Денситометрия детям с какого возраста

Денситометрия у детей и подростков

Костная денситометрия у детей или детская денситометрия проводится с целью оценки состояния костной ткани, контроля развития скелета и минерализации кости, определения индивидуального риска переломов, оценки костной массы у детей с переломами и динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии.

Показания для денситометрии у детей определяет врач (эндокринолог, ревматолог, травматолог и т.д.) Наиболее частыми показаниями являются:

систематический продолжительный прием глюкокортикостероидов,
хроническая патология, обусловленная нарушением прцессов всасывания, воспалительными заболеваниями кишечника, нервной анорексией, муковисцидозом;

ревматические болезни;
хроническая почечная недостаточность (ХПН),
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),
бронхиальная астма, дефицит мышечной массы и маленький скелет,
дефицит гормона роста,
первичный или вторичный гипогонадизм,
продолжительная иммобилизация,
несовершенный остеогенез и другие наследственные заболевания (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана и др.)
переломы в анамнезе: − компрессионные переломы позвонков, − два и более переломов трубчатых костей, − один и более периферических переломов при минимальной нагрузке.

Диагноз «остеопения и остеопороз» у детей не может устанавливаться на основании только денситометрии.

Предпочтительными зонами для денситометрии являются поясничные позвонки и программа «все тело» (для оценки «костной массы» у детей проводится денситометрия поясничного отдела позвоночника, «кортикальной кости» по программе «все тело»).

Для детей и подростков должен использоваться только Z-критерий.

Заключение «низкая костная минеральная плотность по отношению к хронологическому возрасту» может быть сделано только при Z-критерии ≤ -2.0 SD.

Значения минеральной плотности кости (МПК) для прогноза переломов у детей точно не определено.

Динамику «костной массы» необходимо проводить на одном и том же приборе.

Клинический диагноз «остеопороз» у детей на основании только денситометрических критериев не устанавливается!

Исследование выполняется за относительно короткое время и с минимальными лучевыми нагрузками. Дозы для всех точек сканирования (позвоночник, бедро, предплечье, все тело) незначительны, ниже естественного фонового излучения (в Великобритании, например ,естественное фоновое излучение составляет от 6 до 20 микроЗиверта (мЗ)). Эффективная доза колеблется от 0.4 (мЗ) при сканировании поясничных позвонков до 5.4 (мЗ) при сканировании всего тела. Лучевая нагрузка при рентгенографии грудной клетки - 20 (мЗ), трансатлантический перелет добавляет нам - 40 (мЗ).

Очень важна психологическая подготовка ребенка к исследованию.Соответственно возрасту ребенка ему необходимо рассказать о важности и необходимости исследования, о том как оно будет проводиться и будет ли при этом страшно и больно. Исследование абсолютно безболезнено и, единственное, что требуется от маленького пациента - это неподвижность в течение некоторого времени, с тем чтобы избежать ненужного дополнительного облучения при повторении скана, если он выполнен неправильно.

Подготовка ребенка для денситометрии проходит по тем же основным принципам, что и у взрослых. Необходимо снять любые металлические предметы, которые могут давать артефакты, например одежда с молнией или пряжкой. Для достижения максимального качества скана рекомендуется, чтобы ребенок был в легкой одежде. В процессе сканирования оператор будет информировать ребенка о том, что происходит, когда работает сканер, о шуме который он издает, и сколько времени будет занимать сканирование.

Денситометрия – как проводится

Обследование на снижение плотности (минерализации) костной ткани называется денситометрией. Для определения содержания солей кальция применяется несколько методов – ультразвуковая, рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия, МРТ, КТ (количественная).

Метод выбирается в зависимости от диагностических целей – для обследования центральных или периферических отделов скелета.

Распространенные способы выявления остеопороза – рентгеновский и ультразвуковой. Режимы современных МРТ и КТ аппаратов позволяют оценивать минерализацию тканей, но для динамического изучения состояния костей при лечении применяется рентгеновская асорбциометрия, позволяющая выявлять самые мельчайшие изменения каркаса (от 2%).

МСКТ денситометрия – что это такое

Мультиспиральная компьютерная томография используются для оценки плотности костной структуры, когда требует анализ костной структуры на большом протяжении. Исследование выявляет локальный или системный остеопороз, с помощью трехмерного моделирования помогает найти слабые места, подверженные перелому.

В основу обследования положена рентгеновская денситометрия, но в отличие от аналога мультиспиральная компьютерная томография исследует объекты под разными углами.

