Аутоиммунное заболевание волчанка


Системная красная волчанка – терапия грозного аутоиммунного недуга

Исследуем причины и методы лечения системной красной волчанки, трудного диагностируемого аутоиммунного заболевания, симптомы которого возникают внезапно и могут привести к инвалидности и даже смерти в течение десяти лет.

Что такое системная красная волчанка

Системная красная волчанка – это сложное хроническое воспалительное заболевание аутоиммунного характера, которое влияет на соединительную ткань. Поэтому оно атакует различные органы и ткани, имеет системный характер.

Его аутоиммунная природа проистекает из нарушения в работе иммунной системы, которая распознает некоторые клетки организма в качестве «врагов» и атакует их, вызывая сильную воспалительную реакцию. В частности, системная красная волчанка атакует белки ядер клеток, т.е. структуры, которая сохраняет ДНК.

Воспалительная реакция, которую приносит заболевание, влияет на функции пораженных органов и тканей, и если болезнь не контролировать, то она может привести к их уничтожению.

Обычно, заболевание развивается медленно, но может также возникнуть очень внезапно и развиваться как форма острой инфекции. Системная красная волчанка, как уже упоминалось, является хронической болезнью, от которой не существует лечения.

Её развитие является непредсказуемым и протекает с чередованием ремиссий и обострений. Современные методы лечения, хотя и не гарантируют полного излечения, дают возможность контролировать заболевания и позволяют больному вести почти обычную жизнь.

Наиболее подверженных риску развития заболевания представители этнических групп африканских стран Карибского бассейна.

Причины волчанки: известны только факторы риска

Все причины, которые ведут к развитию системной красной волчанки, – неизвестны. Предполагается, что не существует одной конкретной причины, а к заболеванию приводит комплексное влияние различных причин.

Однако, известны факторы, предрасполагающие к заболеванию:

Генетические факторы. Существует предрасположенность к развитию болезни, записанная в генетических особенностях каждого человека. Эта предрасположенность обусловлена мутациями некоторых генов, что может передаваться по наследству, либо быть приобретенным «с нуля».

Конечно, обладание генами, которые предрасполагают к развитию системной красной волчанки, ещё не гарантирует развитие заболевания. Существуют некоторые условия, которые действуют как спусковой крючок. Эти условия относятся к числу факторов риска развития системной красной волчанки.

Опасности окружающей среды. Таких факторов много, но все связаны со взаимодействием человека и окружающей среды.

Наиболее распространенными являются:

  • Вирусные инфекции. Мононуклеоз, парвовирус B19, ответственный за кожную эритему, гепатита C и другие, могут вызвать системную красную волчанку у генетически предрасположенных лиц.
  • Воздействие ультрафиолетовых лучей. Где ультрафиолетовые лучи – это электромагнитные волны, не воспринимаемые человеческим глазом, с длиной волны меньше, чем фиолетовый свет, и с более высокой энергией.
  • Лекарства. Существует множество препаратов, как правило, используемых при хронических заболеваниях, которые могут вызвать системную красную волчанку. В эту категорию можно отнести около 40 препаратов, но наиболее распространенными являются: изониазид, используется для лечения туберкулеза, идралазин для борьбы с гипертонией, хинидиназин, используемый для лечения аритмических заболеваний сердца и др.
  • Воздействие токсичных химических веществ. Наиболее распространенными являются трихлорэтилен и пыли кремнезема.

Гормональные факторы. Многие соображения заставляют нас думать, что женские гормоны и, в частности, эстроген играют важную роль в развитии болезни. Системная красная волчанка – это типичная для женщин болезнь, которая, обычно, появляется в годы полового развития. Исследования, проведенные на животных, показали, что лечение с помощью эстрогена вызывает или ухудшает симптомы волчанки, в то время как лечение мужскими гормонами улучшает клиническую картину.

Нарушения в иммунологических механизмах. Иммунная система, в нормальных условиях, не атакует и защищает клетки организма. Это регулируется с помощью механизма, который известен под названием иммунологической толерантности в отношении аутологичных антигенов. Процесс, который регулирует всё это, чрезвычайно сложный, но, упростив его, можно сказать, что в процессе развития иммунной системы, под влиянием лимфоцитов, могут появиться аутоиммунные реакции.

Симптомы и признаки волчанки

Трудно описать общую клиническую картину системной красной волчанки. Причин тому много: сложность заболевания, его развитие, характеризующееся чередованиями периодов длительного покоя и рецедивов, большое количество поражаемых органов и тканей, изменчивость от человека к человеку, индивидуальный прогресс патологии.

Всё это делает системную красную волчанку единственной болезнью, для которой вряд найдётся два полностью идентичных случая. Конечно, это значительно усложняет диагностику заболевания.

Начальная симптоматика красной волчанки

Волчанка сопровождается появлением очень расплывчатых и неспецифических симптомов, связанных с возникновением воспалительного процесса, который очень похож на проявление сезонного гриппа:

  • Лихорадка. Как правило, значения температуры низкие, ниже 38°C.
  • Общая легкая усталость. Усталость, которая может присутствовать даже в покое или после минимальных нагрузок.
  • Боли в мышцах.
  • Боли в суставах. Болевой синдром может сопровождаться отёком и покраснением сустава.
  • Высыпания на носу и щеках в форме «бабочки».
  • Сыпь и покраснения на других частях тела, подвергающихся воздействию солнца, таких как шея, грудь и локти.
  • Язвы на слизистых, особенно нёбе, дёснах и внутри носа.

Симптомы в конкретных областях тела

После начальной стадии и повреждения органов и тканей развивается более специфическая клиническая картина, которая зависит от областей тела, пострадавших от воспалительного процесса, поэтому могут возникнуть наборы симптомов и признаков, показанных ниже.

Кожа и слизистые оболочки. Эритематозная сыпь с приподнятыми краями, которые имеют тенденцию отслаиваться. Типичной для этого заболевания является эритема в форме «бабочки», которая появляется на лице и симметрична относительно носа. Сыпь появляется, в основном, на лице и волосистой части головы, но могут быть вовлечены и другие регионы тела. Высыпания, локализующиеся на волосистой части головы, могут привести к выпадению волос (облысение). Существует даже разновидность системной красной волчанки, которая поражает только кожу, не затрагивая другие органы.

Также страдают слизистые оболочки рта и носа, где могут развиться очень болезненные поражения, которые плохо поддаются лечению.

Мышцы и костный скелет. Воспалительный процесс вызывает миалгию («беспричинные» мышечные боли и усталость). Затрагивает также суставы: боль и, в некоторых случаях, покраснение и припухлость. По сравнению с нарушениями, вызванными артритом, волчанка приводит к менее серьезным расстройствам.

Иммунная система. Болезнь определяет следующие иммунологических расстройств:

  • Положительность на антитела, направленные против ядерных антигенов или против внутренних белков ядра, которые включают в себя ДНК.
  • Положительность на антитела против ДНК.
  • Положительность на антифосфолипидные антитела. Это категория аутоантител, направленных против белков, которые связывают фосфолипиды. Предполагается, что эти антитела способны даже в условиях тромбоцитопении вмешиваться в процессы свертывания крови и вызывать образование тромба.

Лимфатическая система. Симптомы, которыми характеризуется системная красная волчанка, когда поражает лимфатическую систему, это:

  • Лимфаденопатия. То есть увеличение лимфатических узлов.
  • Спленомегалия. Увеличенная селезенка.

Почки. Нарушения в работе почечной системы иногда называют волчаночный нефрит. Она может пройти несколько стадий – от легкой до тяжелой. Волчаночный нефрит требует скорейшего лечения, поскольку может привести к потере функции почек с необходимостью диализа и трансплантации.

Сердце. Вовлечение сердечной мышцы может привести к развитию различных заболеваний и их симптомов. Наиболее частыми являются: воспаление перикарда (мембрана, которая окружает сердце), воспаление миокарда, серьезная аритмия, нарушения в работе клапанов, сердечная недостаточность, стенокардия.

Кровь и кровеносные сосуды. Наиболее ощутимым следствием воспаления кровеносных сосудов является затвердение артерий и преждевременное развитие атеросклероза (образования бляшек на стенках сосудов, что сужает просвет и препятствует нормальному току крови). Этому сопутствует стенокардия, а в тяжелых случаях инфаркта миокарда.

Тяжелая системная красная волчанка влияет на концентрацию клеток крови. В частности, большой может иметь:

  • Лейкопению – снижение концентрации лейкоцитов, вызванное, в основном, уменьшением лимфоцитов.
  • Тромбоцитопению – снижение концентрации тромбоцитов. В связи с этим возникают проблемы со свертыванием крови, что может привести к серьезным внутренним кровотечением. В некоторых случаях, а именно у тех пациентов, у которых из-за болезни появляются антитела к фосфолипидам, ситуация диаметрально противоположная, то есть высокий уровень тромбоцитов, что ведёт к риску развития флебита, эмболии, инсульта и др.
  • Анемия. То есть низкая концентрация гемоглобина в результате снижения количества циркулирующих в крови эритроцитов.

Легкие. Системная красная волчанка может вызвать воспаление плевры и легких, а затем плеврит и пневмонию с соответствующей симптоматикой. Также возможно скопление жидкости на уровне плевры.

Желудочно-кишечный тракт. Больной может иметь желудочно-кишечные боли из-за воспаления слизистых оболочек, которые покрывают внутренние стенки, кишечные инфекции. В тяжелых случаях воспалительный процесс может привести к перфорации кишечника. Также возможны скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Центральная нервная система. Заболевание может вызвать как неврологическую, так и психиатрическую симптоматику. Очевидно, что неврологическая симптоматика является наиболее грозной и, в определенных ситуациях, может поставить под серьезную угрозу саму жизнь пациента. Основным неврологическим симптомом является головная боль, но могут возникнуть паралич, трудности при ходьбе, судороги и эпилептические припадки, накопление жидкости во внутричерепной полости и увеличение давления, и др. Психиатрические симптомы включают расстройства личности, расстройства настроения, тревожность, психоз.

Глаза. Наиболее распространенным симптомом является сухость глаз. Также могут возникнуть воспаления и нарушения функции сетчатки, но эти случаи редки.

Диагностика аутоиммунного заболевания

Из-за сложности заболевания и неспецифичности симптомов диагностировать системную красную волчанку очень трудно. Первое предположение в отношении диагноза формулируется, как правило, врачом общей практики, окончательное подтверждение дают иммунолог и ревматолог. Именно ревматолог затем осуществляет контроль за пациентом. Также, учитывая большое количество повреждаемых органов, может потребоваться помощь кардиолога, невролога, нефролога, гематолога и так далее.

Сразу скажу, что ни один тест не может, сам по себе, подтвердить наличие системной красной волчанки. Заболевание диагностируется путём объединения результатов нескольких исследований, а именно:

  • Анамнестическая история пациента.
  • Оценка клинической картины и, следовательно, симптомов, испытываемых пациентом.
  • Результаты некоторых лабораторных тестов и клинических исследований.

