Главная » Статьи » Врт что это

Врт что это


ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

среда, марта 23, 2016 - 22:11

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - это общее название различных методов лечения бесплодия. Программы ВРТ – это экстракорпоральное оплодотворение, донорство спермы и ооцитов, инъекции сперматозоида в ооцит, суррогатное материнство, инсеминация спермой мужа или донора, преимплантационная диагностика наличия наследственных заболеваний.

Этот метод ВРТ проводится в специализированных клиниках по лечению бесплодия у женщин и мужчин. ЭКО подразумевает искусственное оплодотворение яйцеклетки вне организма матери. В зависимости от формы бесплодия и состояния половой сферы матери проводится подготовка к ЭКО. Женщина проходит курс стимуляции яичников гормонами для получения большего количества яйцеклеток, что увеличивает шанс на беременность. В срок, когда происходит созревание фолликулов, врач-репродуктолог делает забор вызревших ооцитов. Затем ооциты помещаются в специальную среду. В этот день проводят забор спермы мужа для проведения процедуры оплодотворения. В зависимости от состояния спермы оплодотворение совершают методом ВРТ - ЭКО ИКСИ или ЭКО. В специальной среде происходит оплодотворение ооцита, после чего оплодотворенная клетка помещается в инкубатор, где происходит развитие эмбриона в течение 3-5 дней. После достижения эмбрионом определенных параметров его переносят в полость матки. ВРТ ИКСИ – применяется при лечении бесплодия. ВРТ ИКСИ – метод, который используется при плохом качестве спермы, путем введения сперматозоида в цитоплазму ооцита. Этот метод увеличивает шанс на оплодотворение - если сперма содержит слабые сперматозоиды, небольшое количестве зрелых сперматозоидов, если в сперме много патологических сперматозоидов, содержатся антиспермальные антитела или патология сперматозоидов не диагностируется. ВРТ ИКСИ проводится под микроскопом, используются стеклянные микроинструменты, которые с помощью специальных устройств приводятся в движение. При проведении процедуры выбирается самый быстрый и с правильным морфологическим строением сперматозоид, ему удаляют хвост, обездвиживая его. Затем с помощью микроиглы сперматозоид вводят в цитоплазму ооцита. ВРТ ВМИ – внутриматочная искусственная инсеминация спермой донора, проводится в случаях: при эякуляторно-сексуальном расстройстве мужа, бесплодии, наследственных заболеваниях мужа, при отсутствии полового партнера у женщины. Инсеминация спермой мужа проводится в случаях: эякуляторно-сексуального расстройства, субфертильной спермы у мужа, при факторе цервикального бесплодия, вагинизма у женщины. Противопоказанием для проведения процедуры являются: онкологические заболевания, доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, психические заболевания, пороки развития органов половой сферы женщины. ВРТ ВМИ при однократном применении имеет эффективность около 12%. Для проведения процедуры применяют обработанную или необработанную сперму, замороженную или полученную перед процедурой. Донорская сперма в течение полугода находится на карантине для исключения скрытых заболеваний донора. Сперма в полость матки вводится с помощью катетера и шприца. Процедура проходит быстро и безболезненно. Генетические материалы доноров проходят исследования на различные виды заболеваний и инфекций. Доноры должны соответствовать определенным требованиям: возраст от 18 до 35 лет, не иметь внешних дефектов внешности, вредных привычек, обладать хорошим телосложением, психическим и физическим здоровьем. Сперма и ооциты должны также соответствовать определенным требованиям. Перед использованием донорская сперма и ооциты проходят полугодовой карантин. Перед сдачей донорского материала женщины и мужчины проходят полное обследование на инфекционные, венерические заболевания, осмотр у психиатра, уролога, женщины у гинеколога. Проводится однократное генетическое исследование биологического материала донора. Донор предоставляет свой генетический материал лицам, страдающим бесплодием, не обязуясь взять на себя родительские обязанности по отношению к будущему ребенку. Клиники бесплодия не предоставляют данных о реципиентах донору. Суррогатное материнство помогает бесплодным женщинам, которые не имеют возможности в силу каких-либо факторов выносить и родить ребенка. ВРТ суррогатное материнство подразумевает участие трех человек в зачатии и рождении ребенка: генетический отец или донор спермы, генетическая мать или донор ооцитов, суррогатная мать. После рождения ребенка генетические родители оформляют его как своего, получив согласие суррогатной матери. ПГД рассматривается как альтернатива пренатальной диагностике, рекомендуется проводить женщинам старше 35 лет, женщинам с часто повторяющимися самопроизвольными абортами, парам, имеющим хромосомные нарушения в кариотипе, безуспешно прошедшим несколько этапов ЭКО. Проводится диагностика генетических нарушений у эмбриона перед имплантацией в матку. Врач делает биопсию бластомера эмбриона на стадии от 6 до 8 бластомеров, или проводятся исследования трофэктодермы на стадии бластоцисты. ПГД клеток эмбриона на третьи сутки позволяет определить нарушения числа хромосом. Процедура не наносит вреда развитию эмбриона, клетки на этом этапе развития равнозначные. Анализ проводится с помощью метода FISH. Этим методом определяется количество хромосом у эмбриона – 13, 16, 18, 22, Y, X, с помощью цветных меток у определенных хромосом. Анализ проводится в ускоренном режиме, так как развитие эмбриона не может продолжаться вне матки более 5 суток. При проведении заморозки эмбрионов возможно более длительное исследование материала с последующей размораживанием и переносом здоровых эмбрионов.