На основе томограмм программное обеспечение строит 3D-образы, позволяющие врачам оценить пространственную структуру исследуемого объекта.

Преимущества МСКТ-денситометрии:

Дифференцированная оценка трабекулярного и кортикального слоя кости;
Анализ губчатой структуры кости;
Изучение трабекулярной части.

Существенный недостаток обследования при сравнении с рентгеновской денситометрией осевого скелета – более высокий уровень облучения. Абсорбциометрия с двойной энергией – стандарт, рекомендуемый Всемирной Организацией Здравоохранения для оценки Т и Z-критериев (см. ниже). Цена рентген исследования значительно ниже, чем при КТ, а информативность достаточно высока, поэтому МСКТ для определения минерализации широко не применяется.

Тем не менее, при выполнении нативной компьютерной томографии после травм скелета врачи имеют возможность выполнить МСКТ-денситометрию во время сканирования без существенного дополнительного облучения пациента.

Рентгеновская абсорбционная денситометрия – что это такое

Ультразвуковая и рентгеновская денситометрия позвоночника и бедра – это распространенные варианты оценки плотности костной структуры. Назначаются по показаниям:

Оценка эффективности лекарственной терапии остеопороза;
При наличии факторов снижения плотности кости;
У женщин через 1-2 года после наступления менопаузы;
У людей после 40 лет при частых переломах за год (более 2-ух);
При длительном приеме глюкокортикоидов;
Выявление остеопороза при обычной рентгенографии.

Лечение распространенной деминерализации достаточно дорогое. В стоимость нужно включать также цену первоначального и периодического денситометрического обследования. На стоимость влияет, как делают денситометрию, какое оборудование используется, квалификация врачей-радиологов, формирующих расшифровку.

Ультразвуковые аппараты экономичны, но применяются только на начальных стадиях остеопороза. Для точной визуализации структуры назначается рентгеновская денситометрия суставов и костей.

Особенности денситометрии позвоночника и бедра

Потеря плотности кости чаще всего прослеживается в позвоночнике и бедренной кости, куда приходится максимальная нагрузка веса человеческого тела. Болевые ощущения в пояснице и нижних конечностях у пожилых людей возникают по причине дегенеративно-дистрофических изменений, приводящих к грыжам, радикулиту (воспалению нервных корешков), снижению минерализации позвонков, костей таза, головки бедра.

В таких ситуациях рентгеновская денситометрия шейки бедра и поясничного отдела позвоночника выявляет слабые участки, подверженные переломам. У пожилых пациентов деминерализация шейки бедренной кости является причиной возникновения трещин даже при незначительных травмах. Заживают переломы при остеопорозе длительно.

После 60 лет лучше записаться на денситометрию при частых переломах. Своевременное лечение (пусть и дорогостоящее) предотвратит инвалидность.

Не следует бояться процедуры, так как проходит рентгенологическая денситометрия безболезненно. Уровень облучения низкий из-за использования низкофокусных трубок, испускающих тонкий направленный луч в область исследования.

При изучении поясничного отдела позвоночника пациент лежит на животе, при анализе бедренной шейки – на бок, противоположный исследуемой области.

Диагностический стол оборудован специальным датчиком, движущимся над поверхностью тела, принимающим рентгеновский луч. Сигнал передается на компьютер. Длительность процедуры – от десяти до тридцати минут.

Результаты регистрируются на формуляре стандартной формы.

Расшифровка результатов денситометрического сканирования бедра и позвоночника

При расшифровке результатов денситометрии поясничного отдела позвоночника оценивается Z-балл и T-балл. Z-величина указывает на соответствие плотности исследуемой области возрастному стандарту. Если показатель получается низким, необходимы дополнительные обследования для выяснения причины – биопсия, биохимический анализ крови, лучевые методы.

T-балл сравнивает минерализацию костной ткани с эталоном. Норма – показатель больше единицы. Остеопения (низкая плотность) отмечается при величине – от -1 до -2,5.

Можно ли делать денситометрию детям

У детей системный остеопороз развивается редко, так как дегенеративно-дистрофические заболевания – это прерогатива людей в возрасте. Снижение костной плотности в детском возрасте развивается при некоторых хронических заболеваниях, длительном приеме лекарств, гормональных болезнях. Риски при проведении денситометрии ребенку минимальны, так как при рентгеновской абсорбциометрии используется тонкий луч с фокусировкой в определенную точку. Тем не менее, показания для исследования у детей должен определять лечащий врач.

