Диагностическая лаборатория в Уфе
Цитология щитовидной железы расшифровка
Цитологическое исследование щитовидной железы
Новый и высокоэффективный диагностический метод, называемый цитологическим исследованием, применяется для определения и уточнения диагноза, для контроля течения заболевания. Цитология щитовидной железы осуществляется во всех медицинских учреждениях, имеющих необходимое техническое оснащение.
Особенности исследования
Забор биоматериала для исследования может проводиться под контролем УЗИ-аппарата или при помощи пальпации. Первый вариант предпочтительней. Для взятия биоматериала используется специальная тонкая игла, поэтому процедура называется тонкоигольная биопсия.
Такой способ забора тканей имеет значительные преимущества:
- не является причиной повреждения тела;
- позволяет взять биоматериал без скопления в нем большого количества крови;
- практически исключает ошибки в заборе нужного для исследования биоматериала.
Процедура осуществляется быстро. Само вытягивание материала иглой происходит несколько секунд. При введении иглы в шею пациент не испытывает практически никаких ощущений, поэтому анестезия не требуется. В некоторых коммерческих клиниках по желанию пациента делают обезболивание, но эта мера лишь для спокойствия клиента, действительной надобности в ней нет.
Ход процедуры следующий:
- Пациент ложится на кушетку с регулируемой спинкой. Чтобы шея разогнулась, под голову кладут валик.
- Кожу в месте прокола обрабатывают антисептическим раствором. Зону введения иглы окружают стерильными бинтами.
- Специалист УЗИ-датчиком или пальцами определяет на шее точку прокола, вводит иглу, вытягивает материал для исследования.
Подготавливаться к биопсии не нужно. Только непосредственно перед процедурой необходимо освободить шею от деталей одежды и украшений, чтобы врачу было удобно работать. Спустя 20 – 40 минут после забора биоматериала пациент может идти домой.
Показания для процедуры
Единственной целью, с которой эндокринологи отправляют пациентов на цитологическое исследование, является подтверждение или исключение наличия злокачественного новообразования в щитовидной железе. Если при предыдущих диагностических мероприятиях узловые образования в щитовидке не обнаружены, то в биопсии нет необходимости.
Обычно врачи назначают биопсию, если обнаруживают в щитовидке пациента узлы диаметром более 10 мм. При узлах, диаметр которых меньше 5 мм, проведение процедуры исключается по технической причине: попасть иглой в такие мелкие образования практически невозможно.
Если точно известно о доброкачественности выявленных узлов, то пункцию не проводят. О доброкачественности новообразования свидетельствуют следующие признаки:
- правильные очертания (круглая или овальная форма);
- четко видимый на УЗИ край (на мониторе выглядит как темная окантовка);
- однородность структуры и изоэхогенность тканей образования (на мониторе ткани светло-серые).
При разных формах тиреоидита, висцеральном фиброматозе, коллоидных кистах диагностическая пункция не требуется. При абсцессе в щитовидке или паразитарном поражении органа пункция осуществляется с терапевтической целью.
Расшифровка результатов
Проведением исследования и расшифровкой результатов занимается врач-цитолог. Он определяет, имеются ли во взятом биоматериале атипичные клетки, являются ли они злокачественными. Исследование материала происходит в медицинской лаборатории под микроскопом. Данный метод диагностики позволяет выявить опасное заболевание на ранней стадии.
Иногда взятый материал оказывается непригодным для постановки диагноза. Он может содержать кровь или ткани, не принадлежащие щитовидной железе. Такое обычно случается при ошибках в работе цитолога. Тогда врач пишет в карте больного о неинформативности результатов.
Неинформативность пунктата – не признак злокачественности процесса в щитовидке. Если проблема не в ошибке специалиста, то взятый материал является содержимым кистозного образования щитовидки. Если ошибся врач, то повторное исследование лучше сделать в другом медицинском учреждении.
Если врач написал в карте, что материал включает коллоид, тиреоциты или фолликулярный эпителий, то пациент здоров. Все эти названия – обозначение содержимого здоровой щитовидной железы. Ткани органа в норме состоят из фолликулов, выстланных тиреоцитами – клетками, синтезирующими гормоны. Коллоид – внутреннее жидкое вещество фолликула. Если врач написал, что в биоматериале избыток коллоида при уменьшенном содержании клеток или тиреоциты характеризуются разрозненным расположением, то речь идет о доброкачественном новообразовании.