Проводится ПГД и для предотвращения резус-конфликта. Существует определенный риск проведения анализа: эмбрионы могут быть забракованы из-за хромосомных нарушений во всех эмбрионах, перенос в матку будет отменен. Существует риск повреждения эмбриона. Но даже при определенных рисках метод ПГД имеет ряд преимуществ: снижается риск переноса в полость матки эмбриона с генетическими нарушениями, увеличивается шанс на имплантацию здорового эмбриона, снижается риск прерывания беременности, увеличивается шанс на благополучное вынашивание и рождение здорового ребенка. Достоверность метода ПГД составляет 96% в среднем, поэтому рекомендуется проводить дополнительные исследования ворсин хориона или амниоцентоз, чтобы окончательно исключить возможность рождения ребенка с генетическими отклонениями. ПГД возможно проводить только в рамках ЭКО ИКСИ, когда происходит выборочное введение сперматозоида. При обычном ЭКО в анализ возможно попадание генетического материала любого из сперматозоидов, которые были добавлены в среду с ооцитом, но не участвовали в оплодотворении.

Суррогатное материнство, Эко, ИКСИ, ВРТ

ВРТ: описание и методы для лечения любого бесплодия (видео)

Когда пара хочет иметь детей, но в течение года без использования противозачаточных средств женщина не может забеременеть, необходимо обратится к врачу. Если после лечения с помощью медицинских и хирургических методов не произошло зачатие, она может выбрать более сложные процедуры, называемые вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

История развития

Самое ранее упоминание о методиках относится к 1783 г, когда Spallazani получил щенков от искусственно оплодотворенной собаки. В 1990-е годы благодаря успешному использованию эмбрионов в медицинской, ветеринарной и биотехнической практике, а также в связи с увеличением количества бесплодных пар во всем мире ученые возродили интерес к репродуктивной технологии. Применение искусственных методик зачатия произвело революцию в лечении бесплодия и дало надежду многим парам стать родителями. Прогресс не стоит на месте и регулирование спорных моментов и противоречий в исследованиях позволяет науке развиваться и двигаться вперед. Вспомогательные репродуктивные технологии — это процедуры, которые заключаются в обработке ооцитов и спермы вне организма матери, а в пробирке для успешного зачатия. Принято выделять следующие программы:

Только специалисты могут решить, какая программа является наиболее подходящей для каждого пациента, так как это зависит от различных факторов, таких как степень бесплодия и возраста. Именно они могут оказывать непосредственное влияние на шансы забеременеть. В дополнение к этому, репродуктивный потенциал обоих членов пары должен быть проанализирован и оценен. Методики потенциально оказывают значительное психологическое, эмоциональное, физическое и (в большинстве случаев) финансовое воздействие на пару.

