патологий

Повышенное количество эритроцитов в кровяном русле отражает способность организма человека приспосабливаться к патологиям, которые могут быть самыми разными.

Чаще всего симптомы болезни на начальной стадии эритроцитоза выражены очень слабо, только общий анализ крови (ОАК) может дать понять врачам, что в работе организма происходят какие-то сбои.

Очень важно своевременно начать лечение, чтобы недуги не развились до необратимой стадии.

За норму эритроцитов в крови принято брать количество клеток на литр или микролитр крови – 10¹²/л (мкл).

При этом в зависимости от пола человека, нормальные концентрации эритроцитов в кровяном русле могут отклоняться от средних значений.

Так, у женщин число красных клеток в среднем составляет 3,4-5,2×10¹²/л. У мужчин такие показатели несколько выше – 4,3-5,7×10¹²/л.

Классификация эритроцитоза имеет три основные формы, у каждой из которых в основе своя причина возникновения:

  • первичный эритроцитоз (или истинный);
  • абсолютный эритроцитоз (или вторичный);
  • относительный эритроцитоз, который еще называют синдромом Гейсбека.

Истинного эритроцитоза причины чаще всего бывают вследствие болезней крови, передающихся по наследству, поэтому такой тип патологии встречается довольно редко.

Однако причинами первичного эритроцитоза могут стать и следующие заболевания:

  • порок сердца;
  • хронический гастрит;
  • хроническая обструктивная болезнь легких, чаще всего наблюдаемая у курильщиков;
  • онкологические новообразования могут быть причинами истинного эритроцитоза и эритремии (или синдрома Вакеза).

В случае если человек живет высоко в горах, то у него могут наблюдаться симптомы физиологического истинного эритроцитоза.

Поскольку с повышением местности над уровнем моря содержание кислорода в воздухе уменьшается, в организме его меньше, чем должно быть в норме.

При этом у человека происходит выработка большего, чем в обычных условиях, количества эритроцитов, чтобы передать как можно больше кислорода тканям и органам, что и обуславливается возникающей полицитемией.

Процесс физиологического эритроцитоза довольно медленный, анализы крови тех людей, которые приезжают в высокогорье просто покататься на лыжах в течение одной-двух недель, будут нормальными, а вот у тех, кто постоянно живет в условиях недостачи кислорода, в ОАК будет наблюдаться повышенная концентрация эритроцитов.

У только что рожденных детей тоже наблюдаются симптомы физиологического эритроцитоза, поскольку в плодном яйце ребенок получал кислород только из материнской крови, а его было не очень много.

Сразу же после рождения у детей в ОАК наблюдается увеличенная концентрация эритроцитов, которая затем, через два-три дня, нормализуется.

Причины других форм патологии

Вторичный эритроцитоз (или абсолютный) причиной своего возникновения чаще всего обязан следующим заболеваниям:

  • болезням легких, например, эмфиземе;
  • гипоксии, или недостатке кислорода в тканях и органах человека, который вызывается разными причинами;
  • патологическим воспалительным или опухолевым процессам в почках;
  • гемоглобинопатии, которая возникает при слишком большой концентрации гемоглобиновых клеток на данный объем крови.

При абсолютном эритроцитозе ткани костного мозга формируют слишком много эритропоэза, что и приводит к полицитемии.

Причинами симптоматического эритроцитоза (или относительного) бывают такие состояния организма:

  • большая потеря крови;
  • неукротимая рвота и (или) диарея, которые ведут к обезвоживанию организма;
  • тяжелое отравление;
  • прием мочегонных препаратов;
  • излишний вес;
  • гипертонические заболевания;
  • длительный стресс, испытываемый человеком, или общая психическая нестабильность.

Несмотря на то что эритроцитозы могут вызвать самые разные заболевания, врачи по степени распространенности выделяют следующие болезни, при которых фиксируется высокая концентрация красных кровяных клеток:

  • инфаркт миокарда;
  • туберкулез;
  • опухолевые новообразования в селезенке;
  • сужение сосудов.

Эритроцитоз у женщин может быть обусловлен новообразованиями в шейке матки, полицитемия у детей, особенно грудного возраста, чаще всего возникает по причине дефектов внутриутробного развития или врожденного порока сердца.

Эритроцитоз у мужчин наблюдается при работе на химических или каких-либо вредных производствах, однако обычно вызывается недостачей кислорода в организме из-за курения.

Симптоматика полицитемии

Симптомы полицитемии зависят от стадии развития патологии.

Для начальной (умеренной стадии) эритроцитоза характерны следующие проявления:

  • гиперплазия ростков костного мозга, синтезирующих эритроциты;
  • отсутствие каких либо осложнений, влияющих на сосуды и внутренние органы;
  • размеры селезенки увеличены незначительно.

