Шизоциты в анализе крови

Шизоциты и шизоцитоз

Данное сообщение является кратким изложением статьи «ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ФРАГМЕНТАЦИЕЙ ЭРИТРОЦИТОВ. Филатов Л. Б., Томилов А. Ф., Алексеева Т. А.

Диагностическим критерием гемолитической анемии, вызванной фрагментацией эритроцитов, служит шистоцитоз в мазке крови. Распознавание шистоцитов в мазке крови сопряжено с серьезными трудностями. В качестве признаков шистоцита рассматривается наличие не менее двух углов и линия, указывающая на разлом. Наиболее типичные формы шистоцита: шлем, полумесяц, треугольник. Не следует считать шистоцитами фрагменты в виде запятой, палочки, а также «надкусанные» эритроциты. Эритроциты могут фрагментироваться нитями фибрина, на тромбоцитарных агрегатах в микрососудах, протезами клапана сердца и т. д. В зависимости от места фрагментации эритроцитов гемолитические анемии делятся на микроангиопатические и макроангиопатические. Шистоциты могут обнаруживаться при различных заболеваниях, но лишь некоторые из них представляются угрожающими жизни и нуждаются в срочной диагностике — это тромботические микроангиопатии (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, HELLP-синдром), требующие незамедлительной терапии. Игнорирование шистоцитов в мазке крови препятствует диагностике этих заболеваний, приводя к тяжелым последствиям для больных. Выявленный шистоцитоз, будучи краеугольным камнем в диагностике ряда тяжелых заболеваний, требует от врача-лаборанта и врачаклинициста быстрых действий по установлению диагноза.

Что такое шизоцит? Schistocyte, или schizocyte (от греч. Schistos – разделить и kytos – клетка) – фрагмент эритроцита в мазках крови.

В мазках крови могут встречаться фрагменты эритроцитов различной формы. Чтобы назвать фрагмент эритроцита шизоцитом, необходимо наличие нескольких морфологических признаков (рис.1,2).

Первое – это линия разлома, которая может быть прямой, дугообразной или неправильной;

второе – наличие у фрагмента не менее двух углов, которые могут быть закруглёнными; более того, при хорошей пластичности и репарации мембраны, фрагмент может превратиться в микросфероцит (см.рис.2). Важно отличать микросфероцит, объём которого существенно меньше объёма нормоцита, от сфероцита, типичного для наследственной сфероцитарной и некоторых аутоиммунных гемолитических анемий, когда диаметр эритроцита уменьшен, но объём его нормальный.

Рис. 1. Различные формы шизоцитов: а – шляпа Наполеона, б,в – каска, г,з – треугольник, д,е,ж – полумесяц, в,з – каска и треугольник с зазубренным контуром (дефект фиксации и окраски).

Есть ли норма для количества шизоцитов?

Единичные шизоциты встречаются в мазках крови многих пациентов, и их не следует принимать во внимание. Нижней границы нормы можно считать 0,2% (некоторые считают 0,27%). Lesesve, Salignac и Lecompte (2007) нашли максимальный уровень 0.19% у 119 в группе здоровых людей.

Burns, Lou and Pathak (2004) нашли верхний предел 0.2% у здоровых людей, 0.6% ‒ у пациентов с почечной недостаточностью, 0.45% ‒ у женщин в преэклампсии, 0.48% ‒ у пациентов с нормально функционирующими протезными клапанами сердца; они также нашли шизоциты у всех шести пациентов с тромботичесской тромбоцитопенической пурпурой (ТТП, болезнь Мошковица) с диапазоном 1.1-9.4%.

Фрагменты эритроцитов часто встречаются у родившихся в срок новорождённых (1,4–1,9%) и ещё чаще у недоношенных (4.9–5.5%).

Шизоцитоз

Шизоцитозом называют увеличенное количества шизоцитов при условии, что это не входит в комплексное изменение размера и формы эритроцитов, т.е. отсутствует (или почти отсутствует) смешанный анизопойкилоцитоз. Факт обнаружения шизоцитоза лаборант не только вписывает в бланк анализа, но и немедленно сообщает об этом лечащему врачу, т.к. в ряде случаев пациенту бывает нужна неотложная помощь.

