Цитологический анализ слюны

1.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЮНЫ

Каплю слюны из протока околоушной или поднижнечелюстной желез, полученную путем катетеризации последних, помещают на предметное стекло, делают мазок, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимза. Микроскопию проводят под иммерсионной системой микроскопа. Согласно рекомендации О. В. Рыбалова (1970) для получения полноценных препаратов каплю секрета слюны следует брать в середине ее забора. При наличии слизисто- гнойных выделений мазки изготавливают путем размазывания слизи между двумя предметными стеклами.

Рис. 1.4.1. Цитологическое исследование слюны больного гнойным лимфогенным паротитом. Преобладают нейтрофильные лейкоциты, часть из которых дегенеративно изменены, макрофаги и лимфоциты на фоне скудного микробного обсеменения. Микрофото. Ув. 90x15.

Рис. 1.4.2. Цитологическое исследование слюны больного обострившимся хроническим сиалоаденитом. Определяется большое число нейтрофильных лейкоцитов с неизмененной морфологией, единичные лимфоциты и клетки слущенного эпителия. Микрофото. Ув. 90x15.

Рис. 1.4.3. Микробное обсеменение слюны больного гнойным сиалоаденитом. Микрофото. Ув. 90x15.

При микроскопическом исследовании слюны у здоровых лиц и у больных с поражением слюнных желез, обнаружены следующие

виды клеток: плоского эпителия (на различных стадиях ороговения); цилиндрического многоядерного эпителия (с наличием в ряде случаев бокаловидных клеток); клетки слюнных трубок и кубического эпителия; клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикуло-эндотелия и гистиоциты (И.С. Мечева, Л.К. Хахалкина,1966; Э. Яньчук, Т. Енджиевская,1966; И.С. Мечева, О.В. Рыбалов, 1971,1984, И.Ф. Ромачева и соавт.,1987 и др.). Эти клетки у здоровых людей находятся от единичных в препарате до нескольких клеток не в каждом поле зрения.

Клетки поверхностных слоев плоского эпителия характеризуются полигональной, округлой или вытянутой формой. Ядро небольшое (овальной или округлой формы), которое в процессе ороговения клетки уменьшается, а затем исчезает, образуя безъядерные чешуйки -элементы поверхностного слоя многослойного плоского эпителия.

Клетки цилиндрического эпителия удлиненной формы с овальным ядром, которое делит клетку на две части. При изменении эпителия выводных протоков слюнных желез, обнаруживаются бокаловидные клетки. Среди клеток цилиндрического эпителия в препаратах можно встретить вставочные клетки - клетки более глубокого слоя многорядного эпителия. Обнаруживаются они нечасто, т.к. обычно отторгается верхний цилиндрический слой эпителиальной выстелки. Вставочные клетки более мелкие с небольшим округлой формы ядром. Эти клетки обычно прилегают к цилиндрическому эпителию.

Клетки слюнных трубок - встречаются в небольшом количестве. Их удлиненная форма цитоплазмы характеризуется одинаковой на всем протяжении шириной, которая несколько превышает размеры широкой части большинства клеток цилиндрического эпителия.

Клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикуло-эндотелия, гистиоциты - определяются в цитологических препаратах на основании особенностей строения ядра и цитоплазмы (М.С. Мечева, Л.К. Хахалкина,1966).

Э. Яньчук и Т. Енджиевская (1966) отметили разницу в количестве эпителиальных клеток слюны у обследуемых различного возраста. Выяснено, что в детском возрасте и у людей старше 50 лет в слюне околоушных желез обнаружено несколько большее количество эпителиальных клеток, по сравнению с людьми молодого или среднего возраста.

При воспалительных изменениях в слюнных железах, неопухолевых заболеваниях и синдромах с поражением больших слюнных желез, возникают изменения в цитограммах слюны (рис. 1.4.1- 1.4.3), которые нами будут рассмотрены в соответствующих разделах руководства (И.С. Мечева, О.В. Рыбалов, 1971; О.В. Рыбалов, 1984,1986,1990; И.Ф. Ромачева и соавт.,1987; Д.В. Топчий, 1993 и др.).

Цитологический метод исследования в стоматологии

Гистологический и цитологический методы исследования. Для уточнения диагноза и определения характера патологического процесса предпринимают гистологическое исследование. Прибегают к этому методу в тех случаях когда диагноз, а следовательно, и лечение не могут быть определены без предварительного исследования. Биопсию производят под местным обезболиванием. При этом иссекают часть или весь измененный участок вместе с зоной прилежащей неизмененной ткани. Результаты исследования сообщаются при необходимости через 15—20 мин (экспресс-биопсия) или спустя некоторое время, когда будут закончены все исследования (7—10 сут —для мягких тканей).

Следует указать, что гистологическому исследованию в обязательном порядке подлежат любые хирургически иссеченные ткани (в том числе удаленные зубы с прилежащими фрагментами ткани периодонта). Материал для исследования с соответствующим образом оформленным сопроводительным документом направляют в патологоанатомическую лабораторию или отделение.

При наличии в тканях полости рта, лица или шеи инфильтратов необходимо производить диагностическую пункцию.

Другим важным морфологическим методом является цитологическое исследование, которое позволяет по характеру обнаруженных клеток определить природу патологического процесса (злокачественность), состояние тканей при том или ином заболевании, выявить их иммунобиологическую и неспецифическую реактивность. Наличие определенных клеток позволяет быстро уточнить диагноз. Например, выявление акантолитических клеток свидетельствует о пузырчатке. Цитологический метод в настоящее время стал серьезным подспорьем в диагностике многих заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Цитологическое исследование слизистой оболочки проводят в день осмотра больного. Больной должен прополоскать рот водой, после чего у него берут материал для исследования. Взятие материала производят четырьмя способами.

