Анализы на целиакию

Методики диагностики анализа на целиакию

Целиакией именуют аутоиммунное заболевание тонкого кишечника, возникающее у людей, генетически предрасположенных к нему. Оно провоцируется глютеном, который присутствует в злаковых культурах. В большинстве ситуаций целиакия проявляется в детском возрасте, причем большинство пациентов – девочки. Само по себе заболевание не является аллергией, хотя, провоцирующий его пептид – аллерген, о чем свидетельствует анализ на целиакию.

Симптомы

О возникновении целиакии свидетельствуют такие признаки:

диарея с обильным тестообразным, сероватым и слегка пенистым стулом;
запор, метеоризм, рвота при приступах тошноты;
задержка физического развития, а также роста ребенка, увеличение объема его живота при одновременном снижении веса тела;

остеопороз;
анемия;
герпетиформный дерматит – зудящая пятнистая сыпь и появляющиеся на ее месте волдыри в волосах, на шее, теле, особенно на сгибах конечностей;
неврологические симптомы.

Виды болезни

Выделяют 5 характерных форм заболевания:

Типичная.
Атипичная.
Скрытая.
Латентная.
Рефрактерная.

Причины

Вызывают целиакию генетические нарушения, создающие благоприятные условия для нарушения целостности слизистой кишечника при наличии в меню продуктов из злаковых культур. Аутоиммунные атаки одновременно провоцируют развитие таких заболеваний:

болезни щитовидки;
сахарный диабет;
лимфоцитарный колит;
хронический гепатит;
синдром раздраженного кишечника.

Провоцирующими факторами для возникновения и дальнейшего обострения заболевания становятся:

кишечные вирусные и бактериальные инфекции;
избыточное потребление каш и хлебобулочных изделий;
оперативное вмешательство – удаление аппендицита;
сильный стресс.

Анализ на целиакию, как определить?

Выполнение генетического анализа на целиакию – один из вариантов исследования, предпринимаемый для диагностики заболевания. Помимо него выполняют также:

биохимический анализ крови;
сероиммунологические варианты исследований;
иммунологические тесты.

Биохимия

Для увеличения картинки кликните по ней мышкой

Биохимический анализ на целиакию помогает определить уровень содержания в отбираемой крови фолиевой кислоты, витаминов, нейтральных жиров, а также холестерина и металлов. При целиакии типичным является снижение холестериновой концентрации при нарушении восприятия глюкозы.

Одновременно снижается концентрация общего белка и увеличивается протромбиновый период.

При исследовании выполняется нагрузка глиадином. После нее в анализе больного заметно резкое повышение концентрации ферментов АЛТ и АСТ, хотя необходимо исключить иные причины, способные вызвать такое повышение.

Также биохимическое исследование предполагает определение количества жира в кале, концентрацию в нем защитных штаммов Е. coli, протея, лактонегативных энтеробактерий и гемолитической флоры.

Серология

Достоверным вариантом исследования становится серология. Ее сущность – обнаружение в крови специфических антител, свидетельствующих о наличии в организме антигенов. Они появляются из-за протекания определенных патологических процессов.

Метод исследования базируется на физиологическом феномене – изменении тканей, попадании внутрь чужеродного белка, организм вырабатывает в кровяной сыворотке антитела.

Проведение анализа не вынуждает человека специально к нему готовиться.

Утром натощак выполняется забор крови по традиционной гематологической методике. Сначала берут из пальца капиллярную кровь, а затем из вены – венозную. Иногда для уточнения диагноза используют биопсию. Для этого эндоскопом отбирают небольшой элемент поврежденных ворсинок, которые исследуются под микроскопом. Если они атрофированы и воспалены – можно четко судить о целиакии.

Когда вышеперечисленные анализы не выявили заболевание, проводится генетическое исследование.

Иммунологические тесты

Такие тесты, именуемые также генетическими, используют, чтобы выявить вырабатываемые организмом антитела после контакта глютена с иммунной системой.

Чтобы выполнить анализ, у ребенка берут немного венозной крови.

Когда получен положительный результат проведенного анализа, он свидетельствует о высокой вероятности заболевания целиакией, хотя точно говорить об этом можно после биопсии тканей, взятых с кишечника.

