Триплекс сосудов шеи и головы

Триплекс как наиболее современный метод ультразвуковой диагностики патологии сосудов

Ультразвуковое исследование (УЗИ) уже давно вошло в обычную практику диагностической медицины.

На сегодняшний день можно выделить четыре основных варианта УЗИ сосудов, каждый из которых является усовершенствованной модификацией предыдущего:

Отзыв нашей читательницы Виктории Мирновой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате Холедол для чистки сосудов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА. Данный препарат улучшает общее состояние организма, нормализует тонус вен, препятствует отложению холестериновых бляшек, очищает кровь и лимфу, а также защищает от гипертонии, инсультов и инфарктов.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли в сердце, тяжесть, скачки давления мучившие меня до этого — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Читать статью -->

Классический ультразвук;
Допплер;
Дуплекс;
Триплекс.

Триплекс – это краткое название такой диагностической процедуры, как триплексное сканирование сосудов.

В настоящее время именно данный вариант ультразвукового сканирования является наиболее информативным методом диагностики ангиологической патологии.

Максимальная информативность триплекса обусловлена тем, что такой вариант исследования включает в себя целых 3 ультразвуковых режима:

собственно ультразвук;
допплер;
цветное допплеровское картирование.

Каждый из вышеназванных режимов обеспечивает возможность:

оценки морфологии (структуры) исследуемого сегмента сосудистого русла;
оценки потока крови в исследуемом сосуде, а также его основных параметров;
оценки проходимости кровеносного сосуда с выявлением имеющихся препятствий.

Но это лишь базовые возможности, совокупность которых обеспечивает широкий функционал триплексного ангиосканирования, о котором далее мы расскажем более подробно.

Показания к проведению триплекса

Триплексное сканирование используется для диагностики заболеваний пациентов терапевтического, хирургического и неврологического профилей. Этот метод играет ключевую роль в диагностике следующих патологий:

варикозная болезнь;
синдром портальной гипертензии;
синдром реноваскулярной гипертензии;
атеросклероз (генерализованный или локальный);
диабетическая ангиопатия;
аневризмы различной локализации;
различные варианты нарушений мозгового кровообращения.

Кроме того, метод используют с целью контроля до и после оперативного лечения. Например, при планировании операции в случае варикозного поражения вен нижних конечностей пациенту назначается триплекс.

В данном случае триплексное сканирование вен позволит визуализировать морфологию измененных сосудов, выявить места их патологического сужения/расширения, локализацию узлов, а также оценить кровоток.

В заключении обязательно будет указана степень хронической венозной недостаточности. Спустя месяц после проведения операции пациента вновь направят на триплекс. В данном случае триплексное сканирование вен позволит оценить состоятельность функционирующих венозных сосудов, интенсивность и направление кровотока в них.

Иногда на триплекс может быть направлен пациент без предварительного диагноза. Данное исследование часто помогает в случаях, когда постановка клинического диагноза вызывает затруднения. Обычно такие пациенты имеют жалобы неврологического или же неспецифического характера: от общей слабости до эпизодов головокружения и даже обморочных состояний. Звон в ушах, тошнота и рвота, мелькание «мушек» перед глазами – все эти симптомы часто не находят объяснения при простом физикальном обследовании больного. Триплекс сосудов головы и шеи часто решает проблему диагностического поиска.

к оглавлению ↑

Об использовании исследования в неврологической практике

Отдельно следует сказать об использовании триплексного УЗИ в неврологической практике. Транзиторные ишемические атаки (ТИА), микроинсульты, ишемические и геморрагические инсульты – все эти заболевания крайне актуальны сегодня.

При диагностировании ТИА триплекс дает возможность:

Рекомендация читателей:

Для чистки СОСУДОВ, профилактики тромбов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА - наши читатели пользуются новым натуральным препаратом, который рекомендует Елена Малышева. В состав препарат входит сок черники, цветы клевера, нативный концентрат чеснока, каменное масло, и сок черемши.

Читать подробнее...

