Главная » Статьи » Рентгенологическое исследование пищевода

Рентгенологическое исследование пищевода


Методика рентгенологического исследования пищевода

Пищевод исследуют натощак. Исследованию пищевода предшествует обзорное исследование грудной клетки и брюшной полости. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищевода, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, состояние газового пузыря желудка.

Пищевод исследуется жидкой и густой бариевой взвесью. Вначале больного просят проглотить небольшой глоток стандартной бариевой взвеси. В момент проглатывания оценивают акт глотания, проходимость пищевода, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление бариевой взвеси в желудок.

После приема одного – двух глотков бариевой взвеси последний проходит по пищеводу в течение 2-4 секунд, вначале туго заполняя просвет пищевода (фаза тугого наполнения). Тень контрастной массы представляет собой силуэт полости пищевода. На снимках в эту фазу изучают: положение, форму, величину, характер контуров, структуру тени, эластичность стенок, функцию пищевода. При тугом заполнении можно обнаружить различные выпячивания, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию пищевода.

Прием бариевой взвеси сопровождается заглатыванием определенного количества воздуха. Когда контрастное вещество переходит в желудок, в пищеводе в течение короткого времени остается воздух. При этом складки слизистой расправляются, сглаживаются. Воздух на фоне следов бариевой взвеси на внутренней стенке растянутого пищевода создает эффект двойного контрастирования. В эту фазу изучают эластичность стенок, внутреннюю поверхность пищевода – «тонкий рельеф», выявляют мелкие патологические образования – они обмазаны налетом бария и хорошо выделяются на фоне газа.

Для получения изображения рельефа слизистой при исследовании пищевода используют густую бариевую взвесь, которая, проходя густым комком, импрегнирует слизистую оболочку, задерживается в межскладочных углублениях и, тем самым, отображает продольный ход складок пищевода. Просветления между полосками контрастной массы являются прямым отображением складок.

Рентгеноанатомия пищевода

Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой взвесью как единое целое, в прямой проекции они имеют вид булавы, в боковой – неправильной воронки. В прямой проекции хорошо видны валлекулы и грушевидные синусы. В боковой проекции задняя стенка глотки прямая и расположена параллельно передней поверхности шейных позвонков. Передняя стенка глотки неровная за счет корня языка, надгортанника, грушевидных синусов и валлекул.

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, проходит в заднем средостении и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков.

Заполненный барием пищевод представляет в рентгенологическом изображении эластичную трубку с практически параллельными наружными контурами. В нижней 1/3 пищевода в наддиафрагмальном пространстве пищевод равномерно суживается. Ширина пищевода зависит от степени наполнения его барием. Когда в нем нет содержимого, пищевод спадается до размеров узкого тяжа. При прохождении большого глотка бария пищевод растягивается, и диаметр его достигает 2,0 – 3,0 см, в местах физиологических сужений - до 1,4 см.

В пищеводе различают 3 отдела:

  1. Шейный – начинается на уровне нижнего края глотки (С 6) и заканчивается у верхней апертуры грудной клетки (T 1). Длина его составляет 5-8 см.

  2. Грудной – расположен в заднем средостении, начинается на уровне верхней апертуры грудной клетки и продолжается до диафрагмы (Т 10 – Т 11), длиной 16-19 см.

  3. Брюшной отдел – продолжается от уровня диафрагмы (Т 10 – Т 11) до места впадения в желудок. Длина его – 2,5-5 см.

При тугом наполнении в пищеводе выделяются четыре физиологических сужения:

  1. перстневидное – на уровне позвонков С 6 – С 7 в месте перехода глотки в пищевод (уровень перстневидно-глоточной мышцы);

  2. аортальное – на уровне дуги аорты по левому контуру пищевода (Т 4);

  3. бронхиальное – обозначают и как анатомическое и как физиологическое сужение, оно располагается в грудной части пищевода – на уровне бифуркации трахеи в месте отхождения левого главного бронха (Т 5 – Т 6);

  4. диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы (Т 10 – Т 11).

Жидкая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2-4 сек, растягивая его до 2,0-3,0 см в диаметре. Контуры пищевода ровные, четкие и слегка волнистые при прохождении пологих перистальтических волн. На вдохе, в момент прохождения бария по пищеводу, над диафрагмой образуется локальное расширение – пищеводная ампула (длина 6-7 см и ширина 4-5 см). Пищеводная ампула исчезает во время выдоха и этим отличается от диафрагмальной грыжи, визуализация которой сохраняется в эту фазу дыхания.

На уровне X-XI грудных позвонков пищевод впадает в желудок, образуя с медиальным контуром свода желудка острый угол Гиса (примерно 400). Угол Гиса в норме должен быть меньше 900.

Рельеф слизистой пищевода представлен 3-4 продольными складками слизистой, ширина которых не превышает 2 мм. В норме складки в пищеводе имеют прямолинейное направление, одинаковую ширину и непрерывность. Эластичность стенок пищевода выражается в наличии пологих симметричных перистальтических волн в момент прохождения контрастной массы.