Если читатель ищет, где можно сделать денситометрию в Москве и Санкт-Петербурге, около 20 медицинских центров предлагает услугу. Отдельно выделим возможности местных жителей пройти обследование на МСКТ. Частных центров с компьютерными томографами в городе более 50. Так что пройти денситометрию в СПб и Москве не проблематично. Стоимость услуги доступна для среднестатистического жителя. При повторном обследовании большинство заведений предлагает скидки.

Что такое денситометрия

Денситометрия представляет собой современный метод исследования, который позволяет оценить плотность костей. Ее проводят для выявления и оценки эффективности терапии остеопороза. Термин «денситометр» в буквальном переводе означает «мерить плотность» и характеризует прибор, измеряющий степень потемнения объектов – в данном случае, костной ткани.

Виды обследования

Остеопороз является обратимым заболеванием, но только на ранних стадиях. Именно поэтому так важно вовремя обнаружить, что плотность костей снижается, и остановить разрушительный процесс. В настоящее время есть несколько разновидностей денситометрии – рентгенологическая (DEXA), ультразвуковая и компьютерная.

Для оценки состояния костной системы может использоваться также обычный рентген, сцинтиграфия, фотонная денситометрия. Не так давно появился новый метод двухэнергетической компьютерной томографии, который является трехмерным аналогом DEXA и пока не получил широкого распространения.

Остеоденситометрия, или тест на прочность

Остеоденситометрия (DEXA, рентгеновская денситометрия, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) – это рентгенологическая методика, позволяющая оценить минеральную плотность костей (МПК) и определить объем жира в организме. Критерием оценки служит плотность, измеряемая в г/см2 на участке поясничного отдела позвоночника или шейки бедра.

На сегодняшний день остеоденситометрия является золотым стандартом комплексной диагностики остеопороза. Такое исследование отличается высокой точностью и информативностью, позволяющей четко видеть разницу (если она есть) между плотностью костей пациента и здорового человека.

Аппарат, посредством которого проводится процедура, показывает результаты с погрешностью не более 1%. Рентгеновские приборы-денситометры калибруют с помощью слепка-макета поясничных позвонков. Этот аналог человеческого позвоночника имеет конкретный показатель плотности материала, из которого сделан. Поэтому точность измерений зависит лишь от квалификации медперсонала и неподвижности пациента во время проведения процедуры.

Принцип работы денситометра основан на методе фотонной абсорбциометрии – оценке степени ослабления рентгеновских лучей тканями различной плотности. Кости просвечиваются лучами двух энергетических уровней – мягкими (коротковолновыми) и жесткими (длинноволновыми). Именно жесткие лучи имеют большую проникающую способность и наиболее благоприятны для создания качественного снимка.

Справка: доза радиации очень маленькая и составляет всего десятую часть от излучения, получаемого при выполнении рентгена грудной клетки.

Пройдя через тело человека, лучи попадают в приемник-детектор. Далее с помощью программного обеспечения вычисляется плотность костной, вес жировой и безжировой ткани. Площадь исследуемой поверхности определяется оператором, который при необходимости вносит коррективы.

Рентгеновская денситометрия делается для того, чтобы определить костную плотность осевого скелета (бедренной шейки, позвоночника) и дистальных отделов конечностей (предплечья, пятки). Для оценки состояния периферических костей используется портативная установка, которая генерирует минимальные дозы радиации (не более 0. 03 м3в). Сделать такое исследование можно прямо в кабинете врача.

Справка: чтобы выявить остеопороз на ранней стадии, делают денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Этот метод основан на измерении МПК посредством ультразвукового излучения. В ходе УЗИ-диагностики оценивается плотность, микроструктура и эластичность костей, толщина и плотность внешнего слоя костной ткани. Пройти ультразвуковую денситометрию часто рекомендуют женщинам, возраст которых больше 40 лет, а также тем, у кого наступила менопауза.

Обычно исследуют пяточную кость, поскольку она подвергается метаболическим изменениям в первую очередь. Показатели МПК пятки и тазобедренного сустава у женщин практически идентичны.

Справка: исследование ультразвуком можно делать часто, с небольшими перерывами, так как отсутствует лучевая нагрузка на органы и системы человека.

С помощью УЗИ можно исследовать только периферические части скелета – например, большеберцовые или пяточные кости.

Недостатком ультразвукового метода является более низкая точность по сравнению с рентгенологической диагностикой и невозможность определения степени остеопороза. Преимущество в том, что УЗИ можно проводить беременным и кормящим женщинам, а также людям, которым противопоказано рентгеновское облучение.