Причины шизоцитоза и механизм образования шизоцитов

Появление шизоцитоза может указывать на внутреннюю ненормальность эритроцитов, что вызывает их фрагментацию. Но шизоцитоз чаще возникает в результате нахождения крови в ненормальных условиях, таких как термическая или механическая травма, а также от разрезания эритроцитов нитями фибрина (рис.2,3) или от соприкосновения эритроцитов с поврежденным эндотелием или протезом (стент, клапан) при большой скорости кровотока.

Рис. 2. Схема образования шизоцитов и микросфероцитов

Рис. 3. Схема образования шизоцитов при агрегации тромбоцитов в сосудистом русле. Псевдоподиеподобные выпячивания активированных тромбоцитов соединяются молекулами фибрина (обозначены синим цветом), образуя сеть (рыхлый тромбоцитарный тромб), проходя через которую эритроциты фрагментируются.

При фрагментации эритроцитов в микроциркуляторном русле с развитием анемии, используется термин микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА).

Основные причины шизоцитоза

Травматическая гемолитическая анемия. Она может развиться у пациентов с патологией сердца и крупных сосудов:

протезы клапанов, особенно синтетические, параклапанные фистулы;
разрыв сухожильных хорд;
операции устранения дефектов внутрисердечных перегородок;
дефекты клапанов (неоперированные);
артериовенозные фистулы;
коарктация аорты.

Микроангиопатическиая гемолитическая анемия. Она возможна при следующей патологии:

диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
микроангиопатия, обусловленная иммунными механизмами;
гемангиомы;
диссеминированный рак;
злокачественная гипертензия;
легочная гипертензия;
другие (у пожилых наблюдаются редко):

‒ тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

‒ гемолитико-уремический синдром (ГУС и атипияный ГУС);

‒ беременность.

Есть ли шизоцитоз в исследуемом мазке крови?

Для ответа на этот вопрос, надо просматривать мазок при среднем увеличении (от 200х до 400х), обращая внимание на наличие типичных форм: шляпы Наполеона (рис.1а), клеток в форме каски или полумесяца (см. рис.1 б,в,д,е,ж) и треугольных клеток (рис.1 г,з). Если такие формы эритроцитов легко обнаруживаются, а смешанный анизопойкилоцитоз отсутствует, наличие микросфероцитов также учитывается как проявление шизоцитоза.

Количественный анализ на шизоцитоз проводится по запросу лечащего врача. Поиск шизоцитов должен проводиться на правильно сделанном мазке в области однородного распределения без перекрывания клеток. Эта область очень ограничена, но абсолютно необходимо придерживаться её. Не надо проводить исследование в самом начале (пятке) мазка, по его краям, а также в «усиках» и близко к ним.

Количественный ответ выражают в процентах, просматривая минимум 1000 (до 5000) эритроцитов. Точность повышается при увеличении количества подсчитанных эритроцитов. Если количественные данные требуются в динамике ведения больных с выявленной МАГА, с целью минимизации ошибки рекомендуется пересчет тем же лаборантом или подсчет двумя лаборантами.

Рис. 4. Пиропойкилоцитоз

Рис. 5. Шизоцитоз при параклапанной фистуле после

Рис. 6. Ложный шизоцитоз. По форме многие эритроциты выглядят как каски, полулуния и треугольники, однако их контуры конгруэнтны контурам рядом лежащих эритроцитов – налицо простая деформация.

Обнаружение большого количества шизоцитов в качестве изолированного проявления пойкилоцитоза необходимо подтвердить наличием внутрисосудистого гемолиза (повышение ЛДГ, свободного гемоглобина плазмы крови, наличие гемосидерина в моче, снижение гаптоглобина плазмы) и признаков активации эритропоээза (ретикулоцитоз, иногда нормобластоз в крови), а также исключить его аутоиммуную природу. Повышения количества непрямого билирубина часто не бывает.

