Главная » Статьи » Кт малого таза

Кт малого таза


КТ органов малого таза: методика, показания и подготовка к проведению

Компьютерная томография — современный метод диагностики послойного структурного сканирования органов и целых систем организма. Реализация этого исследования происходит благодаря компьютерному томографу, работа которого основывается на рентгеновском излучении.

Особенности КТ органов малого таза

Проведение КТ полости малого таза — основной способ, который помогает визуализировать анатомию органов, располагающихся в нем в виде послойных снимков в трех плоскостях. Проведение этой методики возможно благодаря использованию рентгеновских лучей, которые проходят через исследуемую среду.

Интенсивность прохождения лучей зависит от исследуемой области, так как плотность органа влияет на четкость изображения, его контрастность и достоверность визуализации самых мелких структур. В некоторых ситуациях, например, для проведения КТ органов малого таза у женщин может использоваться метод введения контрастного вещества, основным составляющим веществом которого, как правило, является йод.

Компьютерная томография применяется для обнаружения различных патологий, повреждений и новообразований, располагающихся как в мягкотканых, так и в костных структурах исследуемой области. Помимо вышеперечисленного этот способ диагностики позволяет выявлять различные патологические изменения в лимфатической системе человека.

Проведение КТ малого таза у женщин и мужчин

Компьютерная томография органов малого таза у женщин выполняется с целью изучения анатомии органов половой и мочевыделительной систем. Проводится обследование:

  • мочевого пузыря;
  • прямой кишки;
  • «дугласова пространства» (прямокишечно-маточное углубление);
  • яичников;
  • фаллопиевых (маточных) труб;
  • матки.

КТ органов малого таза у мужчин проводится с целью обследования:

  • мочевого пузыря;
  • предстательной железы;
  • прямой кишки;
  • семявыводящих протоков.

Цель проведения исследования

Зачастую диагностика органов малого таза с помощью КТ выступает в качестве как первичного обследования, так и для подтверждения диагноза, уточнения данных ранее проведенной КТ.  Компьютерная томография неоднократно используется для контроля лечения онкологических заболеваний и оценки новообразования в динамике.

Показания и противопоказания к проведению КТ органов малого таза

Показания:

  • Травматическое поражение области малого таза или крестцового отдела позвоночного столба;
  • Боли или скованность в этой области, усиливающаяся во время передвижения;
  • Для выявления воспалительных процессов в области матки или придатков;
  • При наличии воспалительного процесса в нижних отделах кишечника или мочевом пузыре;
  • При подозрении на развитие онкологических или кистозных заболеваний;
  • Для проведения предоперационного обследований этой области;
  • Для контроля за опухолью и степенью распространения ее метастазов (если такие имеются) на мягкотканые и костные структуры;
  • Женщинам с неясной этиологией (причиной) нарушений периодичности менструального цикла или бесплодия.

Противопоказания:

Воздействие рентгена на организм противопоказано во время беременности и лактации, так как это может привести к развитию патологий со стороны формирования органов и систем плода. Проведение компьютерной томографии может не проводиться пациентам с чрезмерно большим весом из-за невозможности их помещения в томограф (однако в настоящее время существуют томографы, позволяющие обследовать пациентов с весом более 120 кг).

КТ не может проводиться больным без сознания или находящимся в коме.

Проведение КТ с контрастом имеет свои ограничения у пациентов с аллергией, которая обнаруживалась при введении йодосодержащих веществ, хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени или почек. При нарушении работы эндокринной системы, а именно: сахарный диабет и патологии щитовидной железы.

Подготовка к сканированию

  • За 2-3 дня до проведения КТ нужно соблюдать определенную диету (вето накладывается на хлебные изделия и продукты, способствующие усиленному газообразованию);
  • За два часа до осуществления процедуры желательно отказаться от твердой пищи;
  • Не пить чрезмерное количество жидкости в день проведения диагностики, так как мочевой пузырь должен быть умеренно наполнен;
  • При посещении кабинета томографии больному рекомендуется заранее надеть удобную и просторную одежду, которая не будет сковывать его движения или же переодеться в медицинский халат;
  • Перед процедурой рекомендовано оставить все металлсодержащие предметы за пределами кабинета томографии (драгоценности, очки, шпильки и т.д).