выявить атеросклеротическую бляшку (или бляшки), перекрывающую просвет сосуда, несущего кровь к головному мозгу; оценить размеры этой бляшки и препятствие, которое она создает на пути тока крови;
выявить тромбоэмбол (или тромб), оценить степень его препятствия кровотоку, а также вероятность его дальнейшей миграции;
оценить структуру артерий головного мозга и шеи, выявить места патологического сужения или же расширения, возможно, патологической извитости.

При диагностике инсультного состояния (микро-, геморрагического или ишемического) триплекс дает возможность:

выявить место локализации критического препятствия кровотоку;
выявить место разрыва мозгового сосуда;
найти потенциально «слабые» места сосудистого русла, из-за которых возможно развитие повторной мозговой атаки.

Возможности, которые дает триплексное сканирование врачу-невропатологу, значительно повышают качество оказываемой медицинской помощи. Триплекс области головного мозга и шеи постепенно входит в перечень стандартов оказания специализированной неврологической помощи.

Ведь своевременная и качественная диагностика помогает не только решать вопросы дальнейшей тактики ведения пациента, но и позволяет эффективно профилактировать острые нарушения кровотока в сосудах головного мозга и шеи.

к оглавлению ↑

Особенности проведения исследования

Если выполнение триплексного сканирования производится в плановом порядке, то пациенту будет дана лишь одна рекомендация.

Накануне исследования запрещается прием веществ (в том числе и лекарственных средств), так или иначе влияющих на тонус сосудов.

Речь идет о таких веществах, как кофеин, никотин, венотоники растительного происхождения и т.д. Это единственное требование, которое будет предъявляться к пациенту перед проведением процедуры сканирования.

Если же триплекс выполняется ургентно (в срочном порядке), то строгое соблюдение данной рекомендации не представляется возможным. Ургентно, как правило, выполняется сканирование области головного мозга и шеи в неврологической практике. Следует отметить, что даже если пациент принимал накануне, например, венотоник, это внесет лишь минимальные искажения в результаты исследования.

При планировании процедуры имеется возможность исключить такие искажения и это плюс. Но не стоит отказываться от процедуры лишь потому, что может иметь место небольшая погрешность. В случаях, когда речь идет о нарушениях в системе сосудов шеи, головного мозга, это не сыграет принципиальной роли.

Сама процедура триплекса абсолютно безболезненна, вне зависимости от локализации зоны исследования.

К другим значимым преимуществам метода относятся:

высокая информативность;
относительная кратковременность процедуры;
отсутствие противопоказаний к проведению;
абсолютная безопасность.

Выполняется триплекс точно так же, как и любой другой метод УЗИ. Специальный гель, датчик, определенные точки на теле – и через 20-30 минут результат исследования уже готов.

Триплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга

Для определения состояния сосудов головы и шеи в настоящее время широко используется обследование при помощи узи-аппарата. Ультразвуковые волны передаются через кости черепа в ткани, полученный эхосигнал выводится на монитор устройства. Врач, проводящий диагностику, может определить не только состояние вен и артерий головы и шеи, но и исследовать внутричерепные сосудистые русла, их кровоснабжение и состояние мозгового вещества в больших полушариях. Это позволяет продиагностировать аномальные процессы даже в начальной стадии их развития.

Для диагностирования сосудистых заболеваний применяется дуплексное исследование, когда изображение выводится на экран в двухмерной проекции. Изображение на мониторе монохромное, графического вида. На основании дуплексного сканирования брахицефальных артерий стало применяться триплексное сканирование, дополненное цветным картированием Допплера.

Принципиальных отличий в этих двух видах исследований нет, но цветное трёхмерное изображение продольных и поперечных срезов отдельных участков артерий, вен и капилляров, с определением скорости кровотока, получаемое при триплексном сканировании сосудов, существенно повышает информативность исследования. Триплексное сканирование сосудов головы и шеи показывает их анатомию, оценивает кровоток, проходимость артерий и вен, выявляет проявления серьёзных патологий и поэтому считается наиболее информативным вариантом узи-исследования.

Показания к назначению исследования состояния сосудов головы и шеи

Лечащий доктор, для уточнения диагноза, предложит пройти триплексное сканирование сосудов головного мозга и шеи пациентам, имеющим такие жалобы:

сильные головные боли, часто повторяющиеся
проблемы со зрением и слухом, возникающие внезапно, без видимой причины (резкая временная потеря остроты зрения и слуха, повторяющийся шум в ушах, галлюцинации)
обморочные состояния, головокружения
повышение артериального давления с тошнотой (рвотой)

Читайте также: Лейкоциты в моче при беременности: о чем свидетельствует?