Рентген пищевода: показания, противопоказания, методика

Пищевод надёжно спрятан в грудной клетке. Он недоступен для пальпации, перкуссии. Поэтому одним из эффективных методов исследования пищевода является лучевая диагностика. Существуют различные способы проведения рентгена пищевода. Методика исследования зависит от показаний и наличия у пациента противопоказаний к обследованию.

Показания для рентгенологического исследования пищевода

Часто возникающая изжога — одно из показаний к проведению рентгенологического исследования пищевода.

Рентгенологическое исследование помогает выявить наличие патологических изменений пищевода, их локализацию. Назначают его, когда пациент обращается с жалобами:

С помощью рентгена определяют расположение инородного тела пищевода.

Рентгенологическое исследование – оптимальный метод диагностики различных патологий пищевода:

Помимо этого, рентгенологическое исследование необходимо:

  • для выявления кист средостения, внутригрудинных опухолей, лимфоаденопатий;
  • при диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • перед хирургической операцией или лучевой терапией опухолей пищевода.

Как вспомогательный метод исследования, рентген пищевода назначают для диагностики аномалий дуги аорты, выявления степени увеличения сердца (особенно при митральных пороках).

Есть ли противопоказания для рентгенологического исследования пищевода

Рентгенологическое исследование наиболее оптимально для выявления патологий пищевода. Его проводят даже тяжелобольным пациентам, особенно если противопоказано проведение эндоскопии и других травматических методов исследования.

Недостатком исследования является дополнительная лучевая нагрузка, использование контрастных веществ. Без контрастирования увидеть изменения пищевода (из-за его анатомического расположения, строения) невозможно.

Не рекомендуют проводить:

  1. Беременным. Перед тем как назначить лучевую диагностику, врач должен оценить пользу и вред от исследования и по возможности обойтись без дополнительного облучения.
  2. При индивидуальной непереносимости контрастных веществ. Сейчас это не является проблемой. Используются самые разнообразные препараты, из них вполне можно выбрать наиболее безвредный.
  3. Рентген с помощью бария сульфата нежелателен при подозрении на перфорацию, фистулы, свищи пищевода, ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Применяют водорастворимые контрастные вещества (трийодированные органические соединения).

Чтобы исследование не принесло вред и с его помощью удалось получить как можно больше ценной информации, необходимо подобрать наиболее эффективную методику проведения.

Методика рентгенологического исследования пищевода

Исследование проводится натощак. А начинается оно с обычной обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, брюшной полости. Это необходимо для исключения патологических изменений в других органах. Затем начинают рентгенологическое исследование пищевода.

Пациента надо обследовать в различных положениях, изменяя направление пучка рентгеновского излучения. В разных позах легче диагностировать то или иное заболевание:

  1. Вертикальное. Позволяет диагностировать стриктуры пищевода.
  2. Горизонтальное. Эффективнее для изучения моторики пищевода, выявления скользящих хиатальных грыж.
  3. Положение Квинке, Тренделенбурга. Пациент приподнимает таз или ноги. Они должны быть расположены выше головы. Это необходимо для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Для эффективности исследования рентген проводят до введения контрастной взвеси и после. Чтобы получить надёжные результаты, придерживаются определённой методики.

Стандартная методика рентгена пищевода

После проведения обзорной рентгенографии приступают к исследованию пищевода с помощью контрастных веществ. Обследование состоит из двух этапов:

  • контрастирование жидкостью взвесью;
  • с тугим наполнением.

Чтобы детально изучить все фазы деятельности пищевода, его морфологическое строение, функцию, исследование проводят таким образом:

  1. Пациент выпивает 1 глоток жидкого контрастного вещества. Это позволяет оценить акт глотания, продвижение взвеси по глотке, пищеводу, попадание её в желудок. При этом нет опасности закупорки пищевода при стриктурах.
  2. Пациент принимает бариевую пасту (или другое густое контрастное вещество) для тугого заполнения. Она медленно продвигается по пищеводу и позволяет точнее оценить состояние рельефа пищевода.

Для диагностики различных патологий пищевода стандартную методику проведения изменяют.

Дополнительные методики рентгена пищевода

При подозрении на стриктуру пищевода вместо бариевой взвеси иногда пациенту дают выпить таблетку сульфата бария. Над суженным участком она задерживается, пока не раскрошится.

Чтобы определить локализацию инородных тел пищевода, используют методику С. В. Ивановой-Подобед:

  1. Больной выпивает 10-15 мл густого контрастного вещества. Наблюдают, в каком из отделов пищевода произошла задержка взвеси.
  2. Пациент выпивает 2-3 глотка воды. Со слизистой оболочки пищевода контрастное вещество смывается, а на инородном теле барий остаётся.

Для детального изучения рельефа слизистой рекомендуют двойное контрастирование:

  1. В пищевод вводят зонд. Через него впускают 10 мл жидкого контрастного вещества.
  2. Больной делает вдох. Голосовая щель должна быть закрыта.
  3. Через зонд вдувают до 200 см3 воздуха. Этим добиваются более чёткой картины рельефа слизистой.