Целиакия

Целиакия (глютеновая энтеропатия, спру нетропическая, стеаторея идиопатическая) — аутоиммунное мультисистемное нарушение (проявляется в желудочно-кишечном тракте), к которому есть генетическая предрасположенность и которое проявляется повышенной чувствительностью к глиадииовой фракции глютена (непереносимость белка пшеницы, ржи, ячменя, овса), выработкой специфических антител к его компоненту глиадину и появлением аутоантител к тканевой трансглутаминазе (tTG). В результате возникают мальабсорбция и аутоиммунные процессы.

Диагностические критерии целиакии

1. Предположительные

положительные серологические тесты
биопсия –указывает на наличие целиакии

2. Окончательные

исчезновение симптомов после назначения безглютеновой диеты, нормализация серологических показателей и данных биопсии (на выбор)

Результаты анализов при целиакии

1. Серологические тесты (не производят при безглютеновой диете)

Иммуноферментное определение антител IgA к эндомизию (ЕМА) методом твердофазового ИФА; является тестом выбора для подтверждения диагноза и отбора пациентов с риском заболевания. (Эндомизий — это рыхлая волокнистая соединительная ткань, окружающая скелетное мышечное волокно).
Иммуноферментное определение набором твердофазового ИФА антител IgA к тканевой трансглутаминазе (ТТГ). Ложно-отрицательные результаты могут быть получены при дефиците IgA (выявляется у 2,5% пациентов с целиакией, соответствующий тест на IgG у них может быть информативным). Более воспроизводимый тест, чем ЕМА-тест.
Иммуноферментное определения антител IgA к глиадину набором ИФА можно заменить более чувствительными тестами. Антитела IgA к глиадину перестают определяться через 3-6 месяцев после исключения глютеина из диеты; тест может быть использован для контроля за диетой. Наиболее показательный маркер у детей 3-летнего возраста. Глиадин является компонентом глютена.
Ложно-отрицательные результаты могут наблюдаться у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.
Если у пациента наблюдается дефицит IgA, следует применять тесты IgG-tTG или IgG-EMA.

2. Биопсия тощей кишки является диагностическим золотым стандартом целиакии, указывая на характерные, хотя и неспецифичные, изменения слизистой. Постановка диагноза является существенным фактором; пациента не следует подвергать пожизненной диете без гистологического исследования слизистой. Ложно-отрицательные результаты могут указывать на мозаичное расположение патологических изменений.

3. Окончательный диагноз целиакии может потребовать четкого клинического ответа на 3-9-месячную безглютеновую диету, предпочтительно произвести гистологическое подтверждение восстановления нормального состояния слизистой при повторной биопсии. Если диагноз целиакии сомнителен и при строгом соблюдении диеты, то биопсию следует повторить для исключения лимфомы желудочно-кишечного тракта, лямблиоза, гипогаммаглобулинемии и других причин атрофии ворсинок; тогда диету следует поменять.

4. Определение глютена более не считается значимым для постановки диагноза целиакии. Он определяется, если диагноз неточный или не подтвержден биопсией до исключения глютена из диеты.

5. Стеаторея, подтвержденная положительной окраской Суданом на жир в двух или более образцах кала или количественным определением жира в 72-часовом образце смешанного кала.

6. Тест на толерантность к D-ксилозе выявляет мальабсорбцию, обусловленную нарушением транспорта через поврежденную слизистую в отличие от нарушения пищеварения в просвете кишки. Нормальный показатель у многих пациентов с невыраженной или умеренной степенью заболевания.

Мальабсорбция может вызывать дефицит фолатов с мегалобластозом костного мозга и дефицит железа с умеренной гипохромной микроцитарной анемией. Целиакию всегда следует предполагать при дефиците железа или микроцитарной анемии. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Может также развиться коагулопатия вследствие дефицита витамина К, гипокальциемии и дефицита витамина D, что приводит к остеомаляции. У пациентов с необъяснимой диареей или мальабсорбцией следует исключить спру слепой кишки с помощью биопсии тонкой кишки.

При целиакии могут присутствовать лабораторные данные, указывающие на часто ассоциированные аутоиммунные заболевания, например щитовидной железы, печени, сахарный диабет I типа, герпетиформный дерматит 20% пациентов с целиакией), болезнь Аддисона, артрит, а также на заболевания типа селективный IgA-дефицит; гипоспленизм, Т-клеточная лимфома тонкой кишки, кроме того, на синдром Дауна, IgA-нефропатия, воспалительные заболевания кишечника.