Однако в качестве первичного обследования на остеопороз ультразвуковая денситометрия является вполне подходящей методикой. Если же диагностируется уменьшение костной массы, то пациент направляется на остеоденситометрию, чтобы уточнить масштабы заболевания.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная томография имеет весомое преимущество перед другими методиками, поскольку позволяет получить послойный снимок костной структуры с дальнейшим преобразованием в трехмерное изображение.

Тем не менее КТ относится к дополнительным методам и назначается в особых случаях, когда необходима более детальная информация о состоянии скелета. Получив результаты, можно исключить либо подтвердить наличие ряда заболеваний.

Принцип компьютерной диагностики состоит в прохождении через человеческое тело рентгеновских лучей в виде веерного пучка, ориентированного в одной плоскости. Когда лучи проникают сквозь плотные структуры, их интенсивность снижается. Это снижение регистрируется специальным датчиком, а затем с помощью программного обеспечения определяется плотность костей. На основе анализа, сделанного компьютером, строится томограмма.

На сегодняшний день есть 5 поколений томографических приборов, каждый из которых отличается способом взаимодействия рентген-лучей и датчиков. Наиболее распространены томографы четвертого, предпоследнего поколения с вращающимся источником излучения. Датчики располагаются по кругу и регистрируют интенсивность лучей при поворотах: так получается трехмерный 3-D снимок. Доза облучения при таком исследовании равна 50 Зв, точность – 5–10% погрешности.

Достоинством компьютерной денситометрии является довольно высокая точность, возможность исследовать любой участок тела и оценить состояние костей, мышц и жировой ткани. Недостаток в том, что провести процедуру можно только в условиях стационара, а также в высокой стоимости исследования.

МРТ – это известный многим способ получения изображений, основанный на явлении ядерного магнитного резонанса. Несмотря на название, напоминающее терминологию ядерной физики, метод абсолютно безопасен для человека. Еще одним достоинством МРТ является скорость – получить снимок поперечного сечения тела пациента можно всего за 20 секунд.

Магнитно-резонансный томограф представляет собой установку, состоящую из магнита, катушек, основного управляющего процессора и монитора. Рентген-излучение отсутствует. Аппаратура МРТ различается по мощности магнитного поля, которая варьируется от 0. 05 до 4 Тл. Чтобы провести денситометрию костей, необходима мощность не менее 1. 5 Тл.

Как и КТ, МРТ – дорогостоящее обследование. К условным недостаткам можно отнести и необходимость корректирования границ исследуемой области вручную.

Пройти процедуру денситометрии рекомендуется всем женщинам, достигшим 65-летнего возраста и мужчинам старше 70 лет.

Показаниями к обследованию на плотность костной массы являются:

раннее наступление климакса у женщин, до 45 лет;
недостаточный вес у мужчин;
хотя бы один перелом, случившийся в результате незначительного воздействия;
наличие патологий или прием препаратов, способствующих уменьшению плотности костей или нехватке кальция;
длительный прием гормональных средств;
многоплодная беременность в анамнезе, частые роды и продолжительный период кормления грудью;
эндокринные заболевания – синдром Иценко-Кушинга, нарушение функции щитовидной железы, гипофизарная недостаточность, гипоталамический синдром, диабет, дисфункция яичек и уменьшение продукции половых гормонов у мужчин;
болезни пищеварительной системы – резекция желудка, плохая усвояемость микроэлементов и витаминов в кишечнике, хронические патологии печени;
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
хроническая почечная недостаточность;
гематологические патологии – лейкоз, лимфома, миелома, анемия Кули;
постельный режим, который длился более двух месяцев;
малоподвижный образ жизни;
склонность к падениям;
выявленный остеопороз у близких родственников;
перенесенная аднексэктомия (операция по удалению яичников).

Денситометрию рекомендуется проходить один раз в три года. В случае отклонений полученных результатов от нормы обследование должно быть ежегодным.

Пройти денситометрию необходимо для предотвращения спонтанного перелома, который может случиться даже от простого напряжения мышц.

Детям денситометрию проводят в случае перелома, возникшего при падении с высоты собственного роста без ускорения, а также при наличии факторов риска развития остеопороза. К таким факторам относится нарушение всасываемости и воспаление кишечника, системные болезни соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит), нервная анорексия. Провести денситометрическое исследование ребенку рекомендуется, если имела место длительная терапия гормональными препаратами, диуретиками или антиконвульсантами.