Искусственная инсеминация

Искусственная инсеминация является одной из самых простых процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Заключается в помещении очищенной спермы в маточную полость женщины во время цикла овуляции. Для достижения беременности он корректируется и контролируется в течение всего процесса. Для стимуляции яичников иногда используются гормоны, которые вводят со второго или третьего дня менструации. Мониторинг осуществляется с помощью обычного УЗИ. Это необходимо для определения числа фолликулов в каждом из яичников, чтобы выяснить точный момент инсеминации, а также для измерения толщины эндометрия. После того, как размер фолликулов достигает 16-18 мм, пациентке назначают укол человеческого гонадотропина хориона или ХГЧ, который следует вводить за 34-36 часов перед выполнением осеменения. Он вызывает овуляцию, то есть разрыв фолликулярной оболочки, позволяя яйцеклетке начать свой путь к фаллопиевым трубам. Перед проведением осеменения, мужчина сдает сперму методом мастурбации или проводится хирургическая операция. Образец собирают в стерильный контейнер при жестких санитарно-гигиенических условиях. Мужчина должен воздерживаться от эякуляции в течение 2- 7 дней, не употреблять алкоголь, не посещать баню или сауну. После очистки и выборки лучших сперматозоидов, их вводят женщине в полость матки специальным катетером. Пациентка должна отдохнуть в течение часа в положении лежа на спине.

Процедура не требует анестезии, так как является безболезненной. Через две недели женщина должна сдать анализ на ХГЧ, чтобы узнать, произошло зачатие или нет.

ЭКО

Разберет что такое врт в программе ЭКО. Экстракорпоральное оплодотворение представляет собой процесс, который состоит из получения яйцеклеток с помощью фолликулярной пункции для оплодотворения в лаборатории с мужскими сперматозоидами. За развитием эмбрионов наблюдают в течение 3-5 дней, после чего их переносят в матку женщины. Гинеколог назначает пациентке контролируемую стимуляцию яичников посредством введения определенных гормонов. После созревания фолликулов за 34-36 часов вводится укол ХГЧ для вызова овуляции. Процедура получения материала болезненная, поэтому женщина находится под местным наркозом. Во влагалище вводится тонкая игла, которая прокалывает яичники, чтобы добраться до фолликулов. С них извлекаются яйцеклетки. Эта процедура длится от 15 до 40 минут, в зависимости от количества folliculus ovaricus. Пациентка может вернуться домой в тот же день.

Извлеченную фолликулярную жидкость направляют в лабораторию. Именно там эмбриолог выявляет существующие яйцеклетки и помещает их с мужскими сперматозоидами. В течение 19 часов врач наблюдает за оплодотворением яйцеклеток. Через 3-5 дней эмбрионы переносят в полость женской матки для дальнейшей имплантации. ВРТ по методике эко— самый популярный способ зачатия для бесплодных пар в мире.

ИКСИ

Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ) изначально создавалась на базе ЭКО. Все действия происходят как при ЭКО, только основное отличие в том, что оплодотворение яйцеклетки производится с помощью микроинъекции иглы. Метод используется в основном в случаях мужского бесплодия, то есть тогда, когда сперматозоиды не в состоянии естественным образом оплодотворить яйцеклетку. Существует несколько методов подготовки эякулята (переслоение, центрифугирование, промывание), выбор которых зависит от многих факторов: наличие оборудования, первоначальное качество образца, квалификация эмбриолога (неправильная расшифровка результатов может привести к неудаче) и т.д. В отличных клиниках специалисты используют комбинацию этих методик, что, соответственно, приводит к положительным результатам.