В частности, могут быть предписаны следующие лабораторные испытания и клинические исследования:

Анализ крови:

  • Гемохромоцитометрический анализ с оценкой количества лейкоцитов, концентрации всех клеток крови и концентрации гемоглобина. Целью является выявление анемии и проблем со свертыванием крови.
  • СОЭ и C-реактивный белок, чтобы оценить, имеется ли в организме процесс воспалительного характера.
  • Анализ функций печени.
  • Анализ функций почек.
  • Исследование на присутствие антител против ДНК.
  • Поиск антител против белков ядер клеток.

Анализ мочи. Используется для выявления белка в моче, чтобы получить полную картину функционирования почек.

Рентген грудной клетки для исследования на наличие воспаления легких или плевры.

Эходоплерография сердца. Чтобы убедиться в правильной работе сердца и его клапанов.

Терапия системной красной волчанки

Лечение системной красной волчанки зависит от степени выраженности симптомов и конкретных пораженных органов, и, таким образом, доза и вид препарата является предметом постоянного изменения.

В любом случае, обычно используют следующие лекарства:

  • Все нестероидные противовоспалительные препараты. Служат для того, чтобы снять воспаление и боль, снизить жар. Тем не менее, они имеют побочные эффекты, если принимать их в течение длительного времени и в высоких дозах.
  • Кортикостероиды. Имеют большую эффективность в качестве противовоспалительных средств, но побочные эффекты очень серьёзные: увеличение веса, гипертония, сахарный диабет и потеря костной массы.
  • Иммунодепрессанты. Препараты, которые подавляют иммунный ответ и используются при строгих формах системной красной волчанки, которая затрагивает жизненно важные органы, такие как почки, сердце, центральная нервная система. Они эффективны, но имеют много опасных побочных эффектов: увеличение риска развития инфекций, повреждение печени, бесплодие и увеличения вероятности развития рака.

Риски и осложнения волчанки

Осложнения от системной красной волчанки связаны с теми нарушениями, к которым приводит повреждение затронутых заболеванием органов.

Также к осложнением следует добавить дополнительные проблемы, вызванные побочными эффектами терапии. Например, если патология затрагивает почки, в долгосрочной перспективе может развиваться почечная недостаточность и необходимость диализа. Кроме того, нефрологическую волчанку следует держать строго под контролем, и поэтому есть необходимость в иммуносупрессивной терапии.

Ожидаемая продолжительность жизни

Системная красная волчанка является хроническим заболеванием, от которого не существует никакого лечения. Прогноз зависит от от того, какие органы и в какой степени повреждены.

Конечно, хуже, когда вовлечены жизненно важные органы, такие как сердце, мозг и почки. К счастью, в большинстве случаев, симптоматика заболевания довольно сдержанная, и современные методы лечения могут справиться с заболеванием, что позволяет пациенту вести почти нормальный образ жизни.

Системная красная волчанка и беременность

Высокий уровень эстрогенов, отмечаемый во время беременности, стимулирует определенную группу T-лимфоцитов или Th3, которые производят антитела, проходящие через барьер плаценты и достигающие плода, что может привести к выкидышу и преэклампсии у матери. В некоторых случаях, они вызывают у плода, так называемую, «волчанку новорожденных», которая характеризуется миокардиопатией и проблемами с печенью.

В любом случае, если ребенок выживает после родов, симптомы системной красной волчанки сохранятся не более 2 месяцев, пока в крови младенца будут присутствовать антитела матери.

Системная красная волчанка системное аутоиммунное заболевание

Системная красная волчанка системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических ауто-АТ к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СКВ (2014)

Эпидемиология Заболеваемость от 4 до 250 случаев на 100 000 населения В Европейской популяции 40: 100 000 Заболеваемость в 2 -4 раза выше среди чернокожих, испанцев, азиатов Преимущественно болеют женщины детородного возраста (70% в возрасте 14 — 40 лет) Соотношение Ж: М=8 -10: 1. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. ~ 30% теряют трудоспособность в первые 5 -6 лет Высокая стоимость лечения и мониторинга: прямые расходы на лечение пациента с СКВ в год оцениваются в 13, 5 — 21 тыс. долларов (США) ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СКВ (2014)

Этиопатогенез Этиология СКВ не известна, но за последние 10 лет, получены данные, позволяющие построить рабочую модель СКВ, служащую обоснованием для современной терапии. Взаимодействие между предрасполагающими генами и факторами внешней среды проявляется патологическим иммунным ответом, который имеет свои особенности среди разных пациентов с СКВ. Иммунный ответ может включать: 1) сниженный клиренс ИК и апоптозных клеток; 2) активацию клеток врожденного иммунитета (дендритных, моноцитов/монофагов) эндогенными ДНК, РНК; 3) снижение порога активации и аномальную передачу сигнала в клетках приобретенного иммунитета ( T и B лимфоцитах); 4) неэффективную регуляторную функцию CD 4+ и CD 8+ T клеток.

К настоящему времени обнаружено > 50 генов, ассоциированных с СКВ, но их функция остается плохо изученной. Классификация генов, вовлеченных в СКВ (4 категории): гены, влияющие на клиренс дебриса апоптотических клеток, хроматина и ИК; гены, влияющие на сигналлинг в клетках врожденного иммунитета, в особенности активация NF-k. B и ИФН-I сигнальный путь; гены, влияющие на активацию лимфоцитов, В-клеток; гены, действующие в почках и способствующие их повреждению.

1. Обнажение ядерных антигенов Развитие СКВ — многофакторный процесс, внеклеточная экспозиция внутриклеточных АГ — 1 -я ступень, лежащая в основе аутоиммунного ответа. Ядерные Аг (ДНК, гистоны и рибонуклеарные протеины) являются мишенью АТ при СКВ Эти ядерные Аг обычно находятся в недосягаемости для иммунной системы, так как они изолированы клеточной и ядерной мембранами. Основный источник ядерных Аг – нейтрофилы Нейтрофилы, не погибшие в зоне воспаления, самоуничтожаются путем апоптоза (срок жизни нейтрофилов — 3 нед). Пути уничтожения патогена: фагоцитоз, дегрануляция и образование нейтрофильных экстракапиллярных ловушек ( NET ) – недавно открытый эффективный способ уничтожения микроорганизмов.

Дефекты апоптоза и несвоевременное удаление апоптозных тел – важная причина появления АНА при СКВ В N апоптоз — запрограммированная гибель дефектных, стареющих клеток. Запускается активацией иммунорецептора программной клеточной смерти ( PD-1 ). Синтезируются ферменты, расщепляющие геномную ДНК на нуклеосомные сегменты, окруженные кариолеммой. На поверхности клетки образуются выпячивания цитоплазмы, содержащие фрагменты ядра, которые отшнуровываются, образуя апоптозные тела, фагоцитируемые АПК. В АПК происходит их процессинг, и эндогенные пептиды в комплексе с молекулой HLA II класса презентируются Т-клеткам, которые в N к ним толерантны. Апоптозные клетки вследствие разных дефектов являются важным источником ауто-Аг при СКВ (большое количество ДНК, гистонов, рибонуклеарных протеинов вне клеток) Dieker и др. NDN 2004, 19: 282) А- норма Б

>70% компонентов NET – компоненты потенциальных ауто-Аг при СКВ и других аутоиммунных болезнях. Возрастающая аутореактивность NET – результат чрезмерного неттоза или уменьшенного клиренса NET. Известно, что введение ДНК-азы (вызывает деградацию NET ) вызывает подавление образования NET и предупреждает воспаление сосудов , например при АНЦА-В, подтверждая роль NETs в патогенезе и новые возможности лечения аутоиммунных болезней. Чрезмерный неттоз ( NETs, neutrophil extracellular traps )– источник ауто-Аг при СКВ, АНЦА-В Механизм высвобождения NET А) Стимуляция рецепторов нейтрофилов триггерами ведет к их адгезии к эндотелию и B )деконденсации хроматина вследствие его расщепления нейтрофильной эластазой и МПО и цитруллинированию гистона под действием PAD 4. С) В конечной фазе высвобождаются нити ДНК, образующие сеть ( NETs ) и захватывают патогены.

Опсонизация и удаление апоптотических телец, ядерного материала В развитие СКВ, играют роль гены, влияющие на уровень циркулирующего доступного хроматина, появляющего в результате апоптоза клеток и накапливающегося в виде ИК. Опсонизация апоптотических телец сывороточными протеинами играет основную роль в их удалении. Опсонин C 1 q (компонент комплемента) участвует в удалении NET, хроматина. C 1 q -дефицитные мыши образуют антиядерные АТ; у всех пациентов с дефицитом C 1 q развивается СКВ (у пациентов с СКВ часто находят АТ против C 1 q). Другие белки системы комплемент (C 2, C 3, C 4), опсонины, регулирующие удаление дебриса апоптотических клеток, включая MBL 2 (манноза-связывающий лектин), СРБ, рецепторы к Ig , комплементу на фагоцитах ( Fcγ -рецепторы ) для удаления опсонированных телец из циркуляции ассоциированы с развитием СКВ

А. В N гомеостатические механизмы обеспечивают низкий уровень хроматина во внеклеточной среде c быстрым клиренсом остатков мертвых клеток. Дефекты апоптоза, усиление неттоза, дефекты опсонизации/фагоцитоза , приводят к накоплению дебрита, дегенерации хроматина, повреждению механизмов, позволяющих в N отличать свои нуклеиновые кислоты (НК) от вирусных ( напр. , метилирование). В. Ядерные частицы напоминают вирусные и активируют TLR -7, -9 в АПК , ответственных за распознавание вирусов (активация и созревание АПК усиливается в присутствии вирусов). АПК (ДК, др. клетки) продуцируют медиаторы, особенно IFN- α , BLy. S и др. ; что сопровождается активацией адаптивной иммунной системы –презентацией ядерных Аг Т-, В-лимфоцитам ( блокада TLR 7, TLR 9 обрывает продукцию ИФН I типа и проявления СКВ у мышей)Гибнущие нейтрофи лы Апоптоз Неттоз Опсонизация Фагоцитоз Переваривание ДНК Вирусная инфекция Первичный или вторичный некроз Циркулирующие частицы, содержащие иммуностимулирующие НК Незрелые ДКСозревание ИФН αЗрелые ДК В-клетки BAFFТ-клетки ИЛ-12 ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-23 Т-регу л. Th 1 Th 2 Ауто-АГ-специфичные АТ Ауто-АГ-специфичные Т-клетки. А В С АПКРабочая модель патогенеза

Взаимодействия и сигнальные каскады, включающие известные гены, ассоциированные с СКВ ( Fcγ -рецепторы, TLR , молекулы системы клеточных сигналов и т. д. ) Аномальная лимфоцитарная пролиферация – ведущий признак при СКВ гены, влияющие на активацию лимфоцитов, В-клеток; гены, влияющие на сигналлинг врожденного иммунитета, в особенности активация NF-k. B и ИФН-I сигнальный путь; АПК