Проводить рентгенологическое исследование иногда необходимо в условиях гипотонии. Для этого внутривенно вводят:

  • атропина сульфат и хлорид кальция;
  • морфин;
  • промедол;
  • пантопон.

Затем исследуют пищевод.

С помощью этих методик выявляют функциональные расстройства, наличие новообразований, патологические изменения слизистой. Для установления точного диагноза зачастую одного рентгенологического исследования недостаточно. Его дополняют:

  • эндоскопией;
  • манометрией пищевода;
  • рН-метрией;
  • биопсией.

После исследования пищевода целесообразно провести рентген желудка. Особенно это необходимо при недостаточности кардии. Нередко опухоли желудка и другие заболевания становятся причиной патологических изменений в пищеводе.

К какому врачу обратиться

Для постановки правильного диагноза рентгенологическое исследование пищевода, как правило, дополняют другими, в том числе ФГДС.

В зависимости от анамнеза, жалоб пациента, подозрения на то или иное заболевание определяется методика проведения исследования. Поэтому с жалобами на дисфагию, загрудинные боли, частую изжогу, отрыжку следует обратиться к гастроэнтерологу. А он уже по необходимости направит к рентгенологу, назначит дополнительное исследование. При наличии инородного тела и тяжёлых патологий необходимо проконсультироваться у хирурга. Если на рентгене обнаружили новообразование, то обязательно назначают гистологическое исследование. Если опухоль злокачественная – направляют к онкологу.

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...

Рентгенологическое исследование пищевода

Рентгенологическое исследование давно и по праву завоевало прочные позиции в распознавании болезней пищевода. Общедоступность и простота, безвредность и высокая эффективность — несомненные достоинства рентгенологического метода. С его помощью можно изучать анатомию и функцию органов в их единстве и рассматривать пищевод в его взаимосвязях с окружающими органами. Физиологичность метода очевидна — он обеспечивает наблюдение за движением контрастного вещества, т.е. за выполнением пищеводом его основной, пропульсивной функции.

Главным показанием к проведению исследования является, конечно, дисфагия. К показаниям относятся также инородное тело в глотке и пищеводе, торакальные боли неясного генеза, кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала, подозрение на недостаточность кардии или ахалазию пищевода, компрессионный медиастинальный синдром, предполагаемая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также анамнестические указания на хирургическую операцию или лучевое лечение опухоли пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода имеет важное значение в выявлении внутригрудных лимфаденопатий, опухолей и кист средостения. Оно помогает диагностике аномалий дуги аорты и ее ветвей и в определении степени увеличения сердца, особенно при митральных пороках.

Методика исследования. Методику исследования врач-рентгенолог определяет с учетом данных анамнеза и клинической картины болезни. Методика должна объективно отразить состояние пищевода при различных заболеваниях и в разные фазы их развития. Однако при всей индивидуализации исследования должны соблюдаться общие правила. Все отделы пищевода надо исследовать до и после приема контрастной массы.

Исследование должно проводиться в разных положениях больного (вертикальном, горизонтальном на спине и животе) и при различных направлениях пучка рентгеновского излучения. Вертикальное положение особенно показано при стриктурах пищевода, а горизонтальное — для изучения его моторики и выявления скользящих хиатальных грыж. Залогом успеха является рациональное сочетание рентгеноскопии и рентгенографии, причем снимки целесообразно выполнять прицельно под контролем телевизионного или флюороскопического экрана.

Рентгенологическое исследование проводят больному натощак. Это на первый взгляд необязательное требование имеет важное значение. Нередко в основе, казалось бы, «пищеводных» жалоб лежит поражение проксимального отдела желудка (яркий пример — рак кардии, переходящий на абдоминальный сегмент пищевода). Поэтому за рентгеноскопией пищевода во многих случаях проводят рентгеноскопию желудка, который должен быть свободен от пищи.

Рентгенологическое исследование начинают с изучения органов и сосудов грудной полости, поскольку их состояние влияет на положение, форму и очертания пищевода. Сам пищевод при просвечивании и на снимках в норме неразличим, так как степень поглощения рентгеновских лучей его стенками близка к таковой соседних тканей. Изображение пищевода до приема контрастного вещества может быть получено на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах, но на современном этапе они не дают нужных сведений о слизистой оболочке пищевода и его функциональном состоянии.

По-прежнему основой исследования пищевода остается искусственное контрастирование. В качестве контрастных средств могут быть использованы водные взвеси сульфата бария, органические йодсодержащие соединения и воздух. Классический вариант методики состоит в следующем. Пациент делает один небольшой глоток жидкой водной взвеси сульфата бария (1 часть бария на 1 часть воды).

Врач ориентировочно оценивает акт глотания, продвижение сульфата бария по глотке и пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление контрастной массы в желудок. Целесообразно начинать с применения именно жидкой водной взвеси. Во-первых, в случае стриктуры пищевода нет опасности закупорки узкого просвета, что сделает невозможным изучение постстенотических отделов. Во-вторых, при необходимости сразу осуществляется переход к рентгеноскопии желудка.

