Диагностическая лаборатория в Уфе
Подготовка к экстренной операции
24) Гигиеническая подготовка больного к экстренной операции
Подготовка к экстренной операции зависит от тяжести состояния больного и срочности оперативного вмешательства. В наиболее экстренных случаях, например при угрожающем жизни кровотечении из крупного сосуда, практически никакой предоперационной подготовки не проводят. Больного раздевают и подают в операционную, где производят измерение артериального давления, введение наркотиков, сердечных средств, бреют операционное поле, переливают кровь и тут же начинают операцию. Если состояние больного позволяет, то проводятся дополнительные методы исследования (рентгеноскопия, анализ мочи, крови и др.), а также лечебные мероприятия (промывание желудка, клизмы, переливание жидкостей и крови) в пределах допустимого времени. В экстренных случаях больным полной санитарной обработки не производят, но если возможно, то производят частичную обработку, состоящую в обмывании и обтирании наиболее загрязненных участков тела.
25) Подготовка больного к операции
Перед операцией: Уточнить наличие факторов риска развития инфекционных осложнений (ожирение, сахарный диабет, другая значимая сопутствующая патология, прием антибиотиков в недавнем анамнезе (когда, каких и по каким показаниям), недавние госпитализации/операции, наличие хронических инфекций). По показаниям обеспечить проведение исследования микроэкологического статуса/скрининга с целью выбора оптимального режима периоперационной антибиотикопрофилактики. Вечер накануне операции: 1. Для разгрузки ЖКТ перед операцией больному отменяют ужин, разрешается только питье (за исключением пациентов с сахарным диабетом) 2. Необходимо остричь ногти, сделать очистительную клизму, после чего больной принимает душ с антисептическим мылом; при наличии грибкового поражения обработать ногтевые пластинки 5% спиртовым раствором йода. Утро перед операцией: 1. Повторно сделать очистительную клизму, после чего больной принимает душ с антисептическим мылом. Удалить волосы в местах предполагаемых разрезов с помощью крема-депилятора (можно использовать одноразовый бритвенный прибор), после чего обработать эти места раствором антисептика 2. Перед операцией больному запрещают есть, пить и пользоваться косметическими средствами У взрослых больных вместо клизм может быть использован более эффективный метод очистки кишечника с использованием специального слабительного препарата на основе макрогола (при отсутствии противопоказаний). 26) понятие о режиме хирургического больного. Виды режима
Режим больных в хирургическом отделении определяется их общим состоянием
1) Постельный режим ( I ) - больному не разрешается вставать с постели. Все физиологические отправления он осуществляет в постели. 2) Полупостельный режим ( II ) - больному можно ходить до туалета. 3) Общий режим ( III ) - больному можно ходить по отделению. Больные обязаны соблюдать режим отделения: должны находиться в палате во время обхода врача, строго соблюдать рекомендации данные врачом. Во время тихого часа больные должны отдыхать в постели, после отбоя соблюдать тишину в палате и отделении. За нарушение режима больных выписывают из стационара с отметкой в больничном листе.
25. Подготовка к экстренной операции. Транспортировка из приемного отделения в хирургическое отделение и в операционный зал.
Подготовка к экстренной операции
Подготовка к экстренной операции зависит от тяжести состояния больного и срочности оперативного вмешательства. В наиболее экстренных случаях, например при угрожающем жизни кровотечении из крупного сосуда, практически никакой предоперационной подготовки не проводят. Больного раздевают и подают в операционную, где производят измерение артериального давления, введение наркотиков, сердечных средств, бреют операционное поле, переливают кровь и тут же начинают операцию. Если состояние больного позволяет, то проводятся дополнительные методы исследования (рентгеноскопия, анализ мочи, крови и др.), а также лечебные мероприятия (промывание желудка, клизмы, переливание жидкостей и крови) в пределах допустимого времени. В экстренных случаях больным полной санитарной обработки не производят, но если возможно, то производят частичную обработку, состоящую в обмывании и обтирании наиболее загрязненных участков тела.
Методика подготовки раны к операции. При ранении операционное поле обрабатывают следующим образом: снимают повязку, рану прикрывают стерильной салфеткой, бреют волосы вокруг раны сухим способом, обрабатывают кожу вокруг раны медицинским бензином, а затем спиртом. Обработку и бритье производят в направлении от краев раны (не соприкасаясь с ней) к периферии. Смазывают операционное поле спиртовым раствором йода дважды: сначала по окончании механической очистки кожи, а затем еще раз непосредственно перед операцией.
ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНОГО ИЗ ПРИЕМНОГО
ПОКОЯ В ОТДЕЛЕНИЕ
Способ транспортировки больного в отделение определяет врач, который его осматривал.
В зависимости от состояния пациента его можно транспортировать в отделение:
- пешком;
- на руках;
- на носилках вручную;
- на носилках-каталке;
- на кресле-каталке.
Пешком в отделение в сопровождении медицинской сестры направляются больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии.
На каталке или носилках транспортируют тяжело больных, у которых минимальная двигательная активность может привести к ухудшению их состояния - пациенты с повреждением опорно-двигательного аппарата, признаками острых заболеваний органов брюшной полости, наружного или внутреннего кровотечения. Пациенты с острыми заболеваниями органов брюшной полости транспортируются лежа на спине, с повреждением позвоночника – на животе.
Каталка должна быть заправлена чистой простыней, а в холодное время года и одеялом. Во время транспортировки больного укрывают простыней или одеялом в зависимости от сезона. Белье на каталке меняют после каждого больного. Одеяла проветривают, а после инфекционных больных направляют на дезинфекцию.
При отсутствии или неисправности лифта в многоэтажных больницах пациента приходится транспортировать на носилках.
Носилки с больным могут нести два или четыре человека. Идти нужно короткими шагами, не в ногу /что предотвращает тряску/, строго удерживая носилки на горизонтальном уровне. При подъеме по лестнице больного несут головой вперед, при спуске – ногами вперед, приподнимая в обоих случаях ножной конец носилок.
При появлении во время транспортировки хотя бы у одного из медработников усталости необходимо немедленно остановиться. Уставшие пальцы рук могут непроизвольно расслабиться.
При перекладывании больного с каталки или носилок на кровать, в зависимости от размеров палаты и расположения в ней коек каталка /носилки/ располагают по отношению к кровати под прямым углом, параллельно, последовательно или вплотную .
Современные каталки позволяют приподнимать их до уровня кровати и снабжены тормозом, что существенно облегчает перекладывание больного.
Перекладывание или переноску больного на руках могут осуществлять один, два или три человека.
Когда больного переносит /перекладывает/ один человек, то одной рукой медработник обхватывает грудную клетку пациента на уровне лопаток, другую руку подводит под его бедра; больной держится за шею несущего.
При транспортировке /перекладывании/ двумя медработни-ками один из них держит ноги и ягодицы больного, другой – спину и голову.
Если больного транспортируют /перекладывают/ три медработника, то один из них поддерживает голову и спину в области лопаток, второй – таз и верхнюю часть бедер, третий – середину бедер и голени.
В кресле-каталке транспортируют больных хроническими заболеваниями внутренних органов, для которых самостоятельное передвижение затруднено. Для этого наклоняют кресло-каталку вперед и наступают на подставку для ног. Пациент становится на эту подставку и усаживается в кресло, после чего его опускают в исходное состояние. Во время транспортировки необходимо следить, чтобы в руки больного не выходили за пределы подлокотников кресла–каталки, особенно при передвижении через дверные проемы. Рамка, расположенная за спинкой кресла, позволяет изменять угол наклона спинки и ножной панели, что дает возможность придавать больному положение сидя, полулежа и лежа.
Не зависимо от способа транспортировки, один из сопровождающих обязан передать непосредственно постовой медицинской сестре больного и его историю болезни.
ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ В ОПЕРАЦИОННУЮ
В операционную больной доставляется на каталке приемного или хирургического отделения. В операционной его перекладывают на каталку операционного блока, на которой его и довозят до операционного стола. Каталка операционного блока и ее колеса регулярно обрабатываются 3% перекисью водорода с 0,5% раствором моющих средств.
Во время транспортировки может наступить ухудшение состояния больного, поэтому транспортируемого пациента обязательно должна сопровождать медсестра, а при необходимости и врач. Медсестра находится у ног больного, чтобы наблюдать за его состоянием. Если больной транспортируется с системой для внутривеннных вливаний, то одна из сопровождающих медсестер отвечает за сохранность системы.