С. Аномальная поликлональная активация В-клеток , в которой участвуют все иммунные клетки ( ДК, Т h , В-кл, плазмоциты). Снижение порога активации, аномальная передача сигнала в Т- и В-клетках, неэффективная регуляторная функция T клеток, активация митогенов ( напр. , MDM 2, который специфически активируется при распознавании ДНК). Результат взаимодействий 3 -х клеточных типов — с истемная активация иммунитета с генерацией эффекторных Т-кл и ауто-АТ против собственных тканей и органов. Гибнущие нейтрофи лы Апоптоз Неттоз Опсонизация Фагоцитоз Переваривание ДНК Вирусная инфекция Первичный или вторичный некроз Циркулирующие частицы, содержащие иммуностимулирующие Аг Незрелые ДКСозревание ИФН αЗрелые ДК В-клетки BAFFТ-клетки ИЛ-12 ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-23 Т-регу л. Th 1 Th 2 Ауто-АГ-специфичные АТ Ауто-АГ-специфичные Т-клетки. А В С АПК Рабочая модель патогенеза (продолжение)

BLy. S , или фактор, активирующий В-лимфоциты (В-се 11 activating factor , BAFF ), цитокин, который играет важную роль в селекции, созревании и выживаемости В-лимфоцитов. Иммунные клетки (моноциты/макрофаги, дендритные клетки, Т-лимфоциты и активированные нейтрофилы), участвуют в продукции BLy. S Избыточная экспрессия BLy. S ведет к гиперплазии В-лимфоцитов; увеличенная популяция аутореактивных В-лимфоцитов может привести к продукции ауто-АТ было выявлено повышение уровней BLy. S у пациентов с СКВ и другими аутоиммунными заболеваниями, а также связь между уровнем BLy. S и активностью СКВ и титром АТ к ДНК

УФЛ (вызывают обострение у ~ 70%): увеличивают нагрузку мертвыми клетками, ядерным материалом за счет усиленной гибели кератоцитов. Лекарства (напр. , прокаинамид, гидралазин): подавление трансфераз, осуществляющих метилирование НК, что нарушает «маскировку» эндогенных НК и увеличивает активацию ими TLR 7 и TLR 9. Вирусы – и ндуцирует высвобождение ИФН-α, активацию иммунитета 1. Гены Внешняя среда 2. Ненормальный иммунный ответ 3. Ауто-АТ Иммунные комплексы 4. Ауто-воспал ение 5. Повреждение Сыпь Нефрит Артрит Лейкопения Поражение ЦНС Кардит Тромбозы Другое. Патогенез СКВ

Стандартный профиль ауто-АТ для диагностики СКВ характеризуется широким диапазоном ауто. АТ; причем, напр. , АТ к ДНК, гистонам, обнаруживаются в сыворотке пациентов за многие годы до проявления СКВ; нарастающее их накопление предшествует дебюту СКВ

Слева: Периферическое (краевое) свечение; ассоциируется с АТ к дс. ДНК (СКВ). Справа : Гомогенное свечение, ассоциируется с АТ к ДНК (двух и односпиральной), гистонам (СКВ, лекарственная волчанка, любые аутоиммунные ревматические заболевания (РЗ) и неревматические болезни) Оценка результатов — с указанием максимального титра обнаружения АНФ в сыворотках, а также интенсивности и типа ИФ. Характер свечения отражает присутствие различных типов АНА, в определенной степени специфичных для ряда аутоиммунных РЗ.

Стандартный профиль ауто-АТ для диагностики СКВ -2 АТ АГ Чувствительность/ специфичность Клиническая значимость Частота опреде ления Анти — дс. ДНК двуспи-ра льная для диагностики СКВ – 57, 3%/ 97, 4% для оценки активности – 66, 0%/ 66, 0% для поражения почек — 86, 0%/45, 0% Высокий титр специфичен для СКВ; У некоторых больных коррелирует с активностью, развитием нефрита, васкулита Положительные результаты обнаружения АТ к дс. ДНК не позволяют достоверно прогнозировать обострения СКВ 1 раз в 3 мес

Стандартный профиль ауто-АТ для диагностики СКВ -3 АТ АГ Чувст. /спец ифичность Клиническая значимость Частота определения Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам связываются с водорастворимыми ядерными АГ и подразделяются на АТ к Sm , U 1 РНК, Ro / SSA , La / SSB Анти- Sm ~ 9 белков, которые составляют ядро sn. RNP ( small nuclear ribonucleoprotein ) – рибопротеиново-г о комплекса, включающего молекулы малой ядерной РНК ( sn. RNA ) и ассоциированных белков 8 -20%/ 99% Специфический маркер и диагностический критерий СКВ. Без определенных клинических корреляций Не имеет пользы для оценки активности и характеристики субтипов заболевания Однократ но Анти — РНК Белок, включающи й U 1 sn РНК- γ ( малую ядерную РНК) 40 Неспецифичный для СКВ; ассоциируется с неблаго-приятным течением СКВ с развитием тяжелого пораже-ния внутренних органов Однократ но

Стандартный профиль ауто-АТ для диагностики СКВ -4 АТ АГ Чувстви-те льность Клиническая значимость Частота определе ния Анти -Ro (SS-A) Полипеп-т иды , образую-щ ие комплекс с Ro РНК 30 -50% Неспецифичный для СКВ; обнаруживаются у 40 -80% больных синдромом Шегрена При СКВ SS — A / Ro ассоциируются с фотосенсибилизацией, СШ, гиперпродукцией РФ. М аркер низкого риска развития ГН 1 р/3 мес Анти -La (SS-B) Ядерно-ци то-плазмат и-ческий комплекс 10% Диагностический критерий первичного и вторичного СШ. При СКВ ассоциируются с низкой частотой поражения почек

Стандартный профиль ауто-АТ для диагностики СКВ АТ АГ Чувст-в итель-н ость Клиническая значимость Частота определе ния Анти –фосфолипидны е АТ (а. ФЛ): АТ к кардиолипину (а. КЛ) классов Ig. G / Ig. M , АТ к β 2 -гликопротеину (аβ 2 -ГП I ) классов Ig. G / Ig. M волчаночный антикоагулянт (ВА) АГ фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодейст-в ия фосфолипидов и фосфолипид-с вязывающих белков плазмы крови 5 -10% Маркер антифосфопид- ного синдрома (АФС) и фактор риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии 1 раз в 3 -6 мес

Диагностика Диагноз СКВ должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR (1997 ) ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ www. rheumatolog. ru/experts/klinicheskierekomen dacii Утверждены 05. 10.

Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997)N Признак 1 Сыпь на скулах : фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону. 2 Дискоидная сыпь : эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы. 3 Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет. 4 Язвы в ротовой полости : изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные. 5 Артрит : неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом. 6 Серозит : плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот), перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при ЭХО-КГ). 7 Поражение почек : персистирующая протеинурия не менее 0, 5 г/сутки и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная). 8 Поражение ЦНС: Судороги, психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997) , прод N Признак 9 Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения 50 мг/ммоль) или АГ. Снижение холестерина с помощью статинов показано при персистирующей дислипидемии (целевое значение ЛПНП 2, 58 ммоль/л [100 мг/дл]). Гидроксихлорохин рекомендуется для улучшения исходов, снижения вероятности обострений и ограничения кумулятивного почечного и СС повреждения. Следует рассматривать возможность применения ацетилсалициловой кислоты у пациентов с антифосфолипидными АТ , а также препаратов кальция и витамина D и иммунизацию убитыми вакцинами, т. к. это может способствовать уменьшению коморбидных состояний, ассоциированных как с самим заболеванием, так и с лечением. Следует рассматривать присоединение антикоагулянтной терапии при НС с альбумином сыворотки 50 генов, ассоциированных с СКВ, но их функция остается плохо изученной. Не установлены мутации и соответствующие молекулярные нарушения, вносящие вклад в фенотип болезни; обнаружены однонуклеотидные полиморфизмы кодирующей области, полиморфизмы, ведущие к альтернативному сплайсингу, влияющие на экспрессию генов и др. Аллели генов, связанных с СКВ, обнаружены в главном комплексе гистосовместимости: Fcγ -рецепторы, гомологи рецепторов Ig , молекулы системы клеточных сигналов, цитокины/ хемокины, комплемент, опсонины и т. д. Взаимодействие между предрасполагающими генами и факторами внешней среды проявляется патологическим иммунным ответом, который имеет свои особенности среди разных пациентов с СКВ.

Этиология и патогенез-3 Индукция антивирусного иммунитета В N гомеостатические механизмы обеспечивают низкий уровень хроматина во внеклеточной среде c быстрым клиренсом остатков мертвых клеток. Показана существенная роль нейтрофилов в патогенезе СКВ. НК, гистоны, высвобождаются из нейтрофилов при апоптозе или нетозе (NET — Neutrophil Extracellular Trap ). При нетозе нейтрофил проходит стадию деконденсации хроматина с последующим выбросом во внеклеточное пространство ДНК-сети, содержащей гистоны , реактивные формы О 2, МПО и др. молекулы, направленные в N против патогенов. Отсроченное удаление мертвых клеток из-за дефекта опсонизации комплементом/удаления фагоцитами ведет к дегенерации их компонентов с повреждением элементов, которые позволяют в N отличать собственные НК от вирусных НК. Напр. , природой предусмотрено метилирование эндогенных ДНК и РНК как путь не допустить их узнавания TLRs , лигандами которых являются вирусные НК. Однако для пациентов с активной СКВ характерное общее гипометили-рование НК, что обуславливает их мимикрию с вирусными НК.

Этиология и патогенез-4 Отмечена очень сильная связь между дефицитом С 1, С 4 и СКВ. При адекватной активности комплемента клетки, подверженные апоптозу, нетозу быстро захватываются незрелыми ДК до того, как высвобождение внутриклеточного материала может их активировать, и, благодаря переработке ядерного материала незрелыми ДК развивается толерантность. При СКВ ядерные частицы, нуклесомы, которые содержат белковый компонент (Аг), а также иммуностимулирующие НК (иммунный адъювант) активируют TLRs (3, 7 и 9), специфичные для вирусных НК, и запускают (псевдо) антивирусный иммунитет через ИФН-α сигнальный путь. Этот (псевдо) антивирусный ответ вовлекает все АПК, особенно ДК и В-кл. , хотя отмечено, что только плазмоцитоидные ДК могут продуцировать количество ИНФ, необходимое для противовирусного ответа (блокада TLR 7, TLR 9 обрывает продукцию ИФН I типа и проявления СКВ у мышей).