Первый способ (по Покровскому и Маркову). Предметное стекло после обработки спиртом и высушивания прикладывают к исследуемому участку слизистой оболочки. Производят несколько отпечатков с пораженного места и других участков слизистой оболочки полости рта.

Второй способ. Мазок с исследуемого места берут и переносят на предметное стекло с помощью предварительно прокипяченной ученической резинки.

Третий способ (по Ясиновскому). Больной прополаскивает 2—3 раза полость рта физиологическим раствором. Жидкость собирают в пробирки и центрифугируют. Затем каплю содержимого помещают на предметное стекло и под микроскопом определяют состав и количество клеток.

Четвертый способ. Забор материала для исследования путем соскоба. Этот способ применяют при наличии язв, когда трудно взять мазок. Добытый материал наносят на предметное стекло, препарат высушивают на воздухе и фиксируют в чистом спирте. Способ окраски зависит от предполагаемого диагноза. Иногда приходится применять специальные окраски для выявления опухоли, юных клеток крови, туберкулезного поражения тканей и др. Имеется много модификаций окраски мазков для определения характера опухолевого процесса.

Результаты морфологического исследования должны сопоставляться с другими диагностическими данными.

Из других методов исследования, которые должны применяться при обследовании каждого больного, в первую очередь следует назвать определение pH среды ротовой полости. При этом лакмусовую бумагу смачивают ротовой жидкостью и сравнивают окраску со стандартной таблицей. Результаты имеют важное значение для последующего лечения. При pH ниже 6,0 следует назначать щелочные, выше 7,0—кислые полоскания.

Цитологические методы исследования позволяют неинвазивно, а значит, безболезненно и за короткое время определить характер патологических изменений, происходящих в тканях, проследить динамику процессов в очаге поражения, оценить эффективность лечения и прогнозировать отдаленные результаты.

Современным разделом Цитологии является цитоморфометрия, которая основывается на математической обработке результатов цитограмм и количественной оценке содержания различных клеточных элементов. Морфометрическая характеристика цитологической картины в норме и патологии дает возможность применить весь комплекс современного математического анализа объектов и явлений с помощью электронно-вычислительной техники, поднять изучение морфологии человека на качественно новый уровень. При этом устанавливаются корреляционные отношения выявленных цитологических показателей, с одной стороны, и характера патологических процессов в исследуемых клеточных субстратах — с другой.

С целью объективации Воспалительных и деструктивных процессов в тканях пародонта был разработан цитоморфометрический метод, в основе которого лежит изучение клеточных элементов цитограмм отпечатков с десны.

Методика получения материала для цитологического исследования. Забор материала для цитологического исследования проводят с помощью заготовленных резиновых клиньев. Эти клинья-мишени хранят в чашках Петри, залитыми 70 % раствором этилового спирта.

Перед Забором отпечатков с десны мишень извлекают пинцетом из чашки Петри, высушивают струей сухого воздуха из воздушного пистолета. При введении мишени в десневую борозду одна поверхность мишени должна касаться зуба, а вторая — внутренней поверхности ПК (десневой бороздки).

Цитологический материал переносят в виде отпечатков на предметное стекло. С каждого зуба получают два типа отпечатков: один — с десны, другой — с зуба. При направлении отпечатков в лабораторию на цитологическое исследование забранный на предметное стекло материал сопровождают кратким описанием клинических данных.

Методика микроскопирования. Отпечатки окрашивают и исследуют под микроскопом с использованием иммерсионной системы при различных увеличениях с помощью окуляров х10 (или х20) и объектива х40. Увеличения варьируют в зависимости от режима исследования. В режиме обзора на больших полях цитограмм используют средние увеличения, при необходимости изучения деталей клеточных структур и при подсчете клеток применяют максимальные увеличения (включая иммерсию).

При исследовании Цитологического материала анализируют не только качественные признаки, но и количественные показатели цитограмм.

Оглавление темы «Диагностика и лечение воспалений парадонта»:

Источники:

Http://terastom. com/gistologicheskiy-i-citologicheskiy-metody-issledovaniya. html

Http://meduniver. com/Medical/stomatologia/590.html

Закладка Постоянная ссылка.

Методы исследования слюнных желез

Обследование состояния слюнных желез, как правило, проводит квалифицированный стоматолог. Он хорошо знает анатомию полости рта и расположение протоков слюнных желез, поэтому без труда может правильно провести все необходимые процедуры.

Методики обследования

Методы обследования слюнных желез делятся на три большие категории, а именно:

Общие методы;
Частные методы;
Специальные методы.

Важно. Врач выбирает метод лечения только после осмотра пациента.

Особенности функционирования слюнных желез

Эти органы находятся в ротовой полости, и их основная функция – выделение слюны, которая способствует увлажнению полости рта. Орган участвует в процессе еды и помогает улучшить переваривание продуктов питания.

Специалисты выделяют следующие возможные заболевания органов:

Сиаладеноз. Это реактивно-дистрофическое изменение в органе.
Сиаладенит. Его вызывают болезнетворные бактерии. Болезнь протекает в виде острого воспаления.
Хроническое воспаление;
Актиномикоз;
Образование камней;
Киста;
Опухоль;
Травма и повреждение органа.

Врач назначает терапию, в зависимости от определенного заболевания.

Общие методы исследования

У всех категорий пациентов, в том числе у тех, которые пришли на прием к врачу в первый раз, проводится визуальный осмотр ротовой полости. Далее специалист оценивает состояние желез путем пальпации.