Необходимо обследовать пациентов прицально на целиакию со стеатореей, мальабсорбцией или аутоиммунными заболеваниями.

Человеческий лейкоцитарный антиген, вариант DQ2, наличествует примерно у 95% больных; человеческий лейкоцитарный антиген DQe — у 5% больных; отсутствие их фактически исключает диагноз целиакии.

Исследование антител при целиакии

Целиакия (глютен-чувствительная энтеропатия) представляет собой системное аутоиммунное заболевание. Целиакия сопровождается воспалением и атрофией ворсинок слизистой тонкого кишечника и появлением ряда аутоантител против собственных белков организма и глютена .

Целиакия развивается у людей, имеющих определенные аллели генов иммунного ответа – HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые входят в состав HLA-DR3 генотипа. Носительство генов не позволяет поставить диагноз целиакии, поскольку заболевание развивается только у небольшой части носителей, но позволяет его исключить при отсутствии предрасполагающих аллелей HLA-DQ2 и HLA-DQ8.

При наличии характерной симптоматики для подтверждения диагноза целиакия необходимо проведение эндоскопического исследования со взятием биопсии тонкого кишечника. Только наличие выраженных изменений, характерных для целиакии, является основанием для назначения пожизненной безглютеновой диеты. Обнаружение аутоантител к тканевой трансглутаминазе 2, подтвержденных выявлением антител к эндомизию, антител к пептидам глиадина или ретикулину является показанием для проведения эндоскопического исследования с морфологическим анализом биопсии стенки тонкой кишки (ESPGHAN, 2012). Выявление аутоантител дополняет морфологические находки, установленные при анализе биопсии и позволяет исключить в некоторых случаях инвазивной и болезненной процедуры.

При интерпретации отрицательных результатов серологического исследования необходимо принимать во внимание предшествующую диету, поскольку титры антител к тканевой трансглутаминазе 2, к эндомизию, к пептидам глиадина или ретикулину падают ниже порога детекции через полгода после перехода на безглютеновую диету. Мониторинг антител через 12 месяцев может использоваться для оценки соблюдения диеты.

Антитела к тканевой трансглутаминазе 2.

Тканевая трансглутаминаза представляет собой фермент, который широко распространен во многих органах. Всего существует восемь разновидностей этой молекулы. Только одна из форм трансглутаминазы (трансглутаминаза 2), которая экспрессируется в кишечнике, является основной мишенью антител при целиакии. Основной функцией транглутаминазы является образование поперечных сшивок белков соединительной ткани, что делает их механически прочными и устойчивыми к протеолизу.

Повышенная активность тканевой трансглутаминазы в стенке кишечника приводит к дезаминированию молекул альфа-глиадина, в результате чего образуются устойчивые к протеолизу дезаминдированные фрагменты белка глиадина–дезамидированные пептиды глиадина (ДПГ). Эти фрагменты имеют высокое сродство к HLADQ8/DQ2 аллелям белков основного комплекса гистосовместимости, носительство которых предрасполагает к развитию целиакии. В результате сенсибилизации тканевая трансглутаминазы и фрагменты глиадина становятся иммунногенными и вызывают гуморальный и клеточный иммунный ответ.

Наилучшим для ранней диагностики (скрининга) целиакии при неясной клинической картине является выявление антител к тканевой трансглутаминазе класса 2 IgA (ТТГ2 IgA). Выявление аутоантител целесообразно сочетать с исследованием концентрации иммуноглобулина А (IgA) в сыворотке крови. При первичной (генетической) или вторичной недостаточности синтеза IgA необходимо использовать тесты для выявления антител к тканевой трансглутаминазе класса IgG. Отсутствие аутоантител у пациента с сохранным синтезом IgA делает диагноз целиакии крайне сомнительным. Дальнейшее обследование целесообразно проводить только при дополнительных показаниях. При низкой концентрации IgA сыворотки крови (менее 0,2 г/л) у лиц старше 5 лет обследование должно включать по крайней мере один тест для выявления специфических аутоантител класса IgG, прежде всего аутоантитела к тканевой трансгулутаминазе класса 2 IgG.

Антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgG целесообразно использовать в качестве вспомогательного теста для диагностики целиакии, особенно у тех пациентов у которых снижен синтез иммуноглобулина IgA. Антитела к трансглутаминазе класса IgG уступают по специфичности антителам класса IgA, поэтому диагноз целиакии должен быть основан на комплексе клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных.