В России программное обеспечение костных денситометров рассчитано на обследование детей с 5 лет. Кроме того, пройти денситометрию можно не везде, а только в учреждении, оснащенном аппаратом с детской возрастной программой.

Противопоказания

Дистрофические изменения позвоночника

Рентгенологическое исследование позвоночного столба и шейки бедра не проводится в случае:

выраженного искривления позвоночника;
сильной деформации позвонков;
имеющихся протезов тазобедренного сустава;
незажившего перелома;
поздних стадий суставных патологий;
беременности;
если пациенту был проведен остеосинтез – соединение костей металлическими фиксаторами.

Справка: для проведения денситометрии существуют ограничения по росту и весу: процедуру нельзя сделать при росте более 196 см и весе свыше 120 кг.

При наличии вышеперечисленных противопоказаний сканируют кости предплечья. Беременным женщинам рентген абсолютно противопоказан.

Денситометрию на магнитно-резонансном томографе не делают людям, имеющим кардиостимуляторы и любые импланты из металла.

Подготовка

УЗИ-денситометрия никакой подготовки не требует. А к остеоденситометрии следует подготовиться. За сутки до процедуры необходимо прекратить прием кальцийсодержащих препаратов. Если менее двух недель назад проводилось рентген-обследование с применением контрастных веществ (например, бария), нужно сказать об этом врачу. В случае присутствия в организме остатков контрастного элемента результаты могут быть неточными. Кроме этого, на одежде пациента не должно быть металлических деталей.

Перед тем как проводить исследование, врач вносит в память денситометра личные данные обследуемого: номер паспорта, гражданство, пол, возраст, показатели роста и веса. Эти характеристики будут сравниваться с нормативными значениями МПК.

Как проводится процедура

Поясничный отдел позвоночника может исследоваться в двух проекциях: прямой и боковой. В первом случае пациент ложится на спину, а во втором – на левый бок. Для получения снимка в прямой проекции необходимо добиться прямого положения позвоночника. Если у пациента есть сильный изгиб в шейном и/или поясничном отделе, то под колени подкладывают специальную подставку так, чтобы угол между бедрами и туловищем составлял 60–90°. Чем больше изгиб, тем ближе к телу придвигается подставка.

Когда делают боковое сканирование, позвоночник также должен быть выпрямленным. Пациент ложится на левый бок, сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Чтобы спина не провисала, снизу устанавливаются специальные прокладки. Плечи должны располагаться строго на одной линии и перпендикулярно кушетке. Дополнительно спину фиксируют посредством вертикальной опоры и ремней.

Если нужно обследовать шейку бедра, пациент ложится на спину, не сгибая ноги. Обследуемая конечность должна лежать прямо, а стопу разворачивают внутрь на 15–20°. При этом ступня должна оставаться строго перпендикулярной кушетке (под прямым углом к голени).

При исследовании предплечья пациент находится в сидячем положении, а руку кладет на стол денситометра.

Детей перед процедурой денситометрии укладывают на спину так, чтобы верхняя точка черепа была на 1, 5 см ниже стартовой точки сканирования. Руки лежат вдоль тела, ноги выпрямлены.

Для детей используется программа «все тело» или исследуются поясничные позвонки.

Сканирование занимает не более 6 минут. Все это время нужно сохранять неподвижное положение. В исследуемой области не должно быть отвлекающих элементов: застежек, металлических нитей, фольги, монет и пр.

Когда денситометрию делают детям, кости черепа не учитываются, поскольку в раннем возрасте они содержат большой объем кальция.

Справка: процедуру рекомендуется повторять на одном и том же аппарате, потому что установки разных производителей отличаются по аналитической методике и референтным базам.

Заключение всегда пишет врач. Компьютерная техника не учитывает индивидуальные параметры: приобретенные деформации, высоту патологически измененных позвонков, сдвиг исследуемой области, имеющиеся добавочные ребра или «лишние» позвонки, сращение позвоночных костей и многое другое.

Чтобы расшифровать результаты рентгенологической денситометрии, используются 3 показателя: плотность кости пациента, выраженная в г/см2, Z и Т-критерий.

Два последних критерия получают путем сравнения полученных данных с нормативными показателями, имеющимися в базе:

Z-критерий (стандартизированный) – результат сравнивают со средним значением костной плотности у здорового человека того же возраста и пола;
Т-критерий (гипотетический) – результат сравнивают со средним значением костной плотности у здорового 30–35-летнего человека того же пола.