При ощупывании области врач смотрит на состояние слизистой оболочки полости рта, оценивает размеры и консистенцию органов. Также необходимо установить болезненность и подвижность желез. При визуальном осмотре можно также выявить количество слюны во рту и ее консистенцию.

Для понимания общего течения болезни врач задает пациенту ряд вопросов. В первую очередь доктор интересуется, какого рода ощущения беспокоят больного, как долго длится состояние, а также какие факторы влияют на ухудшение ощущений. Для диагностики также важны наличие сухости или странного привкуса во рту.

Важно. Сложность в постановке диагноза состоит в том, что разные заболевания полости рта имеют схожие симптомы. В таком случае для уточнения диагноза назначается общий анализ мочи и специальное исследование крови.

Частные методы исследования

Частные методы обследования больных с заболеваниями в слюнных железах применяются в случае обнаружения определенного недомогания на этапе общей диагностики. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта ему также назначают частную диагностику.

Для постановки точного диагноза часто используется рентгенографическое исследование. К частным методам обследования также относятся сиалометрия и сиалография.

Рентгенография позволяет увидеть расположение и размеры камней в органе. Этот вид диагностики также позволяет увидеть железы в разных проекциях.

Сиалометрия применяется для изучения эффективности работы слюнных желез. С помощью нее можно оценить количество выделяемого секрета за единицу времени. Сбор анализов проводится строго натощак. Процедура длится разное время и зависит от самочувствия больного. Как правило, это не более 6 минут. При обследовании выделений лаборант оценивает количество слюны, а также наличие или отсутствие осадка и слизи.

Сиалография – это рентгенографическое исследование с использованием контрастных материалов. Получаемый снимок показывает форму и размеры органа, а также наличие камней.

Пантомосиалография позволяет оценить состояние сразу нескольких слюнных желез. Этот метод также предполагает введение в органы контрастного вещества.

При обнаружении у пациента признаков инфекционного заболевания назначается цитологическое исследование слюны. Показать состояние больного может также анализ слюны на содержание различных компонентов. При исследовании специалисты оценивают цвет, вязкость и прозрачность выделений.

Важно. Исследование слюны на цитологию проводится при помощи специальных инструментов. Увидеть изменения в выделениях можно под микроскопом.

При подозрении на заболевание слюнных протоков проводится зондирование с помощью специальных инструментов. Оно показывает расположение и состояние протоков. Следует помнить, что этот вид исследования довольно травмоопасный, так как зонды могут повредить стенки слюнных протоков.

Специальные методы исследования

Исследование слюнных желез может также проводиться при помощи специализированного оборудования. Это ультразвуковое оборудование, КТ, МРТ, а также инструменты для биопсии.

Сиалосонография позволяет выявить изменения в тканях слюнных желез при помощи ультразвукового исследования. Специалист оценивает размер и форму органов, их расположение по отношению к соседним тканям, а также структуру железы. Главным достоинством этого метода является отсутствие побочных эффектов и возможные короткие промежутки времени между соседними процедурами. Способ обнаружения патологий также отличает высокая эффективность.

Компьютерная томография основана на сканировании тканей и обнаружении изменений в структуре слюнных желез. Иногда в процессе исследования используется контрастное вещество, позволяющее существенно повысить достоверность получаемых данных.

МРТ можно использовать для определения диагноза практически для любых заболеваний слюнных желез. В частности, МРТ часто используют при протоколе исследования наличия сиалоаденита околоушных слюнных желез. Аппарат для МРТ основан на взаимодействии ядер водорода клеток тканей и магнитных полей. Этот метод позволяет уточнить стадию заболевания, а также обнаружить изменения в структуре желез даже при отсутствии видимых симптомов болезни.

Морфологические методы исследования

Эти способы диагностики иногда относят к специальным методам исследования слюнных желез.

Диагностическая пункция проводится для выявления характера новообразований в слюнных железах. Для забора материала используется стерильный шприц. Специалист вводит иглу в пораженное место и затягивает в нее немного материала из тканей. Далее извлеченную часть тканей помещают на предметное стекло и обрабатывают специальным веществом. Исследование клеток железы проводится под микроскопом. Этот метод позволяет определить тип опухоли.

Биопсия слюнных желез приравнивается к хирургическому вмешательству. Для забора материала проводится разрез слизистой оболочки ротовой полости в области нижней губы. Хирург удаляет фрагмент слюнных желез и помещает их в раствор формалина. Специалисты гистологической лаборатории определяют характер заболевания и наличие новообразований. Этот метод часто используется для обнаружения болезни Шегрена.

Еще одним методом исследования состояния слюнных желез является радиосиалографическое исследование. Метод основан на регистрации радиоактивного излучения над слюнными железами. Для этого применяется внутривенное введение пертехнетата натрия.

Для диагностики заболеваний слюнных желез методы исследования могут применяться как самостоятельно, так и в комплексе. Решение о необходимости проведения определенного вида исследования принимает лечащий врач с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Общие методы обследования слюнных желез

Под общими понимают методы при обследовании всех больных (осмотр, опрос, пальпация, исследование крови, мочи).

2.1.1 Опрос:

При опросе необходимо выяснить признаки:

сухости полости рта;
болезненности и припухание в области слюнных желез;
солоноватого привкуса во рту, связанных с приемом пищи.

2.1.2 Осмотр и пальпация:

Эти методы позволяют определить состояние кожных покровов в области слюнной железы, слизистой оболочки губ, преддверия и полости рта, состояние устьев выводных протоков слюнной железы, наличие припухлости в области слюнной железы и ее выводного протока, консистенцию и подвижность железы, характер и количество выделяющегося секрета.