На злокачественность процесса в щитовидке указывают следующие особенности взятого биоматериала:
- избыток клеток;
- пластообразное размещение клеток;
- многоядерность клеток (не в процессе деления);
- наличие псаммозных телец и клеток Ашкенази.
При наличии всех вышеуказанных пунктов следует предполагать папиллярную карциному. Но если выявлены только клетки Ашкенази, то однозначно говорить о наличии онкологического заболевания не следует. Такие клетки могут входить в структуру и доброкачественных опухолей, если новообразование является следствием усиленной работы щитовидной железы.
Пациент может увидеть в карте диагноз «фолликулярная опухоль». Не нужно паниковать: такая запись не является обозначением злокачественного новообразования. Раковая опухоль записывается иначе – «фолликулярная карцинома». А термин «фолликулярная опухоль» врач применяет, когда возникают сомнения насчет злокачественности или доброкачественности образования. Причем под словом «опухоль» подразумеваются различные формирования, в том числе доброкачественные узлы, вероятность образования которых в железе составляет 96%.
Интерпретируют результаты цитологического исследования щитовидной железы посредством классификационной таблицы Батесда, принятой в 2007 году Национальным институтом онкологии США, а в 2015 году Российской ассоциацией эндокринологов. Сегодня это оптимальный вариант классификации цитологических показателей щитовидной железы.
Данная таблица приводится ниже.
| Диагностическая оценка | Вероятность онкологического заболевания, % | Дальнейшие действия специалиста | |
| 1 | Неинформативный материал | 1 – 4 | Повторение биопсии |
| 2 | Доброкачественное новообразование | 0 – 3 | Наблюдение за состоянием органа пациента |
| 3 | Атипичное образование или фолликулярные изменения неизвестной этиологии | 5 – 15 | Повторение цитологического исследования |
| 4 | Фолликулярная опухоль | 15 – 30 | Хирургическое удаление пораженного участка щитовидной железы |
| 5 | Подозрение на злокачественное новообразование | 60 – 75 | Удаление пораженной доли органа или всей щитовидной железы с захватом соседних тканей |
| 6 | Подтвержденное злокачественное новообразование | 97 – 99 | Хирургическое удаление всей щитовидной железы с захватом соседних тканей |
Для всех пунктов классификационной таблицы установлен процент вероятности злокачественного образования. Полностью исключать рак ни в одном случае нельзя. Таблица, основанная на статистической информации, предназначена для того, чтобы медицинские специалисты не пропустили онкологическое заболевание. Отмечено, что при использовании данной классификации повышается число хирургических удалений щитовидной железы.
Пациенту не стоит сразу тревожиться, если после цитологического исследования врач отметил один из пунктов классификации Батесда. Биопсия – не единственный этап диагностического обследования.
Для постановки точного диагноза нужно сопоставить результаты цитологического исследования с УЗИ щитовидки, анализами крови.
Специалист изучает структуру тканей и особенности кровоснабжения узла, выясняет факторы, вызвавшие патологические изменения, а затем уже ставит окончательный диагноз. То есть к каждому пациенту применяется индивидуальный подход.
Последствия биопсии
Процедуру проводят квалифицированные специалисты, поэтому вероятность осложнений низкая. После завершения манипуляций пациент может испытывать незначительный дискомфорт в зоне прокола. У некоторых пациентов наблюдается ухудшение самочувствия: кружится голова, болит позвоночник в шейном отделе, на шее появляется небольшая гематома. Эти симптомы неопасны, являются следствием инвазии в ткани железы. Сама процедура безболезненная, пациент ощущает только слабое покалывание, когда игла входит в тело.
В единичных случаях после биопсии у пациентов наблюдаются следующие осложнения:
- кровотечения разной интенсивности (кровь вытекает из отверстия в месте прокола);
- травмы голосовых связок (игла может задеть связку, расположенную близко к новообразованию);
- повреждение трахеи (редкое осложнение, причиной которого может быть только неопытность проводящего процедуру врача);
- инфекционное поражение (его причина – несоблюдение санитарных правил при обработке медицинских инструментов).
За результатом пациент может прийти спустя неделю после процедуры. Результаты относятся к эндокринологу, который назначает оптимальную терапию.