Z-критерий используется, чтобы оценить плотность костей у детей и подростков до 20 лет, у мужчин младше 50 лет и у женщин фертильного возраста (до наступления климакса).

Т-критерий применяется для оценки МПК у женщин в пери- и постменопаузальном периоде, а также у мужчин старше 50 лет.

Для обоих критериев применяется единая шкала оценки, представленная в следующей таблице:

Значение	Диагноз
0–-1.5	Нормальная МПК
-1.5–-2.5	Остеопения
Менее -2.5	Остеопороз

В педиатрической практике поставить диагноз «остеопороз» только по результатам денситометрии считается некорректным, поскольку образование костной массы завершается только к 25 годам. Необходимо также учитывать, что после 45 лет происходит естественное снижение минеральной плотности костей на 12–15%.

Структура костной ткани при остеопорозе меняется: костных перекладин становится меньше, они истончаются, искривляются и частично рассасываются.

Значения Z и Т-критериев бывают выше нормы – в этом случае можно предположить развитие воспалительного процесса в позвоночнике (спондилит), кальцификацию сосудов, компрессионный перелом одного или нескольких позвонков, искривление позвоночника. Возможны и другие патологии и состояния, при которых полученные показатели превышают норму.

Что лучше: ультразвуковая или рентгенологическая денситометрия

Ультразвуковая денситометрия – это начальный этап постановки диагноза. Если выявляются отклонения от нормы, которые свидетельствуют о возможном разрежении костной ткани, необходимо пройти остеоденситометрию. Рентгенологический метод обследования позволит уточнить степень и локализацию патологического процесса.

Выбор методики всегда остается за врачом. Например, в случае подозрения на диффузный остеопороз (злокачественная разновидность) назначается рентгеновская денситометрия. Во время проведения процедуры облучению подвергаются лишь самые уязвимые участки тела.

С помощью денситометрического обследования поясничного отдела позвоночника и шейки бедра можно спрогнозировать вероятность перелома на ближайшее десятилетие. Оно также обязательно проводится в ходе лечения остеопороза, чтобы оценить и при необходимости скорректировать терапевтическую схему.

Минеральная плотность кости у детей в разные возрастные периоды — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

С.В. МАЛЬЦЕВ, Г.Ш. МАНСУРОВА, Т.В. КОЛЕСНИЧЕНКО, Н.А. ЗОТОВ

Казанская государственная медицинская академия

Мальцев Станислав Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 18, тел. (843) 236-96-88, e-mail: [email protected]

В статье представлены результаты исследования минеральной плотности кости у детей в возрасте с 0 до 18 лет, проведенные с помощью рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), рентгеновской денситометрии с использованием компьютерной программы анализа пленочных рентгенограмм (XRay Analysis) и количественной ультразвуковой сонометрии. Снижение минеральной плотности кости у детей выявлено во всех возрастных группах, наибольшие отклонения установлены в раннем возрасте и пубертатном периоде.

Ключевые слова: минеральная плотность кости у детей, остеопения у детей, остеопороз.

S.V. MALTSEV, G.Sh. MANSUROVA, T.V. KOLESNICHENKO, N.A. ZOTOV

KazanStateMedicalAcademy

Bone mineral density in children in different age periods

The article presents the results of a study of bone mineral density in children aged 0 to 18 years, conducted by dual-energy X—ray absorptiometry (DXA), X-ray densitometry using a computer analysis program of film radiographs (XRay Analysis) and quantitative ultrasound. Reduced bone mineral density in children was found in all age groups, the largest deviations were set at tender age and puberty.

Key words: bone mineral density in children, osteopenia in children, osteoporosis.

В исследованиях остеопении и остеопороза особое внимание уделяется детскому и подростковому возрасту, поскольку именно в эти периоды жизни человека формируется большая часть генетически детерминированной пиковой костной массы. Пиковая костная масса определяет прочность и устойчивость скелета в последующие годы жизни. По эпидемиологическим данным, частота снижения МПК в детской популяции составляет 16-38% [1, 2]. Исследования последних лет свидетельствуют о нарушении накопления пиковой массы к моменту завершения формирования скелета у подростков, на фоне ухудшения параметров здоровья детей в целом. Более того, по данным литературы, снижение показателей минеральной плотности кости (МПК) часто встречается у новорожденных, особенно у маловесных и недоношенных детей [2-4]. По современным представлениям, снижение МПК сопровождает естественные процессы роста ребенка [5, 6].