2.1.3 Исследование крови, мочи

Частные методы обследования слюнных желез и слюнных протоков

Частными называют методы, которые используют при обследовании больных с определенной патологией. К таким методам относятся:

Зондирование выводных протоков;
Рентгенография области слюнной железы;
Исследование секреторной функции слюны;
Качественный анализ слюны;
Цитологическое исследование мазков слюны;
Сиалография;
Пантомосиалография.

2.2.1 Зондирование: зондирование позволяет установить направление хода протока слюнной железы, наличие сужения или полного заращения его, отсутствие в протоке конкремента и места его расположения, с использованием специальных зондов для слюнных протоков и глазных зондов. Используется редко.

2.2.2 Рентгенография: позволяет установить наличие конкремента (слюнного камня), инородного тела в области слюнной железы и в ее протоке. Проводится в двух проекциях: передняя прямая и боковая. Для выявления слюнного камня в околоушном протоке делают снимки мягких тканей щечной области внутриротовым способом.

В зависимости от предполагаемого расположения конкремента, применяются различные рентгенологические укладки:

1. рентгенография области нижней челюсти в боковой и прямой проекциях при локализации камня в паренхиме околоушной слюнной железы или околоушном протоке;

2. контактная рентгенография щечной области при локализации камня в околоушном протоке;

3. рентгенография области нижней челюсти в боковой проекции при локализации конкремента в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы или поднижнечелюстном протоке;

4. внутриротовая рентгенография дна полости рта при нахождении конкремента в поднижнечелюстном протоке;

5. рентгенография дна полости рта по Коваленко при нахождении конкремента в дистальном отделе поднижнечелюстного протока или в верхнем полюсе поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис.6. Рентгенограмма левой поднижнечелюстной железы при сиалолитиазе.

Примечание: 1 — поднижнечелюстной проток; 2 — дефект наполнения в расширенной проксимальной части поднижнечелюстного протока, обусловленный наличием крупного конкремента;3 — протоки второго-третьего порядка, расширенные из-за нарушения оттока слюны.

2.2.3 Исследование секреторной функции: позволяет установить степень нарушения секреторной функции при условии, что секрет жидкий и в нем отсутствуют слизистые и фибринозные включения, т.е. нарушены физические свойства секрета. Исследование проводят утром натощак, канюли следует подбирать заблаговременно. Это снижает влияния эмоционального фактора на слюноотделение. После приема больным внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида канюлю вводят в проток слюнной железы на глубину 3-5 мм. Конец канюли опускают в градуированную пробирку, которую держит больной. Необходимо следить, чтобы конец канюли не упирался в стенку протока. Если в процессе исследования секрет из канюли не вытекает в течение 2-3 минут от начала исследования, то необходимо слегка потянуть за канюлю выведя из протока на 1-2 мм. Это создает условия для вытекания секрета. На протяжении 20 минут с момента появления капли секрета (время отмечают) его собирают в пробирку и отмечают количество.

Норма – у здорового человека количество слюны из околоушной железы = 0,9-5,1 мл; поднижнечелюстной железы = 0,9-6,8 мл. В практической работе целесообразно руководствоваться следующими параметрами: 1)околоушная железа – 1-3 мл; 2) поднижнечелюстная – 1- 4 мл.

2.2.4 Качественный анализ секрета:

Инструментарий:

рН - метр (рН слюны);
вискозиметр (вязкость);
спектрофотометр (количество электролитов слюны);
аппарат ЭФА-1 (белковые фракции);
колориметр Ван Луну (альфа-амилаза).

2.2.5 Цитологическое исследование мазков слюны: анализ мазков слюны пока не дает существенного улучшения диагностики. Каплю вытекающего из канюли секрета помещают на предметное стекло, делают мазок, фиксируют его, окрашивают по Романовскому-Гимзе, микроскопируют. Каплю при наличии слизисто-гнойных включений - размазывают между двумя предметными стеклами. При сгущении слюны - каплю берут ложечкой Фелькмана,

Рис.7. Цитологическая картина пунктанта слюнной железы.

Примечание: 1 - клетки кубического эпителия с базофильной цитоплазмой; 2 - железистоподобная структура из клеток кубического эпителия; 3 - миоэпителиоциты; 4 - скопление вакуолизированных клеток; 5 – светлая клетка кубического эпителия; 6- клетка цилиндрического эпителия.

Недостатки:при воспалении слюнной железы слюноотделение уменьшается, появляются лейкоциты, которые, однако, иногда могут отсутствовать. Невозможно также распознать бактериогенный процесс от вирусогенного, так как в обоих случаях в слюне может, находится смешанная микробная флора, также и в слюне здоровой железы находятся отдельные клетки эпителия и скопления кокков.

2.2.6 Сиалография:

показана при всех хроническихувеличениях, припухлостей и болях, распираний, свищах, болезненных признаках в месте расположения железы и смежных областях, особенно по ходу главного выводного протока.

Противопоказания:острые воспаления железы, аллергия на йод.

Выбор контрастного вещества:масляные препараты (йодолипол, липийодол, йодипин и др.), на водной основе контрастные вещества (нерографин, урографин) применяют в тех случаях, когда велик риск попадания контраста за пределы слюнной железы (стриктура протоков, синдром Шегрена).