Детальную информацию о проведении данной процедуры пациенту перед ее проведением сообщит специалист.

Подготовка к КТ малого таза: при исследовании малого таза с контрастированием необходимо заранее пройти соответствующий аллергологический тест для выявления гиперчувствительности организма к йоду (если таковая подозревается) . Накануне проведения обследования нужно отказаться от употребления алкогольных напитков и йодосодержащих лекарственных средств, которые косвенно могут влиять на полученные анализы КТ.

Методика проведения КТ

Диагностика начинается с того, что больного укладывают на спину на специальный автоматизированный стол-кушетку, который с помощью пульта управления перемещается в тоннель томографа. На протяжении всей процедуры вокруг пациента вращается рентгеновская трубка, которая расположена в корпусе аппарата. Датчики в свою очередь передают сигналы на монитор врача в виде изображения исследуемого участка тела человека.

КТ без контрастирования длится максимум полчаса. Сама томография малого таза оказывает на пациента незначительное влияние в виде рентгеновского излучения, однако беспокоиться об этом не стоит в виду того, что доза облучения крайне мала. Во время самого обследования пациент ничего не чувствует. По окончанию исследования больной получает подробную серию снимков органов и костных структур, которые в дальнейшем используются для проведения диагностики.

КТ малого таза с контрастированием, в сравнении со стандартным исследованием, занимает больше времени (диагностика проводится около часа). Как правило, назначение компьютерной томографии с контрастным веществом проводится для исследования кровообращения в региональных сосудах или при подозрении на развитие злокачественного новообразования.

Йодосодержащее контрастирующий препарат вводится в организм человека (дозировка препарата при этом не превышает 20 мг, используется парентеральный (внутривенный) способ введения). Через некоторое время активный компонент контрастного средства распространяется по кровеносной системе, тем самым окрашивая ее и демонстрируя места наибольшего накопления. Проведение этой методики имеет принципиальное значение при подозрении на наличие опухоли. Дело в том, что они активнее кровоснабжаются, в сравнении с другими участками организма. Благодаря этому контрастное вещество накапливается в них и выделяет новообразование на фоне других областей малого таза.

Проведение такой методики противопоказано пациентам с нарушением работы мочевыводящей системы, в частности с заболеваниями почек различной этиологии.

Побочное действие использования контрастного вещества

Невзирая на все положительные свойства применения контраста, оно имеет ряд негативных воздействий на органы и ткани. К наиболее распространенным побочным эффектам применения контрастного вещества относятся:

  • Возникновение гиперемии (покраснения), кожного зуда и незначительной крапивницы даже при отрицательных результатах аллергического теста на йодосодержащие вещества;
  • Тошнота и головокружение во время проведения самой процедуры;
  • Появление соленого или металлического привкуса во рту после проведения процедуры;
  • Повышение показателей артериального давления.

Стоит отметить, что все вышеописанные симптомы, как правило, бесследно исчезают в ближайшее время после процедуры. Часто их интенсивность настолько незначительна, что пациент может даже не ощущать какой-либо дискомфорт. Метаболиты контрастного вещества с течением времени выводятся через почки.

Выбираем диагностику между КТ малого таза и МРТ малого таза

Объединенные общим принципом послойного сканирования, компьютерная и магнитно-резонансная томография отличаются степенью информативности и безопасности для обследуемого пациента. Определить, какой из методов станет процедурой выбора — КТ малого таза или МРТ малого таза, сможет опытный врач на основании предварительного обследования больного.

Что подходит лично вам

Если перед пациентом стоит выбор, какую из диагностических процедур предпочесть — МРТ или КТ малого таза, принять решение о целесообразности каждого из методов поможет информация об их сфере применения и уровне визуализации, возможной в ходе обследования органов при помощи рентгеновских лучей или электромагнитных полей.

В каких случаях предпочитают МРТ

Методу МРТ (магнитно-резонансное сканирование), основанному на применении электромагнитных волн, отдают предпочтение в случаях с неясной клинической картиной при следующих внешних проявлениях:

  • болезненном или затрудненном мочеиспускании;
  • нарушениях менструального цикла — аменорее, обильных кровотечениях, альгоменорее;
  • наличии болей неясного происхождения в нижнем отделе позвоночника;
  • признаках, указывающих на опухолевый процесс;
  • воспалениях мочеполовой системы.