Цена на цитологическое исследование щитовидной железы составляет в среднем 800 – 1000 рублей.
Дальнейшие действия
Если биопсия показала, что злокачественных клеток нет, то, в зависимости от конкретного заболевания, подбирается медикаментозная терапия. На операцию пациента отправляют только при тиреотоксикозе, также при сильном разрастании тканей железы, когда деформируются очертания шеи, возникают проблемы с дыхательной и глотательной функцией.
При обнаружении злокачественных клеток назначается хирургическое удаление всей железы или пораженной доли. Также пациента обязательно отправляют на позитронно-эмиссионную томографию для проверки наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах и других тканях и органах. В отдельных случаях онкобольным назначают препараты радиоактивного йода.
Щитовидная железа – важный орган, выполняющий в человеческом организме множество функций. Патологические изменения в железе нельзя игнорировать. Цитологическое исследование – современный, безболезненный и самый информативный метод диагностики патологий щитовидки.
Цитология выявляет рак!
Цитологическое исследование тканей щитовидной железы – это относительно молодой и высокоинформативный метод диагностики.
Цитология используется для постановки и для уточнения диагноза, а также для отслеживания прогресса в выздоровлении пациента.
Биопсия и цитология щитовидки применяются во всех крупных медицинских центрах, имеющих собственную техническую базу.
В связи с неутешительной тенденцией роста заболеваемости, каждый пациент должен узнать об этих исследованиях, чтобы при необходимости воспользоваться ими.
Кому назначают анализ?
Суть цитологического исследования заключается в изучении клеточной структуры тканей щитовидки.
Основными показанием к проведению биопсии являются узлы щитовидки разной формы и локализации.
Поскольку развитие этих состояний может быть спровоцировано различными причинами, цитологическая картина также меняется.
Лечение, которое с первого раза даст заметное улучшение самочувствия, обязательно должно быть основано на правильной трактовке этиологии и патогенеза того заболевания, от которого пострадал пациент.
Именно специфические показатели в анализе позволяют наиболее точно определить характер патологии и дают важнейшую для эндокринолога информацию.
Специфика исследования
Наиболее информативна биопсия под ультразвуковым контролем, однако проведение процедуры с помощью простой пальпации также возможно.
Забор материала для исследования проводится с помощью тонкой иглы – тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).
Преимуществами такого метода забора являются:
- низкий уровень травматизации в ходе процедуры;
- значительное уменьшение количества крови в образцах для исследования;
- высокая точность при заборе тканей.
Многие пациенты интересуется, сколько времени требуется для поведения забора тканей.
В большинстве случаев опытному врачу для проведения манипуляции достаточно всего несколько секунд.
Введение тонкой иглы в ткани шеи практически не ощущается, поэтому процедура не требует дополнительного обезболивания.
Некоторые медицинские клиники предлагают пациентам местный наркоз, однако соотношение риск-результат не позволяет говорить о том, что анестезия при биопсии обоснована.
Для биопсии тканей пациент должен лечь на кушетку или на операционный стол с регулируемой высотой, для полного разгибания шеи под голову подкладывают специальный валик или подушку.
Кожа обрабатывается кожным антисептиком, а область хирургического вмешательства отграничивают с помощью стерильных салфеток.
Затем производится собственно забор ткани и приготовление мазков для исследования.
Никакой подготовки к процедуре не требуется. Вернуться домой можно уже спустя 15-40 минут с начала ТАБ.
Как понять результаты?
Заключение по цитологическому исследованию может сделать только врач-цитолог, имеющий достаточный опыт.
Для изучения тканей узла щитовидки существуют свои критерии, отличные от аналогичных показателей при исследовании тканей других органов, поэтому опыт работы в сфере цитологии щитовидки имеет значение.
Согласно утвержденным критериям расшифровка цитологии выглядит следующим образом:
- Материал, полученный в ходе биопсии, не подходит для проведения исследования или предоставлен в недостаточном количестве.
- В тканях щитовидной железы узловые образования носят доброкачественный характер.
- В клетках щитовидки имеются атипические или фолликулярные изменения неясного генеза.
- При изучении биоптата в фолликулярных клетках, отвечающих за синтез тиреоидных гормонов, обнаружены опухолевые процессы.
- Цитология тканей позволяет заподозрить злокачественную опухоль щитовидки, однако результат не является точным.