Количество вводимого контраста:заранее не может быть точно определено, поскольку зависит от характера патологического процесса. Принципиально необходимо руководствоваться предшествующими исследованиями больного, особенно данными слюноотделения. Целесообразнее вводить меньшее количество масла, так как впоследствии его нетрудно прибавить, если снимок покажет необходимость в этом. Объем йодолипола при нормальных слюнных железах:

При острых сиалоаденитах и новообразованиях доза считается до 0,2-0,8 мл

Хронические сиаладениты, сиалодохиты - 2,5 мл

Методика:больного усаживают в кресло с несколько запрокинутой головой. Голову фиксируют на уровне плечевого сустава врача па подголовнике. Угол рта больного оттягивают пальцами левой руки кпереди и кнаружи, после чего высушивают слизистую оболочку щеки и определяют устье протока. После обнаружения устья в него вводят конический зонд на глубину до 1 см, затем в расширенное зондом устье протока вводят канюлю, которую можно изготовить из затупленной и отшлифованной инъекционной иглы. О правильном введении канюли свидетельствует вытекание из нее секрета. После введения в проток канюли к ней присоединяют шприц с контрастным веществом и заполняют протоки железы. Чтобы избежать лишних контрастных пятен на рентгенограмме, следует еще до введения йодолипола заложить в рот тампоны, которые впитывают излишки контрастного вещества. Перед рентгенографией все тампоны изо рта удаляют. После окончания введения контрастного вещества появляется припухлость в области исследуемой железы, которая постепенно проходит в течение 1-3 дней. Йодолипол медленно вводят до появления чувства распирания в железе.

Осложнения:

1. конец канюли плохо зашлифован - трудно провести в проток, травма тканей, окружающих устье, перфорация стенки протока.

2.перфорация протока - выделение крови из протока, болевые ощущения и припухлость по ходу его после введения не

большого количества йодолипола, отсутствие распирания; лечение: отложить исследование на 2-3 недели.

2.2.7. Сиалограмма:ширина стенонова протока составляет около 1 мм. У пожилых людей он бывает шире, чем у детей. Его протяженность 5-7 см, неподалеку от устья он огибает m. masseter. Этот изгиб всегда отчетливо заметен и часто проецируется в виде спирали. На остальном протяжении проток до самой железы бывает прямым или только слегка изогнутым. Контуры слюнного протока бывают ровными и гладкими. Внутридолевые протоки отходят веерообразно или магистрально в самой железе, или перед вхождением слюнного протока в железу. Отдельные доли железы часто образуют добавочные железки.

А Б

Рис.6.Сиалограмма.

А.Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы в боковой проекции.

Б. Сиалограмма правой околоушной железы в боковой проекции. Примечание: линиями показана топография слюнных протоков.

2.2.8. Пантомосиалография:

видна более четкая картина, неизмененных околоушных желез, паренхимы и протоков, так как изображение позвоночника почти не наслаивается на изображение. Некоторая вытянутость протока на пантомосиалограмме 7-8 см (4-7 на сиалограмме) позволяет детально его изучить.

Схема-описание пантомо(сиало)граммы:

Паренхима:

1. как выявляется изображение (хорошо; нечетко; но равномерно, нечетко и неравномерно или не выявляется);

2. наличие дефекта заполнения;

3. наличие полостей точечных от 0,1 до 0,5 см и диаметром более 0,5 см;

4. четкость контуров полостей (четкие, нечеткие).

Протоки:

1. сужение протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное);

2. расширение протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное);

3. расширение главного протока (равномерное, неравномерное);

4. смещение протоков;

5. прерывистость протоков;

6. четкость контуров протоков (четкие, нечеткие).

2.3. Специальные методы обследования слюнных желез и слюнных протоков

Стереорентгенография;
Сиалотомография;
Сиалография с прямым увеличением изображения;
Термовизиография;
Ультразвуковое исследование;
Сканирование слюнных желез;
Компьютерная томография;
Диагностическая пункция

Специальные методы обследования, требующие особых врачебных навыков и специальной аппаратуры, применяют в тех случаях, когда для уточнения диагноза необходимо получить дополнительные данные, позволяющие подтвердить или отвергнуть предполагаемое заболевание.

2.3.1. Стереорентгенография: позволяет увидеть пространственное, объемное рентгеновское изображение протоков слюнных желез и их разветвлений. Методика: под разными углами к рентгеновской трубке делают два рентгеновских снимка. Обе рентгенограммы рассматривают в стереоскопе.

2.3.2. Сиалотомография: позволяет определить месторасположение инородных тел, новообразований слюнной железы. Помогает уточнить расположение, форму, структуру, степень поражения слюнной железы. Методика: послойное изображение рентгеновского исследования слюнной железы после заполнения протоков контрастным веществом.

2.3.3. Сиалография с прямым увеличением изображения: позволяет получить рентгеновские снимки в боковой и прямой проекции с 1,5 или 2-х кратным увеличение слюнной железы (по сравнению с обычной рентгенограммой).

2.3.4. Термовизиография: позволяет проводить динамическое наблюдение изменение температуры в области слюнной железы. Методика: метод основан на разной степени инфракрасного излучения тканями с различной морфологической структурой, с помощью тепловизера. Преимущества: простота и абсолютная безвредность метода позволяет проводить любое число динамических наблюдений. Результат: У пациентов с неизмененной железой самая низкая температура- нос, уши, подбородок, щеки; значительно выше температура - губы, орбиты, рот; Постепенное повышение температуры от области щеки к затылочной ямке.

2.3.5. Ультразвуковое исследование: основано на разной степени поглощения и отражения ультразвука тканями слюнной железы с различным акустическим сопротивлением и дается изображение на экран. Позволяет получить послойное изображение слюнной железы, представление о макроструктуре. Можно судить о форме, величине, отношении слоев ткани железы, склеротических изменениях.

2.3.6. Сканирование слюнных желез: позволяет увидеть форму, величину, расположение слюнных желез, состояние паренхимы. Методика: внутривенное введение 37 – 74 мБк Тс 99m, при помощи сканера делается изображение.