МРТ является диагностической процедурой выбора при подозрениях на образование опухолей злокачественного характера. На снимках, получаемых в ходе обследования, четко просматриваются границы новообразования, состояние окружающих его тканей и кровеносных сосудов, степень прорастания онкоопухоли в соседние органы и близлежащие лимфатические узлы.

Когда выбирают КТ

Когда речь идет о заболеваниях мочевого пузыря, КТ считается более информативной процедурой, чем МРТ. На снимках КТ лучше видны малейшие изменения в полых органах малого таза и мельчайшие новообразования — полипы, песок и камни, в т. ч. расположенные в труднодоступных для диагностики местах — в уретральном и мочевыводящем канале.

Обследование органов малого таза с помощью КТ выбирают при подозрениях на острый воспалительный процесс, в рамках подготовки к срочному хирургическому вмешательству. Этим методом обследуют пациентов сразу после травм, т. к. на томограмме хорошо визуализируются свежие внутренние кровотечения и скопления жидкости.

Противопоказания к проведению диагностических процедур

При выборе диагностической методики учитываются противопоказания к каждой из них, обоснованные типом излучения, применяемым в ходе обследования, и особенностями аппаратов, используемых для проведения КТ и МРТ.

Общими противопоказаниями к КТ и МРТ малого таза является избыточная масса тела (более 110 кг) и невозможность соблюдать неподвижность на протяжении всей диагностической процедуры. Последнее ограничение связано с тем, что любое движение внутри томографа приводит к смазыванию снимка и невозможности сделать верное заключение по нечеткому изображению.

Рентгеновское излучение опасно для развивающегося организма, поэтому КТ не проводится при беременности и не рекомендуется детям до 14 лет. В этих случаях предпочтение отдается МРТ, как более безопасному и не менее информативному методу обследования.

Низкодозное рентгеновское облучение, применяемое в томографах последнего поколения, позволяет говорить о безопасности КТ, и противопоказаний к регулярным обследованиям этим методом вне беременности нет. При необходимости проведение КТ разрешается столько раз, сколько посчитает нужным лечащий врач.

МРТ противопоказано при наличии в теле пациента металлических имплантов, несъемных протезов, кардиостимуляторов, поскольку под воздействием электромагнитных полей они могут сдвигаться.

Как подготовиться к обследованиям

Поскольку в зону обследования попадают органы и внутренние системы, находящиеся в брюшной полости, МРТ и КТ малого таза требует подготовки. В течение нескольких дней до диагностического сеанса пациенту рекомендуется диетотерапия, цель которой — очистить кишечник и улучшить условия для визуализации обследуемого органа. Процедуры проводятся при заполненном мочевом пузыре.

Перед МРТ и КТ с контрастом проводится тест на переносимость контрастного вещества, исключаются противопоказания — почечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.

Отличия в проведении диагностик

Принимая решение о том, какой из методов диагностики предпочтительнее — КТ или МРТ органов малого таза, стоит учесть некоторые особенности проведения процедур. Сеансы отличаются по продолжительности: КТ длится не более 15 минут, на проведение МРТ требуется около получаса. Чтобы снизить дискомфорт во время диагностики, пациенту предложат надеть наушники.

Что покажет магнитная томография малого таза

На снимках МРТ четко визуализируются:

  • изменения в органах малого таза, наступившие в результате давних травм;
  • опухоли различной этиологии;
  • лимфатические узлы;
  • внутренние мягкие ткани;
  • источники воспаления в мочеполовой системе.

При подозрении на онкопроцесс диагностическая процедура с контрастированием даст врачу информацию о локализации и размере опухоли, а также об объеме метастазирования, что позволит определить характер дальнейшей терапии.

Что покажет компьютерная томография малого таза

КТ малого таза даст более детальную информацию:

  • о костных структурах, пострадавших в результате ушиба или другой травмы живота;
  • о скоплениях жидкости или объеме внутреннего кровоизлияния;
  • о врожденных аномалиях органов малого таза.

В протоколе обследования указывается местоположение обследуемого органа, его размер и характер местного кровообращения. Сопоставляя полученные данные с установленными нормами, врач сможет поставить точный диагноз и разработать адекватный терапевтический план.