Больного доставляют в операционную и вывозят из нее головой вперед.
Транспортировка больного из операционной осуществляется на каталке максимально быстро с участием анестезиолога, если операция была под наркозом или состояние пациента требует участия анестезиолога при вмешательстве под местной анестезией. При укладывании больного с наружным дренажем на каталку и во время его транспортировки нужно следить, чтобы случайно не удалить дренаж. На наружный конец дренажа накладывают зажим и его закрывают салфеткой.
Транспортировка больного из операционной, особенно в лифту, осуществляется только с участием медсестры.
26. Хирургическое отделение. Подразделения, оснащение, организация труда. Санитарная обработка помещений хирургических отделений. Виды, последовательность, техника уборки отдельных помещений с применением дезинфектантов. Санитарная обработка мебели и оборудования.
Оптимальным считается отделение на 60 коек. Гнойно-септические, операционные отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии выносятся отдельно. В обязательный комплекс вносится центральное стерилизационное отделение.
Основные помещения:
Палаты(7,5 кв.м на больного)-боксовые, послеоперационные и палаты реконвалесцентов.
Ординаторская
Перевязочная и процедурный кабинет
Специальные кабинеты(смотровые, гипсовые, манипуляционные, эндоскопические.)
Душевые или ванные комнаты (1 установка на 10 больных)
Санузлы(1 унитаз на 10 больных)
Сан.комната, где должен быть унитаз ,моечная машина для обработки подкладных суден и мочеприемников, стеллажи для их хранения.
Шкаф с чистым бельем и сундук для грязного белья, емкости для антисептиков; комната для подготовки к операциям и обследованиям.
Для стерилизации воздуха устанавливают настенные бактерицидные лампы(1 на 6 кв.м)
На 30 коек организуют 1 мед пост, оснащенный связью с палатами и телефоном со списком телефонов клиники и вызову охраны. На каждом посту: стол, шкаф для хранения оборудования, минимум 2 холодильника(медикаменты. продукты), раковина, зеркало, мыло, мусоросборник, полотенце для рук и для обходов. передвижной столик для раздачи лекарств, информационная доска с правилами внутреннего распорядка, план эвакуации при пожаре.
В столе хранятся: мед. документация, бланки для анализов, температурные листы, листы диабетического питания.
В шкафах термометры(в емкости с 3 % хлорамином),
Емкость для них же использованных, мензурки, грелки резиновые(10 штук),пузыри для льда(3 шт),кислородные подушки(2 шт.)наборы для постановки горчичников, банок, компрессов, стойки для в/в вливаний(6 шт).
Холодильник для лекарственных препаратов, сейф для наркотиков, шкаф для лекарственных препаратов обычно устанавливают в специально закрывающийся комнате.
Набор для постановки клизм находиться в комнате для подготовки к операциям или обследованиям.
Сан. обработка помещений.
Под санитарной обработкой поверхностей в помещениях подразумевают:
Их отчистка от грязи, пыли, субстратов биол. происхождения.
Дезинфекция.
Сан. обработка проводиться с применением моющих и дезинфицирующих средств.которые должны соответствовать следующим требованиям:
Обеспечить гибель возбудителей внутрибольничных инфекций при комнатной температуре.
Обладать моющими св-ми или хорошо совмещаться с моющими средствами.
Иметь относительно низкую токсичность(4,3 класс опасности)и быть безвредными для окружающей среды.
Быть совместимыми с различными видами материалов.
Быть стабильными, неогнеопасными, простыми в обращении.
Не оказывать фиксирующего действия на органические загрязнения.
Во всех помещениях хирургического профиля 2 р/сут проводиться влажная уборка с применением моющих средств. генеральная уборка оперблока, перевязочных, процедурных кабинетов проводится 1 р/нед.,в помещениях палат ,кабинетов 1 р/месяц.В сан узлах 1 р/2 нед.
Поверхности в помещениях(пол, стены, двери. жесткую мебель),поверхности аппаратов обеззараживают способом протирания ветошью, смоченной в р-ре дезинфицирующего ср-ва, или способом орошения.
Для обработки поверхностей помещения более приемлем способ протирания, сочетающее дезинфекцию и мытье.