Антитела к глиадину.

Глиадин предствляет собой алкоголь-растворимую фракцию глютена, который, в свою очередь, является компонентом глютенопектина (белковой части) злаковых. Глютен обеспечивает эластичность мучного теста и благодаря этому свойству широко используется для приготовления не только хлебо-булочных изделий, но и при производстве многих других пищевых продуктов. В состав глютена злаковых входит более 50 различных глиадиновых белков, которые сравнительно устойчивы к энзиматическому разрушению в желудочно-кишечном тракте.

Еще одной причиной развития целиакии является незрелость плотных контактов между клетками слизистой тонкого кишечника у детей, поскольку это приводит к проникновению в подслизистую фрагментов альфа-глиадина. Повышенная активность одного из ферментов соединительной ткани (интестинальной тканевой трансглутаминазы) в стенке кишечника приводит к дезаминированию молекул альфа-глиадина, в результате чего образуются устойчивые к протеолизу фрагменты глиадина. Эти линейные антигены хорошо охарактеризованы и получили название дезамидированных пептидов глиадина (ДПГ). Тканевая трансглутаминаза 2 и фрагменты глиадина становятся иммунногенными и вызывают гуморальный иммунный ответ.

Тесты первого поколения для выявления антител к глиадину классов IgG и IgA были сравнительно неспецифичны, поскольку антитела отмечались при множестве заболеваний желудочно кишечного тракта, бактериальных и вирусных инфекциях. В настоящее время тесты первого поколения для выявления антител к глиадину не рекомендованы для клинического применения (ESPGHAN2012). Результатом использования тестов первого поколения является гипердиагностика целиакии, что приводит к ошибочному назначению безглютеновой диеты.

Тесты второго поколения GAF-3X, использующие в качестве антигенов линейные дезамидированные пептиды глиадина, значительно чувствительнее и специфичнее (до 95% и до 98% соответственно). При целиакии антитела к пептидам глиадина класса IgG чаще отмечаются у детей, чем у взрослых. При целиакии у детей менее 5 лет антитела к ДПГ могут быть выявлены при отрицательных результатах определения антител к тканевой транглутаминазе 2.

Поскольку клинико-лабораторные параметры выявления антител к дезамидированному глиадину уступают выявлению антител к трансглутаминазе и эндомизию, антитела к дезамидированному глиадину рекоменуется использовать в качестве дополнительных лабораторных тестов для диагностики целиакии в младшем возрасте. Выявление антител к дезамидированному глиадину целесообразно у детей младше 2 лет, поскольку антитела к глиадину появляются первыми после введения прикормов, содержащих глиадин.

Лица с первичной недостаточностью синтеза IgA в сыворотке (первичная селективный иммунодецифит) предрасположены к развитию целиакии, однако серологические маркеры класса IgA у них оказываются ложно-отрицательными. При низкой концентрации IgA в сыворотки крови (менее 0,2 г/л) обследование должно включать, по крайней мере, один тест для выявления специфических аутоантител класса IgG.

Антитела к эндомизию.

Эндомизий представляет собой соединительную ткань, окружающую мышечные клетки, которая содержит в себе нервы и сосуды, осуществляющие трофику мышцы. Эндомизиальные волокна в поперечнополосатой мускулатуре тонки, в то время как в гладкой мускулатуре эндомизий составляет опорную основу (строму) мышечных слоев. Основными белками эндомизия является коллаген и эластин. В процессе их синтеза они подвергаются ферментативной модификции с помощью фермента тканевой трансглутаминазы. Ролью этого фермента в соединительной ткани является дезаминирование ряда аминокислот с образованием стойких к протеолизу белковых структур, которые поддерживают структуры соединительной ткани. Именно тканевая трансглутаминаза 2 является основным антигеном антител к эндомизию при целиакии.

В ранней диагностике целиакии антитела к эндомизию класса IgA обладают чувствительностью около 95% и специфичностью, превышающей 98%. В связи с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием нативных антигенов выявление антител к эндомизию хорошо стандартизировано, что позволяет использовать этот показатель в качестве референтного теста для подтверждения выявления антител другими методами (ESPGHAN, 2012). Для подтверждения диагноза целиакии выявление высоких титров антител к тканевой трансглутаминазы 2 класса IgA с помощью теста второго поколения должно быть подтверждено обнаружением антител к эндомизию (IgA). В этом случае диагноз целиакии может быть установлен без проведения эндоскопического исследования.