Поскольку симптомы умеренного эритроцитоза практически не выражены, такое состояние может быть у человека в течение длительного времени, вплоть до нескольких десятков лет. Видео:

На следующей стадии, полиферативной, у человека наблюдаются следующие симптомы патологического состояния:

  • полнокровие, выражающееся в выраженной красной окраске кожных покровов;
  • единовременное увеличение размеров печени и селезенки;
  • наличие тромбозов;
  • в сыворотке крови повышается, кроме эритроцитов, концентрация лейкоцитов-базофилов и мочевой кислоты.

Симптомы такого рода и служат причиной того, чтобы у больного диагностировали одну из форм эритроцитоза.

Анемическая стадия патологии истощает организм.

При этом у человека наблюдаются симптомы такого рода:

  • значительное увеличение в размерах селезенки и печени;
  • уменьшение концентрации всех форменных клеток в крови, поскольку костный мозг не в состоянии производить нужное количество клеток;
  • миелофиброз костного мозга.

Видео:

Кроме вышеперечисленных признаков, характерных для конкретной стадии развития эритроцитоза, есть общие симптомы, которые наблюдаются на всех этапах патологии:

  • постоянные сдавливающие головные боли «обручем»;
  • красный оттенок кожи, усиливающийся при физических нагрузках;
  • стенокардические боли в сердце;
  • проблемы со зрением и слухом;
  • носовые кровотечения;
  • общее состояние слабости, недомогания, постоянное желание спать;
  • тромбоцитоз;
  • вязкая и густая кровь, которая плохо течет при заборе анализа.

Все эти симптомы, безусловно, помогают пациенту определить у себя какие-то патологические отклонения, однако окончательный диагноз должен ставить лечащий врач.

Он же и будет назначать эритроцитоза лечение, исходя из того, что любая форма этой патологии является лишь реакцией организма на какое-либо серьезное заболевание.

Методы лечения

Таким образом, лечить пациента врачи будут, прежде всего, от болезни, которая вызвала высокую концентрацию эритроцитов в крови.

Основные терапевтические меры при эритроцитозе направлены на стабилизацию количества красных клеток в кровяном русле.В зависимости от патологий лечение может быть самым разным.

Если причиной эритроцитоза были ишемические болезни сердца, то комплекс лечебных мер будет направлен на нормализацию деятельности сердечной мышцы.

Показатели эритроцитов в крови после выздоровления пациента придут в норму самостоятельно.

В случае гипоксии лечение будет содержать меры по насыщению организма кислородом. Курящие мужчины и женщины должны немедленно отказаться от этой привычки.

Для людей с лишним весом основным методом лечения будет приведение массы тела в норму, для чего врач порекомендует ту или иную диету.

Как правило, людям, у которых в крови слишком много эритроцитов, врачи не рекомендуют есть продукты с большим содержанием железа, рыбу, говядину, в рационе должны преобладать овощи, кисломолочные продукты.

Для того чтобы разжижить вязкую кровь, врачи могут назначить прием аниагрегантов и антикоагулянтов, рекомендовать пить больше мочегонных настоев и чаев. Употребление соли пациенту лучше всего свести к минимуму.

Если причиной эритроцитоза была опухоль, то терапевтические меры лечения будут направлены на ее устранение. При этом применяются хирургические и паллиативные методы вмешательства.

Видео:

При хирургическом вмешательстве опухоль удаляется, после чего пациенту, как правило, назначаются лучевая и химиотерапия.

Эти паллиативные методики позволяют уменьшить синтез эритроцитов в костном мозгу. В случае если меры такого рода не помогают пациенту, и у него все равно фиксируется большое количество в крови эритроцитов, то в качестве лечения назначается трансплантация костного мозга.

Лечение симптоматического эритроцитоза можно проводить и «по старинке» – с помощью кровопускания.

При этом объем крови в организме человека уменьшается, давление стабилизируется, число эритроцитов в крови нормализуется.

Такой способ лечения позволяет существенно облегчить общее состояние человека, однако кровопускание тоже считается паллиативной мерой воздействия, потому что облегчение состояния человека в этом случае носит временный характер.

Кровопускание (или эритроцитоферез) с осторожностью допускается людям с пороками сердца, различными болезнями легких.

Видео:

В таких случаях процедура должна проходить не чаще одного раза в неделю, при этом объем забираемой у человека крови должен быть не более 200 г.

Уровень гематокрита в крови при эритроцитоферезе должен быть не более 50 – 60 %. Если гематокрит человека больше данной нормы, то кровопускание противопоказано.

Лечение цитостатическими лекарственными препаратами существенно помогает снизить уровень эритроцитов в крови.

Однако чаще всего такая мера лечения помогает в случае наличия у пациента злокачественных новообразований, к тому же практически у всех цитостатиков есть немало нежелательных побочных эффектов, не позволяющих рекомендовать подобное лечение для всех пациентов с эритроцитозом.


Смотрите также