Исследования кровотока и состояния сосудов головы и шеи помогут определить правильное направление лечения и избежать тяжёлых последствий в таких ситуациях:

травмы головы, сопровождающиеся сотрясением мозга или ушибом мозгового вещества
перед проведением хирургического вмешательства на коронарных артериях, сосудах верхних и нижних конечностей.
исследования для определения состояния сосудов больного после проведённых операций

Триплекс поможет определить состояние в позвоночной, сонной, плечеголовной, подключичной артерий и поставить правильный диагноз в кратчайшие сроки. Это исследование по результатам оценки структуры тканей в кровеносном канале, характеристике тока крови исследуемого русла даст возможность определить патологию, препятствующую нормальному кровотоку, определить причины её возникновения.

Заболевания, определяемые триплексным сканированием

Болезни сосудов головного мозга, которые можно выявить с помощью триплексного сканирования:

Атеросклероз церебральных сосудов головного мозга
Тромбоз вен и артерий головы и шеи, вызванный разложением холестериновых бляшек
Сосудистые аномалии врождённого характера, провоцирующие ряд серьёзных нарушений кровотока и обменных процессов в мозговом веществе.
Воспалительные процессы инфекционной природы, следствием которых может стать тромбоз
Повреждения сосудов и внутренней структуры мозга вследствие полученных травм
Подтверждение нейроциркуляционной дистонии при видимых симптомах
Поражение артерий мозга и шеи на фоне протекающего диабета, артериальной гипертензии

Триплексное исследование помогает определить следующие болезни шеи:

Тромбоз, вызванный атеросклеротическим поражением бляшками сосудов шеи
Поражение шейного сосудистого пучка вследствие травмы
Аневризма сонной артерии

Исследования кровотока в голове и шее проводятся всегда, когда есть риск инсульта, видимы общемозговые нарушения при типичных симптомах нарушений микроциркуляции в мозгу.

Исследования сосудов в голове и шее проводится в профилактических целях при лечении пациентов, которые подходят под такие категории риска:

Диабет, заболевания сердца (в том числе и аномалии развития), ожирение, гипертония хронической формы, с длительным протеканием.
Хотя бы один эпизод инсульта или любого изменения мозгового кровообращения в прошлом
Операции на сосудах головы и шеи в анамнезе
Длительный стаж курения

После проведения триплексного сканирования доктор получит ответы на следующие вопросы, необходимые для постановки правильного диагноза.

Насколько эластичны сосуды больного
Имеются ли отклонения внутреннего слоя сосудов
Нет ли нарушений целостности их стенок
Присутствуют ли новообразования внутри артерий и вен головы и шеи
Анатомические особенности сосудов пациента: аномалии извитости, отхождение в нехарактерном месте
Изменения русла вен и артерий

Показатели состояния сосудов

Узи-диагностика, проведённая в областях головы и шеи, может выявить показатели, свидетельствующие о необходимости немедленного лечения:

Утолщённые стенки исследуемых вен и артерий.
Сужение сосуда менее чем на 20% при изменённой эхогенности – показатель наличия атеросклероза.
Гипогенность изображения, утончённый ободок или снижение эхогенности свидетельствует о наличии бляшек.
Изменение дифференцирования слоёв в стенке сосуда указывает на васкулитное поражение.
Стеноз любой из артерий головного мозга более чем на 50%.

Читайте также: Желтое тело в яичнике - что это означает?

Преимущества триплексного сканирования

Назначение проведения сканирования сосудов головы и шеи врачом носит заключающий характер в исследованиях состояния пациента, имеющего симптомы нарушения мозгового кровотока. Полученная картина состояния больного с большой точностью помогает доктору выбрать направление лечения пациента в конкретной ситуации, оценить шансы на выздоровление, а также предсказать негативный сценарий развития болезни.

Во многом результаты проведённой диагностики зависят от квалификации доктора, но также играет роль и узи-аппарат, с помощью которого выполняется исследование. Случается, что устройство изношено или неправильно настроено. Такие факторы помешают правильной постановке диагноза.

