Диагностическая лаборатория в Уфе
Биопсия эндометрия что это
Как проводится аспирационная и пайпель биопсия эндометрия?
Использование биопсии эндометрия в качестве диагностического метода имеет давнюю историю. В 1937 американский гинеколог, основоположник контрацепции, Джон Рок впервые взял эндометрий матки на анализ и зафиксировал этот факт. Известный врач применил выскабливание слизистой – метод, который до сих пор используется в гинекологии.
Что такое биопсия эндометрия?
Изъятие материала из полости матки и последующая гистология эндометрия входят в диагностический минимум, позволяющий определить причину гинекологического заболевания. Биопсия эндометрия – это получение образцов слизистой оболочки внутреннего слоя матки для последующего гистологического исследования.
В большинстве случаев забор биоптата – это самостоятельное малоинвазивное исследование. Может возникнуть ситуация, когда биопсия выполняется в рамках масштабного оперативного вмешательства, и оценка состояния тканей проводится в экстренном порядке в течение 15-20 минут после их изъятия.
Гистологическое исследование взятого эндометрия помогает отличить друг от друга сходные по симптомам заболевания матки, в индивидуальном порядке подобрать лечение.
Хотя в подавляющем большинстве случаев биопсия – это диагностическая процедура, иногда она используется при лечении патологий эндометрия. На изучение биоптата в лаборатории уходит от 7 до 12 дней, в течение которых врач-гистолог производит следующие манипуляции:
- Обезвоживает ткани и делает их жирорастворимыми;
- Пропитывает биоптат парафином, формируя твердые кубики;
- Нарезает кубик при помощи исключительно острого инструмента (микротома) на тончайшие пластины;
- Слои толщиной от 3 до 10 мкм раскладывает на предметном стекле, окрашивает их;
- Накрывает другим стеклом, фиксируя для хранения и изучения;
- Выполняет микроскопическое исследование;
- Описывает особенности строения эндометрия.
Врач-гистолог не ставит клинический диагноз, это делает гинеколог на основании совокупности данных биопсии, кольпоскопии, гистероскопии, визуального осмотра, изучения анамнеза и жалоб пациентки.
Если в заключении указано, что эндометрий не имеет признаков атипии, его строение соответствует фазе менструального цикла, это говорит об отсуствии отклонений.
Патологии, обнаруживаемые при исследовании:
- Гиперплазия эндометрия;
- Аденоматоз;
- Полипоз, единичные полипы;
- Злокачественные преобразования;
- Эндометрит;
- Несоответствие структуры эндометрия фазе цикла.
Показания для проведения исследования
Биопсия проводится у женщин разного возраста вне зависимости от того, были у них роды или нет. Для назначения манипуляции должны быть основания.
Показания к проведению:
- Кровотечения между менструациями;
- Метроррагия;
- Аменорея;
- Кровотечения после родов, аборта, на фоне гормональной терапии;
- Кровотечение после наступления климакса;
- Подготовка к ЭКО;
- Атипичные клетки, обнаруженные при исследовании мазка на цитологию (Пап-тест);
- Наличие опухоли матки;
- Бесплодие неясной этиологии;
- Патологические изменения, выявленные при проведении УЗИ матки, существующие минимум три менструальных цикла.
Чтобы данные исследования были наиболее информативны, важно провести биопсию точно в назначенное время. Этот срок зависит от фазы менструального цикла.
Если женщина находится в климаксе, манипуляцию проводят в любое время, или ориентируются на дату начала кровотечения. При подозрении на раковую опухоль аспират из полости матки забирают в любой день цикла.
Сроки проведения манипуляции:
- Полип матки – по окончании менструации;
- Маточное кровотечение – в первый день его появления;
- Метроррагия – 7-10 день от начала обильного кровотечения;
- Бесплодие – за 2-3 дня до менструации;
- Определение чувствительности эндометрия к гормонам – 17-24 день цикла;
- Гормональный дисбаланс – несколько исследований с интервалом 7-8 дней.
Как проводится процедура биопсии в полости матки?
Место проведения диагностического исследования зависит от выбранного способа взятия биоптата. Это может быть как процедурная гинекологического кабинета, так и малая операционная в стационаре.
Перед началом манипуляции стенки влагалища расширяют при помощи зеркал, вход во влагалище и шейку матки обрабатывают антисептиком. Затем шейку фиксируют пулевыми щипцами. Дальнейшие действия врача зависят от выбранного способа.
Диагностическое выскабливание
Благодаря своей информативности этот радикальный способ по-прежнему используется в гинекологии. Показания к его проведению: кровотечения во время климакса и после аборта, возможность развития онкологической патологии.
На первом этапе цервикальный канал шейки матки расширяют при помощи последовательного введения в него бужей разного диаметра. Далее в матку вводится кюретка в виде узкой ложки с острыми краями.
Этой кюреткой врач выскабливает внутреннюю полость матки, проводя инструментом от дна до внутреннего зева. Взятую порцию эндометрия помещают в контейнер с формалином, вновь вводят кюретку для обработки задней стенки матки и устья маточных труб.
Достоинства:- Выскабливание одновременно является лечебной манипуляцией, так как удаляет очаги патологии;
- Полнота картины позволяет не пропустить атипичные процессы.
- Болезненная и травматичная процедура требует использования внутривенной анестезии;
- После нее приходится восстанавливаться в течение месяца;
- Недостаток опыта у гинеколога повышает риск осложнений.
Разновидностью полного выскабливания является ЦУГ биопсия, проводимая при определении причины бесплодия или изучении реакции на гормональную терапию. Со стенок матки материал получают в результате всего 2-3 соскобов (цугов). Их выполняют маленькой кюреткой без расширения канала шейки матки.
Аспирационная биопсия эндометрия
Чтобы провести аспирационную биопсию участков эндометрия используют маточный шприц Брауна или вакуумный аспиратор. Этот щадящий метод применяют в качестве скрининга при негативных результатах УЗИ.
Расширения канала шейки при манипуляции не требуется, но обезболивание для профилактики дискомфорта все-таки применяется. Изъятие материала врач осуществляет, вводя катетер, присоединенный к аспирационному шприцу, в полость матки, а затем потянув на себя поршень инструмента.
При вакуум аспирации образцов эндометрия вместо маточного шприца используется электрический прибор с аналогичным принципом действия.
К нему присоединяют аспирационную трубку, которой водят по стенкам матки, собирая материал для исследования. Перед процедурой женщине делают укол спазмолитика, обезболивают шейку матки, околоматочную клетчатку.