2.3.7. Компьютерная томография: позволяет получить изображение одновременно разных по плотности тканей. Методика: система детекторов и рентгеновской трубки на 60-120 градусов, информация обрабатывается ЭВМ, и выводиться в виде срезов. Недостатки: мелкие изменения протоков слюнной железы видны хуже, чем на обычной сиалограмме.

Рис.7. Снимки компьюторной томографии.

Примечание:1 - компьютерная томография без искусственного контрастирования.

2 - компьютерная томография с одновременным контрастированием выводных протоков исследуемых слюнных желез.

3 - компьютерная томография с усилением изображения паренхимы слюнных желез путем внутривенного введения контрастного вещества.

2.3.8. Диагностическая пункция: позволяет определить наиболее точный диагноз. Методика: соблюдая правила асептики и антисептики пунктируют слюнную железу, продвигают иглу в 2-3 направлениях, поршнем создают вакуум. В таком положении извлекают шприц вместе с иглой. Делают мазки и окрашивают их по Романовскому – Гимзе.

Тема 3: «СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПИЩИ В ПОЛОСТИ РТА»

Жевательная способность. Под жевательной способностью понимают субъективную оценку функционирования жевательного аппарата обследуемого, полученную методом анкетирования. Как показывают научные исследования, жевательная способность напрямую связана с количеством зубов, а ослабление жевательной способности чаще встречается при наличии менее 20 здоровых зубов. Однако нет единого мнения о существовании корреляционной связи субъективного восприятия жевания с объективными методами его оценки.

Жевательная эффективность. Жевательная эффективность, или жевательное исполнение, характеризует индивидуальную способность размалывать и измельчать тестовый материал и определяется объективными методами .

Факторы, влияющие на процесс жевания.Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов, способных влиять на жевательную эффективность. К ним относятся: окклюзионные факторы, сила жевательного давления, способность манипулировать пищей, вид прикуса, возраст и пол, количество и состав слюны, наличие протезов в полости рта, в том числе съемных, наличие имплантатов и протезов, их покрывающих, и др.

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на:

1. статические;

2. динамические.

Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

3.1. Статические методы исследования функции жевания

В силу многообразия существующих методов мы позволим себе остановиться лишь на наиболее распространенных и современных.

3.1.1. Метод измерения максимального волевого смыкания зубных рядов, базирующийся на исследованиях Braun (1996), модифицированных Rentes (2002).

Специально разработанная система состоит из резиновой трубки диаметром 7–10 мм, соединенной с сенсорным элементом, воспринимающим давление. Система имеет вывод к компьютеру, оснащенному программой по обработке данных. Во время проведения тестирования трубка деформируется, принимая форму зубных рядов верхней и нижней челюстей, обеспечивая тем самым более однородное распределение окклюзионной силы и определенную степень безопасности для зубных рядов. Этим система отличается от типичных металлических прикусных аналогов. Во время проведения теста пациент с максимальной силой кусает трубку, расположенную между окклюзионными поверхностями зубов, в течение 5 секунд. Исследование повторяют 3 раза с интервалом в 10 секунд, наиболее высокое показание записывают. Максимальная сила измеряется в Ньютонах. При измерении берется в расчет площадь трубки, а также сила давления и временной диапазон. Далее проводят статистическую обработку полученных данных .

3.1.2. Измерение величины окклюзионного давления и площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов с помощью Dental Prescale system (рис. 8).

Система состоит из чувствительной к давлению бумаги толщиной 0,1 мм и компьютера, анализирующего информацию. Бумагу помещают между зубными рядами, после чего пациент кусает бумагу с максимальным усилием в течение 2–3 секунд. Данные анализируют с помощью специальной компьютерной программы.

Рис.8. Измерение величины окклюзионного давления и площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов с помощью Dental Prescale system

3.1.3.Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler.

На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзионными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют (предпочтительное разрешение 300 dpi). Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler . Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных поверхностей быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности до и после проведения ортодонтического и ортопедического лечения.

3.1.4.Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов Т-scan II и Т-scan III (рис. 9).

Рис.9. Определение площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов T – scan II и T – scan III

Примечание: Система Т-scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения. При проведении метода пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюстей, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее информацию устройство Т-scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера.

Программа, разработанная для устройства Т-scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определять площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактирующих поверхностей, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзинной силы по времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов.

Т-scan – единственное на сегодняшний день устройство, позволяющее одновременно анализировать такое количество параметров. Прибор требует минимум трудозатрат от врача и легко осваивается пациентом.

3.2. Динамические методы оценки жевательной эффективности

В мировой стоматологической практике жевательную пробу признают основным динамическим методом, применяемым для оценки жевательной функции.

Существуют следующие жевательные пробы:

1. пробы, проводимые путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько);

2. проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки;

3. колориметрическая проба;

4. проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений;

5. проба с динамической нагрузкой и особым способом приготовления тестового материала.

Выбор тестового материала для проведения жевательных проб.

Жевательная функция напрямую зависит от типа тестового материала, его размера и формы, поэтому существуют определенные требования к тестовой пище: она должна входить в перечень часто употребляемых продуктов, требовать приложения достаточного усилия для разжевывания, но не чрезмерного. Очень твердая или очень мягкая пища не подходят, так как мягкая пища практически не требует жевания, а слишком твердая пища требует больших жевательных усилий и не может быть использована у людей со съемными протезами. Для определения жевательной эффективности используют как натуральные продукты (кокос, миндальный орех, лесной орех, морковь, кофейные зерна и другие продукты), так и синтетические материалы. Применение натуральных продуктов в пробах имеет больше недостатков, чем достоинств. Натуральные продукты имеют следующие недостатки: неоднородная консистенция, пищевые продукты могут частично растворяться в слюне, могут изменять свои свойства под воздействием слюны, могут вызывать аллергические реакции, имеет место влияние вкусовых пристрастий, что усложняет и без того трудоемкий процесс обработки данных. Так, результаты исследований показывают, что при проведении гравиметрического метода с использованием арахиса, кокоса и моркови после 20 жевательных движений, просеивания и высушивания сохраняется лишь 80% материала. Остальные 20% частично проглатываются, растворяются в слюне, эмульгируются или теряют свои физические характеристики.