- Опухолевое новообразование щитовидной железы имеет злокачественный характер.
В случаях, если при исследовании материала есть возможность досконально изучить биоптат, врач-цитолог может установить диагноз в соответствии с международной классификацией болезней.
Цитология при кистах щитовидной железы
Тонкоигольная аспирация щитовидной железы позволяет не только диагностировать кисту, но и определить её вид.
Простые кисты имеют желто-коричневое содержимое, о воспалительном характере патологии свидетельствует гной в биоптате, высокий уровень лейкоцитов.
Врожденные кисты дифференцируют по прозрачному содержимому.
Биопсия в случае одиночных и множественных кист является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием.
Аспирация тканей в данном случае является удалением очага патологии.
Цитологическая картина при тиреоидите Хашимото
Цитологическая картина тиреоидита Хашимото Хроническое аутоиммунное воспаление тканей щитовидной железы носит название тиреоидит Хашимото.
Нередко эта патология сопровождается появлением узловых образований, в связи с чем и проводится цитологическое исследование.
При исследовании биоптата врач-цитолог достаточно быстро определяет воспалительный характер заболевания.
Цитологическая картина тиреоидита Хашимото:
- фиброзные изменения в тканях;
- атрофия паренхимы тканей;
- инфильтрация клеток-лимфоцитов;
- ацинарные клетки с эозинофильными изменениями.
Врач Хашимото, впервые обнаруживший такие изменения в тканях щитовидки, сделал вывод о том, что заболевание не связано с дефицитом йода.
Специфические изменения в цитологии позволили классифицировать это состояние, как отдельное самостоятельное заболевание.
Болезнь вызвала большой интерес в медицинском сообществе и получила сразу несколько названий:
- лимфоматоз щитовидки;
- аутоиммунный тиреоидит;
- лимфацитарный тиреоидит;
- болезнь Хашимото.
Пациенты, пострадавшие от этого недомогания, часто путаются в терминах и не могут понять заключение врача.
Ничего сложного нет, все 4 названия обозначают один и тот же патологический процесс, который помогает выявить цитология.
Важно помнить о том, что цитологическое исследование обязательно должно быть дополнено анализом на биохимию крови.
Клинические проявления тиреоидита Хашимото в зависимости от стадии и тяжести патологического процесса могут напоминать нарушения секреторной функции щитовидки по типу гипотиреоза или тиреотоксикоза.
В 86% случаев тиреоидит Хашимото протекает на фоне повышенной выработки тироксина – и это показывает биохимия.
Иммунная «атака» на щитовидку приводит к разрушению фолликулярной ткани железы, тироксин из поврежденных клеток немедленно попадает в кровь и оказывает токсическое воздействие.
Увидеть этот процесс помогает цитология.
Пациенты с тиреоидитом Хашимото предъявляют жалобы на приступы ухудшений состояния во время обострения аутоиммунной реакции.
Аутоиммунные процессы неизбежно снижают функциональную активность щитовидки, и секреция трийодтиронина и тироксина, основных гормонов железы, постепенно уменьшается.
В редких случаях именно гипотиреоз является основным признаком тиреоидита Хашимото.
Делать тесты на биохимию и на цитологию можно в любой последовательности, главное, чтобы врач получил полное и достоверное представление о клинической картине.
Биоптат при доброкачественных патологиях
При узловых образованиях щитовидной железы доброкачественного характера цитологическая картина не отличается от показателей нормы.
Формулировка заключения от цитолога может содержать термин «коллоидный», и многие пациенты реагируют на это слово страхом и непониманием.
При коллоидном узле структура фолликулярной ткани не нарушается.
Образование коллоидного узла возникает в случаях, когда отдельные части органа начинают работать в усиленном режиме.
Как следствие, тиреон, структурная единица железы, увеличивается в размерах и превращается в аденому.
Доброкачественный характер узлового образования также представляет угрозу для здоровья и жизни пациента, поэтому полностью расслабляться не стоит.
Эндокринолог может приблизительно оценить вероятность малигнизации, при которой коллоидный узел может перерасти в раковую опухоль.
В некоторых случаях в ходе изучения биоптата врачи делают вывод том, что коллоидный узел постепенно перерождается в кисту.
Это значит, что в плотном узловом образовании появляется полость, заполненная жидкостью.
Данное заболевание в медицинской практике называют цистаденома.