Достоинства:- Низкая травматичность;
- Быстрое восстановление в первом случае;
- Минимальная болезненность.
- Длительное восстановление после вакуумной аспирации;
- Сложность сохранения структуры взятого материала.
Пайпель-биопсия эндометрия
Малотравматичная и практически безболезненная пайпель биопсия является современным вариантом аспирации эндометрия. Для изъятия материала используют гибкий тонкий наконечник Пайпеля диаметром 3 мм, плотно прижимаемый к стенке матки.
Он присоединен к поршню, при помощи которого врач создает отрицательное давление, забирая образцы эндометрия. Взятие биоптата повторяется 3 раза, после чего зонд удаляют.
Достоинства:- Позволяет получить высокое качество материала;
- Не травмирует слизистую матки;
- Проводится амбулаторно;
- Не требует анестезии;
- Не вызывает осложнений.
- Можно пропустить серьезную патологию из-за ограничения участков взятия тканей;
- Сложно восстановить структуру эндометрия при гистологии.
Высокой диагностической точностью отличается биопсия, проведенная во время гистероскопии. Манипуляцию делают под внутривенным наркозом и контролем эндоскопа. После нее женщина быстро восстанавливается.
При качественном обезболивании любого метода биопсии женщина не испытывает болевых ощущений, пайпель-аспирация даже без анестезии практически безболезненна.
Поскольку диагностическое выскабливание и взятие аспирата любым методом из полости матки – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, к манипуляции готовятся, следуя единому стандарту. Предоперационная диагностика включает в себя:
- Общий анализ крови и мочи;
- Биохимический анализ крови;
- Коагулограмма;
- Анализ крови на ВИЧ, наличие сифилиса и гепатита;
- Мазок на флору влагалища и цервикального канала.
Для полного исключения беременности женщины фертильного возраста сдают мочу или кровь для тестирования на наличие ХГЧ (хорионический гонадотропин человека).
Как подготовиться к биопсии?
Во-первых.Чтобы подготовиться к пайпель-биопсии и другим способам изъятия биоптата, рекомендуется за 4-5 недель до процедуры прекратить прием гормональных препаратов, за 3-4 дня до нее не принимать лекарства, влияющие на свертываемость крови.
Во-вторых.Под запретом использование перед вмешательством влагалищных тампонов, свечей и вагинальных таблеток. В течение 2-3 дней перед биопсией нужно отказаться от интимных контактов.
В-третьих.В день проведения манипуляции или за сутки до нее удаляют волосы в области половых органов. При использовании общего или внутривенного наркоза в течение 8-12 часов до вмешательства нельзя есть, за 6 часов до биопсии нужно отказаться от воды. Желательно накануне сделать клизму или принять легкое слабительное.
Рекомендации после проведения процедуры
Поскольку при биопсии невозможно избежать повреждения кровеносных сосудов эндометрия, в течение нескольких дней после манипуляции у женщины обязательно будет небольшое кровотечение. Выделения не имеют неприятного запаха, длятся не дольше 5-6 дней.
Оптимально в течение 3-4 недель после процедуры придерживаться рекомендаций:
- После аспирационной вакуумной биопсии эндометрия и диагностического выскабливания нужно несколько дней соблюдать постельный режим;
- Нельзя принимать горячую ванну, купаться в бассейне, в открытом водоеме, посещать сауну, баню;
- Важно не переохлаждаться, избегать чрезмерного перегрева;
- Желательно не перенапрягаться физически и эмоционально, нужно избегать стрессов;
- Интимные контакты временно находятся под запретом.
Срок восстановления здоровья женщины зависит от того, каким способом ей проводили биопсию. Например, после щадящей пайпель биопсии слизистой эндометрия к привычной жизни можно возвращаться уже на 2-3 сутки.
После выскабливания полная регенерация может занять 3-4 недели. При появлении обильного кровотечения и сильных болей со спазмами внизу живота, повышении температуры следует сразу же обратиться к врачу.Биопсия эндометрия при правильной подготовке и полном соблюдении антисептики – это информативное диагностическое исследование, помогающее вернуть репродуктивное здоровье, избежать тяжелых заболеваний.
Биопсия эндометрия матки. Показания, противопоказания, методика. Как подготовится к биопсии и что делать после нее?
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста Биопсия эндометрия матки – процедура, во время которой производится забор образцов слизистой оболочки матки - эндометрия. Образцы ткани доставляют в лабораторию, где проводится гистологический анализ – изучение ткани слизистой оболочки и выявление атипичных признаков в клетках.Цели. Современные врачи широко назначают биопсию эндометрия матки. Она является обязательным исследованием при подготовке женщины к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Данная процедура не только дает информацию о состоянии эндометрия, но и значительно повышает шансы на прикрепление эмбриона.
Биопсия эндометрия необходима для выявления: Виды биопсии эндометрия матки:- Пайпель биопсия – забор материала проводят с помощью тонкой пластиковой трубочки с боковым отверстием на конце. С помощью поршня в трубочке создается отрицательное давление, благодаря чему в цилиндр всасывается ткань маточных желез и эндометрия. Считается наименее травматичным методом взятия материала.
- Аспирационная биопсия – принцип проведения процедуры тот же, что и при Пайпель биопсии, но для создания отрицательного давления используется шприц или электрический вакуумный аппарат.
- Диагностическое выскабливание матки – забор материала с помощью хирургической ложки – кюретки. Гинеколог соскабливает верхний слой слизистой с отдельных участков или со всей поверхности матки. Слизистую выскабливают полностью или в виде штриховых соскобов – цугов.
- Биопсия во время гистероскопии – бразцы слизистой матки получают во время эндоскопического обследования с помощью гистероскопа – зонда, оснащенного миниатюрной видеокамерой и миниатюрным хирургическим инструментом.
Исследование биоптата. В лаборатории биоптат обезвоживают, делают жирорастворимым, а затем пропитывают парафином, превращая в специальных формах в твердый кубик. С помощью микротома его нарезают на пластины, толщиной 3-10 мкм. Эти тончайшие слои ткани размещают на предметное стекло, окрашивают и накрывают вторым предметным стеклом, что позволяет зафиксировать материал и хранить его долгое время.