Необходимость дальнейшего проведения исследований может возникнуть при необходимости проведения операций на повреждённых сосудах. В этом случае лечащий врач дополнительно назначит рентгеноконтрастную, магнитно-резонансную или компьютерную ангиографию.

Основные преимущества проведения процедуры триплексного сканирования головы и шеи:

абсолютная безопасность
не имеет противопоказаний
не используется ни лучевое, ни ионизирующее излучение
высокая точность диагностики
возможность проведения процедуры несколько раз в год без вреда для организма
абсолютная безболезненность, полное отсутствие дискомфорта
нет необходимости в специальной подготовке к процедуре, в отмене лекарственных препаратов
не вводится контрастное вещество, которое может вызвать аллергическую реакцию
длительность проведения от 30 до 40 минут.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Как и для чего проводится триплексное сканирование сосудов головы и шеи

Заболевания сосудов являются одной из самых распространенных причин ухудшения здоровья и ранней смертности. Для их своевременного выявления активно используется несколько современных методов диагностики, в том числе и триплексное сканирование сосудов головы и шеи.

Что представляет собой триплексное сканирование

Описание метода исследования

Метод ангиосканирования сосудов проводится с помощью ультразвука и позволяет в режиме реального времени увидеть происходящее в организме больного.

Врач получает возможность рассмотреть все процессы, оценить состояние сосудов и выявить возможные дефекты и проявления заболевания:

Стеноз артерий (сужение их стенок)
Тромбы
Атеросклеротические бляшки
Аневризмы
Патологическую извитость сосудов
Нарушения кровообращения в самых важных органах человеческого организма

Ультразвуковое ангиосканирование – дуплексное или триплексное – это быстрый, информативный, доступный и недорогой метод качественной диагностики сосудов тела, дающий эффективные результаты и демонстрирующий четкую картину состояния сосудов. Проводится процедура специалистом при помощи ультразвукового аппарата, не требует ни анестезии, ни каких-либо дополнительных воздействий, приема лекарств или подготовки. Особый датчик, которым врач проводит по коже, в нашем конкретном случае, по шее и основанию черепа, передает данные на экран монитора, который в цвете изображает происходящее с исследуемым сосудом непосредственно в момент исследования.

Особой, существенной разницы между дуплексным и триплексным ангиосканированием не наблюдается, просто дуплексное исследование отражает двухмерное изображение просвета и стенок сосуда, причем сам сосуд можно рассматривать и вдоль, и в поперечном сечении.

Триплексное сканирование сосудов головы и шеи дополняет дуплексное, показывая изображение движения крови в сосудах в цвете.

Применяя такие методы медицинской визуализации, врач сможет четко определить наличие, размеры и расположение разнообразных поражений сосудов, многие из которых потенциально опасны, а некоторые несут смертельную угрозу. Например, своевременное выявление аневризмы, крупного тромба или сильного стеноза сосуда могут предотвратить разрыв аневризмы, инсульт, инфаркт – состояния, очень часто приводящие к летальному исходу.

Какие заболевания помогает обнаружить этот метод проверки состояния сосудов

Если при первичном обследовании и анамнезе врач заподозрил возможность поражения сосудов, он отправляет больного на дуплексное или триплексное сканирование сосудов головы и шеи.

Эта достаточно простая, быстрая и безболезненная процедура наглядно продемонстрирует специалисту наличие разных проявлений заболеваний.

Список показаний для ангиосканирования очень широк и включает в себя такие аспекты:

Профилактическое исследование
Контролирование состояния сосудов до проведения операции
Проверка состояния сосудов после хирургического вмешательства
Повреждения сосудов в результате травмы
Повышенное артериальное давление
Подозрение на пережатие сосудов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника
Язвы трофические
Аневризма аорты
Тромбоз
Тромбофлебит
Эндартериит
Атеросклероз
Васкулит
Цереброваскулярная болезнь
Варикоз
Диабетическая ангиопатия
Некоторые другие заболевания

Больше информации о методе обследования можно узнать из видео.