Некоторые авторы при подозрении на небольшое сужение пищевода предлагали прием таблетки сульфата бария. Она на некоторое время (до разделения на мелкие крупинки) задерживается над суженным участком. Первый шаг определяет дальнейшие методические приемы. С помощью 1-2 глотков жидкой взвеси определяют характер акта глотания, симметричность заполнения гортаноглотки, длительность остановки контрастной массы в надгортанных углублениях и грушевидных синусах, положение, форму, очертания и функцию трахеального сегмента пищевода.

Затем используют густую водную взвесь сульфата бария (3 части сульфата бария на 1 часть воды). Она медленно продвигается по пищеводу, особенно при горизонтальном положении больного, что создает возможность без излишней торопливости произвести осмотр всех отделов пищевода и сделать снимки в разных проекциях. Вместе с тем для получения двойного контрастирования целесообразно на каком-то этапе исследования использовать разбавленную взвесь (1 часть сульфата бария на 2 части воды).

В результате получают снимки, отображающие все фазы деятельности пищевода: релаксацию (раскрытие) при поступлении контрастного вещества, пневморельеф, контракцию (сокращение) и фазу полного спадение, или двигательной паузы. По данным рентгенографии оценивают положение, форму, величину и очертания пищевода. Контур тени контрастного вещества позволяет судить о состоянии внутренней поверхности пищевода.

Большую роль играет тщательное изучение рельефа внутренней поверхности, в частности расположения, числа, формы, контуров и эластичности складок слизистой оболочки. Суждение о функции пищевода базируется в основном на данных рентгеноскопии. В настоящее время они регистрируются на серии быстро производимых прямо за экраном флюорограмм, магнитной пленке или на кинопленке.

Разработаны многие вспомогательные методические приемы. Одним из них является двойное контрастирование. В пищевод вводят зонд и через него 10 мл водной взвеси сульфата бария. Одновременно просят больного сделать вдох при закрытой голосовой щели (проба Мюллера) и в тот же момент вдувают через зонд 150-200 см3 воздуха. Этим достигается исключительно пластичное изображение пищевода и кардии.

Вдувание воздуха в пищевод можно комбинировать с введением закиси азота в средостение (пневмомедиастинография). Эта методика получила название париетографии пищевода, так как позволяет получить изображение его стенок. По особым показаниям ее используют для определения прорастания рака пищевода в окружающие ткани перед предстоящей операцией или лучевой терапией.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии резко ограничили сферу применения париетографии. При малейшем подозрении на врожденную фистулу или образовавшийся свищ, идущий из пищевода в медиастинальную клетчатку или трахеобронхиальное дерево, в качестве контрастного вещества используют масляные йодированные соединения типа йодолипола или водорастворимые трийодированные органические соединения.

Рентгеноанатомия и рентгенофизиология пищевода. Нормальный пищевод натощак представляет собой узкую трубку со спившимися стенками, которые не дают изображения на обычных рентгенограммах. После приема контрастной массы сначала контурируются стенки и карманы глотки, а потом появляется лентовидная тень пищевода длиной около 25 см и шириной в разных отделах 1 — 3 см. Эта тень интенсивна и однородна, если не считать отдельных скоплений воздуха, заглатываемого вместе с сульфатом бария, отображающихся в форме округлых или продолговатых просветлений.

Пищевод принято делить на три части — шейную, грудную и брюшную и на 9 сегментов — трахеальный (надаортальный), аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный, абдоминальный. Шейная часть является непосредственным продолжением глотки и расположена кпереди от тел позвонков. В месте перехода глотки в пищевод, на уровне VI шейного позвонка, на заднем контуре тени пищевода определяется плоское вдавление длиной около 1 см от перстневидно-глоточной мышцы.

На том же уровне, но на передней стенке может быть заметна выемка, образовавшаяся в результате давления нижнего края перстневидного хряща. Чуть ниже иногда определяется легкая волнистость контура передней стенки из-за трансмиграции слизистой оболочки над вентральным подслизистым венозным сплетением. Уменьшение просвета пищевода на высоте перстневидно-глоточной мышцы называют первым физиологическим сужением. Этот участок длиной 1-3 см представляет собой верхний пищеводный сфинктер.

Далее трахеальный сегмент проходит по срединной линии позади трахеи в заднее средостение. Аортальный сегмент слегка отклоняется вправо, и на его левой переднебоковой поверхности отмечается плоское вдавление от дуги аорты (второе физиологическое сужение). Несколько ниже на контуре пищевода бывает неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение). На заднем снимке по бокам от тени пищевода вырисовываются две светлые полоски — отображение жировой прослойки между пищеводом и медиастинальной плеврой.

Ретрокардиальный сегмент по длинной плоской дуге огибает заднюю поверхность сердца, постепенно отклоняясь влево к пищеводному отверстию диафрагмы. На границе с наддиафрагмальным сегментом (примерно на 2-4 см выше диафрагмы) тубулярная часть пищевода заканчивается. Наддиафрагмальный сегмент образует при вдохе (особенно в горизонтальном положении) грушевидное расширение — так называемую пищеводную ампулу, продолжающуюся до пищеводного отверстия.