Как и в случае биопсии кисты, тонкоигольная аспирация является методом лечения этого новообразования.
Тревожные результаты цитологии: рак железы
Цитологическая картина папиллярной карциномы щитовидной железы При изучении биоптата тканей первое, на что цитолог обращает внимание – это изменения в структуре щитовидной железы, характерные для онкологии.
Цитологическое исследование позволяет не только поставить диагноз, но и определить вид рака, что важно для построения тактики лечения.
Наиболее распространенный вид рака щитовидки – папиллярный. Эта патология встречается в 80-90% случаев всех злокачественных болезней железы.
Диагностика базируется на выявлении следующей цитологической картины:
- метаплазия плоских клеток;
- образование различных патологических структур клеток;
- клеточный полиморфизм слабо выражен;
- коллоид имеет тягучую консистенцию;
- ядра округлой формы, многоядерность клеток.
Еще одна разновидность злокачественных образований щитовидки – фолликулярный рак, встречается в 15% случаев.
При биопсии такого узла врач определяет следующие критерии:
- отсутствие коллоида;
- увеличение ядер в размерах;
- ядра округлой или овальной формы;
- наложение клеток друг на друга.
У некоторых пациентов встречается также медуллярный рак.
Диагностика медуллярной карциномы щитовидки основывается на выявлении следующих цитологических критериев:
- разрозненное расположение клеток;
- клетки полигональной формы;
- полиморфизм разной степени выраженности;
- в клетках может быть сразу несколько ядер;
- клетки продуцируют кальцитонин.
В редких случаях по результатам биопсии у пациентов диагностируют анаплазированный рак, который характеризуется бесконтрольным ростом клеток.
Еще одна крайне редкая разновидность злокачественных опухолей – инсулярный рак.
Формируется он из фолликулярного эпителия, поэтому при цитологии врачи обнаруживают в биоптате клетки, сходные по строению с фолликулами, но они имеют разную формы и размеры.
При всех видах рака цитологическое исследования помогает впервые выявить малигнизацию, проследить за изменением клеточной структуры органа и подтвердить выздоровление.
ТАБ применяют не часто, а только тогда, когда есть острая необходимость своими глазами увидеть клеточную структуру органа.
Цитология важна для выздоровления
Цитологическое исследование позволяет с точностью до 95% установить характер патологических изменений.
Изучение биоптата тканей позволяет на раннем этапе диагностики определить характер узла и подобрать медикаментозное лечение.
В случаях отказа от проведения исследования все лечение подбирается интуитивно, а значит, пациент значительно увеличивает риск неблагоприятного исхода заболевания.
Видео рассказывает, как проводится биопсия, как врач интерпретирует результаты, как принимается решение об операции:
Цитологическое исследование щитовидной железы
В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы». В письменном виде в документе указываются: • дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача), • под номерами места изъятия материала (биоптата), • описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы, • заключение.Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.
В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы). Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.
Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна. Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел. При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.
Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования. Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении. Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки. Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность. На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.
Часто морфологи пишут в заключении цитологического протокола о том, что выявлена «фолликулярная опухоль». Как расшифровать и понять это обозначение? Этот термин не означает рак. Злокачественность формулируется иначе: фолликулярная карцинома. Понятие «фолликулярная опухоль» применяется в случаях, когда специалист сомневается и не может однозначно указать, что процесс доброкачественен или нет. Далее →
Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.
Классификация цитологических данных щитовидной железы (The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)
| Диагностическая оценка | Вероятность рака, % | Тактика врача* |
| I. Недиагностический или неудовлетворительный материал | 1-4 | Повторная пункционная биопсия |
| II. Доброкачественный процесс | 0-3 | Наблюдение |
| III. Атипия неясного значения или фолликулярные изменения невыясненного значения | 5-15 | Повторная пункционная биопсия |
| IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль | 15-30 | Операционное удаление доли щитовидной железы |
| V. Подозрение злокачественности | 60-75 | Полное или расширенное удаление всей щитовидной железы или её доли |
| VI. Злокачественность | 97-99 | Расширенное удаление всей щитовидной железы |
Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.
Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы
Щитовидная железа – обильно кровоснабжаемый орган и в связи с возможными осложнениями трепанобиопсию с целью дооперационной гистологической диагностики не используют. Цитологическое исследование материала, полученного методом тонкоигольной аспирационной пункции щитовидной железы – простой, безопасный, дешевый, безболезненный дооперационный метод морфологической верификации патологического процесса, который при необходимости можно повторить. Кроме того, цитологическое исследование можно применять при срочной интраоперационной диагностике, обычно параллельно с гистологическим.
Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений.
Основным показанием к ТАБ является узловой зоб: все солитарные или доминантные узлы диаметром более 1 см, выявленные у эутиреоидных пациентов (при нормальном уровне ТТГ), необходимо пунктировать, желательно под контролем УЗИ. При эутиреозе ТАБ более предпочтительна в качестве начального диагностического исследования тиреоидного узла, чем сканирование. При тиреотоксикозе исследование оптимально начать со сканирования, однако результат сканирования не должен исключать необходимость ТАБ. Одиночные “холодные” узлы нужно пунктировать обязательно.
Контроль УЗИ при выполнении ТАБ необходим при узловых образованиях размером менее 1,5 см, кистозных (сложных) узлах для гарантированной аспирации тканевого компонента; узлах, локализованных по задней стенке или имеющих верхнегрудинное расположение и любых других узловых образований размером более 1 см, которые трудны для пальпации, особенно у пациентов крупного телосложения, с развитым мышечным слоем или с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Естественно, что под контролем УЗИ необходимо проводить ТАБ при многоузловом зобе: при этом выбирают главные (доминантное) узлы (наиболее крупные или “неблагоприятные” с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике).
Однако цитологическое исследование способно помочь уточнить план ведения больных и при диффузном нетоксическом зобе, так как позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
При четких клинических признаках злокачественного процесса морфологическая верификация также необходима для уточнения плана лечения. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, а лечебная тактика различна.
Получение материала
Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.
Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики). Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг. Сведения о результатах УЗИ помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.
Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку. Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм). Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”. Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала); при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция.
Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем. Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка. Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др.
Приготовление препаратов
Следует помнить о том, что, как правило, при пункции щитовидной железы получается достаточно обильный кровянистый материал, и, если не предполагается использование жидкостной цитологии, следует весь материал распределить на стеклах возможно более тонким слоем, помещая на каждое стекло небольшую каплю и готовя препараты с помощью шпателя или стекла со шлифованным краем, как мазки крови.
Оптимальными методами окрашивания препаратов из щитовидной железы являются модификации метода Романовского: Мая-Грюнвальда-Гимзы, Лейшмана и другие, а если используется жидкостная цитология, до помещения материала в контейнер со стабилизирующим раствором желательно сделать один-два мазка и высушить их на воздухе для последующего окрашивания по Романовскому.
Интерпретация результатов
Цитолог должен интересоваться вопросами тиреоидной цитологии и иметь опыт в этой области. Если опытного в области тиреоидологии цитолога в пределах медицинского учреждения нет, микропрепараты должны быть отосланы опытному врачу, практикующему за пределами данного учреждения. Цитолог должен с готовностью пересматривать микропрепараты вместе с лечащим врачом пациента при возникновении такой необходимости.
Цитологическое исследование материала из щитовидной железы представляет значительные сложности в связи с тем, что критерии диагностики тех или иных доброкачественных и злокачественных патологических процессов отличаются от критериев, используемых при исследовании материала из других органов и тканей. Для того, чтобы освоить цитологическую диагностику поражений щитовидной железы, необходимо иметь достаточный опыт (не менее трех лет) полноценной работы в других разделах клинической цитологии, обучение в специализированных лабораториях, а также накопить опыт самостоятельной работы, консультируя сложные диагностические наблюдения у опытных коллег.
Трактовка цитологического заключения
В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира при цитологическом исследовании щитовидной железы используется терминология Bethesda: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTS), принятая на конференции Национального Института Рака, 22–23 октября 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.
II. Доброкачественные изменения.
III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.
V. Подозрение на злокачественную опухоль.
VI. Злокачественная опухоль.
При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими (МКБ-О) классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.
Если ТАБ проведена неадекватно или не обладает диагностической ценностью, повторная ТАБ с более тщательным соблюдением правил пункции часто позволяет получить клеточный материал для постановки диагноза. Предпочтительно, чтобы повторная ТАБ проводилась под контролем УЗИ.
Интеграция различных лабораторных методов
При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования. Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли. При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.
Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.