Читайте: Подготовка к УЗИ щитовидки и процедура обследования

Если обследование провели вовремя и заболевание обнаружено на той стадии, когда возможно его излечение медикаментозным или хирургическим методом, больной получает хороший шанс сохранить свое здоровье или даже жизнь.

При малейшем подозрении на наличие проблем с сосудами следует обратиться к врачу для прохождения дуплексного или триплексного обследования.

Причинами для тревоги и обращения к врачу могут быть такие симптомы:

Длительные или острые головные боли
Головокружения
Обмороки
Нарушения памяти и восприятия
Боли в области шеи
Ощущение тяжести в ногах
Судороги, онемение и боли в ногах
Отеки и покраснения конечностей
Расширение вен, видимое невооруженным взглядом

При таких явлениях медлить нельзя, даже один из перечисленных симптомов может быть опасным для здоровья, группа же из сразу нескольких симптомов может быть грозным указанием на нарастающее неблагополучие в организме.

Назначение триплексного ангиосканирования

Назначение обследования сосудов шеи и головы

Перед проведением обследования лечащий врач выясняет, какие жалобы имеются у пациента. Если больной страдает кратковременными отключениями сознания без падения в обморок или же наоборот, внезапно падает без видимой причины, а сознание в это время не отключается, врач может заподозрить наличие стеноза артерий. При этом заболевании просвет сосуда резко сужен, и поток крови замедляется, лишая органы и ткани поступления кислорода. Это и вызывает падения на ровном месте или внезапные потери сознания.

Для подтверждения такого диагноза применяется триплексное сканирование сосудов головы и шеи. С его помощью можно четко увидеть, где находится пораженный участок и быстро принять необходимые меры.

Угрожающими симптомами также могут являться появляющиеся перед глазами мелкие мерцающие и мелькающие черные точки, внезапное исчезновение зрение на одном из глаз, которое столь же внезапно возвращается, мигренеподобные головные боли.

Эти жалобы больного позволяют врачу предположить наличие у больного поражения сосудов глаз – диабетическую ретинопатию или же тромбоз или атеросклероз сосудов головного мозга, которые осуществляют питание глаз. Это угрожающие симптомы, поэтому отправка больного на ультразвуковую ангиографию в ряде случаев помогает не просто выявить болезнь, но и предотвратить слепоту и даже гибель пациента.

Триплексное сканирование сосудов головы и шеи не требует от больного соблюдения диеты, каких-либо подготовительных действия или приемов. Вся процедура не занимает много времени, безболезненная и не травматична, однако приносит огромную пользу, позволяя вовремя выявить различные патологии и опасные заболевания.

Триплексное исследование сосудов шеи, головного мозга

УЗДГ (ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы) является методом исследования, благодаря которому можно оценить состояние кровотока (скорость, а также направление тока крови) в магистральных сосудах головы при помощи ультразвукового датчика. При этом данное исследование дает возможность выявить нарушения кровотока и косвенно судить об изменениях стенок сосудов. Основан этот метод на изменении частоты ультразвуковых волн, которые отражаются от движущихся частиц крови. УЗДГ-метод еще называют «слепым», поскольку при этом исследовании сам сосуд не виден.

ДС МАГ (дуплексное сканирование магистральных артерий головы) – это такой метод, который позволяет провести анализ кровотока (направление, скорость), а также полностью оценить состояние стенки сосуда. Ультразвуковой сканер, в основе которого лежит принцип эхолокации, в реальном времени создает пространственное 2-мерное изображение просвета и стенки сосуда. Отметим, что просвет сосуда при этом может быть показан и вдоль, и поперек.

Триплексное сканирование – в дополнение к ДС МАГ используются режимы цветного допплера – на мониторе дополнительно появляется цветное изображение движения крови в сосудах, по нему также можно судить о скорости, направлении движения крови и др.

Дуплексное и триплексное сканирование еще называют «визуализирующими» методами, поскольку сочетание разных режимов исследования дает возможность точно определить диаметр и ход сосудов, дать оценку строения стенок сосудов, выявить, в первую очередь, атеросклеротические бляшки либо какие-либо аномалии развития.

Что же можно обнаружить при таком визуализирующем исследовании?

Прежде всего, стеноз (сужение) просвета сосуда, и, следовательно, уменьшение кровотока в зоне пораженной артерии. В большинстве случаев причина стеноза заключается в атеросклеротической бляшке, при этом степень стеноза определяется в %.