Для дезинфекции труднодоступных поверхностей или для экстренной обработки применяют дез. ср-ва способом распыления с помощью ручного распылителя, или ср-ва в аэрозольной упаковке. Иногда при проведении ген.уборки орошение применяют с помощью гидропульта.
Воздух и дополнительно поверхности обеззараживают УФ облучателем.
Сан-тех оборудование протирают ветошью или чистят щетками смоченными в дез. р-ре, или используют порошки. гели. пас ты. Уборочный инвентарь замачивают в дез. р-ре, по окончанию стирают, ополаскивают в проточной воде, высушивают и хранят в определенном месте.
Особенности подготовки больных к экстренным операциям
При неотложных острых заболеваниях и травмах, требующих экстренной операции, время, отводимое на подготовку, резко ограничено по сравнению с плановой операцией, и не всегда можно оптимально подготовить все системы организма к операции. У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии (ранение сердца, печени, селезенки, крупных сосудов), подготовка к операции не производится, больной сразу доставляется в операционную, где одновременно, проводится реанимация и операция.
Санобработка производится в полном объеме только у тех больных, у которых позволяет общее состояние (острый аппендицит, острый холецистит), у другой группы больных она выполняется только частично (прободная язва желудка, воспаление брюшины, бессознательное состояние больного и др.).
Подготовка желудочно-кишечного тракта не может быть выполнена в том объеме, что перед плановой операцией, из-за недостатка времени. Полость рта, если больной может, прополаскивается водой или ее протирают. Если у больного наблюдается рвота или совсем недавно он принимал пищу, возникает необходимость введения зонда в желудок и эвакуации его содержимого. У некоторых больных зонд остается в желудке и больной с ним транспортируется в операционную. Если не опорожнить желудок от содержимого, то во время дачи наркоза может возникнуть рвота и рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, что нередко приводит к смерти больного.
Клизмы при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, как правило, не делаются. Исключением является острая кишечная непроходимость, где наряду с консервативными мероприятиями, сифонная клизма может разрешить острую кишечную непроходимость. Если же она не дает эффекта, это лишний раз убеждает хирурга в необходимости экстренной операции. Вопрос о том, делать ли сифонную клизму, решается врачом.
Подготовка операционного поля производится также как и для плановых операций.
Экстренные операции выполняются в любое время суток, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний у больных, при повышенной температуре, тела, при наличии гнойничков на теле, во время месячных, при почти доношенной беременности. Экстренная операция может быть отложена на 2–3 часа для того, чтобы провести у больного оптимальную предоперационную подготовку. Более длительная задержка с операцией угрожает жизни больного.
Подготовка к операциям на переднебоковой брюшной стенке
Это чаще всего предоперационная подготовка больных с наружными грыжами переднебоковой брюшной стенки. Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки зависит у них от нескольких факторов: величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений, возраста больного, от сопутствующих заболеваний. Больные зрелого возраста с неосложненными грыжами при отсутствии сопутствующих заболеваний обычно в специальной подготовке не нуждаются: вечерам накануне операций им делают очистительную клизму, утром больному запрещается прием пищи, воды.
Большое значение имеет предоперационная подготовка у больных с гигантскими грыжами. Цель такой подготовки состоит в том, чтобы достичь адаптации больного к перемещению значительного объема кишечника из грыжевого мешка в брюшную полость, чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления. Больной находится в горизонтальном положении, грыжа вправляется в брюшную полость, затем производят бинтование живота матерчатой лептой, ориентируясь на состояние дыхания больного и его самочувствие. Брюшная стенка должна быть забинтована так, чтобы при переходе больного в вертикальное положение, содержимое брюшной полости не выходило наружу. На ночь бинт снимается, утром живот вновь фиксируется матерчатой лентой. На такую подготовку иногда требуется 15–20 дней, и ее больной начинает делать задолго до операции в домашних условиях. Одновременно с бинтованием живота больной в течение 2 недель соблюдает диету, исключается из дневного рациона хлеб, картофель, жиры, каши. Разрешаются: кефир, простокваша, кисели, нежирные мясные бульоны, протерты супы, чай.
В связи с тем, что при больших и гигантских послеоперационных грыжах спаечный процесс в брюшной полости приводит к частичной хронической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем кишечного содержимого, запорами, каловыми завалами, необходимо в течение 5 дней очищение кишечника с помощью очистительных клизм, которые делаются 2 раза в день утром и вечером. За сутки до операции больной пьет только воду.