Этиология и патогенез-5 Аномальная лимфоцитарная пролиферация ДК, Т h , В-кл, плазмоциты – все участвуют в аномальной поликлональной активации В-кл. ДК: постоянная активация волчаночными Аг через TLR 7 и TLR 9 повышает их выживаемость В-кл. : постоянная активация АПК меняет интерпретацию ауто. Аг лимфоцитами, позволяет преодолеть анергию зрелых аутореактивных В- кл. Моноциты больных СКВ под влиянием ИФН I дифференцируются в клетки с морфологическими и функциональными свойствами ДК. Повышение экспрессии генов, индуцированное ИФН – отличительный генетический признак клеток периф. крови при СКВ. ИФН I т. с ИЛ-6 ускоряет дифференциацию зрелых В- лимф. в плазмоциты, долгоживущие клетки. Влиянием ИФН I на ДК, В- и Т-лимф. объясняют снижение толерантности к ядер. Аг, непрерывную продукцию ауто-АТ С др. стороны — сниженная продукция др. цитокинов: Т-кл и NK не способны продуцировать достаточно ИЛ-2 и TGF -α, чтобы индуцировать и поддерживать регуляторные CD 4+ и CD 8+ T кл

Этиология и патогенез-6 Пролиферация лимфоцитов стимулируется митогенами. MDM 2 — митоген, который специфически активируется при распознавании ДНК, играет важную роль при СКВ. MDM 2 нейтрализует р53 -зависимую блокаду клеточного деления, что объясняет митогенный эффект эндогенной ДНК или вирусной ДНК на аутореактивный лимфоцитоз при СКВ. Другие лимфоцитарные митогены, ответственные за аномальную пролиферацию В-лимфоцитов при СКВ – В- лимфоцитарный стимулятор ( B lymphocyte stimulator , Bly. S / BAFF ) и пролиферацию индуцирующий лиганд — APRIL ( a proliferation — inducing ligand ).

Этиология и патогенез-9 АТ связываются с тканями – мишенями; при образовании ИК активируется комплемент, что ведет к высвобождению цитокинов, хемокинов, вазоактивных пептидов, оксидантов, деструктивных энзимов. Это сопровождается поступлением в ткани –мишени Т кл. , моноцитов/макрофагов, ДК, а также активацией местных макрофагов и ДК. В присутствии хронического воспаления, аккумуляции факторов роста и продуктов хронического окисления сопровождается необратимым тканевым повреждением, включая развитие фиброза/склероза, в почечных клубочках, артериях, головном мозге, легких и других тканях.

Systemic Lupus Erythematosus Disease activity score (SLEDAI) В индекс входит 24 параметра (16 -клин. и 8 лабор. ). Каждому показателю присвоены баллы от 1 до 8. Более серьезные проявления СКВ, такие как: поражение НС, ВН, васкулит — имеют более высокую балльную оценку Общий максимально возможный счет индекса SLEDAI составляет 105 баллов. При проведении оценки активности отмечают признаки СКВ, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих дней, независимо от их степени тяжести или улучшения/ухудшения состояния. Счет > 20 баллов встречается достаточно редко. Повышение SLEDAI > 8 означает наличие активного заболевания. 3 модификации: SLEDAI 2000, SELENA-SLEDAI и Mex-SLEDAI.

Гематоксилиновые тельца – описаны в 1920 Тканевые аналоги LE -клеток — ядра, имеющие измененный вид Более часто – в клубочках ; редко – в сосудистой стенке и канальцах Единственный морфологический патогномоничный признак SLE Связаны с кариорексисом

Например, ИК ауто-АТ с эндогенными РНК и ДНК активируют толл-подобные рецепторы — TLR 7 и TLR 9 для выработки IFN — I IFN -1 в дальнейшем может активировать адаптивный иммунитет, усиливая АГ-презентирующую функцию моноцитов и дендритных клеток, активируя В-лимфоциты и стимулируя Т-хелперы ( T — helper , Th ) и продукцию ими цитокинов Другим важным связующим элементом между адаптивным и врожденным иммунным ответом, играющим особую роль в патогенезе СКВ, является BLy. S , также известный как фактор, активирующий В-лимфоциты (В-се 11 activating factor , BAFF ). BLy. S — это цитокин из семейства факторов некроза опухоли ( TNF ), который играет важную роль в селекции, созревании и выживаемости В-лимфоцитов. иммунные клетки (моноциты/макрофаги, ДК, Т-лимфоциты и активированные нейтрофилы), участвуют в продукции BLy. S Связывание BLy. S / BR 3 является критичным сигналом для выживаемости на ранних стадиях развития В-лимфоцитов, так как противодействует апоптозу и потенцирует дальнейшую дифференцировку В-лимфоцитов в зрелые неиммунные популяции

Накопление ядерного материала в клубочках Гены, ассоциированные с СКВ, могут увеличивать количество и доступность нуклеосомального материала доступного для накопления в гломерулярном матриксе. Строгие экспериментальные свидетельства говорят в пользу идеи, согласно которой ядерные Аг, экспресированные в гломерулярном матриксе, могут взаимодействовать с АТ. Гены, которые контролируют круговорот ДНК (например, DNASE 1 -ДНК-аза и TREX 1 ), аутофагию, а также уровни системы комплемент могут контролировать количество ядерного материала, который откладывается в гломерулярном матриксе, наряду с последующим накоплением ИК и активацией лейкоцитов.

Неттоз NETs – сеть, образованная деконденсированными нитями хроматина, усеянными антимикробными факторами, высвобожденными из гранул. Главная функция NETs захват и уничтожение патогенов (Brinkmann et al. , 2004) NET, наравне с апоптозом, рассматриваются как основной источник ядерных Аг и других воспалительных факторов, которые могут запускать аутоиммунитет при СКВ. У больных с СКВ NET образуются чаще, и их удаление затруднено, возможно, из-за присутствия АТ против ДНК-азы1 и NET могут стимулировать выработку ИФН-I дендритными клетками, а также вызывать прямое повреждение ткани. ДНК-аза 1 является необходимым фактором для деградации NET и, следовательно, основным фактором их удаления. У мышей с дефицитом ДНК-аза 1 развивается СКВ-подобный синдром, а у многих пациентов с СКВ активность ДНК-аза 1 снижена. Более того, генетические мутации в ДНК-аза 1 ассоциированы с СКВ у пациентов.

Аутоиммунное заболевание системная красная волчанка

Такое название болезнь получила лишь из-за характерной сыпи в виде бабочки на переносице и щеках людей. В Средневековье считали, что так выглядят места после укусов волков.

Течение заболевания достаточно тяжелое. Кроме того, у всех пациентов разная симптоматика, но, несмотря на это, медики выявляют некоторые общие признаки для всех больных:

  • У 65% больных в первую очередь возникают кожные проявления. Только у 30-50% заболевших отмечается сыпь на щеках в виде бабочки (ее считают классической). 
  • Повышается температура тела.
  • Слабость.
  • Сильная мигрень.
  • Боли и судороги в мышцах.
  • Быстрая утомляемость.
  • Боли в суставах.
  • Анемия.
  • Стремительное снижение массы тела.
  • Раздражительность, вспыльчивость.

Так проявляется системная красная волчанка внешне. Стоит разобраться, что происходит внутри человека, когда он болен этим заболеванием.

В первую очередь человек стремительно теряет массу тела. Почти в то же время появляются различные психические расстройства. Сам он может этого не замечать или заметить не сразу, но все же это именно так. Американские ученые выявляют около 19 психологических расстройств, которые могут возникнуть у людей, больных волчанкой.

Кроме этого осложнения, у пациентов обычно появляется ревматизм или артрит. Стоит напомнить, что анализ крови бывших больных по-прежнему хорошим не будет: отмечаются различные отклонения от нормальных показателей.

Но самым серьезным из всех последствий является нарушение правильной работы почек. К сожалению, этому подвержены около 70% больных.

Характер болезни протекает достаточно тяжело, с ремиссиями и обострениями. Да и в прогнозах на будущее ничего радостного нет. После того как диагноз поставлен врачом и проведено лечение (о нем мы поговорим позже), примерно 80% больных живут около 10 лет. 60% живет 15-20 лет. И только около 4% больных полностью выздоравливают.

Итак, лечение красной волчанки обязательно должно проводиться под наблюдением врача. Это важно, потому что только он с помощью анализов может определить степень повреждения организма человека и назначить соответствующее лечение.

На протяжении всего лечения больной должен наблюдаться у ревматолога и терапевта. Само же лечение начинается с гормональных и противовоспалительных препаратов. Зачастую назначают некоторые лекарства в комплексе, чтобы было эффективнее. Нужно предупредить о том, что лечение данной болезни достаточно долгое, и следует запастись терпением и положиться на врачей.

Системная красная волчанка (СКВ) – причины, патогенез, симптомы, диагностика и лечение.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением работы иммунных механизмов с образованием повреждающих антител к собственным клеткам и тканям. Для СКВ характерно поражение суставов, кожи, сосудов и различных органов (почки, сердце и др.). Причина заболевания не выяснена. Предполагается, что пусковым механизмом развития болезни служат вирусы (РНК и ретровирусы). Кроме того у людей имеется генетическая предрасположенность к СКВ. Женщины болеют в 10 раз чаще, что связано с особенностями их гормональной системы (высокая концентрация в крови эстрогенов). Доказана защитное действие относительно СКВ мужских половых гормонов (андрогенов). Факторами способные вызвать развитие болезни могут быть вирусная, бактериальная инфекция, медикаменты.  В основе механизмов заболевания лежит нарушение функций иммунных клеток (Т и В - лимфоцитов), что сопровождается чрезмерным образованием антител к собственным клеткам организма. В результате избыточного и не контролируемого производства антител формируются специфические комплексы, циркулирующие по всему организму. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оседают в коже, почках, на серозных мембранах внутренних органов (сердце, легкие и др.) вызывая воспалительные реакции.