Преимущества искусственной пищи: всегда имеет заданную форму и размер, не растворяется слюне, не изменяет физических свойств при разжевывании, может быть окрашена. Недостаток искусственной пищи, низкие вкусовые качества, зачастую затрудняющие ее разжевывание. Кроме того, не все виды искусственной пищи способны разжевывать люди с полными съемными протезами.

Критерии для искусственной пищи, предложенные Dahlberg :

1. Тестовый материал должен разжевываться даже людьми с плохим состоянием зубов и должен измельчаться до малых размеров частиц.

2. Консистенция материала должна быть близка к консистенции естественной пищи.

3. Должна быть известна сила на разрыв и раздавливание материала под нагрузкой.

4. Материал должен быть гомогенным.

Для оценки жевательной эффективности применяют следующие искусственные материалы: желатин, силиконовые оттискные материалы, смеси карбоната кальция, жевательные резинки и необратимые гидроколлоиды (альгинатные оттискные материалы). Наиболее широко применяются силиконовые оттискные материалы и жевательные резинки благодаря хорошим физическим характеристикам и возможности длительного хранения.

3.2.1.Проба, проводимая путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) (рис. 10).

Существует большое количество методов просеивания тестового материала. Так, некоторые авторы используют метод одного сита, определяя при этом процентное весовое отношение частиц, прошедших через ячейки сита. Однако методы, в которых используется много сит, дают более детальное представление о распределении измельченных частиц. Van der Bilt и Fortijn-Tekamp, проанализировав методы одного и нескольких сит, показали, что метод с использованием нескольких сит позволил выявить более детальную информацию о распределении измельченных частиц тестового материала. Тем не менее этот метод имеет существенный недостаток - он усложняет дальнейший анализ пробы и требует больших трудозатрат

Рис.10. Проба, проводимая путем просеивания тестового материала через сито:

Примечание: а - метод одного сита; в – метод нескольких сит.

Проведение жевательных проб с использованием нескольких сит предусматривает некую последовательность действий обследуемого и врача. Каждая проба может состоять из одного или нескольких жевательных циклов. Каждый жевательный цикл включает в себя следующие этапы: захват и откусывание пищи резцами, ее перемещение на окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, где она размалывается, растирается и далее щеками выталкивается и перемещается языком на другую сторону полости рта, где и происходит ее окончательное измельчение. Для проведения жевательных проб чаще используют конденсированные силиконовые материалы. На первом этапе обследуемого просят разжевывать силиконовую заготовку двадцатью движениями нижней челюсти, так как применение именно этого количества движений не вызывает напряжения жевательной мускулатуры у большинства обследуемых. После разжевывания содержимое полости рта сплевывают в пластиковую чашку, полоскают рот для полного вымывания частиц и проверяют визуально, все ли кусочки удалены изо рта. На следующем этапе разжеванный материал тщательно высушивают и взвешивают для определения процента утерянного материала. Если утерянный материал составляет более 6%, тест повторяют. Затем измельченный материал просеивают через сито с диаметром ячеек 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 0,85; 0,425; 0,22 мм, помещая сито на механический вибратор на 2 минуты. После всех манипуляций данные анализируют.

Методы оценки тестового материала, прошедшего через сито:

1. Гравиметрический (весовой)метод;

2. Метод анализа объема тестовых части;

3. Метод оптического сканирования частиц;

4. Метод цифрового анализа частиц;

5. Метод графического анализа распределения частиц;

6. Метод определения срединного размера частицы.

Метод гравиметрического анализа предложен Граудензом в 1901 г. Он основан на просеивании тестового материала через различные по величине ячейки сита. После просеивания содержимое каждого сита взвешивают и вычисляют процентное содержание этого сита от общего весового показателя. Этот метод зарекомендовал себя как сложный, трудозатратный и ведущий к тестовым ошибкам. Тем не менее он все еще используется многими учеными.

Метод анализа объема тестовых частиц применяют при известном размере тестовой пищи. Измеряется объем частиц, прошедших через каждое сито. Метод очень трудоемок и практически не применяется.

Метод оптического сканирования частиц предусматривает использование видеокамеры и компьютера. Специальное устройство используют для измерения и подсчета измельченных частиц, которые распределяют на подносе с темным основанием таким образом, чтобы они не мешали сканированию. Способность оптического сканера получать детальное изображение формы и размера частиц дает возможность изучать пищевое фрактурное поведение обследуемого пациента. Тем не менее этот метод требует предварительного просеивания для сокращения количества разжеванных частиц, что делает его трудоемким.

Метод цифрового анализа измельченных частиц. Для этого анализа содержимое каждого сита переносят на поднос с темным покрытием и отрывисто распределяют для более детального цифрового анализа частиц. Каждый поднос фотографируют с использованием стандартного приближения цифровой камеры. Анализ кусочков проводят с применением программы Image Lab. Частицы площадью менее 0,25 мм2 устраняются посредством «электронного просеивания» для предупреждения включения в анализ артефактов, таких как воздушные пузырьки и осколки. Подобный анализ считается простым, быстрым, чувствительным и высоко репродуктивным. Этот метод может быть использован для большого количества проб.