Место перехода многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный желудочный эпителий на рентгенограммах не видно, тем более что в норме слизистая оболочка перемещается на 1-3 см в краниальном или дистальном направлении при сокращениях и расслаблениях преддверия. Но иногда соответственно границе между двумя видами эпителия на контурах ампулы обнаруживаются резко очерченные втяжения глубиной 0,2-0,4 см (нижнее пищеводное кольцо, или кольцо Шапки). Эти втяжения не перемещаются, но исчезают при спадении ампулы.

Диаметр пищеводного отверстия можно примерно определить по ширине внутридиафрагмального сегмента в фазе его расслабления в момент выдоха. Этот сегмент имеет длину 1 -1,5 см, рыхло фиксирован к диафрагме фиброзной манжеткой (пищеводнодиафрагмальной мембраной Лаймера) и соответствует четвертому физиологическому сужению. Уровень пищеводного отверстия совпадает с точкой, обозначающей максимальный изгиб на правом контуре пищевода. Если последний не делает углового изгиба, а отклоняется по дуге, то искомая точка находится в месте пересечения двух линий, спрямляющих эту дугу.

Поддиафрагмальный сегмент опускается влево и кпереди. Его тень пересекает изображение поясничной части левой половины диафрагмы и ее промежуточной ножки. Правый контур сегмента переходит в малую кривизну желудка, а левый составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей этот угол острый и не превышает 90°. Наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный сегменты в сумме называют пищеводно-желудочным переходом или преддверием и рассматривают как нижний пищеводный сфинктер.

Контуры тени пищевода везде ровные и при тугом наполнении слегка выпуклые. Волнистость контуров объясняется перистальтическими сокращениями. После прохождения порции контрастной массы на поверхности слизистой оболочки в межскладочных промежутках остается налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках появляется изображение складок слизистой оболочки. В норме они узкие, слегка извилистые, ориентированы по длиннику пищевода. Число складок не превышает 3-4, очертания их волнистые и изменчивые в разные фазы моторной активности органа.

Рентгенологический метод дает возможность исследовать функцию пищевода. При вертикальном положении в момент глотательных движений верхний пищеводный сфинктер расслабляется, и контрастная масса под действием силы тяжести и вследствие сокращения глотки поступает в пищевод и заполняет его сплошным или почти сплошным столбом. Затем верхний сфинктер замыкается и регистрируются глубокие волны перистальтики, которые движутся по пищеводу ритмично в дистальном направлении со скоростью 2-4 см в секунду.

В горизонтальном положении сила тяжести уже не играет прежней роли. Пассаж сульфата бария обеспечивается более глубокими перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки. Перед нижним пищеводным сфинктером контрастная масса на короткое время задерживается. Жидкая водная взвесь сульфата бария проходит шейную и грудную часть пищевода за 1-3 с, а густая — за 5-10 с.

При глубоком вдохе внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный сегменты спадаются, а наддиафрагмальный образует ампулу. На границе тубулярной части пищевода и ампулы иногда бывает кольцо сокращения — оно, как и нижний сфинктер, предотвращает попадание в пищевод желудочного содержимого. При выдохе нижний сфинктер расслабляется и контрастная масса отдельными порциями или сплошной струей поступает в желудок. Когда волна перистальтики доходит до кардии, нижний сфинктер вновь замыкается. Холинергические препараты (ацетилхолин, мехолин и др.) усиливают перистальтику и повышают тонус пищевода, в то время как холинолитические (атропин, метацин) понижают тонус и приводят к ослаблению перистальтики.

Анализ рентгенограмм пищевода. При рассмотрении рентгенограмм прежде всего определяют вид снимка (обзорный или прицельный), проекцию исследования и степень заполнения пищевода контрастной массой. На обзорном снимке отображен весь пищевод или вся его грудная часть с примыкающими к ней структурами. На прицельных рентгенограммах виден лишь интересующий врача отдел пищевода.

Наиболее широко используют съемку в прямой, боковой и косых проекциях. По каждому снимку в отдельности и по совокупности всех выполненных рентгенограмм определяют положение, форму и величину полости пищевода, контуры его внутренней поверхности, состояние рельефа слизистой оболочки. Полученные данные сопоставляют с данными анамнеза и клинической картиной болезни.

Рентгенологические синдромы различных поражений пищевода описаны ниже применительно к конкретным заболеваниям. Здесь же следует подчеркнуть, что на пищевод оказывают сильное воздействие соседние органы. При обнаружении смещения и деформации пищевода надо прежде всего установить, связаны они с патологией самого органа или с изменениями в соседних тканях. Увеличенная щитовидная железа оттесняет шейную часть пищевода кзади и латерально.