Рис. 7. Схема действий врача при подозрении на болезни или синдромы, протекающие с шизоцитозом.

Показатели общего анализа крови

Общий анализ крови (CBC) — простой и широко распространенный метод диагностики различных патологических состояний. Это исследование проводится не только при подозрении на какое-либо заболевание, но и при плановых обследованиях, так как является достаточно информативным и помогает выявить патологические процессы до появления первых симптомов. Рассмотрим, что входит в клинический анализ крови и какие у него нормативы.

Нормальные показатели гемоглобина

Гемоглобином (Hb или HGB) называется входящий в состав красных клеток крови белковый комплекс, содержащий ионы железа. Его задача заключается в снабжении тканей кислородом. Оптимальная концентрация Hb в крови у мужчин должна составлять 132-164 г/л, у женщин 115-145 г/л. Если его уровень снижен, ткани начинают испытывать кислородное голодание, что проявляется следующими симптомами:

снижение трудоспособности;
головокружения и головные боли;
нарушение чувствительности в конечностях (покалывание кончиков пальцев и языка);
выпадение волос, ломкость ногтей, сухость и бледность кожи;
ощущение сильного сердцебиения, учащенный пульс;
пониженное кровяное давление;
одышка при физической активности;
мышечные судороги.

Недостаток Hb в крови — это признак анемии различных типов. Причинами таких состояний могут быть:

нехватка витаминов группы В (особенно В12);
дефицит железа;
заболевания системы пищеварения;
глистные инвазии;
постоянные кровопотери (например, вследствие гастрита, язвы желудка, геморроя, обильных менструаций);
беременность;
нарушения в работе системы кроветворения.

При необходимости определяется соотношение фракций гемоглобина HbA и HbF. Фракция HbA составляет основную массу всего гемоглобина. В состав HbA входят фракции:

A1 (96-98%);
А2 (2-3%);
A3 в следовых количествах.

Норма фракции HbF у здорового взрослого человека составляет всего 1-2%. Рост ее концентрации свидетельствует о некоторых типах анемии или лейкозе.

У новорожденных соотношение фракций другое — преобладает HbF, только к 5 месяцам концентрация фетального гемоглобина падает до 10%.

Красные кровяные клетки

Эритроциты (RBC) — это красные клетки крови, несущие в себе гемоглобиновый комплекс. В норме их число у мужчин составляет 4-5х10¹²/л, а у женщин — 3,7-4,7х10¹²/л. При этом уровень красных кровяных клеток несколько колеблется на протяжении дня, но не более чем на 0,5х10¹²/л.

Количество эритроцитов врач сопоставляет с уровнем гемоглобина, чтобы определить цветной показатель (MCHC), который составляет 0,80-1,05. Уменьшение их числа наблюдается при общем малокровии (анемия), а повышение может говорить о полицитемии. Однако превышение верхней границы числа эритроцитов может быть закономерным физиологическим явлением при значительной кровопотере, потере жидкости, у людей, находящихся в горной местности, и у пилотов. Кроме того, эритроцитоз крови иногда является компенсаторным, например, при патологиях легких или пороках сердца. Также причинами избытка эритроцитов могут быть следующие болезни:

множественные кисты почек;
болезнь Иценко-Кушинга;
гиперальдостеронизм;
феохромоцитома.

Обычно развернутый общий анализ крови включает в себя также оценку размеров и формы красных кровяных клеток. В зависимости от диаметра выделяют:

нормоциты;
микроциты;
макроциты;
мегалоциты;
шизоциты (эритроцитарные фрагменты).

В норме у взрослых людей преобладают нормоциты (68%), микроцитов и макроцитов намного меньше (15% и 17% соответственно). Преобладание микроцитов, макроцитов, мегалоцитов или шизоцитов может свидетельствовать об анемиях различного происхождения и некоторых других патологиях.

Помимо этого проводится оценка формы эритроцитов.

Нормальные красные кровяные клетки выглядят как двояковогнутый диск. Однако при анемиях, интоксикациях и других патологических состояниях их форма меняется.