Сравнение стоимости диагностики

МРТ и КТ относятся к дорогостоящим методикам обследования, а потому чаще всего назначаются после УЗИ органов малого таза, позволяющей сузить исследуемую зону и тем самым сократить расходы на дальнейшую диагностику.

Цены на диагностические сеансы отличаются не столько по методу, сколько по масштабности исследования: дешевле всего обойдется прицельное КТ или МРТ костей таза, обследование мочевыделительной системы будет стоить почти вдвое дороже. Введение контраста потребует дополнительных затрат, связанных с подготовкой к процедуре и приобретением самого контрастного препарата.

Какой процедуре отдать предпочтение

МРТ и КТ — это аппаратные методики, обладающие высокой степенью информативности и небольшим перечнем противопоказаний. МРТ считается более безопасным методом, позволяющим врачам поставить точный диагноз при поражениях мягких тканей или подозрениях на злокачественный опухолевый процесс. КТ даст точную картину при травме, покажет причину бесплодия или заболевания мочеполовой системы. Определить, что лучше — МРТ или КТ, сможет только лечащий врач, основываясь на данных анамнеза пациента и учитывая возраст и наличие сопутствующих патологий.

КТ малого таза

КТ органов малого таза является современным диагностическим методом послойного сканирования исследуемой области. В ходе диагностики используют современные компьютерные комплексы, действие которых основано на использовании рентгеновских лучей. КТ органов малого таза предоставляет возможность детально изучить прямую кишку, область мочевого пузыря и мочеточника, предстательную железу, матку и придатки.

Для исследования органов малого таза может применяться метод компьютерной томографии

Данный метод исследования также способствует определению глубокой клетчатки тазовой области, лимфатических узлов. Предварительное использование контрастных препаратов способствует исследованию артерий и вен, обеспечивающих кровоснабжение данных органов.

Подобный метод исследования является наиболее информативным и позволяет получить послойное изображение органов, локализованных в области малого таза. Данную методику широко используют для того, чтобы диагностировать или дифференцировать то или иное заболевание: хирургические и онкологические болезни, травмы, дисфункции сосудистой системы, гинекологические и урологические патологии.

Для чего проводят исследование

Задействование КТ органов малого таза в ходе обследования представительниц женского пола позволяет:

  • Провести первичную диагностику при возникновении травматического поражения или воспалительного заболевания органов репродуктивной системы.
КТ выявляет нарушения работы органов репродуктивной системы
  • Своевременно выявить уретральную фистулу.
  • Выявить точную причину, провоцирующую нарушения в области органов малого таза, сопровождающегося жалобами на чувство дискомфорта и болезненности.
  • Определить точную стадию опухолевого процесса, поражающего мочевой пузырь, влагалище, уретру, матку и шейку матки.
  • Дифференцировать патологии матки и области яичников.

Задействование КТ в ходе исследования организма пациентов мужского пола способствует:

  • Выявлению воспалительных реакций, провоцирующих развитие простатитов, абсцессов.
У мужчин компьютерная томография позволяет выявить воспаления и абсцессы органов мочеполовой системы
  • Первичному обследованию пациентов с травмами органов малого таза.
  • Выявлению точной причины, провоцирующей болевые ощущения в тазовой области.
  • Выявлению метастазов в костных областях.
  • Выявлению степени развития злокачественного новообразования, поражающего область предстательной железы и мягких тканей, а также мочевой пузырь.
  • Выявлению стадии и степени распространения раковой опухоли, поразившей прямую кишку.
  • Выявлению послеоперационных перианальных фистул.
КТ назначается для диагностики рака прямой кишки

Посредством КТ также можно осуществлять динамическое наблюдение за пациентами, которые перенесли оперативное вмешательство или радиотерапию после диагностированной раковой опухоли в области прямой кишки.

Показания

Задействование КТ органов малого таза способствует своевременному выявлению и дифференцированию:

  • Крови, жидкостей, нагноений в исследуемой области.
  • Определению характера врожденных патологий.
  • Особенностей строения того или иного органа, а также его локализации, размеров.
Компьютерная томография проводится  для диагностики злокачественных образований в яичниках
  • Всех объемных новообразований: кист, абсцессов, опухолей.
  • Определению выраженности и степени распространения воспалительных процессов.