Суррогатное материнство

Является одним из самых сложных способов вспомогательной репродуктивной технологии. Супружеская пара после подписания договора с суррогатной матерью должна пройти полное медицинское обследование. Репродуктолог синхронизирует менструальные циклы женщины и сурмамы. Пациентке проводится ЭКО, иногда в сочетании с ИКСИ, а после выращивания эмбриона его подсаживают в маточную полость сурматери для имплантации. Сложность состоит в том, что репродуктолог одновременно должен следить за гормональными показателями и ростом эндометрия как у пациентки, так и сурматери. Если на этапе ЭКО основное внимание уделяется заказчице, ведь необходимо вырастить фолликулы, пунктировать их, оплодотворить спермой мужа, а после тщательно отобрать здоровые эмбрионы, то перед переносом основное значение уже имеет толщина эндометрия и анализы именно сурматери.

Криоконсервация спермы, ооцитов, эмбрионов

Криоконсервация—способ замораживать, хранить неопределенное время в жидком азоте при температуре -196 °С и после размораживать с сохранением жизнеспособности сперму, ооциты, яйцеклетки, эмбрионы. Является востребованной процедурой, которая успешно применяется в течение нескольких лет. Методика выгодна для женщин с заболеванием яичников или с низким овариальным резервом. Преимущество замораживания в том, что перенос может быть проведен в естественном или регулируемом менструальном цикле, когда женщина не подвергается гормональной контролируемой стимуляции яичников. Криоконсервация спермы происходит следующим образом: собирается образец эякулята, медленно замораживается в парах жидкого азота, помещается в специальные контейнеры с пометкой ФИО пациента, датой и уникальным номером. Коэффициент выживаемости сперматозоидов после криоконсервации зависит от количества и качества полученного образца.

Донорство яйцеклеток

Методика является уникальным вариантом лечения бесплодия с высоким шансом забеременеть для женщин, которые не могут по каким-либо причинам стать мамами с собственными яйцеклетками. Это происходит из-за наследственной проблемы, хирургии, химиотерапии, ранней менопаузы, низкого овариального резерва, отсутствие достаточной функции яичников. Яйцеклетки получают у молодых и здоровых женщин с хорошим овариальным резервом. Донор тщательно проходит медицинское обследование. Получившийся эмбрион от оплодотворения этих яйцеклеток со спермой, полученной от партнера, генетически принадлежит только мужчине.

Бесплатно или нет

В большинстве стран все программы вспомогательных репродуктивных технологий оплачиваются бесплодными парами. Стоимость процедур за границей баснословная, поэтому многие едут в страны бывшего СССР. К примеру, в Беларуси и Украине процедура будет стоить около 2000 у.е, а в Германии около 10 000. России в этом плане повезло, у них процедуры проводятся бесплатно по омс (квота). Критерий отбора строгий, но сегодня это самый популярный, хоть и резонансный, способ борьбы с бесплодием. Применение вспомогательных репродуктивных технологий помогает решить демографическую проблему и сделать счастливыми пары. Некоторые жалуются на длительное ожидание своей очереди. Сколько проходит времени от подачи заявления до момента оплодотворения никто сказать не сможет. Ведь для каждого региона все индивидуально. В крупных городах клиник больше, чем в маленьких, поэтому, соответственно, очередь там подойдет быстрее.

Видео: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Что такое ВРТ? Ссылка на основную публикацию

Вспомогательные репродуктивные технологии

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — это методы преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма женщины.  Вспомогательные репродуктивные технологии включают:

  • экстракорпоральное оплодотворение

  • инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита, рассечение оболочки эмбриона (хетчинг)