Краевые остеофиты позвонков обусловливают вдавления на задней стенке пищевода. Глоточно-пищеводные спайки ограничивают смещаемость пищевода при глотании и приводят к неровности его заднего контура. Цирроз верхушек легких и апикальные плевральные наслоения сопровождаются перетягиванием и деформацией трахеального сегмента. Дислокации пищевода часто связаны с ателектазами легких, фибротораксом и пневмотораксом, выпотным плевритом.

Ряд важных диагностических признаков наблюдается при аномалиях и заболеваниях сердца и сосудов. Двойная дуга аорты вызывает циркулярное сужение аортального сегмента. Правосторонняя дуга аорты вызывает вдавление на правой стенке этого сегмента, а добавочная правая подключичная артерия — вдавление в виде косо идущей кверху и слева направо полосы (штыкообразная деформация пищевода над дугой аорты).

Общее увеличение сердца приводит к смещению кзади всех дистальных сегментов, а расширение левого предсердия — к дугообразному оттеснению кзади и вправо ретрокардиального сегмента. Не остается пищевод без изменений при аневризме аорты и при ее резком расширении и удлинении, возникшими в результате атеросклероза. При значительном изгибе нижнего отдела грудной аорты наблюдается типичное дугообразное смещение наддиафрагмального сегмента влево и кпереди.

Общеизвестны дислокации и деформации пищевода при опухолях и кистах средостения, а также гиперплазиях внутригрудных лимфатических узлов. В этих случаях рентгенологическое исследование пищевода помогает уточнить положение, форму и величину патологического образования. В частности, по картине контрастированного пищевода удается подтвердить метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов при раке бронха, желудка, молочной железы и пр. Увеличение бифуркационных лимфатических узлов обусловливает смещение кзади и появление вдавлений на передней стенке бронхиального и подбронхиального сегментов.

При диагностике аномалий развития и болезней пищевода необходимо всегда начинать с общей рентгеноанатомической ориентировки и определения состояния прилежащих к нему органов и тканей.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника

Кроме исследования моторной активности органов желудочно-кишечного тракта рентгенологический метод исследования позволяет достоверно выявлять большинство патологических изменений в органах пищеварения, оставаясь до настоящего времени одним из основных методов инструментальной диагностики. Основными методами рентгенологического исследования являются:

Обзорная рентгенограмма брюшной полости.

  • Контрастирование пищевода, желудка и кишечника с помощью взвеси сульфата бария.

  • Ирригоскопия (бариевая клизма).

  • Релаксационная дуоденография (фармакологическая релаксация гладкой мускулатуры кишки в сочетании с контрастированием бариевой взвесью).

  • Двойное контрастирование (введение в полый орган воздуха и небольшого количества бариевой взвеси, позволяющее с большой четкостью исследовать стенки, рельеф и анатомию органов брюшной полости, особенно двенадцатиперстную и толстую кишку).*

Рентгенологическое исследование пищевода кроме исследования его моторной активности, описанной выше, позволяет исследовать топографию, контуры органа, карманы, дивертикулы, дефекты слизистой оболочки (язвы, опухоли) и прочие патологические явления.

В норме контуры пищевода ровные, слегка выпуклые, складки слизистой оболочки немногочисленные, несколько извитые в продольном направлении. Большое влияние на состояние рельефа пищевода оказывают рядом расположенные органы (сердце, сосуды, бронхи) (см. рис. 5.1).

Рентгенография пищевода позволяет диагностировать: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (исследование в разных положениях тела), рефлюкс-эзофагит (утолщенность складок в дистальных отделах пищевода, неровность контуров, снижение тонуса, ослабление или исчезновение перистальтики, наличие рубцов, стриктур и др.), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептические язвы пищевода («ниша» на рельефе с конвергенцией складок и воспалительным валом), дивертикулы (выпячивания без конвергенции складок – см. рис.5.7), ахалазию кардии (см. рис.5.2), опухолевые образования (доброкачественные и злокачественные). Злокачественные опухоли могут расти как экзофитно (в полость органа – образуют дефект наполнения) (рис.5.74) или эндофитно, инфильтрируя стенку органа (плоский дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет пищевода), в обоих случаях стенка пищевода ригидна, неподвижна, лишена складчатости, может быть с дефектами наполнения – изъязвление опухоли).

Рентгенологическое исследование желудкапозволяет исследовать его расположение, форму, угол между дном и пищеводом, телом и антральным отделом, рельеф слизистой оболочки, моторную активность, патологические изменения (воспаление, язвенные дефекты, опухолевые образования).

Общая рентгенологическая симптоматика поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, как и при всяком заболевании других отделов желудочно-кишечного тракта, складывается из симптомов изменений со стороны просвета заполненных контрастным веществом органов (изменения формы, величины, сужения или расширения просвета, состояние контуров).