Врачи гистологи и патоморфологи изучают образцы ткани, используя световой микроскоп. Весь процесс занимает 7-10 дней, по истечении которых выдается заключение, в котором описываются особенности строения эндометрия. Окончательный диагноз ставится только в явных случаях. Большинству пациенток клинический диагноз ставит гинеколог, с учетом результатов биопсии и других обследований (субъективных симптомов, результатов осмотра, гистероскопии, кольпоскопии).
Матка – главный орган детородной системы женщины, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и толстой кишкой. По форме она напоминает треугольник, обращенный основанием вверх и полый внутри. Нижняя часть матки, переходящая во влагалище, называется шейкой матки. Внутри нее проходит канал шейки матки (цервикальный канал). Стенки матки состоят из трех слоев: - Наружный слой или параметрий – соединительная ткань, покрывающая орган снаружи. Она же образует связки, которые обеспечивают прикрепление матки.
- Внутренний слой или миометрий – гладкие мышцы. Толстый слой мышечной ткани обеспечивает защиту плода и сокращение матки во время родов.
- Внутренний слой или эндометрий – слизистая оболочка, содержащая большое количество кровеносных сосудов. В ней находятся маточные железы, которые выделяют слизь препятствующую спаданию стенок матки.
В развитии эндометрия выделяют три фазы:
- Фаза пролиферации – нарастание функционального слоя эндометрия, его восстановление после менструации. Продолжительность с 5-го по 14-й день цикла. Размножение клеток эндометрия, их пролиферацию, стимулирует гормон эстроген.
- Фаза секреции – активное выделение секрета маточными железами, что создает оптимальные условия для прикрепления и развития зародыша. Длится, примерно, с 15-го по 27-й день цикла. Изменения стимулируются гормоном желтого тела – прогестероном.
- Фаза кровотечения – период, во время которого функциональный слой эндометрия отслаивается и выводится из матки при менструации. Продолжительность с 28-го по 4-й день цикла. Отторжение функционального слоя связывают с дефицитом прогестерона. При его отсутствии, артерии, питающие верхний слой эндометрия, сжимаются, из-за чего клетки не получают достаточно питательных веществ и отмирают.
Внутренняя поверхность матки выстлана цилиндрическим эпителием. Клетки эндометрия низкой цилиндрической формы. По размеру они меньше эпителия канала шейки матки. Клетки содержат одно ядро и хорошо выраженную цитоплазму. Они могут иметь реснички, облегчающие продвижение яйцеклетки к месту прикрепления, или быть безреснитчатыми. В слизистой оболочке матки выделяют несколько составляющих. Их клеточное строение может изменяться в зависимости от фазы менструального цикла.- Базальный слой – нижний слой, прилегающий к мышечной оболочке матки. Его основная функция – обеспечить восстановление функционального слоя после месячных или других повреждений. Толщина 10-15 мм. Слабо реагирует на гормональные колебания. Ядра клеток овальные, окрашиваются интенсивно. В зависимости от фазы цикла меняется форма клеток, расположение в них ядер. Здесь находятся крупные клетки-пузыри, которые представляют собой незрелые клетки мерцательного эпителия.
- Функциональный слой – поверхностный слой, выстилающий полость матки. Его функция – обеспечить прилипание оплодотворенной яйцеклетки и последующую ее имплантацию. Он наиболее чувствителен к воздействию женских половых гормонов. Во время менструации он полностью отторгается. В первые дни после менструации его толщина минимальна. К концу цикла она увеличивается до 8 мм.
- Маточные железы – простые неразветвленные трубчатые железы, выделяющие слизистый секрет, который обеспечивает нормальное функционирование матки. Железы берут свое начало в базальном слое. На протяжении цикла, с ростом функционального слоя, железистая трубка удлиняется и приобретает извивистую форму, но не ветвится.
- В базальном слое маточные железы узкие, расположены густо и разделены узкими полосками стромы. Их поверхность в один ряд выстлана цилиндрическим эпителием, аналогичным тому, что покрывает поверхность слизистой.
- В функциональном слое находятся основные части трубок и их выводные протоки. В первую неделю после менструации трубка железы имеет прямую форму и узкий просвет. Далее она удлиняется, приобретает извивистую форму. На этом этапе клетки железы начинают вырабатывать слизь, которая поначалу скапливается в протоке, а затем выводится в полость матки, увлажняя ее слизистую.
- Строма эндометрия – это соединительная ткань, которая обеспечивает прочность слизистой оболочки и связывает между собой клетки эндометрия.
- В базальном слое строма плотная, состоит из соединительных клеток и большого, количества тонких коллагеновых волокон. Клетки стромы небольшие округлые, меньше клеток эндометрия. Они располагаются неплотными группами между маточными железами. Имеют округлое ядро, окруженное тонким ободком цитоплазмы.
- В функциональном слое после менструации строма представлена нежными аргирофильными волокнами, которые грубеют к концу цикла. Форма клеток веретенообразная, в них содержатся крупные ядра. Клетки находятся в удалении одна от другой, поэтому строма рыхлая. В фазе секреции происходит отек эндометрия и между стромальными клетками скапливается вода и питательные вещества, увеличивая промежутки между ними.
- Межменструальные ациклические кровотечения;
- Кровотечения после наступления климакса;
- Длительные обильные кровотечения во время менструации;
- Кровотечения после самопроизвольного аборта или родов;
- Кровотечение на фоне приема гормональных контрацептивов;
- Оценка эффективности гормонального лечения;
- Отсутствие менструации без беременности;
- Определение причин бесплодия;
- Полипы эндометрия;
- В ходе обследования при миоме матки, эндометриозе, гиперплазии эндометрия, кисте яичника;
- Признаки атипии железистого эпителия, выявленные в мазке на цитологию (Пап-тесте);
- Изменения, определяемые на УЗИ матки на протяжении 3-х циклов;
- Опухоли эндометрия для определения злокачественности;
- Подготовка к искусственному оплодотворению.
- В любой день цикла – при подозрении на рак эндометрия;
- Сразу после менструального кровотечения при полипах эндометрия;
- В первый день кровотечения или кровомазанья для определения причины маточных кровотечений не связанных с менструацией;
- На 7-10-й день кровотечения – при длительных обильных менструациях;
- На 17-24-й день цикла для определения чувствительности эндометрия к гормонам;
- За 2-3 дня до предполагаемых месячных при бесплодии, недостаточности желтого тела, при большом количестве ановулярных циклов.
- Беременность;
- Острые инфекции мочеполовых органов;
- Воспалительные заболевания органов малого таза – половых и мочевыводящих;
- Значительные нарушения свертываемости крови.