Что означает гематокритный показатель?

Гематокрит (HCT) — это объемное соотношение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. У здоровых представителей мужского пола увеличение показателей HCT наблюдается при вторичных эритроцитозах, полицитемии, обезвоживании (вследствие многократной рвоты, поносов или обильного потоотделения). Снижение гематокрита обычно характерно для анемии или беременности.

Что такое ретикулоциты?

Показатели общего анализа крови включают в себя количество ретикулоцитов (RTC) — молодых красных клеток крови, которые имеют в себе особую субстанцию. В крови здоровых людей ретикулоциты занимают всего 0,2-1,2% от общей массы эритроцитов. Избыток этих клеток может наблюдаться при эритролейкозах. На фоне лечения анемии численный рост ретикулоцитов — нормальное явление, которое говорит о выздоровлении, а вот если терапия не приводит к увеличению количества этих клеток, значит, работа костного мозга образом нарушена.

На что указывает СОЭ

СОЭ (ESR), или скорость оседания эритроцитов, должна оставаться в пределах 1-10 мм/ч у мужчин и 2-16 мм/ч у женщин. При разнообразных патологиях, а в особенности воспалительных явлениях, нарушается соотношение плазменных белков — растет число более крупных и тяжелых белков, что и приводит к чрезмерно быстрому оседанию эритроцитов. Помимо этого СОЭ может увеличиваться в следующих ситуациях:

в период менструации или беременности;
после вакцинации или недавней гемотрансфузии;
при общем малокровии;
при нефритах и нефрозах;
на фоне миеломы;
при онкологических заболеваниях;

при инфарктах и инсультах.

Снижение СОЭ наблюдается несколько реже, причин тому может быть несколько:

компенсаторные эритроцитозы;
вирусный гепатит;
механическая желтуха;
прием некоторых медикаментозных средств.

В общий анализ крови обязательно входит подсчет количества лейкоцитов (WBC) — белых кровяных клеток. Их нормальная концентрация составляет 4,0-8,8 х 10⁹/л. Избыточное количество лейкоцитов называют лейкоцитозом, а их недостаток — лейкопенией.

Нормальный физиологический рост численности лейкоцитов может наблюдаться через несколько часов после еды, особенно если употреблялось большое количество белковой пищи. Кроме того, количество белых кровяных клеток возрастает после физической активности, горячей ванны, сауны или холодного душа. У некоторых людей лейкоцитоз возникает на фоне сильных стрессов. Некоторый рост численности лейкоцитов выявляется в предменструальном периоде, во второй половине беременности и после родов. Надо отметить, что если при предполагаемом физиологическом лейкоцитозе число белых клеток крови не превышает 10-12х10⁹/л, то общий анализ крови в норме.

Патологический избыток белых клеток крови имеет место в таких случаях:

при разнообразных заболеваниях инфекционной природы (однако некоторые инфекции дают обратный эффект);
из-за гнойных и негнойных воспалительных реакций;
по причине инфарктов различных органов;
в результате травм и ожогов;
после кровотечений;
на фоне злокачественных новообразований;
при заболеваниях крови (лейкозы, полицитемия, лимфогранулематоз);
при уремии (избыток мочевой кислоты в крови из-за почечной недостаточности).

Если в крови содержится менее 4х10⁹/л лейкоцитов, то можно диагностировать лейкопению. Причины дефицита белых клеток крови могут быть следующими:

различные интоксикации и лучевое воздействие;
прием определенных медикаментов;
поражения селезенки (в результате цирроза или гепатитов);
сифилитическая инфекция;
туберкулез легких;
лимфогранулематозное поражение селезенки;
определенные болезни инфекционной этиологии;
некоторые эндокринные нарушения;
системная красная волчанка;
В12-дефицитная анемия;
лейкоз;
метастазирование опухоли в красный костный мозг.