Выделяют критические периоды развития, когда высокая активность биологических процессов на фоне линейного роста и дифференцировки костной ткани сопровождается у детей ускоренным ремоделированием (резорбцией и формированием кости). Критические периоды сопровождаются высокими темпами роста костей скелета и характерны для детей первого года жизни, для детей в возрасте 5-7 лет и в периоде пубертата. Вместе с тем отставание костной массы от возрастных пиковых значений зачастую связано с патологией других органов и систем, на фоне многих врожденных и приобретенных заболеваний, в том числе и ортопедической патологии.

Снижение минеральной плотности кости клинически идентифицируют как остеопению или остеопороз (ОП). У детей используется Z-критерий (Z-score). Показатель Z-score рассматривается как величина стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к соответствующему средневозрастному показателю. Значения Z-score до -1SD рассматриваются как норма, от -1SD до -2,5 SD — как остеопения и более -2,5 SD — как остеопороз.

Целью исследования было изучение распространенности снижения минеральной плотности костной ткани у детей в возрасте от 0 до 18 лет, с применением рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), рентгеновской денситометрии, с использованием компьютерной программы анализа пленочных рентгенограмм (XRay Analysis) и количественной ультразвуковой сонометрии.

Проведено исследование минеральной плотности костной ткани у 1600 детей, в том числе у 90 новорожденных в возрасте до 1 месяца (30 — доношенных и 60 — недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32-37 нед.), 100 детей раннего возраста (от 1 до 3 лет), 90 детей дошкольного возраста (от 3 до 7 лет), 70 детей раннего школьного возраста (от 7 до 10 лет) и 1250 школьников-подростков (от 11-18 лет) — 623 мальчика и 627 девочек.

Для оценки состояния минеральной плотности костной ткани у детей применялось три метода:

Рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), основанная на определении плотности костной ткани по величине ослабления потока рентгеновских лучей, проходящих через кость в дистальном отделе предплечья (аппарат DTX-200). Использовали для определения минеральной плотности у школьников-подростков.
Рентгеновская денситометрия с использованием компьютерной программы анализа пленочных рентгенограмм XRay Analysis, позволяющей определять не только локальные значения МПКТ, но и профиль МПКТ вдоль линии, заданной оператором в пределах исследуемого участка (проксимальный отдел плечевой кости) (Свидетельство о регистрации ОФАП, ID6635, N 50200601393 от 8.09.2006). Использовали для оценки минеральной плотности у новорожденных.
Количественная ультразвуковая сонометрия (КУС), основанная на измерении скорости ультразвука в кости. Исследование проводилось в двух точках большеберцовой и лучевой костей (аппарат Omnisense-7000). Использовали для оценки минеральной плотности у детей раннего, дошкольного и раннего школьного возраста.

В последнее время достаточно широкое распространение в клинической практике приобрел метод ультразвуковой остеометрии. Однако ультразвуковые приборы являются контактными и ультразвук хорошо распространяется только в поверхностном слое костной ткани с достаточно высокой плотностью. Поэтому функциональность ультразвуковых приборов часто оказывается недостаточной для оценки минеральной плотности костной ткани у новорожденных [6]. В связи с этим для определения МПК нами наряду с ультразвуковой остеометрией использовался метод рентгеновской денситометрии.

Все использованные методы основаны на сравнении результатов исследования со средним значением измеряемого параметра для данной возрастной, половой и расовой группы.

Для оценки общего состояния здоровья проводилось измерение антропометрических показателей с последующей оценкой гармоничности физического развития, внешний осмотр для выявления костной патологии и симптомов соединительнотканной дисплазии.

Результаты

Ультразвуковая сонометрия, проведенная нами у новорожденных детей, выявила достоверное снижение костной плотности у недоношенных, по сравнению с доношенными, детей, причем наиболее низкие показатели МПК отмечены у детей с меньшей массой тела. У недоношенных новорожденных детей частота снижения МПК составила 30%, остеопороз отмечен в 5% случаев. В группе доношенных новорожденных остеопения выявлялась у 11% детей, а признаки остеопороза выявлены не были.

При исследовании с помощью программы XRay Analysis также были выявлены отличия МПК между двумя группами обследованных новорожденных. В частности установлено, что у недоношенных детей средние значения МПК в области эпифиза плечевой кости находятся в диапазоне от 0,4 до 1,0 г/см2 в зависимости от гестационного возраста. В то же время у доношенных детей этот показатель был существенно выше и колебался от 1,0 до 1,6 г/см2. При визуальной оценке рентгенограмм костей грудной клетки и верхних конечностей у недоношенных детей выявлялась только остеопения, без признаков поражения эпиметафизарных зон, характерных для рахитического процесса.