  • донорство спермы

  • донорство ооцитов

  • донорство эмбрионов

  • перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу

  • суррогатное материнство

  • криоконсервация гамет, эмбрионов, ткани яичника

  • преимплантационная диагностика

  • получение сперматозоидов для ИКСИ

  • искусственная инсеминация

Список сокращений, принятых в репродуктивной медицине

ВМИ — внутриматочная инсеминация ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии ГИФТ — перенос гамет в фаллопиеву трубу ЗИФТ — перенос зигот в фаллопиеву трубу ИИ — искусственная инсеминация ИИСД — искусственная инсеминация спермой донора ИИСМ — искусственная инсеминация спермой мужа ИКСИ — инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита ИО — индукция овуляции ИСО — индукция суперовуляции КИСО — контролируемая индукция суперовуляции МЕСА — аспирация сперматозоидов из придатка яичка ТЕСА — аспирация сперматозоидов из ткани яичка ПГД — преимплантационная генетическая диагностика ЛЕСА — чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка ПНР — полимеразная цепная реакция ПЭ — перенос эмбриона(ов) в полость матки СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников ТЕСЕ — экстракция сперматозоидов из ткани яичка ФИШ — флюоресцентная гибридизация in situ ЭИФТ — перенос эмбрионов в фаллопиеву трубу ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение.

Описание вспомогательных репродуктивных технологий

Проведение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как медицинских услуг возможно только по медицинским показаниям, при отсутствии противопоказаний и при наличии письменного информированного согласия пациентов. Обследование пациентов с целью определения показаний, противопоказаний и выявления состояний, снижающих эффективность лечения, т.е. отбор пациентов, является предварительным этапом и не входит в процедуру ВРТ.

Экстракорпоральное оплодотворение

  • индукция суперовуляции

  • пункция фолликулов и получение ооцитов

  • инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов

  • перенос эмбрионов в полость матки

  • поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки

  • диагностика беременности ранних сроков.

Проведение ЭКО возможно с использованием индукции суперовуляции и в естественном менструальном цикле.  Показания для проведения ЭКО:

  • бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

Противопоказания для проведения ЭКО:

  • соматические и психические заболевания, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности;

  • врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников;

  • доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

  • острые воспалительные заболевания любой локализации;

  • злокачественные новообразования любой локализации.

Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО

Для женщины:

  • обязательное:

    • анамнез

    • общее физикальное обследование

    • гинекологическое обследование

    • ультразвуковое исследование органов малого таза

    • определение группы крови и резус-фактора

    • клинический анализ крови (действителен в течение 1-го месяца)

    • коагулограмма (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, тромбоциты) (анализы действительны в течение 1-го месяца)

    • биохимический анализ крови (действителен в течение 1-го месяца)

    • исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (срок действия — 3 месяца)

    • исследование крови на IgG к токсоплазме, вирусу краснухи (в случае, если пациентка не болела и не обследовалась ранее)

    • бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры (срок действия анализа — 1 месяц)

    • цитологическое исследование мазков с шейки матки (действительно 3 года)

    • общий анализ мочи (действителен в течение 1-го месяца)

    • заключение от терапевта о состоянии здоровый возможности вынашивания беременности

  • по показаниям:

    • бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки

    • исследование состояния матки и маточных труб

    • биопсия эндометрия

    • анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2, Прл, Тестостерон, Прг, Т3, Т4, ТТГ

    • обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител

    • заключения узких специалистов.

Для мужчины:

  • обязательное:

    • исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

    • спермограмма и МАR-тест

  • по показаниям:

    • определение группы крови и резус-фактора

    • консультация медицинского генетика

Собственно процедура ЭКО начинается с индукции суперовуляции. Для этой цели могут применяться только препараты, разрешенные для использования на территории Российской Федерации. Выбор протокола индукции суперовуляции осуществляется лечащим врачом индивидуально. Коррекция доз, вводимых препаратов и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга развития фолликулов и эндометрия.  Группы препаратов, используемые для индукции суперовуляции:

  • гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин — чМГ, фолликулостимулирующий гормон — ФСГ, рекомбинантный ФСГ — рФСГ, рекомбинантный ЛГ — рЛГ, хорионический гонадотропин — ХГ)

  • агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ)

  • антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ)

  • селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — кломифен.