Выявление как антител к эндомизию класса IgA, так и антител к тканевой транглутаминазе классов IgA и IgG указывает на высокую вероятность целиакии. В то же время, антитела к эндомизию могут быть использованы в качестве подтверждающего теста при выявлении антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA. Низко-положительные уровни антител к тканевой трансглутаминазе 2 могут быть обнаружены при ряде аутоиммунных заболеваний, инфекциях, опухолях, повреждении миокарда, печени и псориазе. Благодаря высокой специфичности теста, в этих случаях антитела к эндомизию обычно не выявляются, что позволяет использовать антитела к эндомизию в качестве серологического метода подтверждения диагноза целиакии.

Чувствительность выявления аутоантител может быть несколько ниже у детей до 2 лет в связи с низкой выработкой иммуноглобулина IgA, а также у лиц с селективным IgA дефицитом и у обследуемых, получающих иммуносупрессивную терапию.

Антитела к ретикулину.

Ретикулин состоит из волокон коллагена типа III и участвует в образовании трехмерных сетчатых структур стромы паренхиматозных органов. Исторически описано несколько разновидностей антител к ретикулиновым волокнам, получившим название R1, R2, R3 и R4. В настоящее время установлено, что основным антигеном антител против R1 волокон в составе стенки тонкой кишки и печени является тканевая транслутаминаза 2. В то же время, часть антител к ретикулину реагирует с другими компонентами волокон, прежде всего актином, который выступает в качестве минорной мишени, характерной для целиакии. Другими антигенами антиретикулиновых антител являются белки соединительной ткани: десмин и кальретикулин.

Антитела к ретикулину (R1) класса IgA являются высокоспецифичными для диагностики целиакии и отмечаются у 20-40 % пациентов с этим заболеванием. Существует перекрестная реактивность высоких титров антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA и антител к ретикулину R1.

Анализ на целиакию

Анализ на целиакию уже не является сегодня чем-то необычным. Непереносимость глютена — белка, содержащегося в ячмене, овсе, ржи, пшенице, — встречается все чаще. Его сейчас используют не только по прямому назначению, но и в качестве загустителя и консерванта, так как хлебобулочные изделия с ним хранятся дольше, а на вид они пышнее. Глютен можно встретить не только в составе мягкой булочки, но и в сосисках, колбасах, сыре, майонезе, кетчупе, конфетах и т.д.

Целиакия и непереносимость глютена

Целиакия может быть врожденной, а проявиться уже с введения в рацион ребенка манной или овсяной каши, так как при этом повреждается слизистая кишечника: его ворсинки слипаются и не могут воспринимать полезные вещества, а также создавать барьер от бактерий.

Целиакия проявляется следующими симптомами: диарея, отеки, судороги, вялость, вздутие живота, расстройство желудка, головная боль, ухудшение настроения. Если сделать анализ на целиакию вовремя, а предположение о болезни подтвердится, то коррекция питания поможет исправить ситуацию. Меню без глютена — единственное лечение целиакии. При этом дети растут здоровыми, а самочувствие взрослых приходит в норму.

Непереносимость глютена, или «синдром» целиакии, может сформироваться в любом возрасте (не быть врожденной). В этом случае смена рациона и переход на правильное питание приводит к нормализации флоры кишечника. Из зерновых, например, безвредны в данном случае кукуруза, гречка, также меню надо обогатить овощами, фруктами, мясом. После безглютенового периода и нормализации состояния здоровья можно осторожно возвращать в рацион глютенсодержащие продукты.

Диагностика целиакии

Если врач предположил наличие непереносимости клейковины (например, у человека постоянные поносы или запоры, снижается масса тела, боли в животе, авитаминоз и т.д.), он назначит анализ крови на целиакию, чтобы узнать есть ли в ней антитела к группам белков, вызывающих заболевание. Но недостаточно сдать кровь. Кроме этого, назначается биопсия слизистой тонкого кишечника: проводится гистологическое исследование на предмет укорочения, отсутствия или удлинения ворсинок, выявляется наличие/отсутствие иммунного заболевания. После этого уже можно ставить диагноз. Кровь на целиакию, биопсия — все это актуально до того, как человек начал питаться, исключая продукты с глютеном. Иначе анализы могут дать неверный результат и придется специально вновь включать глютенсодержащие продукты в меню, а анализы проводить повторно.