- Половых контактов;
- Спринцеваний;
- Использования любых вагинальных препаратов без назначения врача.
На подготовительном этапе проводят:
- Обработку наружных половых органов антисептиком;
- Расширение влагалища гинекологическим зеркалом для получения доступа к шейке матки;
- Обработку шейки матки спиртом;
- Фиксацию шейки матки пулевыми щипцами.
- С помощью расширителей Гегара (которые представляют собой металлические цилиндры диаметром 4-13 мм) проводят расширение канала шейки матки. Его ширина должна соответствовать размеру кюретки – хирургической ложки.
- В полость матки вводят кюретку необходимого размера.
- Прижав кюретку к передней стенке матки, проводят ею от дна до внутреннего зева, выскабливая функциональный слой слизистой.
- Ложку с материалом выводят из матки и собирают материал в контейнер с формалином.
- Действие повторяют, последовательно выскабливая всю слизистую с передней, а затем с задней стенки матки и устьев фаллопиевых труб.
- При исследовании реакции эндометрия на гормоны и установления причины бесплодия врач не выскабливает всю поверхность матки, а ограничивается 3-мя отдельными соскобами – цугами.
- При полном выскабливании исключен риск пропустить очаги атипии или рака эндометрия;
- Есть возможность сразу удалить патологические очаги во время процедуры.
- Выполняется в стационаре;
- Требует введения внутривенного наркоза;
- Достаточно высокая травматичность процедуры;
- Длительный период восстановления – до 4-х недель;
- Есть риск развития осложнений при неправильном проведении процедуры.
Аспирационная биопсия эндометрия может производиться с помощью тонкого шприца Брауна либо вакуумного электрического прибора. I вариант- Через цервикальный канал в полость матки вводят катетер (тонкую полую трубочку) диаметром 2-4 мм. Его плотно прижимают в стенке матки.
- К наружному краю катетера присоединяют шприц.
- Потянув за поршень шприца, получают образец эпителия слизистой оболочки матки.
- Полученный материал наносят тонким слоем на обезжиренные предметные стекла.
- С помощью тонкого катетера и шприца в полость матки вводят 3 мл физиологического раствора с добавлением натрия нитрата. Последний необходим для предотвращения образования сгустков крови.
- Сразу после введения жидкость удаляют с помощью шприца.
- Полученную смывную жидкость помещают в пробирку и отправляют на 8 мин в центрифугу. После чего на дне пробирки образуется осадок из клеток. Данный метод позволяет получить информацию об особенностях отдельных клеток, но не о строении слизистой в целом.
- За 30 минут до операции принимают препараты для расслабления шейки матки и уменьшения болезненности (баралгин, анальгин, димедрол) либо делают укол спазмолитика в шейку матки 1-2% раствор лидокаина с адреналином. Раствор лидокаина также вводят в околоматочную клетчатку.
- В полость матки водят зонд для определения ее глубины.
- После извлечения зонда в полость матки вводится аспирационная трубка, присоединенная к электрическому вакуумному аспиратору.
- Врач, перемещая катетер по полости матки, проводит сбор материала с разных ее участков.
- Собранный материал помещают в контейнеры с раствором формалина.
- Процедура поводится вслепую или под контролем УЗИ.
- Низкая травматичность I и II вариантов процедуры;
- Короткий период восстановления после I и II вариантов.
- Невозможно установить структуру эндометрия.
- Восстановительный период после вакуум аспирации занимает 3-4 недели.
- Гинеколог вводит зонд через цервикальный канал в полость матки.
- При потягивании поршня в цилиндре создается отрицательное давление, и он присасывается к стенке матки.
- Через отверстие на конце зонда материал попадает в его полость.
- Процедуру повторяют 3 раза на разных участках слизистой.
- Зонд удаляют из полости матки.
- Содержимое зонда помещают в контейнер, заполненный 10% раствором формалина.
- Есть возможность проводить в гинекологическом кабинете;
- Нет необходимости в анестезии;
- Безболезненный и нетравматичный;
- Быстрое заживление слизистой;
- Чувствительность 60-90%
- Не вызывает осложнений при правильном проведении процедуры.
- На основании мелких фрагментов слизистой сложно установить структуру эндометрия;
- Забор материала с ограниченных участков матки. Есть риск пропустить патологические очаги.
Проводится с помощью гистероскопа – эндоскопа, предназначенного для обследования полости матки. Устройство представляет собой зонд с закрепленным на конце оборудованием, которое позволяет получить изображение слизистой матки и взять образцы с подозрительных участков. - В полость матки вводят стерильный физиологический раствор для получения изображения высокого качества.
- Через цервикальный канал в полость матки вводят гистероскоп.
- Проводят осмотр слизистой с выведением изображения на экран монитора.
- Определяют участки, с которых необходимо взять образцы материала.
- Через порт гистероскопа вводят кюретку или другой хирургический инструмент. С его помощью берут частицы эндометрия методом соскоба или аспирации.
- Образцы слизистой помещают в контейнер.
- Удаляют физраствор из полости матки, затем выводят гистероскоп.
- Есть возможность удалить вывяленные патологии – полипы, синехии;
- Короткий восстановительный период;
- Высокая диагностическая точность.
- Необходимость внутривенной анестезии;
- Высокая стоимость процедуры;
- Недостаточное количество клиник, оснащенных соответствующим оборудованием.
- Неинформативный, неадекватный образец. Данная фраза в гистологическом заключении указывает, что в полученном материале отсутствует достаточное количество клеток эндометрия. Могут присутствовать клетки крови, плоский многослойный эпителий влагалища, цилиндрический эпителий канала шейки матки. Данная ситуация возможна при неправильном заборе образца.
- Информативный, адекватный образец – в биоптате присутствуют достаточное количество клеток эндометрия.
- Макроскопическое описание препарата.
- Вес представленных образцов;
- Размер фрагментов (крупные, мелкие);
- Цвет (от серого до ярко-красного);
- Консистенция (рыхлая, плотная);
- Сгустки крови, тромбы;
- Слизь.
- Микроскопическое описание препарата.
- Тип эпителия (цилиндрический, кубический, плоский, индифферентный), его размер, количество слоев;
- Строма - ее наличие, плотность, однородность.