СКВ характеризуется широким спектром симптомов. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Начало заболевания может быть как молниеносным, так и постепенным. Общие симптомы
  • Усталость
  • Снижение веса
  • Температура
  • Снижение работоспособности
  • Быстрая утомляемость
  • Артрит – воспаление суставов
    • Встречается в 90% случаев, неэрозивный, недеформирующий, чаще поражаются суставы пальцев рук, запястья, коленные суставы.
  • Остеопороз – снижение плотности кости
    • Как результат воспаления или лечения гормональными препаратами (кортикостероиды).
  • Боли в мышцах (15-64% случаев), воспаление мышц (5-11%), мышечная слабость (5-10%)
  • Поражения кожи в начале заболевания проявляются лишь у 20-25% больных, у 60-70% больных они возникают позже, у 10-15% кожные проявления болезни и вовсе не возникают. Кожные изменения проявляются на открытых для солнца участках тела: лицо, шея, плечи. Поражения имеют вид эритемы (красноватые бляшки с шелушением), по краям расширенные капилляры, участки с избытком или недостатком пигмента. На лице такие изменения напоминают вид бабочки, так как поражается спинка носа и щеки.
  • Выпадение волос (алопеция), проявляется редко, обычно поражая височные области. Волосы выпадают на ограниченном участке.
  • Повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), возникает у 30-60% больных.
  • Поражение слизистых происходит в 25% случаев.
    • Покраснение, снижение пигментации, нарушение питания тканей губ (хейлит)
    • Мелкоточечные кровоизлияния, язвенные поражения слизистой полости рта
Поражения со стороны дыхательной системы при СКВ диагностируются в 65% случаев. Легочная патология может развиваться как остро, так и постепенно с различными осложнениями. Наиболее частым проявлением поражения легочной системы это воспаление оболочки покрывающей легкие (плеврит). Характеризуется болями в грудной клетке, одышкой. Так же СКВ может стать причиной развития волчаночного воспаления легких (волчаночный пневмонит), характеризуется: одышкой, кашлем с кровянистой мокротой. Часто СКВ поражает сосуды легких, что приводит к легочной гипертензии. На фоне СКВ часто развиваются инфекционные процессы в легких, а так же возможно развития тяжелого состояния как закупорка легочной артерии тромбом (тромбоэмболия легочной артерии). СКВ способна поражать все структуры сердца, наружную оболочку (перикард), внутренний слой (эндокард), непосредственно сердечную мышцу (миокард), клапаны и коронарные сосуды. Наиболее часто происходит поражение перикарда (перикардит).
  • Перикардит – воспаление серозных оболочек покрывающих сердечную мышцу.
Проявления: основной симптом - тупые боли в области грудины. Перикардит (экссудативный) характеризуется образованием жидкости в перикардиальной полости, при СКВ скопление жидкости небольшое, и весь процесс воспаления обычно длится не более 1-2 недель.
  • Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
Проявления: нарушения ритма сердца, нарушение проведения нервного импульса, острая или хроническая сердечная недостаточность.
  • Поражение клапанов сердца, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.
  • Поражение коронарных сосудов, может привести к инфаркту миокарда, который может развиться и у молодых больных СКВ.
  • Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелий), повышает риск развития атеросклероза. Поражение периферических сосудов проявляется:
    • Ливедо ретикуларис (синие пятна на кожи создающие рисунок сетки)
    • Волчаночный панникулит (подкожные узлы, часто болезненны, могут изъязвляться)
    • Тромбоз сосудов конечностей и внутренних органов
Наиболее часто при СКВ поражаются почки, у 50% больных определяются поражения почечного аппарата. Частый симптом это наличие белка в моче (протеинурия), эритроциты и цилиндры обычно не выявляются в начале заболевания. Основными проявлениями поражения почек при СКВ являются: пролиферативный гломерулонефрит и мебранозный нефрит, который проявляется нефротическим синдромом (белки в моче больше 3,5 г/сут, снижение белка в крови, отеки). Предполагается, что нарушения со стороны ЦНС вызваны поражением сосудов головного мозга, а так же образованием антител к нейронам, к клеткам отвечающих за защиту и питание нейронов (глиальные клетки), и к иммунным клеткам (лимфоцитам). Основные проявления поражения нервных структур и сосудов головного мозга: Клинические поражение пищеварительного тракта диагностируются у 20 % больных СКВ.
  • Поражение пищевода, нарушение акта глотания, расширение пищевода встречается в 5% случаев
  • Язвы желудка и 12-ой кишки вызваны как самой болезнью, так и побочными эффектами лечения
  • Боли в животе как проявление СКВ, а же может быть вызваны панкреатитом, воспалением сосудов кишечника, инфарктом кишечника
  • Тошнота, дискомфорт в животе, нарушение пищеварения
  • Анемия гипохромная нормоцитарная встречается у 50% пациентов, тяжесть зависит от активности СКВ. Гемолитическая анемия при СКВ встречается редко.
  • Лейкопения – снижение лейкоцитов в крови. Обусловлена снижением лимфоцитов и гранулоцитов ( нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
  • Тромбоцитопения – снижение тромбоцитов в крови. Встречается в 25% случаев, вызванная образованием антител против тромбоцитов, а так же антител к фосфолипидам (жиры входящие в состав клеточных мембран).
Так же у 50% больных СКВ определяются увеличенные лимфатические узлы, у 90% пациентов диагностируется увлеченные в размерах селезенка (спленомегалия). Диагностика СКВ основывается на данных клинических проявлений заболевания, а так же на данных лабораторных и инструментальных исследований. Американским Колледжем Ревматологии были разработаны специальные критерии, по которым можно поставить диагноз - системная красная волчанка.

Критерии диагноза системной красной волчанки

Диагноз СКВ ставится в том случае, если присутствуют хотя бы 4 критерия из 11-ти.
Характеристика: без эрозий, периферический, проявляется болью, припухлостью, скоплением незначительной жидкости в полости сустава
Красного цвета, форма овальная, округлая или кольцевидная, бляшки с неровными контурами на их поверхности чешуйки, рядом расширенные капилляры, чешуйки отделяются с трудом. Не леченые очаги оставляют рубцы.
Поражается слизистая ротовой полости или носоглоточная слизистая в виде изъязвлений. Обычно безболезненные.
Повышенная чувствительность к солнечным лучам. В результате воздействия солнечных лучей на коже проявляется сыпь.
  1. Сыпь на спинке носа и щеках
Специфическая сыпь в форме бабочки
Постоянная потеря белка с мочой 0,5г/сутки, выделение клеточных цилиндров
  1. Поражение серозных оболочек
Плеврит – воспаление оболочек легких. Проявляется болью в грудной клетке, усиливающейся на вдохе. Перикардит – воспаление сердечной оболочки
Судороги, Психоз – при отсутствии лекарств способных их спровоцировать или метаболических нарушений (уремия, и др.)  
  1. Изменения со стороны системы крови
  • Гемолитическая анемия
  • Снижение лейкоцитов менее 4000 кл/мл
  • Снижение лимфоцитов менее 1500 кл/мл
  • Снижение тромбоцитов менее 150 ·109/л
  1. Изменения со стороны иммунной системы
  • Измененное количество антител анти - ДНК
  • Наличие кардиолипиновых антител
  • Антинуклеарные антитела анти- Sm
  1. Повышение количества специфических антител
Повышенное количество противоядерных антител (ANA)
  Степень активности болезни определяется по специальным индексам SLEDAI (Systemic lupus erythematosus Disease Activity Index). Индекс активности болезни включает 24 параметра и отражает состояние 9-ти систем и органов, выражается в пунктах, которые суммируются. Максимально 105 пунктов, что соответствует очень высокой активности заболевания.

Индексы активности болезни по SLEDAI

Проявления Описание Пунктаж
Псевдоэпилептический припадок (развитие судорог без потери сознания) Необходимо исключить метаболические нарушения, инфекции, медикаменты, которые могли бы его спровоцировать. 8
Психозы Нарушение способности выполнять действия в обычном режиме, нарушено восприятие реальности, галлюцинации, снижение ассоциативного мышления, дезорганизованное поведение. 8
Органические изменения в головном мозге Изменения логического мышления, нарушена ориентация в пространстве, снижена память, интеллект, концентрация, бессвязная речь, бессонница или сонливость. 8
Нарушения со стороны глаз Воспаление зрительного нерва, исключая артериальную гипертензию. 8
Поражение черепно-мозговых нервов Поражение черепно-мозговых нервов выявленное впервые.  
Головная боль Выраженная, постоянная, может быть мигренозная, не отвечающая на наркотические анальгетики 8
Нарушение кровообращения головного мозга Впервые выявленное, исключая последствия атеросклероза 8
Васкулиты-(поражение сосудов) Язвы, гангрены конечностей, болезненные узлы на пальцах 8
Артриты-(воспаление суставов) Поражение более 2-х суставов с признаками воспаления и припухлости. 4
Миозиты-(воспаление скелетных мышц) Боли в мышцах, слабость с подтверждением инструментальных исследований 4
Цилиндры в моче Гиалиновые, гранулярные, эритроцитарные 4
Эритроциты в моче Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключить другие патологии 4
Белок в моче Больше 150 мг в день 4
Лейкоциты в моче Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекции 4
Кожные повреждения Повреждения воспалительного характера 2
Выпадение волос Увеличение очагов или полное выпадение волос 2
Язвы слизистых Язвы на слизистых оболочка и на носу 2
Плеврит-(воспаление оболочек легких) Боль в грудной клетке, утолщение плевры 2
Перикардит-(воспаление оболочки сердца) Выявленное на ЭКГ, ЭхоКГ 2
Снижение комплимента Снижение С3 или С4 2
АнтиДНК Положительно 2
Температура Более 38 градусов С, исключая инфекции 1
Снижение тромбоцитов в крови Менее 150 ·109/л, исключая медикаменты 1
Снижение лейкоцитов Менее 4,0·109/л, исключая медикаменты 1
 
  • Легкая активность: 1-5 балла
  • Умеренная активность: 6-10 баллов
  • Высокая активность: 11-20 баллов
  • Очень высокая активность: более 20 баллов
Диагностические тесты, используемые для выявления СКВ
  1. ANA- тест скрининг, определяются специфические антитела к ядрам клеток, определяется у 95% пациентов, не подтверждает диагноз при отсутствии клинических проявлений системной красной волчанки
  2. Анти ДНК – антитела к ДНК, определяется у 50% пациентов, уровень данных антител отражает активность болезни
  3. Анти- Sm – специфические антитела к антигену Смита, входящий в состав коротких РНК, выявляются в 30-40% случаев
  4. Анти –SSA или Анти-SSB, антитела к специфическим белкам расположенных в ядре клетки, присутствуют у 55% пациентов с системной красной волчанкой, не специфичны для СКВ, определяются и при других заболеваниях соединительной ткани
  5.  Антикардиолипин - антитела к мембранам митохондрий (энергетическая станция клеток)
  6. Антигистоны – антитела против белков необходимых для упаковки ДНК в хромосомы, характерны для СКВ вызванной медикаментами.
Другие лабораторные тесты
  • Маркеры воспаления
    • СОЭ – повышена
    • С – реактивный белок, повышен
  • Уровень комплимента снижен
    • С3 и С4 снижены, как результат избыточного образования иммунных комплексов
    • У некоторых людей с рождения снижен уровень комплимента, это предрасполагающий фактор к развитию СКВ.
Система комплимента это группа белков (С1,С3,С4 и др.) участвующих в иммунном ответе организма.
  • Общий анализ крови
    • Возможное снижение эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов
  • Анализ мочи
    • Белок в моче (протеинурия)
    • Эритроциты в моче (гематурия)
    • Цилиндры в моче (цилиндрурия)
    • Лейкоциты в моче (пиурия)
  • Биохимический анализ крови
    • Креатинин – повышение указывает на поражение почек
    • АЛАТ, АСАТ – повышение указывает на поражение печени
    • Креатинкиназа – повышается при поражении мышечного аппарата
Инструментальные методы исследования Выявляются незначительные изменения, без эрозий
  • Рентген и компьютерная томография грудной клетки
Выявляют: поражение плевры (плеврит), волчаночную пневмонию, эмболию легочной артерии.
  • Ядерно- магнитный резонанс и ангиография
Выявляют поражение ЦНС, васкулиты, инсульт и другие неспецифические изменения. Позволят определить жидкость в перикардиальной полости, поражение перикарда, поражение клапанов сердца и др. Специфические процедуры
  • Спинномозговая пункция позволяет исключить инфекционные причины неврологических симптомов.
  • Биопсия (анализ ткани органа) почек, позволяет определить тип гломерулонефрита и облегчить выбор тактики лечения.
  • Биопсия кожи позволяет уточнить диагноз и исключить схожие дерматологические заболевания.
Несмотря на значительные успехи в современном лечении системной красной волчанки, эта задача остаётся весьма трудной. Лечение, направленное на устранение главной причины заболевания не найдено, как и не найдена сама причина. Таким образом, принцип лечения направлен на устранения механизмов развития заболевания, снижение провоцирующих факторов и предотвращение осложнений.