Соответственно с критериями, которых придерживаются и отечественные сосудистые хирурги, сужение просвета сонной артерии больше чем на 70 %, особенно после перенесенного инсульта или транзиторных ишемических атак, является поводом для оперативного вмешательства (стентирование сосуда либо удаление бляшки – каротидная эндартерэктомия).

Какую опасность представляет атеротромботическая бляшка в просвете сосуда?

1. Нарушается непосредственно кровоток, возле самой бляшки возникают завихрения, что может привести к тромбозу артерии, а также развитию инсульта в зоне кровоснабжения артерии.

2. Если бляшка нестабильная (есть специальная классификация и критерии, по которым определяется ее стабильность или нестабильность), то фрагменты распадающейся бляшки (эмболы) могут оторваться и, переносясь вместе с током крови, закрыть просвет мелких сосудов головного мозга, что также приводит к инсульту.

3. В условиях гипертонии (повышения артериального давления) или стресса может наступить перераспределение кровотока. В таком случае пораженная артерия не будет в состоянии обеспечить адекватное поступление крови к мозгу, в результате чего опять-таки инсульт. Когда атеросклеротическая бляшка полностью перекрывает просвет сосуда, то говорят об окклюзии.

Во время исследования также можно обнаружить патологическую извитость артерии, приводящую к резкому нарушению кровотока. При гипертонической болезни позвоночные либо сонные артерии обычно удлиняются, под острым углом образуются изгибы. Кровь с трудом начинает проходить через перегиб артерии, и, таким образом, развиваются симптомы хронической сосудисто-мозговой недостаточности. При гипертоническом кризе просвет артерии может полностью перегнуться, что приведет к развитию инсульта. Иногда бывают врожденные изгибы, но до какого-то определенного времени они не проявляются.

Можно также обнаружить разные аномалии сосудов, причем не только врожденные, но и приобретенные, среди которых самыми опасными являются аневризмы сосудов.

Аневризмы представляют собой округлые либо мешковидные расширения стенок артерий головного или спинного мозга. Они опасны из-за того, что могут разорваться в самый неподходящий момент, вследствие чего начнется развитие геморрагического инсульта. По сути, это мина замедленного действия. Достаточно долго аневризма может существовать бессимптомно, иногда больного может беспокоить эпизодическая головная боль, что напоминает мигренозную, или же может наблюдаться медленно нарастающее повреждение черепных нервов либо отделов мозга из-за сдавления их увеличивающейся аневризмой.

Обнаруженная у человека аневризма является абсолютным поводом для оперативного вмешательства. Во время операции аневризма пережимается металлической клипсой и отключается от сообщения сосудом, на котором она появилась. Так устраняется риск разрыва аневризмы, а также кровотечения из нее. В других же случаях для того, чтобы отключить из циркуляции пораженные сосуды, проводится их закупорка (эмболизация).

Таким образом, во время исследования врач-специалист должен оценить состояние каждого магистрального сосуда шеи, а при наличии специальных датчиков и определенного умения – состояние основных внутримозговых сосудов (справа и слева).

Обычно в заключении, которое выдается пациенту, зафиксированы все показатели кровотока, дано описание состояния стенки сосудов, полное описание обнаруженной патологии, а также общее заключение по исследованию. Если ранее Вам уже проводили подобное исследование, то для сравнения необходимо взять с собой результаты предыдущего сканирования.

Когда необходимо сделать ультразвуковое исследование сосудов?

Ультразвуковое исследование нужно сделать во всех случаях, если наблюдаются: кратковременные потери сознания, падения без потери сознания, шум в голове, головокружение, временные нарушения равновесия, мигрень или напоминающие ее головные боли, боли в голове без четкой локализации, временная слепота на 1 глаз, транзиторные ишемические атаки, мелькание «мушек» перед глазами.

Данное исследование не требует какой-либо специальной подготовки, и оно абсолютно безболезненное.

В нашем центре работают опытные специалисты: мануальный терапевт, невролог, вертеброневролог, детский невролог.

Медицинский центр «МедПрофи» предлагает все виды ультразвукового исследования (УЗИ).