- Размер и форма стромальных клеток;
- Фибропластичность стромы – количество соединительных волокон;
- Децидуоподобность стромы – скопление жидкости и питательных веществ;
- Маточные железы, их форма, описание выстилающего их эпителия;
- Форма и величина просвета желез, наличие секрета внутри желез, ветвление;
- Лимфоидные скопления – признаки воспаления;
- Клетки хориона, наличие в них отека или дистрофических изменений – подобный вариант указывает, что у женщины была замершая беременность или произошел неполный самопроизвольный аборт.
- Указывается какой фазе цикла соответствует эндометрий;
- Наличие гиперплазии – разрастания эндометрия;
- Наличие полипов и описание ткани, из которой они состоят;
- Наличие атрофии эндометрия – истончение слизистой оболочки матки;
- Гипопластический смешанный эндометрий – пограничное состояние, не являющееся болезнью;
- Ворсины хориона, являющиеся частичками оболочки плода, свидетельствуют о прерванной беременности.
- Дегенерация эпителия или сосудов ворсин хориона - говорит о том, что плод изначально не получал питательных веществ, что могло вызвать его гибель
- Наличие атипии – клеток с признаками, не характерными для данной ткани, говорит о предраковом состоянии эндометрия;
- Наличие злокачественных (раковых) клеток свидетельствует о раке эндометрия.
| Заболевание | Признаки, выявляемые при микроскопии эндометрия |
| Гиперпластические состояния эндометрия | |
| Железистая гиперплазия эндометрия – утолщение эндометрия за счет разрастания стромы и желез эндометрия. | Эпителий желез крупный, расположен многорядно. Ядра увеличены. Просветы (устья) желез расширены, в них просматривается слизистое содержимое. Клетки стромы мелкие округлые с признаками митоза, когда ядро распадается на отдельные хромосомы. Кисты отсутствуют. |
| Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – утолщение эндометрия, сопровождающееся появлением узелков и кистозных полостей, образовавшихся на месте закупорившихся желез. | Кистозно-расширенные железы. Клетки расположены клочками и группами, среди железистоподобного вещества. Большое количество клеток цилиндрического, реже кубического эпителия. Крупные клетки эпителия с увеличенными ядрами неправильной формы. В клетках крупные ядра, которые интенсивно окрашиваются. Окружающая цитоплазма окрашивается щелочными красителями. Клетки в состоянии митоза отсутствуют. Утолщение базального слоя за счет разрастания желез. |
| Полипы эндометрия – разрастания эндометрия, которые выпячиваются в полость матки. По типу ткани полипы разделяют на аденоматозные, фиброзные и железистые. | В зависимости от вида полипа могут обнаруживаться цилиндрический, железистый эпителий, либо клетки стромы. Клубки сосудов. На поверхности эндометрия эпителий трубчатый или ворсинчатый. Атипичных клеток эпителия, как правило, не обнаруживается. |
| Атипическая гиперплазия эндометрия (синонимы: аденоматоз, предрак эндометрия, 0-стадия рака эндометрия) – предраковое состояние, возникающее в период менопаузы. Проявляется выраженным разрастанием эндометрия и активной перестройкой желез, которые приобретают ветвистую форму. Есть риск, что без лечения через несколько месяцев атипичные клетки могут трансформироваться в раковую опухоль. | Очаги с ветвящимися маточными железами разного размера, где крупные железы отделены друг от друга узкими прослойками стромы. На поверхности крупные клетки цилиндрического эпителия, которые содержат увеличенные ядра с ядрышками. Соотношение цитоплазмы и ядра не нарушено. Эпителий желез многоядерный. Отдельные ядра увеличены и полиморфны, неправильной формы. Крупные клетки пузыри с увеличенным ядром и широкой цитоплазмой. Участки плоскоклеточной метаплазии в виде чешуек – очаги, где цилиндрический эпителий заменяется плоским. Светлые клетки с включениями липидов (жиров). Признак, указывающий на высокий риск развития рака эндометрия. |
| Гипопластические состояния эндометрия | |
| Атрофия эндометрия – истончение слизистой оболочки матки. | Количество эндометрия недостаточное для проведения исследования. Эпителий однослойный с признаками атрофии – мелкие клетки с уменьшенными ядрами. Мелкие железы, обрывки желез. Неравномерное распределение желез на разных участках слизистой. Отсутствуют клетки-пузыри. |
| Гипопластический эндометрит – состояние после хронического воспалительного процесса в эндометрии, которое проявляется недоразвитостью его клеток. | Низкая толщина функционального слоя. Мелкие клетки функционального слоя. Признаки митоза в эпителии желез. |
| Нефункционирующий эндометрий – функциональный слой эндометрия не отвечает на выделение половых гормонов. | Строение функционального слоя эндометрия не соответствует фазе менструального цикла. Одни маточные железы выстланы однослойным эпителием, в других расположение клеток многорядное. Неравномерная плотность стромы и строение клеток на разных участках слизистой. |
| Воспалительные процессы эндометрия | |
| Острый эндометрит – острый воспалительный процесс в слизистой оболочке матки. Чаще всего поражает базальный слой эпидермиса. | Отек стромы. Между клетками и волокнами скапливается жидкость из-за чего клетки стромы сдвигаются к железам. Скопления лейкоцитов. Микроорганизмы, вызвавшие воспаление эндометрия. |
| Хронический эндометрит – хроническое воспаление поверхностного слоя эндометрия. | Уменьшенные или увеличенные клетки стромы и цилиндрического эпителия. Признаки митоза в эпителии. Лейкоцитарные скопления. Скопления плазматических клеток. Бактерии, ставшие причиной воспаления. |
| Рак эндометрия | |
| Аденокарцинома – злокачественная опухоль железистой ткани эндометрия. | Сосочковидные наросты на поверхности опухоли в виде цветной капусты. Высокодифференцированная аденокарцинома – клетки эндометрия увеличены, но сохраняют правильную форму. Полиморфизм (разнообразие форм) выражен слабо.
|
| Плоскоклеточный рак – злокачественная опухоль, происходящая из плоского эпителия. | Полиморфия клеток - они отличаются от нормальных по форме и размеру. В клетках содержатся мелкие, иногда множественные ядра. Ядра гиперхромные, при окрашивании приобретают яркую окраску. Признаки митоза в клетках. В цитоплазме содержатся включения (липиды, вакуоли). Округлые или неправильной формы скопления клеток. |
| Недифференцированный рак – опухоль с резко выраженными признаками злокачественности клеток. | Полиморфные клетки разнообразных форм и размеров. Каждая клетка содержит несколько ядер разных размеров и неправильной формы. Они могут быть увеличенными или уменьшенными. В ядрах присутствуют ядрышки. Признаки митоза, связанные с нарушением размножения клеток. Хромосомы располагаются звездообразно. Присутствуют обрывки клеток. |
- Обильное кровотечение – более 3-х прокладок за 2 часа;
- Сильная боль в нижней части живота и поясницы, не утихающая после приема обезболивающего;
- Длительные кровянистые выделения: более 5-ти дней после пайпель-биопсии, более 4-х недель после выскабливания;
- Выделения с неприятным запахом;
- Повышение температуры свыше 37,5 С.