Что такое лейкоцитарная формула

Существуют различные формы лейкоцитов, которые выполняют определенные функции. Если общее количество белых клеток в крови повышается за счет увеличения числа какой-либо их формы, врач может предположить конкретное заболевание. Кроме того, специалиста должны насторожить патологические сдвиги в лейкоцитарной формуле при нормальном общем количестве лейкоцитов. В норме таблица лейкоцитов выглядит следующим образом:

нейтрофилы (NEU) — 48-78%, или 2,04-5,8х10⁹/л (из них палочкоядерных — 1-6%, или 0,04-0,3х10⁹/л, а сегментоядерных — 47-72%, или 2,0-5,5х10⁹/л);
эозинофилы (EOS) — 0,5-5%, или 0,02-0,3х10⁹/л;
базофилы (BAS) — 0-1%, или 0,0-0,065х10⁹/л;
лимфоциты(LYM) — 19-87% или 1,2-3,0х10⁹/л;
моноциты (MON) — 3-11% или 0,09-0,6х10⁹/л.

Нейтрофилез, или избыток нейтрофилов, является признаком воспалительных заболеваний, особенно если они сопровождаются нагноениями. Такое состояние может быть характерно для инфарктов, инфекций, миелоидного лейкоза, истинной полицитемии. Число нейтрофилов может возрастать и у беременных. На количество нейтрофилов влияет прием некоторых медикаментозных средств.

Лимфоцитоз может говорить об инфекциях, тиреотоксикозе, акромегалии, бронхиальной астме, лучевой болезни, приеме наркотических средств. Уменьшение количества лимфоцитов наблюдается в связи с лимфогранулематозом, туберкулезом, иммунодефицитом.

Избыток моноцитов тоже встречается при некоторых инфекционных процессах и опухолевых новообразованиях. Эозинофилия характерна для бронхиальной астмы, аллергических реакций, гельминтозов, лейкозов, процессов выздоровления после инфекций. Чрезмерное количество базофилов наблюдается при миелоидном лейкозе, гипотиреозе или в предменструальном периоде.

Тромбоциты в анализе крови

Количество тромбоцитов (PLT), или кровяных пластинок, в норме варьируется от 180 до 320х10⁹/л. Если их количество увеличено, имеет место тромбоцитоз, а если уменьшено, то можно говорить о тромбоцитопении. Кровяные пластинки являются частью свертывающей системы крови, поэтому их избыток или дефицит может быть одинаково опасен.

Как сдавать общий анализ крови

Забор крови для проведения общего анализа, как правило, делается из подушечки безымянного пальца. Однако если одновременно требуется сделать биохимический анализ, кровь для которого берут из вены, прокалывать палец будет не нужно. Как подготовиться к анализу, чтобы получить наиболее достоверные данные?

Сдавать кровь необходимо натощак, последний прием пищи должен быть не позднее 8 часов до сдачи. Подготовка к анализу подразумевает исключение накануне алкоголя, жирной, жареной и острой еды, пищи с большим количеством красителей и консервантов.
Приходите на забор утром, перед этим не принимая ванны или душа, не допуская физических нагрузок и стрессов.
Если вы принимаете какие-либо препараты, обязательно сообщите об этом врачу или лаборанту, поскольку многие лекарственные средства влияют на количество клеток крови.

Расшифровка общего анализа крови должна осуществляться исключительно специалистом.

Врач не только сравнивает каждый показатель с нормативами, но и оценивает картину крови в общем, с учетом симптомов и результатов других исследований.

Поэтому правильно расшифровать анализ человеку без соответствующего образования невозможно.

Ранее многие подсчеты при проведении такого анализа делали непосредственно лаборанты, сегодня процесс автоматизирован, поэтому возможны некоторые погрешности, из-за чего интерпретация бывает не совсем правильной и может потребоваться пересдать кровь. Наконец, нельзя забывать, что нормы общего анализа крови для взрослых и детей во многом кардинально различаются.

Оцените статью:

(Нет голосов) Загрузка...