Примеры некоторых протоколов индукции суперовуляции (протоколы на фоне десенситизации гипофиза с помощью агонистов или антагонистов ГнРГ называют «контролируемая индукция суперовуляции»):

Длинный протокол

С середины лютеиновой фазы (обычно с 21-го дня) менструального цикла вводится а-ГнРГ в виде депо-препарата или ежедневных инъекций. Гонадотропная стимуляция начинается при достижении десенситизации гипофиза, которая обычно наступает через 10-14 дней от начала введения а-ГнРГ, проявляется снижением уровня эстрадиола в крови

Вспомогательные репродуктивные технологии: ЭКО, ИКСИ и др

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). 2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ). 3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия: • частичное рассечение зоны блестящей оболочки; • субзональное оплодотворение; • интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС). 4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов. 5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика). 6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.

7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

ОБОСНОВАНИЕ

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов ВРТ. По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.

Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.

Виды ВРТ:

  • вынашивание эмбриона женщинойдобровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
  • донорство ооцитов и эмбрионов;
  • ИКСИ;
  • криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
  • преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
  • редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
  • собственно ЭКО и ПЭ.

ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.

По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.

Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель — получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки. Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это — вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.

*Инсеминация спермой мужа (ИСМ)

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение а) во вла-галище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Показания к использованию ИСМ:

♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;

♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).

Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД)

Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).

ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.

В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.

Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ:♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;♦ мужское бесплодие;♦ иммунологическое бесплодие;♦ бесплодие при эндометриозе;

♦ бесплодие неясного генеза.

Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

Суррогатное материнство

Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.

Замораживание сперматозоидов и эмбрионов

Преимущества метода:♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;

♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4).

ЦЕЛЬ ВРТ

Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

ПОКАЗАНИЯ ВРТ

  • абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
  • бесплодие неясного генеза;
  • бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
  • иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
  • различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
  • СПКЯ;
  • эндометриоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВРТ

  • врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
  • доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
  • злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
  • опухоли яичников;
  • острые воспалительные заболевания любой локализации;
  • соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ВРТ

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

Для женщины обязательны:

  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
  • заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
  • исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
  • клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
  • общее и специальное гинекологическое обследование;
  • определение группы крови и резусфактора;
  • УЗИ органов малого таза.

По показаниям дополнительно проводят:

  • бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
  • биопсию эндометрия;
  • инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
  • исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
  • обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
  • определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
  • цитологическое исследование мазков шейки матки.

При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны:

  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
  • спермограмма. По показаниям проводят:
  • инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
  • FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
  • определение группы крови и резусфактора.

Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.

МЕТОДИКА ВРТ

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

  • отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
  • стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
  • пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
  • инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
  • ПЭ в полость матки;
  • поддержка периода после ПЭ;
  • диагностика беременности на ранних сроках.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.

В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ

Развитие фармакологической промышленности привело к созданию новых препаратов для стимуляции фолликулогенеза, новых одноразовых пункционных игл для получения ооцитов, а также современных атравматичных катетеров для ПЭ в полость матки. Это позволило извлекать большее количество ооцитов хорошего качества, снизить риск возможных осложнений при проведении ТВП и, соответственно, повысить эффективность программы ЭКО до 36–39% из расчета на один ПЭ в полость матки.

В программе ЭКО и ПЭ наиболее эффективна схема стимуляции суперовуляции препаратами рекомбинантных гонадотропинов на фоне десенситизации репродуктивной системы ГнРГ. С нашей точки зрения, применение схем стимуляции суперовуляции с использованием препаратов рекомбинантных гонадотропинов и антагонистов ГнРГ менее эффективно, однако позволяет снизить частоту развития СГЯ почти в 2 раза.

Применение метода ИКСИ у супружеских пар с двумя и более неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе при нормальных показателях сперматогенеза и нарушенной репродуктивной функцией у женщины позволяет добиться наступления беременности в 52% случаев.

Биопсия яичка и/или придатка яичка с последующим гистологическим исследованием в сочетании с гормональным и генетическим скринингом у пациентов с азооспермией позволяет установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения бесплодия супружеской пары. Группа пациентов с необструктивной формой азооспермии прогностически самая неблагоприятная в плане получения сперматозоидов и наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ. Частота наступления беременности у этой группы пациентов составляет 14,3%.