При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Объем и продолжительность предоперационной подготовки будет определяться состоянием больного, временем от момента ущемления. Когда с момента ущемления прошло 10 часов, у больного налицо острая кишечная непроходимость, наряду с непродолжительной медикаментозной терапией, необходимо введение зонда в желудок и эвакуация его содержимого.
Подготовка к экстренной операции
Подготовка к экстренной операции должна быть непродолжительной и обеспечивать коррекцию нарушенных функций организма, при которой риск оперативного вмешательства может быть сведен к минимуму. Поэтому подготовка к экстренной операции включает методы интенсивной терапии и направлена на нормализацию функций внешнего дыхания и кровообращения, восстановление нарушенного водно-электролитного обмена и КОС, восстановление выделительной функции почек и компенсацию недостаточности эндокринных желез. Особого внимания требуют больные с острой хирургической патологией, страдающие сахарным диабетом. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом активную терапию начинают сразу после определения уровня сахара в крови или моче. Она включает внутривенное введение инсулина с 5 % раствором глюкозы, раствора натрия гидрокарбоната, препаратов калия, витаминных средств. Перевод на обычный инсулин обязателен для больных, соблюдавших до госпитализации только диету или получавших сахароснижающие препараты внутрь. Допустимым уровнем гликемии в течение 1 сут следует считать 9,99—11,1 ммоль/л. Желательно назначение обычного (кристаллического) инсулина. Больным в состоянии диабетической комы операция противопоказана.
Обезболивание при экстренных операциях
Вопросы обезболивания занимают важное место в обеспечении безопасности экстренной хирургической помощи. При проведении экстренной анестезии необходимо:
1) оценить общее клинико-функциональное состояние больного (особенности психоневрологического статуса, изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, функциональную полноценность печени и почек, эндокринной системы, гемокоагуляционный потенциал, КОС и водно-солевой обмен с предварительным, по возможности, уточнением анамнеза — аллергологического, медикаментозного, анестезиологического, трансфузионного, наркологического, профессионального; наличие врожденных заболеваний);
2) определить степень операционного риска на основании сопоставления тяжести предстоящей операции и клинико-функционального состояния больного;
3) выбрать метод и составить план обезболивания;
4) установить предположительный объем и компоненты инфузионно-трансфузионной терапии;
5) провести лечебную и профилактическую премедикацию;
6) предусмотреть профилактику ранних осложнений.
Объективная оценка состояния больного перед экстренной операцией
Она неразрывно связана с правильностью диагностики ведущего патологического синдрома. Общее клинико-функциональное состояние больного может быть угрожающим жизни (острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая или печеночно-почечная недостаточность, метаболическая или мозговая кома, судорожный или гипертермический синдром), тяжелым и средней степени тяжести.
Результаты оценки предоперационного состояния и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства в основном и определяют степень опасности операции. Малые операции, не сопровождающиеся нежелательными рефлекторными реакциями и не требующие релаксации, можно выполнять под местной или проводниковой анестезией с применением транквилизаторов или под внутривенным наркозом. Срочные операции средней степени тяжести, тяжелые и тем более обширные вмешательства следует выполнять под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ. Кроме того, выбор способа обезболивания зависит от наличия тех или иных фармакологических средств, аппаратуры, а также квалификации анестезиолога и оперирующего хирурга. Важно правильно определить оптимальный и безопасный вариант обезболивания.
Оценка риска экстренной операции
Определение степени операционного риска является необходимой предпосылкой к составлению плана обезболивания. При этом следует определить основной метод хирургического обезболивания, способный у конкретного больного или пострадавшего обеспечить антиноцицептивную защиту. С учетом современных концепций анестезии следует отдавать предпочтение местным и регионарным методам обезболивания, а также применению средств, действующих на ЦНС. В зависимости от особенностей избранной методики антиноцицептивной защиты и условий, необходимых для проведения операции, определяют показания к использованию миорелаксантов и ИВЛ. Введение в наркоз и выключение сознания всегда должны осуществляться средствами, не нарушающими гемодинамический и метаболический гомеостаз (стероидные препараты, наркотические средства, производные диазепина, кетамин, натрия оксибутират).
Важное значение имеет установление объема и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