Врач также может проанализировать состояние костных элементов и выявить патологии, поражающие область поясницы и крестцового отдела позвоночника.

Для того чтобы более четко визуализировать исследуемую область, рекомендовано использование контрастных препаратов на основе йода. Сотрудники диагностического центра осуществляют внутривенное введение контрастного вещества, при этом специальный прибор оказывает влияние на скорость введения препарата. После этого врач приступает к детальному исследованию структур и функционального состояния органов, локализованных в области малого таза. В процессе диагностики мочевой пузырь пациента должен быть наполненным.

Для проведения исследования может применяться контрастное вещество

Противопоказания

Существует ряд ограничений, на которые следует обратить внимание при необходимости проведения КТ малого таза. Среди общих противопоказаний выделяют:

  • Период беременности.
  • Избыточный вес пациента – компьютерный томограф в большинстве случаев не предназначен для поддержания массы тела свыше 150 кг.
  • КТ не задействуют в ходе исследования пациентов, пребывающих в бессознательном или коматозном состоянии, а также при выявлении психических расстройств. Во всех обозначенных ситуациях пациент не может контролировать себя, что может негативным образом сказаться на результатах обследования.
КТ не проводят при беременности

Компьютерная томография с дополнительным задействованием контрастных препаратов противопоказана в ходе обследования:

  • Кормящих женщин. При объективных показаниях к задействованию процедуры нужно будет воздерживаться от грудного вскармливания на протяжении 1-2 дней.
  • Пациентов, в анамнезе которых есть сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, тяжелые нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы и почек.
  • Людям с индивидуальной непереносимостью препаратов, в состав которых входит йод.

Среди относительных противопоказаний выделяют клаустрофобию. Существуют современные диагностические клиники, в которых томография осуществляется в аппаратах открытого типа. Чувство дискомфорта и другие осложнения, вызванные клаустрофобией, в данном случае будут сведены к минимуму.

Кормление грудью придется ограничить на несколько дней после исследования

Процесс подготовки

Предварительная подготовка к КТ малого таза в большинстве случаев не требуется. Если врач рекомендует проведение КТ с контрастом, то перед проведением исследования необходимо воздерживаться от употребления еды на протяжении 5-8 часов. Предварительно может потребоваться проведение биохимического анализа крови для выявления уровня креатинина.

Как проходит процедура обследования

Часто у пациентов возникают вопросы о том, как делают подобную процедуру. Во избежание психологического дискомфорта лечащий врач должен предварительно подробно объяснить, в чем заключается суть метода и в каком порядке осуществляет ход исследования. Процесс исследования может осуществляться только при наполненном мочевом пузыре:

  • Пациенту должен расположиться горизонтально на выдвижном столе. Предварительно нужно будет снять с себя украшения и одежду, дополненную металлической фурнитурой, а также заколки, зубные протезы, магнитные носители.
Для проведения КТ органов малого таза пациент располагается на выдвижном столе
  • Для того чтобы свести двигательную активность к минимуму, могут быть использованы специальные фиксирующие ремни.
  • Стол заезжает в кабину томографа и сканер осуществляет вращающие движения вокруг исследуемой области.
  • При помощи специального датчика происходит передача изображения на экран монитора.

В процессе исследования пациента просят сохранять неподвижность. При возникновении каких-либо побочных эффектов или дискомфорта можно обращаться к персоналу клиники – обратная связь сохраняется на протяжении всего процесса сканирования.

Результат обследования выводится на экран

КТ с использованием контрастных веществ

КТ с применением контрастных препаратов отличается большей продолжительностью (40-60 минут) и высокой информативностью. Контраст используется для оценки функционирования сосудов, артерий, а также при подозрении на возникновение новообразований. Активное вещество препаратов – йод обладает способностью быстро распространяться по кровеносным сосудам и скапливаться в местах с повышенным кровоснабжением. Подобный вид исследования может негативным образом сказываться на состоянии здоровья людей с дисфункцией почек.