Общие рекомендации

  • Исключить физические и психические стрессовые состояния
  • Снизить пребывание на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами
Медикаментозное лечение
  1. Глюкокортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении СКВ.
Доказано, что долговременная терапия глюкокортикостероидами пациентам с СКВ поддерживает хорошее качество жизни и увеличивает её продолжительность. Режимы приема препаратов:
  • Внутрь:
    • Начальная доза преднизолона 0,5 – 1 мг/кг
    • Поддерживающая доза 5-10 мг
    • Принимать преднизолон следует с утра, снижение дозы производят по 5 мг каждые 2-3 недели
  • Внутривенное ведение метилпреднизолона в больших дозах (пульс терапия)
    • Доза 500-1000 мг/сутки, в течении 3-5 дней
    • Или 15-20 мг/кг массы тела
Данный режим назначения препарата в первые несколько дней значительно снижает избыточную активность иммунной системы и снимает проявления заболевания.

Показания к пульс терапии: молодой возраст, молниеносный волчаночный нефрит, высокая иммунологическая активность, поражение нервной системы.

В последнее время рекомендуется комбинированная пульс терапия (глюкокортикостероид + цитостатик):

  • 1000 мг метилпреднизолон и 1000 мг циклофосфан в первый день
  1. Цитостатики: циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн, метотрексат, применяются в комплексном лечении СКВ.
Показания:
  • Острый волчаночный нефрит
  • Васкулиты
  • Формы неподдающиеся лечению кортикостероидами
  • Необходимость снижения доз кортикостероидов
  • Высокая активность СКВ
  • Прогрессивное или молниеносное течение СКВ
    Дозы и пути введения препаратов:
  • Циклофосфан при пульс терапии 1000 мг, затем каждый день по 200 мг до достижения суммарной дозы 5000 мг.
  • Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/день
  • Метотрексат 7,5-10 мг/в неделю, внутрь
  1. Противовоспалительные средства
Используются при высокой температуре, при поражении суставов, и серозитов.
  • Наклофен, нимесил, аэртал, катафаст и др.
  1. Препараты аминохинолинового ряда
Имеют противовоспалительный и иммуноподавляющий эффект, используются при повышенной чувствительности к солнечным лучам и поражениях кожи.
  1. Биологические препараты являются перспективным методом лечения СКВ
Данные препараты имеют гораздо меньше побочных эффектов, чем гормональные препараты. Имеют узконаправленное действие на механизмы развития иммунных заболеваний. Эффективны, но дорогостоящи.
  • Анти CD 20 – Ритуксимаб
  • Фактор некроза опухолей альфа – Ремикаде, Гумира, Ембрел
  • Антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.)
  • Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.)
  • Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и др.)
  • Препараты кальция и калия
  1. Методы экстракорпорального лечения
  • Плазмаферез – метод очистки крови вне организма, при котором удаляется часть плазмы крови, а с ней и антитела вызывающие заболевание СКВ.
  • Гемосорбция - метод очистки крови вне организма с помощью специфических сорбентов (ионообменные смолы, активированный уголь и др.).
Данные методы применяют в случае тяжелого течения СКВ или при отсутствии эффекта от классического лечения.

Риск развития осложнений системной красной волчанки напрямую зависит от течения заболевания.

Варианты течения системной красной волчанки:

1.Острое течение – характеризуется молниеносным началом, бурным течением и быстрым одновременным развитием симптомов поражения многих внутренних органов (легких, сердца, центральной нервной системы и так далее). Острое течение системной красной волчанки, к счастью, встречается редко, так как такой вариант быстро и практически всегда приводит к осложнениям и может стать причиной смерти пациента.

2.Подострое течение – характеризуется постепенным началом, сменой периодов обострений и ремиссий, преобладанием общих симптомов (слабость, похудение, субфебрильная температура (до 380С) и прочие), поражение внутренних органов и осложнения наступают постепенно, не ранее, чем через 2-4 года после начала заболевания. 3.Хроническое течение – наиболее благоприятное течение СКВ, отмечается постепенное начало, поражение в основном кожи и суставов, более длительные периоды ремиссии, поражение внутренних органов и осложнения наступают через десятки лет.

Поражение таких органов, как сердце, почки, легкие, центральная нервная система, и крови, которые описываются как симптомы заболевания, по сути, и являются осложнениями системной красной волчанки.

Но можно выделить осложнения, которые приводят к необратимым последствиям и могут привести к смерти пациента:

  Что касается прогноза, системная красная волчанка на данный момент полностью не излечима и требует постоянного приема гормональных и других препаратов.

Качество и длительность жизни при системной красной волчанке зависит от некоторых факторов:

1.      Вариант течения заболевания: острое течение протекает крайне неблагоприятно и через пару лет могут возникнуть тяжелые, угрожающие жизни осложнения. А с хроническим течением, а это 90% случаев СКВ, можно жить до старости полноценной жизнью (если соблюдать все рекомендации врача ревматолога и терапевта).

2.      Своевременность, регулярность и адекватность терапии: при длительном приеме гормонов глюкокортикостероидов и других препаратов можно добиться длительного периода ремиссии, снижения риска развития осложнений и как результат – улучшения качества жизни и ее длительности. Причем, очень важно начать лечение еще до развития осложнений. 3.      Возраст пациента: чем моложе пациент - тем выше активность аутоиммунного процесса и агрессивней протекает заболевание, что связано с большей реактивностью иммунитета в молодом возрасте (больше аутоиммунных антител разрушают собственные ткани). 4.      Соблюдение режима значительно улучшает прогноз заболевания. Для этого необходимо постоянно наблюдаться у врача, придерживаться его рекомендаций, своевременно обращаться к медикам при появлении каких-либо симптомов обострения заболевания, избегать контакта с солнечными лучами, ограничивать водные процедуры, вести здоровый образ жизни и соблюдать другие правила профилактики обострений.   Формы системной красной волчанки определяет вариант течения болезни:
  • острая;
  • подострая;
  • хроническая (подробнее в предыдущем разделе статьи).
Красная волчанка объединяет в себя группу заболеваний, схожих по своим признакам, проявлениям и патогенезу. Красной волчанкой называли изменения кожи на лице, из-за того, что они напоминали укус волка.

1.Системная красная волчанка – поражает соединительную ткань кожи, суставов, почек, сосудов и других структур организма.

2.Лекарственная красная волчанка – в отличие от системного вида красной волчанки, полностью обратимый процесс. Лекарственная волчанка развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов:

  • Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний: группы фенотиазина (Апрессин, Аминазин), Гидралазин, Индерал, Метопролол, Бисопролол, Пропранолол и некоторые другие;
  • антиаритмическое средство – Новокаинамид;
  • сульфаниламиды: Бисептол и другие;
  • противотуберкулезный препарат Изониазид;
  • оральные контрацептивы;
  • препараты растительного происхождения для лечения заболеваний вен (тромбофлебит, расширение вен нижних конечностей и так далее): конский каштан, венотоник Доппельгерц, Детралекс и некоторые другие.
Клиническая картина при лекарственной красной волчанке не отличается от системной красной волчанки. Все проявления волчанки проходят после отмены лекарственных препаратов, очень редко приходится назначать короткие курсы гормональной терапии (Преднизолон). Диагноз ставится методом исключения: если симптомы красной волчанки начались сразу после начала приема медикаментов и прошли после их отмены, и снова проявились после повторного приема этих лекарств, то речь идет о лекарственной красной волчанке.

3.Дискоидная (или кожная) красная волчанка может предшествовать развитию системной красной волчанки. При этом виде заболевания поражается в большей степени кожа лица. Изменения на лице схожи с таковыми при системной красной волчанке, но показатели анализов крови (биохимические и иммунологические) при этом не имеют изменений, характерных для СКВ, и это и будет основным критерием дифференциальной диагностики с другими видами красной волчанки. Для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое исследование кожи, что поможет дифференцировать от схожих по внешнему виду заболеваний (экзема, псориаз, кожная форма саркоидоза и другие).

4.Неонатальная красная волчанка бывает у новорожденных деток, матери которых страдают системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. При этом у матери симптомов СКВ может и не быть, но при их обследовании выявляют аутоиммунные антитела.

Симптомы неонатальной красной волчанки у ребенка обычно проявляются в возрасте до 3-х месяцев:

  • изменения на коже лица (часто имеют вид бабочки);
  • врожденная аритмия, которая часто определяется на УЗИ плода еще во II-III триместрах беременности;
  • недостаток кровяных клеток в общем анализе крови (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов);
  • выявление аутоиммунных антител, специфических для СКВ.
Все эти проявления неонатальной красной волчанки проходят через 3-6 месяцев и без особого лечения после того, как материнские антитела перестают циркулировать в крови ребенка. Но необходимо придерживаться некоторого режима (избегать воздействия солнечных и других ультрафиолетовых лучей), при выраженных проявлениях на коже возможно использование 1% мази Гидрокортизона.

5.Также термин «волчанка» используется при туберкулезе кожи лица – туберкулезная волчанка. Туберкулез кожи внешне очень схож с бабочкой системной красной волчанки. Диагноз поможет установить гистологическое исследование кожи и микроскопическое и бактериологическое исследование соскоба – выявляются микобактерии туберкулеза (кислотоустойчивые бактерии).

Фото: так выглядит туберкулез кожи лица или туберкулезная волчанка.  

Группа системных заболеваний соединительной ткани:
  • Системная красная волчанка.
  • Идиопатический дерматомиозит (полимиозит, болезнь Вагнера) – поражение аутоиммунными антителами гладких и скелетных мышц.
  • Системная склеродермия – это заболевание, при котором происходит замещение нормальной ткани соединительной тканью (не несущей функциональных свойств), включая кровеносные сосуды.
  • Диффузный фасциит (эозинофильный) – поражение фасций – структур, которые являются футлярами для скелетных мышц, при этом в крови у большинства больных наблюдается повышенное количество эозинофилов (клетки крови, отвечающие за аллергию).
  • Синдром Шегрена – поражение различных желез (слезных, слюнных, потовых и так далее), за что этот синдром также называют сухим.
  • Другие системные заболевания.
Системную красную волчанку приходится дифференцировать с системной склеродермией и дерматомиозитом, схожими по своему патогенезу и клиническим проявлениям.  

Дифференциальный диагноз системных заболеваний соединительной ткани.