Метод графического анализа частиц, прошедших через сита. Анализ весового соотношения в ситах также может быть представлен в виде диаграммы, показывающей распределение частиц, прошедших через сита с различными по диаметру ячейками. В данном методе весовое процентное соотношение малых частиц определяется как процент частиц, по весу способных пройти через ячейки сита. Полученные данные представляются в виде графика. Метод графического анализа наглядный, но трудоемкий и не может быть использован для больших групп обследуемых.

Метод определения срединного размера частицы. Анализ данных проведенной жевательной пробы и распределение размеров частиц может быть также охарактеризован путем определения срединного размера частицы Х50. Этот размер определяется путем нахождения отверстия сита, через которое способно просеяться 50% веса всего материала. Метод определения срединного размера частицы очень чувствителен, дает детальное представление о характере распределения частиц измельченного тестового материала. Однако он очень трудоемок и требует больших временных затрат.

3.2.2.Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки.

Жевательную эффективность можно определить путем подсчета процента веса, утерянного в ходе разжевывания жевательной резинки. При этом наблюдается прямая корреляционная связь между количеством жевательных движений и степенью потери веса. Проба проста в применении и интерпретации, хотя и менее чувствительна, нежели ситовые методы. Проба с жевательной резинкой нашла широкое применение для оценки жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами.

3.2.3.Колориметрическая проба.

Материалом для исследования служит капсула, оболочка которой сделана из синтетического материала со стабильными физическими свойствами, не растворимая в слюне. Капсула размером 10 мм, прямоугольной формы содержит в гранулах специально разработанное вещество фуксин. Каждая гранула имеет размер 1 мм в диаметре, в одной капсуле 245 – 250 мг гранул. При воздействии жевательного усилия гранулы лопаются, и красящее вещество фуксин проникает внутрь капсулы, смешиваясь с водой, добавленной в качестве компонента капсулы. Количество в растворе фуксина, высвобождаемого в процессе жевания, измеряется с применением специального спектрометра. Данные анализируются статистически, с применением непараметрического теста Kruskal–Wallis при использовании компьютерной программы. Метод новый, простой в применении и интерпретации и потому является хорошей заменой трудоемким ситовым методам.

3.2.4.Проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений.

Для оценки жевательных проб была разработана двухцветная жевательная резинка, меняющая свою окраску в процессе разжевывания. База жевательной резинки содержит красящие вещества, лимонную кислоту и ксилитол. Красящее вещество чувствительно к изменению pH и способно менять свой цвет при повышении кислотности. Лимонная кислота поддерживает pH жевательной резинки на низком уровне. Перед разжевыванием жевательная резинка имеет желто-зеленую окраску. В процессе жевания резинка смешивается со слюной, pH внутри резинки возрастает. Возрастающая кислотность меняет цвет жевательной резинки с желто-зеленого на красный. Цвет жевательной резинки оценивают колориметром. Жевательная резинка уже нашла широкое применение в оценке жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами. Благодаря прекрасным текстурным свойствам она не прилипает к протезам.

3.2.5.Проба с динамической нагрузкой.

Жевательную нагрузку можно менять несколькими способами: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых образцов и прочность на сжатие тестового материала. Одно из основных достоинств этой пробы возможность получения сопоставимых данных при изменении как объема тестовой порции, так и исходного диаметра составляющих ее частиц. Тестовый материал готовят на основе желатина, материалу могут быть приданы разные прочностные свойства. Главная идея разработанного способа оценки жевательной функции заключается в проведении нескольких жевательных проб. При этом в каждой серии проб постепенно увеличивают объем тестовой порции, а прочность на сжатие тестового материала остается постоянной. В последующих сериях объем тестовой порции также постепенно увеличивают, но уже при более высокой твердости тестового материала.

Несмотря на то что проба прекрасно оценивает жевательную эффективность, способ ее проведения и оценки весьма трудоемок, что ограничивает ее широкое применение.

Тема 4: «МАСТИКАЦИОГРАФИЯ»

Мастикациография — графический метод регистрации рефлекторных движений нижней челюсти (от греч. masticatio — жевание, grapho — пишу).

Для пользования этим методом были сконструированы аппараты, состоящие из регистрирующих приспособлений, датчиков и записывающих частей. Запись производилась на кимографе или на осциллографических и тензометрических установках.

Наиболее целесообразным местом для установки регистрирующих приборов следует считать подбородочную область нижней челюсти, где мягкие ткани сравнительно мало смещаются во время функции. Кроме того, амплитуда движений этой части нижней челюсти в процессе жевания больше, чем других ее участков, вследствие чего регистрирующий прибор лучше улавливает их.

Рис.11. Аппарат для мастикациографии.

Примечание: аппарат состоит из резинового баллона (Б), помещённого в специальный пластмассовый футляр (А), который повязкой (В) с градуированной шкалой (Е), показывающей степень прижима баллона к подбородку, прикрепляется к подбородочной области нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи (Т) соединяется с мареевской капсулой (М), что позволяет записывать на кимографе (К) движения нижней челюсти

Весь комплекс движений, связанный с жеванием куска пищи, от начала его введения в рот до момента проглатывания, характеризуется как жевательный период (рис. 12). В каждом жевательном периоде различается пять фаз. На мастикациограмме каждая фаза имеет свою характерную запись. Рис.12. Мастикациограмма одного жевательного периода.

Примечание: I — состояние покоя, II — фаза введения пищи в рот, III — начальная фаза функции жевания, IV — основная фаза жевания, V — фаза формирования комка и его проглатывания, О — момент смыкания зубных рядов и раздавливания пищи, Oi, О2; — момент размалывания пищи (время в секундах).