Контрастирование не несет особую опасность, однако в ряде случаев сообщалось о развитии следующих нежелательных побочных реакций:

  • Жалоб на зуд в области кожных покровов – даже при отрицательных результатах предварительного анализа на непереносимость йодистых веществ.
  • Головокружения и тошноты, которые могут развиваться после вливания препарата, когда врач приступает к выполнению процедуры сканирования.
После проведения КТ малого таза с контрастом может ощущаться головокружение и тошнота
  • После того как введут контрастный препарат, пациент может ощущать металлический или соленоватый привкус во рту. Подобная реакция имеет временный характер и проходит самостоятельно.
  • В некоторых случаях у пациента может наблюдаться повышение показателей артериального давления.

На расшифровку результатов может потребоваться до нескольких часов. В результате пациент получает письменное заключение и снимки. Полученные результаты рекомендовано предъявить лечащему врачу для постановки точного диагноза и назначения соответствующей схемы лечения.

Как проводится КТ органов малого таза, смотрите в видео:

КТ малого таза

КТ малого таза позволяет оценить анатомическое строение и состояние лимфоузлов и сосудов малого таза, прямой кишки, мочевого пузыря, а также матки и придатков у женщин и предстательной железы у мужчин. Результаты томографии совместно с другими методами диагностики позволяют выявить кисты, воспалительные процессы, опухоли на ранних стадиях.

Показания к КТ малого таза

По результатам диагностики можно выявить:

  • травмы малого таза, при которых желательно также провести томографию брюшной полости и почек;
  • воспаления, в том числе сальпингоофорит, простатит и другие;
  • кисты, которые локализуются в предстательной железе, яичниках;
  • абсцессы малого таза;
  • злокачественные и доброкачественные опухоли мочевого пузыря, прямой кишки, матки, придатков;
  • метастазы, которые проросли в кости, мягкие ткани, сосуды;
  • острые хирургические патологии, в том числе перекрут ножки кисты, разрыв яичника.

Что показывает КТ малого таза

Томограмма позволяет диагностировать патологии строения органов, воспалительные процессы и онкологические новообразования, абсцессы. С помощью обследования можно определить стадию развития опухоли, оценить последствия травмы или проведенного ранее хирургического вмешательства.

Подготовка к КТ малого таза

Перед контрастным КТ желательно прекратить приём пищи за 4-5 часов и пить в это время только воду. Если диагностика проводится без введения контраста, специальная подготовка не нужна, достаточно только снять все металлические украшения, серьги и пирсинг непосредственно перед процедурой.

Как проводится и сколько длится КТ малого таза

  1. Врач проводит пациента в аппаратную, подсказывает, какое положение занять на столе томографа.
  2. Рассказывает, что во время процедуры нужно сохранять неподвижность.
  3. Фиксирует голову пациента.
  4. Запускает стол, который заезжает в томограф.
  5. Включает аппарат из соседнего помещения и следит за ходом процедуры, подсказывает, когда нужно задерживать дыхание.

Диагностика длится 15-20 минут, а при введении контраста — до 30-40 минут.

Оборудование для КТ малого таза

Для диагностики используют компьютерный томограф, который сканирует участок тела рентгеновскими лучами и выводит данные на монитор в виде подробного изображения органов.

Противопоказания к КТ малого таза

Томографию без контраста не проводят беременным женщинам, особенно на ранних сроках, так как воздействие рентгеновских лучей может спровоцировать патологии развития плода. Обследование не всегда возможно провести маленьким детям или пациентам с нервными расстройствами, которые не могут сохранять неподвижность, а также людям весом более 130-150 кг.

Введение контраста противопоказано при аллергии на йод, бронхиальной астме, почечной, сердечной или печёночной недостаточности в тяжелой форме, гипертиреозе.

Где и как записаться на КТ малого таза

Томографию органов малого таза можно пройти в клинике ЦМРТ. Запишитесь онлайн или позвоните, и мы проведем диагностику и сделаем расшифровку результата в день обращения.

Методы диагностики

Точная диагностика позволяет верно определить заболевание на ранних стадиях и назначить подходящее лечение. Мы описываем современные высокоточные способы, безопасные для организма.

Методы лечения

Лечим заболевания неврологии и ортопедии комплексно. Назначаем индивидуальный курс лечение по результатам диагностики на современном оборудовании. Избавляем от боли без операции.

К какому врачу обратиться

Невролог • Мануальный терапевт Стаж 21 год

Невролог • Иглорефлексотерапевт Стаж 12 лет

Массажист • Кинетрак Стаж 13 лет

Физиотерапевт Стаж 32 года

Смотрите также