У детей раннего возраста (от 1-3 лет) остеопения выявлялась у 38,0%, частота остеопороза составила 3,0%. Преддошкольный возрастной период (от 3-7 лет) характеризовался относительно низкой частотой снижения МПК. Остеопения в этой группе детей наблюдалась в 14,4% случаев, остеопороз — в 3,3%. Среди детей раннего школьного возраста (от 7-10 лет) частота остеопении несколько возрастала и составляла 24,2%, остеопороз выявлялся в 5,7% случаев.

Таким образом, два возрастных периода характеризовались наибольшей частотой снижения МПК и выявлялись у детей от 1 до 3 лет и подростков 12-14 лет, что соответствует периодам ростовых скачков (рис. 1).

Рисунок 1.

Частота нарушений минеральной плотности кости у детей в разные возрастные периоды

Развитие остеопении во время ростового скачка чаще происходит в условиях диссоциации между интенсивностью темпов роста костей и недостаточной обеспеченностью организма кальцием.

У 288 детей-подростков была проведена оценка МПК, в зависимости от особенностей физического развития. Как показали результаты проведенного анализа, дисгармоничность развития учащихся общеобразовательных школ в большей степени определяется гиперсомией и дефицитом массы тела (рис. 2). При анализе медицинских карт были выявлены пубертатные скачки роста, которые являются важнейшим из факторов риска развития остеопенических состояний, особенно при имеющемся дефиците массы тела. Во всех возрастных группах выявлены достоверные отрицательные корреляции между скоростью линейного роста детей и плотностью кости. Данная зависимость была наиболее характерна для девочек в возрасте до 14 лет и мальчиков старше 13 лет, то есть в период наиболее интенсивного роста.

Рисунок 2.

Характеристика физического развития школьников

Среди детей 11-17 лет 230 школьников были обследованы методом рентгеновской денситометрии и 222 подростка — с помощью ультразвуковой остеоденситометрии. Выраженных достоверных различий в результатах при использовании двух методов не установлено. В первой группе дефицит минералов кости согласно референтной базе прибора в среднем наблюдался у 18,6% детей. При обследовании ультразвуковым методом снижение МПК было выявлено в среднем в 18,9% случаев при исследовании лучевой и в 22,5% случаев — большеберцовой кости.

Анализ гендерных различий полученных данных среди подростков показал, что общая частота остеопении у подростков 10-18 лет составила 28,7% — у мальчиков и 32,2% — у девочек, частота остеопороза — 2,9 и 1,7% соответственно. Дефицит содержания минеральных веществ кости у девочек выявлен в 19,4-52,5% случаев, с наибольшими отклонениями Z-критерия в возрастных группах 12 и 14 лет, а также старше 16 лет. Остеопения у мальчиков в возрасте от 10-12 лет выявлялась в 34,6% случаев; остеопороз — в 3,8%; в 13-14 лет частота остеопении составила 43,7%; частота остеопороза — 6%; в возрасте 15-16 лет остеопения выявлялась в 30,6%; остеопороз — 5,2%. В группе старших юношей-подростков в возрасте 17-18 лет остеопения составила 18%, остеопороз — 3,3%. Таким образом, у мальчиков остеопения выявлялась в 18-43,7% случаев с пиком в возрасте 13-14 лет, что совпадает с периодом интенсивного роста (рис. 3)

Рисунок 3.

Частота нарушений минеральной плотности кости у подростков

Большое значение при изучении распространенности снижения МПК в детской популяции и для оценки возрастных особенностей минерализации костной ткани имеют выбор метода и использование адекватных нормативов. Имеющиеся референтные базы приборов часто не отражают региональных особенностей формирования скелета у детей. Учитывая это, нами были разработаны собственные нормативные показатели минерализации костной ткани для оценки состояния костной системы детей в Республике Татарстан с применением центильного метода. Частота снижения МПК при использовании разработанных нами нормативов уменьшилась до 14-22% в группе девочек и 18-25% в группе мальчиков различного возраста.

Соматоскопия опорно-двигательного аппарата позволила выявить патологические изменения со стороны костно-мышечной системы. Сколиотическую осанку имели в среднем 50% подростков, плоскостопие выявлено в 52-54% случаев, деформация грудной клетки — у 6-9% школьников. Выявлена прямая корреляция снижения МПК и наличия костной патологии у подростков в виде сколиоза и плоскостопия (P