 
Критерии диагностики Системная красная волчанка Системная склеродермия Идиопатический дерматомиозит
Начало болезни
  • слабость, утомляемость;
  • повышение температуры тела;
  • потеря массы тела;
  • нарушение чувствительности кожи;
  • периодические боли в суставах.
  • слабость, утомляемость;
  • повышение температуры тела;
  • нарушение чувствительности кожи, ощущение жжения кожи и слизистых оболочек;
  • онемение конечностей;
  • похудание;
  • боли в суставах;
  • синдром Рейно – резкое нарушение циркуляции крови в конечностях, особенно в кистях и стопах.
Фото: Синдром Рейно
  • выраженная слабость;
  • повышение температуры тела;
  • боли в мышцах;
  • могут быть боли и в суставах;
  • скованность движений в конечностях;
  • уплотнения скелетных мышц, их увеличение в объеме за счет отека;
  • отек, синюшность век;
  • синдром Рейно.
Температура Длительная лихорадка, температура тела выше 38-390С. Длительный субфебрилитет (до 380С). Умеренная длительная лихорадка (до 390С).
Внешний вид больного (в начале болезни и при некоторых ее формах внешний вид больного может быть не изменен при всех этих заболеваниях) Поражение кожи, в большей степени лица, «бабочка» (покраснение, чешуйки, рубцы). Высыпания могут быть по всему телу и на слизистых оболочках. Кожа сухая, выпадение волос, ногтей. Ногти деформируются, исчерченные ногтевые пластинки. Также по всему телу могут быть геморрагические высыпания (синяки и петехии). Лицо может приобрести «маскообразное» выражение без мимики, натянутое, кожа блестит, вокруг рта появляются глубокие складки, кожа неподвижна, плотно спаяна с глубоко лежащими тканями. Часто наблюдается нарушение работы желез (сухость слизистых, как при синдроме Шегрена). Волосы и ногти выпадают. На коже конечностей и шеи темные пятна на фоне «бронзовой кожи». Специфичным симптомом является отек век, цвет их может быть красным или фиолетовым, на лице и в зоне декольте разнообразная сыпь с покраснением кожи, чешуйками, кровоизлияниями, рубцами. С прогрессированием болезни лицо приобретает «маскообразный вид», без мимики, натянутое, может быть перекошенным, часто выявляют опущение верхнего века (птоз).
Основные симптомы в период активности заболевания
  • поражение кожи;
  • фотосенсибилизация - чувствительность кожи при воздействии солнечных лучей (по типу ожогов);
  • боли в суставах, скованность движений, нарушение сгибание и разгибания пальцев;
  • изменения в костях;
  • нефрит (отеки, белок в моче, повышение артериального давления, задержка мочи и прочие симптомы);
  • аритмии, стенокардии, инфаркт и другие сердечные и сосудистые симптомы;
  • одышка, кровянистая мокрота (отек легких);
  • нарушение моторики кишечника и другие симптомы;
  • поражение центральной нервной системы.
  • изменения на коже;
  • синдром Рейно;
  • боли и скованность движений в суставах;
  • затрудненное разгибание и сгибание пальцев;
  • дистрофические изменения костей, видны на рентгене (особенно фаланг пальцев, челюсти);
  • мышечная слабость (атрофия мышц);
  • тяжелые нарушения работы кишечного тракта (моторика и всасываемость);
  • нарушение сердечного ритма (разрастание рубцовой ткани в сердечной мышце);
  • одышка (разрастание соединительной ткани в легких и плевре) и прочие симптомы;
  • поражение периферической нервной системы.
  • изменения на коже;
  • выраженные боли в мышцах, их слабость (иногда больному не под силу поднять маленькую чашку);
  • синдром Рейно;
  • нарушение движений, со временем больной полностью обездвиживается;
  • при поражении дыхательных мышц – одышка, вплоть до полного паралича мышц и остановки дыхания;
  • при поражении жевательных мышц и мышц глотки – нарушение акта глотания;
  • при поражении сердца – нарушение ритма, вплоть до остановки сердца;
  • при поражении гладкой мускулатуры кишечника – его парез;
  • нарушение акта дефекации, мочеиспускания и многие другие проявления.
Прогноз Хроническое течение, со временем поражается все больше и больше органов. Без лечения происходит развитие осложнений, угрожающих жизни пациента. При адекватном и регулярном лечении – возможно достижение длительной, стойкой ремиссии.
Лабораторные показатели
  • повышение гаммаглобулинов;
  • ускорение СОЭ;
  • положительный С-реактивный белок;
  • снижение уровня иммунных клеток комплементарной системы (С3,С4);
  • низкое количество форменных элементов крови;
  • значительно повышен уровень LE-клеток;
  • положительный ANA-тест;
  • анти-ДНК и выявление других аутоиммунных антител.
  • повышение гаммаглобулинов, а также миоглобина, фибриногена, АлТ, АсТ, креатинина – из-за распада мышечной ткани;
  • положительный тест на LE-клетки;
  • редко анти-ДНК.
Принципы лечения Длительная гормональная терапия (Преднизолон) + цитостатики + симптоматическая терапия и другие препараты (смотрите в разделе статьи «Лечение системной волчанки»).
  Как видно, нет ни одного анализа, который позволил бы полностью дифференцировать системную красную волчанку от других системных заболеваний, да и симптомы очень схожи, особенно на ранних стадиях. Опытным ревматологам часто достаточно оценить кожные проявления болезни для проведения диагностики системной красной волчанки (при их наличии).   У детей системная красная волчанка встречается реже, чем у взрослых людей. В детском возрасте из аутоиммунных заболеваний чаще выявляют ревматоидный артрит. СКВ преимущественно (в 90% случаев) болеют девочки. Системная красная волчанка может быть у детей грудного и раннего возраста, правда редко, наибольшее количество случаев этой болезни приходится на период полового созревания, а именно на возраст 11-15 лет. Учитывая особенность иммунитета, гормональный фон, интенсивность роста, системная красная волчанка у детей протекает со своими особенностями.  

Особенности течения системной красной волчанки в детском возрасте:

  • более тяжелое течение заболевания, большая активность аутоиммунного процесса;
  • хроническое течение болезни у детей встречается лишь в трети случаев;
  • чаще встречается острое или подострое течение заболевания с быстрым поражением внутренних органов;
  • также только у детей выделяют острейшее или молниеносное течение СКВ – практически одновременное поражение всех органов, включая центральную нервную систему, что может привести к гибели маленького пациента в первые полгода от начала заболевания;
  • частое развитие осложнений и высокая смертность;
  • наиболее частое осложнение – нарушение свертываемости крови в виде внутренних кровотечений, геморрагических высыпаний (синяки, кровоизлияния на коже), как результат – развитие шокового состояния ДВС-синдрома – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
  • системная красная волчанка у детей часто протекает в виде васкулита – воспаления кровеносных сосудов, что и обуславливает тяжесть процесса;
  • дети с СКВ обычно истощены, имеют выраженный дефицит массы тела, вплоть до кахексии (крайняя степень дистрофии).
  Основные симптомы системной красной волчанки у детей:

1.Начало болезни острое, с повышением температуры тела до высоких цифр (свыше 38-390С), с болями в суставах и выраженной слабостью, резкой потерей массы тела.

2.Изменения кожи в виде «бабочки» у детей встречаются относительно редко. Но, учитывая развитие недостатка тромбоцитов крови, чаще встречается геморрагическая сыпь по всему телу (синяки без причины, петехии или точечные кровоизлияния). Также одним из характерных признаков системных заболеваний является выпадение волос, ресниц, бровей, вплоть до полного облысения. Кожа становится мраморной, очень чувствительной к солнечным лучам. На коже могут быть различные высыпания, характерные для аллергических дерматитов. В некоторых случаях развивается синдром Рейно – нарушение кровообращения кистей рук. В ротовой полости могут быть длительно не заживающие язвочки – стоматит. 3.Боли в суставах – типичный синдром активной системной красной волчанки, боль носит периодический характер. Артрит сопровождается скоплением жидкости в полости суставов. Боль в суставах со временем сочетается болями в мышцах и скованностью движений, начиная с мелких суставов пальцев. 4.Для детей характерно образование экссудативного плеврита (жидкость в плевральной полости), перикардита (жидкость в перикарде, оболочке сердца), асцита и других экссудативных реакций (водянка). 5.Поражение сердца у детей обычно проявляется в виде миокардита (воспаление сердечной мышцы). 6.Поражение почек или нефрит намного чаще развивается в детском возрасте, чем во взрослом. Такой нефрит относительно быстро приводит к развитию острой почечной недостаточности (требующей интенсивной терапии и гемодиализа). 7.Поражение легких у детей встречается редко. 8.В раннем периоде болезни у подростков в большинстве случаев наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (гепатит, перитонит и так далее). 9.Поражение центральной нервной системы у детей характеризуется капризностью, раздражительностью, в тяжелых случаях могут развиться судороги.   То есть у детей системная красная волчанка также характеризуется разнообразием симптомов. И многие эти симптомы маскируются под видом других патологий, диагноз системной красной волчанки предполагается не сразу. К сожалению, ведь вовремя начатое лечение – залог успеха в переходе активного процесса в период стойкой ремиссии.  

Принципы диагностики системной красной волчанки такие же, как и взрослых, основываются в основном на иммунологических исследованиях (выявление аутоиммунных антител).

В общем анализе крови во всех случаях и с самого начала болезни определяются снижение количества всех форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), нарушена свертываемость крови.  

Лечение системной красной волчанки у детей, как и у взрослых, подразумевает длительный прием глюкокортикоидов, а именно Преднизолона, цитостатиков и противовоспалительных препаратов. Системная красная волчанка – это диагноз, который требует срочной госпитализации ребенка в больницу (ревматологическое отделение, при развитии тяжелых осложнений – в отделение интенсивной терапии или реанимацию).

В условиях стационара проводят полное обследование пациента и подбирают необходимую терапию. В зависимости от наличия осложнений проводится симптоматическая и интенсивная терапия. Учитывая наличие у таких больных нарушения свертываемости крови, часто назначают инъекции Гепарина.

В случае вовремя начатого и регулярного лечения можно достичь стойкой ремиссии, при этом дети растут и развиваются соответственно возрасту, в том числе происходит нормальное половое созревание. У девочек устанавливается нормальный цикл менструации и в будущем возможна беременность. В таком случае прогноз на жизнь благоприятный.

  

Как уже было сказано, системной красной волчанкой чаще болеют молодые женщины, и для любой женщины вопрос материнства очень важен. Но СКВ и беременность – это всегда большой риск как для матери, так и для будущего малыша.

Риски беременности женщины с системной красной волчанкой:

 

1.      Системная красная волчанка в большинстве случаев не влияет на возможность забеременеть, так же как и длительный прием Преднизолона.

2.      При приеме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан и другие) беременеть категорически нельзя, так как эти препараты будут влиять на половые клетки и клетки эмбриона; беременность возможна лишь не ранее, чем через полгода после отмены этих препаратов. 3.      Половина случаев беременности при СКВ заканчивается рождением здорового, доношенного малыша. В 25% случаев такие детки рождаются недоношенными, а в четверти случаев наблюдается невынашивание беременности. 4.      Возможные осложнения беременности при системной красной волчанке, в большинстве случаев связанные с поражением сосудов плаценты:
  • гибель плода;
  • выкидыши на ранних сроках беременности;
  • формирование у детей тяжелых пороков развития;
  • фосфолипидные антитела могут привести к образованию тромба;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • развитие плацентарной недостаточности, как результат - хроническая гипоксия плода и задержка внутриутробного развития (ЗВУР);
  • маточное кровотечение во время или после родов;
  • СКВ увеличивает проявления позднего токсикоза или гестоза второй половины беременности, который проявляется повышением артериального давления, отеками, потерей белка с мочой; данное состояние приводит к нехватке кислорода для плода и нарушению его развития.
5.      Гормональный фон беременности также влияет на течение системной красной волчанки. Так, в трети случаев развивается усугубление течения заболевания. Риск такого ухудшения максимальный в первые недели I, или в III триместре беременности. А в других случаях наблюдается временное отступление болезни, но при этом большей части стоит ожидать сильного обострения системной красной волчанки через 1-3 месяца после родов. Никто не знает, по какому пути пойдет аутоиммунный процесс. 6.      Беременность может стать пусковым механизмом в развитии начала системной красной волчанки. Также беременность способна спровоцировать переход дискоидной (кожной) красной волчанки в СКВ. 7.      Мать с системной красной волчанкой может передать гены своему малышу, предрасполагающие развитие у него системного аутоиммунного заболевания в течение жизни. 8.      У ребенка может развиться неонатальная красная волчанка, связанная с циркуляцией материнских аутоиммунных антител в крови малыша; это состояние временное и обратимое.  