- Принимать душ вместо ванны;
- Тщательно соблюдать гигиену половых органов – водные процедуры минимум 2 раза в день;
- Отказаться от половых контактов;
- Избегать физических нагрузок;
- Избегать перегрева и переохлаждения;
- Принимать антибиотики после диагностического выскабливания и вакуум-аспирации для предотвращения инфекций;
- Прием гормональных контрацептивов по назначению врача для восстановления гормонального фона;
- Постельный режим 2-3 дня желательно соблюдать после диагностического выскабливания и вакуум-аспирации.
Специальность: Практикующий врач 2-й категории
Биопсия эндометрия. | Проблемы мужского и женского бесплодия и методы их решения
биопсия эндометрия
Жизнь женщины полна трудностей, которые ей создала природа: то менструация задержалась, то характер выделений изменился, то почему-то не получается забеременеть.В некоторых случаях для того, чтобы точно ответить на вопросы женщины о причине тех или иных изменений в ее организме, гинеколог говорит, что нужна биопсия эндометрия. Стоит ли пугаться этой процедуры и что нужно о ней знать, опишем ниже.
Что означает термин?
Слово «биопсия» означает, что из изучаемой ткани (в данном случае это слизистая оболочка, выстилающая полость матки) нужно получить участок определенных размеров. Затем его исследуют под микроскопом и определяют характер патологического процесса, протекающего в этой ткани. Проводиться биопсия может несколькими методами; для каждого существуют свои показания, противопоказания, особенности выполнения.
Что касается второй составляющей части термина – эндометрия. Это такая особая ткань, которая служит для того, чтобы питать и защищать развивающийся в матке плод. Если беременность не наступает (что может быть «виной» и эндометрия в том числе), то верхний ее слой выходит вместе с кровью. Эта ткань – одна из самых чувствительных к половым гормонам, поэтому, в зависимости от цели исследования, женщине до периода менопаузы необходимо согласовывать биопсию с днем менструального цикла.
Для чего нужна процедура
Цели, которые ставит перед собой биопсия эндометрия, следующие:
- Выяснить причину бесплодия.
- Определить причину маточного кровотечения, которое могло выражаться как в обильной менструации, так и в появлении выделений из влагалища в межменструальный и менопаузальный периоды.
- Исключить рак матки, если были получены «сомнительные» или «плохие» результаты УЗИ матки.
Какие инструменты могут использоваться для взятия биоптата
Врач может использовать разные инструменты, в зависимости от цели исследования, возраста пациентки, ее состояния. Так, могут применяться:
1) Специальную пипетку-пайпель. Таким методом производится аспирационная биопсия.
2) Кюретку – инструмент, похожий на ложку с отверстием и очень острой кромкой. Так выполняется эндометриальная биопсия (в народе – «выскабливание»).
3) Струя стерильной жидкости: так делаются смывы. В этом случае изучаются клетки, попавшие в стерильный физиологический раствор.
4) Небольшие специальные щипчики, которые могут вводиться через гистероскоп – видеоэндоскопическую технику, с помощью которой осматривается полость матки.
Подготовка к процедуре
Подготовка к процедуре
За 24 часа перед биопсией эндометрия нельзя использовать тампоны и лекарственные препараты, вводимые интравагинально (то есть во влагалище). Также в течение этого времени нельзя принимать душ, только провести местные гигиенические процедуры. Мочевой пузырь нужно опорожнить непосредственно перед исследованием.
Если биопсия будет проводиться с помощью пайпеля, то есть речи об общем наркозе не шло, то за полчаса до процедуры можно выпить обезболивающий препарат («Кетанов», «Ибупрофен»).
Если предполагается процедура выскабливания, и будет применяться внутривенный наркоз, то за 8 часов до исследования нельзя ни есть, ни пить (это очень важно). Также нужно обязательно посоветоваться с врачом, стоит ли отменять те лекарства, которые вы должны принимать постоянно.
Кроме этого, до проведения процедуры нельзя принимать тепловые процедуры, нужно ограничить физические нагрузки и не принимать алкоголь.
Сообщите врачу, если у вас имеется одна из таких ситуаций:
- Вы беременны. В этом случае биопсию производить категорически противопоказано.
- Нужно рассказать, какие лекарства вы вынуждены принимать постоянно (особенно если это «Аспирин», «Варфарин», «Клексан» или другие разжижающие кровь препараты).
- У вас проблемы со свертывающей системой крови. Об этом косвенно можно судить по тому, что у вас долго не останавливается кровь после удаления зуба, после получения более глубокой раны, если во время беременности и после родов у вас было кровотечение.
- Есть аллергия на какие-либо препараты.
- Есть заболевания сердца или дыхательной системы.
- Если вы лечили заболевания любых женских органов.
Когда проводится исследование
Это зависит от цели биопсии:
- если женщина страдает бесплодием, и имеется подозрение на такие проблемы как недостаточность лютеинового тела или цикл, проходящий без овуляции, то биопсия берется за день до месячных или в их первый-второй день;
- если беспокоит обильная менструация, то процедура проводится на 5-10 день цикла;
- если женщина точно не беременна, но у нее перестали идти месячные, то проводится не биопсия, а штриховые соскобы 3-4 раза через неделю;
- если маточное кровотечение наблюдается ациклично, то биопсию проводят сразу после начала выделений;
- при проведении лечения бесплодия гормонами участок слизистой нужно получить с 17 до 23 дня цикла;
- если вопрос стоит о подозрении на рак, то день цикла вообще не важен.
Противопоказания к процедуре
Их немного, но учитывать их – в интересах каждой женщины:
- Подозрение на беременность или доказанная беременность.
- Воспалительные процессы в женских половых органах.
- Гнойные заболевания.
- Нарушения со стороны свертывающей системы крови.
Относительными противопоказаниями являются аллергические реакции на местные анестетики, заболевания сердца и легких.