Одним из главных признаков отсутствия органических изменений, связанных с язвенным, опухолевым поражением, реже, с воспалительными процессами, является сохранение четкости контуров желудка и двенадцатиперстной кишки. Нечеткость контуров обусловлена инфильтрацией стенки кишки. Расширения или сужения органа могут быть равномерными и неравномерными, распространенными и органическими, что в свою очередь влияет на форму и величину органа. Сужение просвета может быть органического и функционального (спазм) характера. Органическое сужение просвета органа может быть вызвано резкой гиперплазией слизистой при воспалительных или опухолевых изменениях, либо отеке ее. Такие явления, суживающие просвет, дают рентгенологические симптомы называемые «минус тень»или«плюс ткань», а в целом квалифицируются как«дефект наполнения», чаще свойственный опухолевым процессам. Сужение просвета органа может быть и внеорганного происхождения, при изменениях в окружающих органах (печень, поджелудочная железа, лимфатические узлы).

Расширение просвета может наблюдаться в результате снижения тонуса органа, вызванного как функциональными, так и органическими процессами (супрастенотическое расширение).

Тонус рентгенологически характеризуется реакцией стенок, их расправлением под влиянием давления поступающей в просвет органа контрастной массы. Гипертония характеризуется резко повышенным сопротивлением стенок органа, приводящим к их медленному расправлению. Гипотония дает картину быстрого заполнения просвета органа, а общий просвет представляется расширенным. Рентгенологически отчетливо прослеживается и перистальтическая деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, которая представляется в виде равномерных, ритмически возникающих волн различной амплитуды. Ритм перистальтики может бытьнормальным, быстрым и замедленным. Отсутствие перистальтики, как местного, на ограниченном участке органа, так и распространенного характера всегда является признаком органического поражения органа, чаще опухолевой природы.

По быстроте опорожнения от бариевой взвеси судят о нарушении эвакуаторной функции желудка и ДПК.

Рельеф желудка в области свода и в кардиальном отделе характеризуется складками идущими в разных направлениях. В теле желудка имеется несколько продольных и извитых складок. Контур малой кривизны в норме ровный и четкий (рис. 5.75).Большая кривизна имеет зубчатый контур. В антральном отделе складки располагаются продольно, сходясь к привратниковому каналу и продолжаясь далее в луковицу ДПК. В области луковицы наблюдаются продольные складки, повторяющие рельеф привратника желудка. В других отделах складки традиционны для тонкой кишки – циркулярные. Рентгенологически данные складки придают рельефу ДПК типичный «перистый» рисунок, а состояние искусственной гипотонии создает условия для визуальзации фатерова соска(рис. 5.76).При патологических состояниях область фатерова соска деформируется, увеличивается, а при опухолевом процессе создается дефект наполнения по внутреннему контуру ДПК. Большую помощь в диагностике тонких нарушений строения ЖКТ и, в частности, двенадцатиперстной кишки, пораженной воспалительно-деструктивными процессами, оказывает метод двойного контрастирования(рис.5.77).

При явлениях хронического гастрита наблюдается утолщение складок слизистой оболочки с нерезкими смазанными контурами. При выраженном атрофическом гастрите появляется так называемый «зернистый» рельеф. Косвенным признаком гастрита является наличие в полости желудка избытка секрета.

Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке рентгенологически характеризуются выраженным расширением и набуханием, отеком складок, иногда с деформацией рельефа луковицы и наличием эрозий. Складки достигают, иногда, до ширины пальца, могут тупо прерываться и приобретать поперечное направление. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки, ее воспалительной инфильтрации исчезает характерная перистость ее рельефа. Луковица может увеличиться, приобрести округлую грушевидную форму. Эвакуация при этом, как правило, ускорена.

Рентгенологические симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки разделяются на прямые – анатомические инепрямые– функциональные и сопутствующие признаки. Основным прямым признаком язвенной болезни в стадии обострения является симптом “ниши” на контуре(см.рис. 5.15 и рис. 5.16),или “пятно” на стенке. Контуры ниш ровные, иногда, при рубцевании язвы – зазубренные. Для ниш луковицы ДПК характерны втяжения вокруг язв, за счет спастической ретракции и набухания слизистой в виде циркулярного валика.

К непрямым, функциональным признакам язвенной болезни в фазе обострения относятся: конвергенция складок к язвенной нише, увеличение общего числа складок, их утолщение и извитость, гиперсекреция, усиление перистальтики, гипертонус/гипотонус, ускорение/замедление эвакуации, ограниченный локальный спазм желудка или луковицы ДПК на стенке противоположной локализации язвы – симптом «указующего перста» (симптом де Кервена).

Эвакуаторная функция желудка чаще нарушена, проявляясь двумя противоположными явлениями – то ускорением ее, то задержками, сопровождаемыми спазмами привратника. Реже отмечается нормальное опорожнение.

Со стороны ДПК функциональные нарушения также проявляются в двух видах (либо замедление опорожнения луковицы, либо ускоренная эвакуация), чаще наблюдается гипотонус двенадцатиперстной кишки, задержка бария, однако отмечены и варианты с быстрой эвакуацией содержимого из ДПК, усилением тонуса луковицы.

Болевая симптоматика при надавливании, специфична только при ее четкой локализации и сочетается, как правило, с выраженным перипроцессом.