Методические рекомендации при планировании беременности женщины, страдающей системной красной волчанкой:

 
  • Планировать беременность необходимо под контролем квалифицированных врачей, а именно ревматолога и гинеколога.
  • Желательно планировать беременность в период стойкой ремиссии хронического течения СКВ.
  • При остром течении системной красной волчанки с развитием осложнений беременность может пагубно отразиться не только на здоровье, но и привести к летальному исходу женщины.
  • А если все же беременность наступила в период обострения, то вопрос о возможном ее сохранении решается врачами, совместно с пациенткой. Ведь обострение СКВ требует длительного приема препаратов, некоторые из которых абсолютно противопоказаны во время беременности.
  • Беременеть рекомендовано не ранее, чем через 6 месяцев после отмены цитотоксических препаратов (Метотрексат и другие).
  • При волчаночном поражении почек и сердца о беременности речи идти не может, это может привести к летальному исходу женщины от почечной и/или сердечной недостаточности, ведь именно на эти органы идет огромная нагрузка при вынашивании малыша.
  Ведение беременности при системной красной волчанке:  

1.Необходимо на протяжении всей беременности наблюдаться врачом ревматологом и акушером-гинекологом, подход к каждой пациентке только индивидуальный.

2.Обязательно соблюдение режима: не перетруждаться, не нервничать, нормально питаться. 3.Внимательно относиться к любым изменениям своего здоровья. 4.Недопустимо родоразрешение вне родильного дома, так как есть риск развития тяжелых осложнений во время и после родов. 5.Обязательный контроль лабораторных и инструментальных исследований на всем протяжении беременности: 6.Ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять терапию системной красной волчанки из-за наступившей беременности, так как это может привести к обострению процесса. А в случае резкого прекращения приема гормональных препаратов может развиться синдром отмены с тяжелыми последствиями. 7.Еще в самом начале беременности доктор ревматолог назначает или корректирует терапию. Преднизолон – основной препарат для лечения СКВ, не противопоказан в период беременности. Доза препарата подбирается индивидуально. 8.Также беременным с СКВ рекомендован прием витаминов, препаратов калия, аспирина (до 35-й недели беременности) и других симптоматических и противовоспалительных средств. 9.Обязательное лечение позднего токсикоза и других патологических состояний беременности в условиях родильного дома. 10.После родов ревматолог увеличивает дозу гормонов; в некоторых случаях рекомендовано прекращение грудного вскармливания, а также назначение цитостатиков и других препаратов для лечения СКВ – пульс-терапия, так как именно послеродовый период опасен для развития тяжелых обострений заболевания.  

Ранее всем женщинам с системной красной волчанкой не рекомендовали беременеть, а в случае зачатия всем рекомендовали искусственное прерывание беременности (медицинский аборт). Сейчас же мнение по этому поводу медики поменяли, нельзя лишать женщину материнства, тем более есть немалые шансы родить нормального здорового малыша. Но необходимо все сделать для того, чтобы максимально снизить риск для матери и малыша.

   Конечно любой человек, который видит странные высыпания на лице, задумываются: «А может это заразно?». Тем более люди с этими высыпаниями ходят так долго, чувствуют себя нехорошо и постоянно принимают какие-то лекарства. Более того, раньше и медики предполагали, что системная красная волчанка передается половым путем, контактно или даже воздушно-капельным путем. Но детальнее изучив механизм заболевания, ученые полностью развеяли эти мифы, ведь это аутоиммунный процесс. Точной причины развития системной красной волчанки не установлено до сих пор, есть только теории и предположения. Все сводятся к одному, что основной причиной является наличие определенных генов. Но все же не все носители этих генов страдают системными аутоиммунными заболеваниями.

Пусковым механизмом развития системной красной волчанки могут быть:

  • различные вирусные инфекции;
  • бактериальные инфекции (особенно бета-гемолитический стрептококк);
  • стрессовые факторы;
  • гормональные перестройки (беременность, подростковый возраст);
  • факторы окружающей среды (например, ультрафиолетовое облучение).
Но инфекции не являются возбудителями заболевания, поэтому системная красная волчанка абсолютно не заразна для окружающих.

Заразной может быть только туберкулезная волчанка (туберкулез кожи лица), так как на коже выявляется большое количество палочек туберкулеза, при этом выделяют контактный путь передачи возбудителя.

 

Как и при любом заболевании, при красной волчанке важное место занимает питание. Тем более, при этом заболевании практически всегда есть дефицит, или на фоне гормональной терапии – избыток массы тела, нехватка витаминов, микроэлементов и биологических активных веществ.

Основная характеристика диеты при СКВ – сбалансированное и правильное питание.

 

Рекомендуемые продукты питания:

1.продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (Омега-3):

  • морская рыба;
  • многие орехи и семена;
  • растительное масло в небольшом количестве;
2.фрукты и овощи содержат больше количество витаминов и микроэлементов, многие из которых содержат природные антиоксиданты, необходимые кальций и фолиевая кислота есть в большом количестве в овощах зеленого цвета и в травах; 3.соки, морсы; 4.нежирное мясо птицы: куриное, индюшиное филе; 5.нежирные молочные, особенно кисломолочные продукты (нежирный сыр, творог, йогурт); 6.злаки и растительная клетчатка (зерновой хлеб, гречка, овсянка, зародыши пшеницы и многие другие).  

Нерекомендуемые продукты питания:

1.Продукты с насыщенными жирными кислотами плохо действуют на сосуды, что может усугубить течение СКВ:

  • животные жиры;
  • жареная еда;
  • жирные сорта мяса (красное мясо);
  • молочные продукты с высокой жирностью и так далее.
2.Семена и ростки люцерны (бобовая культура). Фото: трава люцерна. 3.Чеснок – мощно стимулирует иммунитет. 4.Соленые, острые, копченые блюда, задерживающие жидкость в организме.

Если на фоне СКВ или приема лекарственных препаратов возникают заболевания желудочно-кишечного тракта, то больному рекомендуют частое дробное питание согласно лечебной диете – стол №1. Все противовоспалительные средства лучше принимать во время еды или сразу после нее.

 

Лечение системной красной волчанки в домашних условиях возможно только после подбора индивидуальной схемы терапии в условиях стационара и коррекции состояний, угрожающих жизни больного. Самостоятельно тяжелые препараты, используемые в лечении СКВ, назначаться не могут, самолечение ни к чему хорошему не приведет. Гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и прочие лекарства имеют свои особенности и кучу побочных реакций, да и доза этих препаратов очень индивидуальна. Подобранную докторами терапию принимают дома, строго придерживаясь рекомендаций. Пропуски и нерегулярность приема лекарств недопустимы.

 

Что касается рецептов народной медицины, то системная красная волчанка не терпит экспериментов. Ни одно из этих средств не предотвратит аутоиммунный процесс, можно просто потерять драгоценное время. Народные средства могут дать свою эффективность, если они используются в комплексе с традиционными методами лечения, но только после консультации с ревматологом.

 

Некоторые средства народной медицины для лечения системной красной волчанки:

  • Апитерапия – пчелиный яд улучшает кровообращение, расширяет сосуды, снижает вязкость крови, повышает уровень гемоглобина и обладает другими полезными эффектами. Для этого пчел прикладывают к измененным участкам кожи.
  • Настойка 10% болиголова (ядовитое растение) – небольшое количество втирать в пораженные участки кожи дважды в сутки. Болиголов обладает цитотоксическим действием и повреждает аутоиммунные клетки. Фото травы болиголова.
  • Сок чистотела + вазелин + ланолин в равных пропорциях. Получившейся мазью смазывать пораженную кожу; чистотел обладает противовоспалительным свойством.
  • Мумиё (полезная горная смола) – по 200 мг в сутки ежедневно, курс лечения 1 месяц. Мумиё имеет огромное количество полезных эффектов, для СКВ имеет значение нормализация иммунитета и обмена веществ, противовоспалительное действие и заживляющий эффект в отношении поврежденных тканей.
  • Спиртовая настойка элеутерококка – 100,0 г корня элеутерококка на 500,0 мл водки, настаивать 7 дней. Принимать по 5 мл 2 раза в сутки. Элеутерококк обладает противоревматическим, противовоспалительным, тонизирующим действиями.
  • Отвар солодки – корень солодки измельчить, взять 2 чайные ложки и залить 600,0 мл воды, кипятить в течение 15 минут. Суточная доза такого отвара составляет весь полученный отвар. Курс лечение – 1 месяц. Солодка участвует в нормализации гормонального фона, улучшает кровообращение, обладает противовоспалительным, тонизирующим свойством и многими другими позитивными эффектами.
  • Настой из цикория, грецких орехов и пасленов. Трава черного паслена (ядовитое растение) + незрелые грецкие орехи + корень цикория (в соотношении 2:3:4) – смешать, взять 6 столовых ложек смеси и залить 800,0 мл кипящей воды и дать настояться 3 часа. Принимать по 10 мл 3 раза в сутки, после еды. Фото: черный паслен.
  • Растирания из мухоморов – шляпки мухоморов сложить в банку, плотно закрыть и поставить в темный ящик до тех пор, пока грибы не превратятся в однородную слизь. Этим веществом в небольшом количестве натирать пораженные участки кожи. Мухоморы обладают цитотоксическим действием. Осторожно, не допускать попадание грибов на слизистые оболочки.
 

Меры предосторожности! Все народные средства, содержащие ядовитые травы или вещества, должны быть в недоступном для детей месте. С такими средствами надо быть осторожными, любой яд – это лекарство, пока он используется в маленьких дозах.

  Фото: изменения на коже лица в виде бабочки при СКВ.   Фото: поражение кожи ладоней при системной красной волчанке. Кроме кожных изменений, у этой пациентки видны утолщения суставов фаланг пальцев – признаки артрита. Дистрофические изменения ногтей при системной красной волчанке: ломкость, изменение цвета, продольная исчерченность ногтевой пластинки. Волчаночные поражения слизистой оболочки ротовой полости. По клинической картине очень схожи с инфекционными стоматитами, которые длительно не заживают. А так могут выглядеть первые симптомы дискоидной или кожной формы красной волчанки. А так может выглядеть неонатальная красная волчанка, эти изменения, к счастью, обратимы и в будущем малыш будет абсолютно здоровым. Изменения кожи при системной красной волчанке, характерные детскому возрасту. Сыпь носит геморрагический характер, напоминает коревые высыпания, оставляет длительно не проходящие пигментные пятна.


Смотрите также