Как проводится процедура
Опишем, как проводятся основные виды биопсии эндометрия.
Пайпель-биопсия
На сегодняшний день это – оптимальный метод забора гистологического материала с эндометрия. Проводится он при гормонзависимых патологиях: миома, эндометриоз, гиперплазия эндометрия.
Выполняется процедура таким образом:
- женщина садится в гинекологическое кресло;
- полость матки обрабатывается местным анестетиком;
- в полость матки вводят гинекологическое зеркало;
- затем под контролем зеркала в матку вводят пайпель – небольшую (диаметром около 3 мм) одноразовую пластиковую трубочку с отверстием на конце;
- поршень пайпеля натягивается «на себя», в результате чего под отрицательным давлением в саму трубочку попадают клетки эндометрия;
- результаты известны через 10-14 дней;
- процедура практически безболезненна;
- может проводиться у пациенток, которым опасно распространять раковые клетки, эндометриоидную ткань;
- можно использовать перед зачатием всем женщинам, у которых был хоть один выкидыш, чтобы проверить состоятельность эндометрия.
Аспирационная биопсия
Это «родоначальник» пайпель-биопсии. Проводится по тем же показаниям. Методика проведения почти такая же, только в полость матки вводится более толстый шприц или наконечник, который подсоединяется к аппарату, создающему отрицательное давление (электроотсос).
Выскабливание с помощью кюретки
Эта процедура проводится в клинике или больнице под общим наркозом. Для этого нужна госпитализация на 12-24 часа.
Выглядит манипуляция так:
- вы сядете на гинекологическое кресло;
- вам в вену введут несколько препаратов, от которых вы заснете;
- во влагалище будет введено гинекологическое зеркало;
- затем будет расширена шейка матки;
- в матку вводится кюретка, которой соскребают функциональный слой эндометрия;
- все приборы удаляются, никаких швов накладывать не нужно;
- через 3-4 часа вы практически полностью отойдете от наркоза;
- в течение пары дней вы можете вернуться к привычной жизни.
После такой мини-операции не нужно:
- поднимать тяжести;
- пользоваться тампонами, разрешены только прокладки;
- принимать душ или ванну;
- применять тепловые процедуры.
Эти требования нужно соблюдать до тех пор, пока имеются кровянистые выделения из матки.
Ощущения во время биопсии эндометрия
Ощущения во время биопсии эндометрия
- Пайпель-биопсия практически безболезненна.
- При аспирационной биопсии женщина чувствует сильное сокращение матки (как при менструации, только сильнее) во время введения шприца в канал шейки матки. Может ощущаться головокружение и тошнота, но они пройдут по окончании исследования.
- При выскабливании женщина ничего не почувствует, так как будет спать.
Осложнения процедуры
Очень маленький процент таких рисков, как:
- повреждение шейки матки;
- перфорация матки кюреткой;
- инфицирование органов малого таза.
Ощущения после исследования, на что необходимо обратить внимание
Болезненность во влагалище и внизу живота в течение суток-трех – нормальное явление.
Выделения крови должны длиться около недели, при этом пользоваться нужно только прокладками.
Запрещены занятия сексом, тяжелая физическая работа или занятия спортом, а также принятие душа до того времени, пока имеются даже незначительные кровянистые выделения.
Нужно срочно звонить врачу, проводившему процедуру биопсии, или вызывать «Скорую помощь» и ехать в гинекологический стационар, если:
- обильное выделение крови;
- такая «менструация» длится более недели;
- повысилась температура;
- выделения имеют неприятный запах;
- начал болеть низ живота.
Особенности проведения биопсии эндометрия матки
При патологических изменениях, происходящих в матке, необходимо проводить диагностику ее слизистой оболочки – эндометрия. Биопсия эндометрия подразумевает под собой выскабливание маточной полости для изъятия малого количество ткани для исследования.
Суть процедуры
Биопсия проводится в следующих случаях:
- определить причину бесплодия;
- определить причину маточного кровотечение, которое могло возникнуть в ходе обильных месячных или при межменструальный период;
- опровергнуть рак, если были получены неудовлетворительные результат после УЗИ.
При помощи биопсии матки удается своевременно определить патологию в слизистой матки и своевременно перейти к терапии.
Применяемые инструменты
Взависимости от цели диагностики, возраста женщины и ее состояния используют следующие инструменты:
- Пипетка-пайпель. Этот инструмент нужен, когда проводится аспирационная пайпель биопсия эндометрия.
- Кюретка. Этот инструмент похож на ложку с отверстием. Имеет очень острую кромку. С его помощью проводится эндометриальная биопсия – выскабливание.
- Струя стерильной жидкости. При проведении процедуры изучают клетки, который проникли в физраствор.
- Маленькие щипчики. Они могут вводиться через гистероскоп. Таким образом, проводится видеоэндоскопическая техника. Благодаря ей можно осмотреть полость матки.
Виды биопсии
Раньше для получения фрагментов ткани для диагностики выполняли только выскабливание матки. Но такой способ нельзя назвать безопасным. Сейчас есть несколько альтернативных методов:
- Расширение и выскабливание. Это классическая манипуляция. При помощи специальных инструментов раскрывают цервикальный канал, а затем выскабливанию подвергают канал шейки матки и ее полость. Для выполнения соскобов задействуют такой инструмент, как кюретка. Выполняют манипуляцию под местной анестезией.
- Выскабливание в виде штриховых соскобов. Задействуют маленькую кюретку. Забор материала осуществляется от дна матки до цервикального канала. Применять метод нельзя при маточных кровотечениях.
- Аспирационная биопсия эндометрия. Суть ее в том, что происходит засасывание участков слизистой оболочки. В ходе манипуляции женщины жалуются на неприятные ощущения. Нельзя проводить при раке матки, так как не удается понять точное сосредоточение опухоли и степень ее разрастания по органу.
- Струйное спринцевание. Эта процедура применяется редко, а ее суть в выскабливании части ткани. Связано это с тем, что в ходе манипуляции не удается изъять требуемое количество материала.
- Пайпель-биопсия. Этот метод считается самым безопасным и современным. Забор материала выполняется при помощи специальной мягкой трубочки, внутри которой расположен поршень. Вводят ее в полость матки и вытягивают поршень наполовину. Создается отрицательное давление в цилиндре, а сама ткань всасывается внутрь. Длительность манипуляции пара минут, а вот расширять канал шейки матки не требуется, так как вводимая трубка имеет диаметр 3 мм. Обезболивающий препарат также не вводят, а после процедуры риск развития осложнений отсутствует.