Шистоциты и шистоцитоз

ШИСТОЦИТЫ: проблема идентификации, механизмы образования, шистоцитоз Фрагмент статьи: Гемолитическая анемия, вызванная фрагментацией эритроцитов/

Л.Б. Филатов, А.Ф. Томилов, Т.А Алексеева// Клиническая онкогематология 2011; 4: 34-55.

Исследование проблем, связанных с поиском шистоцитов, определением признаков шистоцитов проводилось Французской группой клеточной гематологии (GFHC). Опыт её членов свидетельствует: распознавание шистоцитов в мазке крови сопряжено с серьёзными трудностями. В 2000–2003 гг. французские исследователи проанализировали мнение около сотни врачей-лаборантов по вопросам идентификации шистоцитов и оценки шистоцитоза. Анализ полученных данных выявил большие расхождения в результатах (50% случаев).

Формирование консенсуса в определении характеристик эритроцита, который может называться шистоцитом, оказалось сложным процессом. Для решения проблемы были выделены признаки шистоцита, которые должны присутствовать в его описании (подробнее в полном тексте в формате .pdf )

Шистоциты – это фрагменты эритроцитов изменённой формы и размера с наличием двух-трёх углов и линии разлома. Наиболее типичными формами шистоцита являются шлем, полумесяц, треугольник. При наличии в мазке крови шистоцитов другой формы микросфероциты рассматриваются как шистоциты.

Шистоцитоз – признак механической гемолитической анемии, которая характерна для нескольких групп заболеваний (в статье дана их характеристика).

Обнаружение шистоцитов в мазке крови – тревожный сигнал для лечащего врача, так как может быть признаком тромботической микроангиопатии, требующей оперативной диагностики и незамедлительного лечения. Врач-лаборант должен немедленно сообщить о такой находке.

Работа иллюстрирована фотографиями, предназначена для гематологов, врачей-лаборантов.

Ключевые слова: шистоциты, шизоциты, фрагментированные эритроциты, фрагменты эритроцитов, шистоцитоз, механический гемолиз, гемолитическая анемия

Величина эритроцитов

Величину эритроцитов характеризует определяемый с помощью автоматического прибора или окулярного микрометра средний диаметр (I)). в соответствии с которым различают:

нормоциты (D = 7,55 мкм);
микроциты (D = 5,6—7,0 мкм);
макроциты (D = 7,7—9,0 мкм);
мегалоциты (D > 9,0 мкм);
шизоциты — обломки эритроцитов.

Микроциты преобладают при врожденной гемолитической анемии, хлорозе, хронической постгеморрагической анемии, нередко при некоторых формах злокачественных новообразований, иногда при острых панкреатитах. Преобладание микроцитов обусловливает отклонение кривой Прайс-Джонса влево.

Макроциты преобладают при витамин В|?(фолиево)-дефицитных анемиях, при анемиях, сопутствующих легочным заболеваниям и заболеваниям печени, при трехдневной и тропической малярии. Кривая Прайс-Джонса в этих случаях отклонена вправо.

Мегалоциты — эритроциты, диаметр которых больше 9,0 мкм, встречаются в периферической крови при витамин В12-дефицитных и фолиево-дефицитных анемиях: они могут быть обнаружены и при остром лейкозе.

Шизоциты — обломки эритроцитов, их находят в периферической крови при анемиях. Появление их характерно, в частности, для анемий, обусловленных травматическим гемолизом (ангиопатическая гемолитическая анемия, анемия после операции протезирования клапанов сердца). Кроме того, шизоциты могут быть обнаружены при опухолевых процессах, а также уже в I стадии синдрома ДВС.

Анизоцитоз — наличие в периферической крови эритроцитов различной величины. Как видно из приведенной кривой, которая графически изображает соотношение содержания в крови эритроцитов с различными диаметрами (эритроцитометрическая кривая Прайс-Джонса), у здоровых людей преобладают нормоциты (68±0,4%). В значительно меньшем количестве содержатся микроциты (15,3±0,42%) и макроциты (16,9±0,47%), т. е. имеет место незначительный физиологический анизоцитоз. Более или менее выраженный анизоцитоз наблюдается при анемиях.