Трудны для рентгенодиагностики язвы, локализующиеся в постбульбарном отделе ДПК – постбульбарные язвы. При данных язвах заполнение язвенной ниши бариевой взвесью затруднено, часто отсутствует и конвергенция складок. Часто характерным признаком считается так называемое бариевое остаточное пятно, возникшее после эвакуации бария в дистальные отделы кишечника. При постбульбарных язвах, нередко, отмечаются большие размеры язвенных дефектов и сужение просвета кишки в месте локализации.

Чрезвычайно важными в диагностическом и прогностическом плане являются, выявляемые при рентгеновском исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки, последствия перенесенных обострений язвенной болезни, - различные деформации органа. Данные явления выглядят чрезвычайно разнообразно. Чаще всего наблюдается стеноз привратника, изменение формы желудка по типу «песочных часов» или улиткообразной деформации желудка (соответственно при рубцевании язв, расположенных в теле желудка и на малой кривизне). Рубцевание язв в двенадцатиперстной кишке приводит к уменьшению объема луковицы ДПК, приобретение последней формы «трилистника», «песочных часов», и др. (рис. 5.78).Данные явления в дальнейшем приводят к рубцовому сужению просвета ДПК(см. рис. 5.19).

При подозрении на прободение рентгеновское исследование проводится без контрастирования. Характерным признаком прободения язвы является появление свободного газа в брюшной полости и под куполом диафрагмы (в вертикальном положении больного), а также при положении пациента на левом боку, в боковой проекции. В случае «прикрытой» перфорации образуется глубокое бариевое пятно, которое напоминает большую язвенную нишу неправильной формы, соединяющуюся узким ходом со стенкой двенадцатиперстной кишки.

Другим возможным осложнением язвенной болезни, которое доступно для диагностики рентгенологическим методом, является пенетрация язвенного дефекта в гепатодуоденальную связку, в поджелудочную железу и т. п.

Основным рентгенологическим признаком рака желудкаявляется «дефект наполнения» органа с пятном бария в центре (изъязвление опухоли) (рис. 5.79). Характерными признаками опухолевого процесса является также обрыв складок слизистой в зоне опухоли, отсутствие перистальтики, а также деформация органа. При эндофитной форме опухоли дефект наполнения отсутствует. Главным признаком опухоли в последнем случае является значительное утолщение стенки органа и отсутствие перистальтики.

Рентгенологическое исследование тонкого кишечникаосуществляется путем изучения прохождения бариевой взвеси при пероральном приеме от поступления ее в двенадцатиперстную кишку до заполнения илеоцекальной области. Данное исследование обычно проводится после рентгеновского исследования желудка и ДПК. Осмотр тонкой кишки позволяет выявить аномалии и пороки развития тонкой кишки (меккелев дивертикул, дупликатуры), оценить ее моторную активность (состояние тонуса, перистальтики, скорости эвакуации), а также исследовать рельеф слизистой оболочки, выявить стенозы, внутрипросветные образования (опухоли), гиперплазию лимфоидных элементов. При необходимости возможно введение бариевой взвеси непосредственно в тонкую кишку при помощи зонда и использование метода искусственной гипотонии.

Рентгенологическое исследование толстой кишкиможет также осуществляться в порядке досмотра ее отделов после приема бариевой взвеси перорально через 24, 48 и 72 часа, а также посредством бариевой клизмы (ирригоскопия). При досмотре толстой кишки обращают внимание на особенности заполнения кишки контрастом и освобождения от нее. Анализируется продолжительность пассажа взвеси бария по петлям кишок, оценивается величина гаустр, наличие спастических участков, количества газа и жидкости в просвете кишечника.

Ирригоскопическое исследование, особенно методика двойного контрастирования, позволяет выявить структурные изменения толстой кишки, рельеф слизистой оболочки, выявить опухоли, болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез кишечника.

При воспалительных изменениях, не сопровождающихся язвенным процессом, ирригоскопия выявляет неодинаковый просвет ободочной кишки, участки спастического сужения просвета, отечность слизистой оболочки, расширение и уменьшение количества складок. При язвенном колите выявляется пятнистый, мелкосетчатый рельеф слизистой оболочки толстой кишки (лоскутный характер), мелкие остроконечные выступы на ее контуре, иногда диффузное расширение кишки с отдельными циркулярными сужениями спастического характера, которые впоследствии, по мере рубцевания становятся постоянным, значительно суживая просвет кишки (стриктуры толстой кишки).

Неравномерность просвета, изменение рельефа по типу «булыжной мостовой», наличие плоских язв, ригидность стенок, нечеткость и деформация контура толстой кишки, сглаженность гаустраций, стриктур и свищевых ходов наблюдается при болезни Крона.

Единичный дефект наполнения со стойким депо бария, обрыв складок и отсутствие гаустр в области дефекта, неровность контура, атипичность рельефа слизистой, ограниченное сужение толстой кишки и ригидность стенок характерна для злокачественной опухоли (аденокарцинома) толстой кишки (рис. 5.80).

Смотрите также