Что показывает биопсия эндометрия
Биопсия – это только первый этап диагностики, основа метода – это микроскопия и гистологический анализ полученного материала. Исследование может и не показать наличие патологического процесса. В таком случае врач отметит, что слизистая оболочка матки полностью соответствует фазе цикла, так что для нее несвойственны признаки атипии.
Нередко диагностика позволяет определить различные отклонения:
- Простая диффузная гиперплазия эндометрия. Этот патологический процесс сводится к разрастанию слизистой оболочки.
- Комплексная гиперплазия эндометрия. Характеризуется образованием железистого образования внутри гипертрофированной слизистой оболочки.
- Локальная гиперплазия эндометрия – полипоз.
- Атипическая гиперплазия, для которой характерно не соответствие клеток разросшейся слизистой своим морфофункциональным характеристикам.
- Злокачественная опухоль.
- Атрофия слизистой оболочки матки.
- Эндометрит – воспалительный процесс, протекающий в эндометрии.
- Толщина функционального слоя эндометрия не соответствует настоящей фазе овариально-менструального цикла.
Обнаружение атипии играет важную прогностическую роль. Определенные формы нетипической гиперплазии могут предшествовать раку. В этом случае главными диагностическими признаками остаются клеточный и ядерный полиморфизм, патологические изменения пролиферации, нарушение структуры желез слизистой и инвазия железистой ткани в строму.
Классический метод
Этот вариант диагностики относится к числу радикальным и самых первых. Биопсия протекает в два этапа: вначале расширяют цервикальный канал, а затем выскабливают стенки матки. Для этих целей задействуют набор специальных бужей, щипцы и маточную кюретку.
Выскабливание полости женского органа – болезненная процедура. Перед тем как проводить диагностику, пациентке вводят обезболивающее. Чаще выбирают местную анестезию. Но не исключен вариант ингаляционного или внутривенного наркоза. Чтобы не допустить заброс содержимого желудка и его аспирации в дыхательные пути, необходимо не употреблять воду в течение 8 часов до манипуляции.
При выскабливании специалист пытается при помощи кюретки обработать всю поверхность стенок матки, включая область устьев маточных труб. Таким образом, происходит механическое удаление всего эндометрия с формированием обширной раневой поверхности.
Благодаря такой диагностике удается вовремя определить полипы эндометрия, затормозить обильное выделение крови и очистить полость органа от присутствующего патологического содержимого. Шейка матки остается открытой, в результате чего природный отток крови не нарушается, хотя может создать условия для проникновения бактерий.
Аспирационная биопсия
Аспирационная биопсия – это более безопасный метод диагностики. Функциональный слой эндометрия отделяется при помощи создаваемого в полости женского органа вакуума. Для этих целей могут задействовать маточный шприц. Порой заранее выполняют орошение полости матки для дальнейшего получения смывов.
Бужирование цервикального канала проводить не нужно, благодаря чему снижается травматичность и болезненность манипуляции. Аспирационный метод также нужно проводить под общей анестезией.
Подготовительные мероприятия к проведению аспирационной биопсии состоит в половом покое, отказе от спринцевания и других влагалищных вмешательств в течение 3 дней до биопсии. Врач назначит предварительное обследование, что исключить ЗППП и острую воспалительную урогенитальную патологию. Еще необходимо убрать из меню газированные продукты, а перед процедурой провести очистительную клизму.
В ходе процедуры невозможно взять достаточное количество материала для достоверного исключения опухоли. Поэтому при подозрении на онкологию выполняют более информативное диагностическое исследование.
Пайпель биопсия эндометрия
Пайпель биопсия – более современный метод аспирации эндометрия. Для выполнения этой процедуры в основном задействуют наконечник Пайпеля. Он представляет собой тонкую гибкую трубу с поршнем. Так как трубка имеет малый диаметр, а еще является очень эластичной, то вводить ее в цервикальный канал можно без применения дополнительных расширителей.
По оказываемому действию инструмент Пайпеля схож со шприцем. Когда он был введен в полость матки, то врач подтягивает поршень на себя до середины длины трубки. Таким образом, образуется отрицательное давление для аспирации незначительного количества эндометрия. В этом случае отсутствуют обширные раневые поверхности, а шейка матки не получает травму. Сама пациентка не испытает выраженный физический дискомфорт.
Подготовительные мероприятия для проведения пайпель биопсии не отличаются от классического вакуумного метода. Манипуляции выполняется в амбулаторных условиях и не требует введения обезболивающего средства.
ЦУГ-биопсия
ЦУГ биопсия – это самая безопасная и малотравматичная манипуляция по взятию образца. Она не приводи к развитию массивного выделения крови и отторжения слизистой оболочки. Выполняется до 3 раз на протяжении одного менструального цикла. Цель подобной диагностики в том, чтобы определить реакцию эндометрия на изменения гормонального фона. ЦУГ биопсия не проводится при диагностировании рака и предракового состояния.
Для выполнения манипуляции задействуют общую маленькую кюретку. Ее осторожно внедряют в полость матки, при этом не требуется предварительного расширения цервикального канала. Приложив незначительное усилие, специалист собирает с рабочей поверхности при помощи кюретки материал со слизистой оболочки. Создается впечатление, что он делает штрихи. Именно по этой причине исследование носит название штрих-биопсия.
Крайне важно исследовать не единичную область матки, так что штрихи выполняют с глубины до внутреннего зева шейки органа. Чтобы получить достоверные данные в ходе исследования, можно получить за один раз 2 образца.
Биопсия эндометрия матки – это процедура, при помощи которой удается своевременно диагностировать различные патологические отклонения, включая рак. Выполняться она может разными способами, каждый из которых предполагает свой набор инструментов.
Гонал 32%, 2198 голосов
2198 голосов 32%
2198 голосов - 32% из всех голосов
Клостилбегит 24%, 1602 голоса
1602 голоса 24%
1602 голоса - 24% из всех голосов
Менопур 16%, 1080 голосов
1080 голосов 16%
1080 голосов - 16% из всех голосов
Пурегон 16%, 1060 голосов
1060 голосов 16%
1060 голосов - 16% из всех голосов
Прегнил 9%, 639 голосов
639 голосов 9%
639 голосов - 9% из всех голосов
Меногон 3%, 200 голосов
200 голосов 3%
200 голосов - 3% из всех голосов