Криоконсервацию во ВРТ сегодня применяют практически для любых видов биологических материалов. Этот метод позволяет длительно хранить сперму, тестикулярную ткань, ооциты и эмбрионы. После оттаивания жизнеспособны 95% сперматозоидов, 80% эмбрионов. При отмене процедуры ПЭ в стимулированном цикле изза высокого риска развития СГЯ и при криоконсервации всех эмбрионов «хорошего» качества частота наступления беременности у пациенток составляет 37,1% из расчёта на цикл стимуляции. Эффективность применения размороженных после криоконсервации бластоцист в программах ВРТ у женщин с неудачной попыткой составила 29,5%.

Пренатальная диагностика в программах ЭКО и ПЭ снизила частоту возникновения спонтанных абортов до 13% у семейных пар, где один из родителей — носитель хромосомной аберрации, по сравнению с частотой спонтанных абортов у пациентов с аналогичными проблемами, не воспользовавшихся услугами пренатальной диагностики. Выявление хромосомной патологии у эмбрионов и перенос только генетически нормальных эмбрионов повышает процент имплантации, уменьшает риск спонтанного аборта и предупреждает рождение ребенка с генетической патологией у пациентов программы ЭКО. С помощью пренатальной диагностики можно избежать хромосомных заболеваний, сцепленных с полом плода (гемофилии А и В, миопатии Дюшена, синдрома Мартина–Белла и др.), трисомии по 21й хромосоме (синдром Дауна), 13й хромосоме (синдром Патау), 18й хромосоме (синдром Эдвардса), моносомии (Шерешевского–Тернера) и др.

Пренатальная диагностика показана в случае рождения детей с наследственной и врождённой патологией в анамнезе, присутствия в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций, двух и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, пузырного заноса в анамнезе, повышенного процента сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом (по Х, Y хромосомам >0,25%) в эякуляте супруга, при возрасте женщины старше 35 лет, для определения пола плода. Точность определения пола эмбриона этим методом составляет 95–97%. Частота наступления беременности после применения пренатальной диагностики в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» в отделении ВРТ в 2006 г. составила 32%.

Операция редукции эмбрионов позволяет снизить частоту осложнений многоплодной беременности, так как риск невынашивания и рождения глубоко недоношенных детей при вынашивании тройни достигает 70%. Впервые редукцию многоплодной беременности в I триместре осуществили с применением трансцервикального доступа и удалением нижележащего плодного яйца. Метод оказался чрезвычайно травматичным и сопровождался большим числом осложнений, поэтому не нашел применения в практике. В настоящее время используют трансабдоминальный или трансвагинальный доступ.

При трансвагинальном доступе внутриматочное вмешательство осуществляют специально маркированной иглой через задний или передний своды влагалища. Для визуального контроля за продвижением иглы используют специальные биопсийные адаптеры, позволяющие с высокой точностью визуализировать перемещение иглы в полости матки.

Для редукции эмбрионов через трансабдоминальный доступ используют датчик, применяющийся для трансабдоминального сканирования, снабжённый биопсийным адаптером, и иглу длиной 15 см, с эхогенной поверхностью в 1 см на дистальном конце, снабжённую самофиксирующимся мандреном.

При выполнении редукции обоими методами электронную маркировку датчика направляют в область грудной клетки эмбриона и иглу быстрым движением вводят в полость плодного яйца, контролируя точность манипуляций по видеоизображению на экране монитора аппарата ультразвуковой диагностики. Глубину проникновения иглы контролируют визуально. После проникновения в полость плодного яйца наконечник иглы подводят к грудной клетке редуцируемого эмбриона и механически разрушают органы грудной клетки до остановки сердечной деятельности. В случае сохранения сердцебиений у редуцируемого эмбриона проводят повторную редукцию через 2–4 дня.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ

  • аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
  • воспалительные процессы;
  • кровотечение;
  • многоплодная беременность;
  • СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, — ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови (подробнее в разделе «Синдром гиперстимуляции яичников»);
  • эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.

Смотрите также