Диагностическая лаборатория в Уфе
Протокол описания рентгенограмм органов грудной клетки
Анализ обзорной рентгенограммы в передней прямой проекции органов грудной клетки здорового человека
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
МОСКВА 2006
Рецензенты:
М.Ю.Мишин - д-м.н. проф. зав. кафедрой фтизиатрии ГОУ ВПО МГМСУ, В.А. Кошечкин - д.м.н. проф. курса туберкулеза медицинского факультета ГОУ ВПО РУДН.
Авторы: В.А. Стаханов - д.м.н. проф., В. Ф. Разумовская - д.м.н. доц., Н.Д. Медунщына - к.м.н. доц., Н.Е. Галыгина - к.м.н. доц., М.И. Борисова - к.м-н. доц., Н.А. Каторгин - к.м.н. доц., O.K. Киселевич - к.м.н. доц., Е.В. Богданова - к.м.н. доц., Т.И. Шаркова - к.м.н. асе, КВ. Костпенко - асе,Л.А. Туркина- асе.
Рентгенологические основы диагностики заболеваний легких. Учебное пособие. -Щ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2005. - 39 с.ISBN5-88458-151-3
В учебном пособии обобщены и представлены сведения о нормальной рентгенологической картине органов дыхания с учетом возрастныхособенностей и вариантов развития, предложен алгоритм чтения и описания рентгенограмм, подробно изложены и иллюстрированы основные синдромы, характерные для различных форм туберкулеза легких.
Пособие предназначено для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов.
ISBN 5-88458-151-3 © Авторский коллектив, 2005
© ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ,2005
В этом методическом руководстве мы предлагаем Вам воспользоваться логической схемой оценки обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, применяемой как в самых простых, так и в сложных диагностических случаях. Логический анализ всех имеющихсяданных позволит обратить внимание на ранние рентгенологические признаки той или иной патологии, зачастую никак не проявляющейся клинически. Своевременное выявление заболевания облегчит Вам задачу лечения, наиболее полно сохранит качество жизни больного и сэкономит затраты государства на проводимое лечение.
ВВЕДЕНИЕ В РЕНТГЕНОЛОГИЮ
Рентгеновский снимок является негативным, поэтому белые участки на рентгенограмме называются «затемнениями», а черные - «просветлениями».
Рентгенограмма - суммированная теневая картина всех органов итканей грудной клетки на плоскости пленки, которая, естественно, меняется в зависимости от изменения направления пучка рентгеновских лучей иположения больного. Рентгенограммы - важные объективные клинические документы, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени.
В клинической рентгенологии приняты восемь главных типовых проекций грудной клетки, которые имеют свои специфические особенности и преимущества для лучшего рассмотрения определенных частей грудной клетки.
Исходя из направления центрального пучка рентгеновских лучей по отношению к фронтальной плоскости исследуемого, различают две прямые проекции - переднюю и заднюю, когда лучи проходят перпендикулярно к
4
фронтальной плоскости грудной клетки, две боковые проекции - правую и левую, когда они идут почти в поперечном направлении по наиболее длинному диаметру грудной клетки, и четыре косые проекции - правую и левую сосковые и правую и левую лопаточные, когда центральный луч образует с фронтальной плоскостью больного угол в 45 - 60 .
Наименования «передняя и задняя прямая проекция», так же как и «правая и левая боковая» и т.д., указывают на прилежание к пленке соответствующей поверхности грудной клетки исследуемого, того или иного соска или лопатки при косых положениях.
Передняя прямая, правая и левая боковые проекции являются основными при рентгенологическом исследовании больного. Остальные проекции носят дополнительный (уточняющий) характер.
В зависимости от полноты охвата грудной клетки рентгенограммы бывают обзорными и прицельными.
Анализ рентгенограммы целесообразно начать с паспортных данных, которые указаны на пленке:
Ф.И.О. обследуемого - убедитесь, что предложенная рентгенограмма является результатом исследования обсуждаемого пациента.
ВОЗРАСТ - возрастные особенности организма естественным образом будут иметь некоторые отличия в рентгеновском отображении.
ДАТА проведенного исследования поможет Вам сопоставить данные рентгенологического и других методов обследования, а при наличии серии
5
рентгенограмм — выстроить четкую картину динамики патологического процесса.
Диагноз — не есть перечень заключений проведенных методик обследования больного, но является результатом анализа всех полученных данных о. происходящем в организме человека.
Прежде чем приступить к оценке рентгенограммы, надо правильно установить ее на негатоскопе. Для этого следует обратить внимание на тень сердца: у здорового человека одна треть этой тени располагается вправо от средней линии, а две трети — слева.
Когда Вы убедились, что данная рентгенограмма принадлежит обследуемому и правильно установлена на негатоскопе, приступите к ее анализу и описанию.
Для объективной оценки рентгенограммы необходимо знать ее нормальные параметры.
Легкие образуют на снимке так называемые легочные поля — правое и левое. Каждое из них гораздо меньше истинных размеров легкого, так как значительная часть их скрыта на переднем снимке за тенью диафрагмы и поддиафрагмальных органов, а также за тенью сердца и верхнего отдела средостения.
Схема описания рентгенограммы
Технические характеристики.
Состояние мягких тканей грудной клетки.
Состояние костного скелета грудной клетки.
Анализ легочного рисунка.
Оценка прозрачности и симметричности легочных полей.
Анализ корней легких.
Анализ средостения (срединной тени).
6
- Состояние диафрагмы и диафрагмальных синусов.
При диагностической рентгенографии и при обнаружении патологии на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции обязательным является проведение исследования в боковых проекциях.
Анализ технических характеристик
ПОЛНОТА ОХВАТА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ считается достаточной, когда на пленке есть отображение всех отделов грудной клетки - от верхушек легкого до реберно-диафрагмальных синусов.
ГЛУБИНА ВДОХА. Рентгенограмма должна быть выполнена при средней глубине вдоха. При этом высшая точка купола диафрагмы справа находится на уровне 5-го межреберья или VI ребра по средне-ключичной линии, слева — на 1 - 1,5 см ниже. В зависимости от глубины вдоха меняется прозрачность легочных полей. При недостаточной глубине вдоха снижается прозрачность легочных полей, особенно в нижнихотделах. При чрезмерно глубоком вдохе воздушность легких, наоборот, повышается, что затрудняет объективную оценку состояния легочной ткани.
ПРАВИЛЬНОСТЬ УСТАНОВКИ БОЛЬНОГО. При правильной установке больного перед аппаратом ключицы должны быть на одном уровне и расстояния между медиальными контурами ключиц исрединной линией тела, проводимой по отображению остистых отростков позвонков, одинаковы с обеих сторон. Приближение одного из контуров ключицы к срединной линии указывает на разворот больногоодноименным плечом вперед. При этом нарушается симметричность легочных полей, изменяется положение тени сердца и корней легких. Расположение ключиц на разных уровнях свидетельствует о наклоне
7
пациента. Лопатки должны быть выведены за пределы проекции легочных полей. Плечи должны бьп^ь опущены, в противном случае тени ключиц наслаиваются на верхушки легких и частично их перекрывают.
ЖЕСТКОСТЬ. При стандартной жесткости в верхней части грудного отдела позвоночника определяются 3-4 межпозвоночных промежутка, тени ребер не перекрывают собой легочный рисунок. На «жесткой» рентгенограмме межпозвоночные промежутки просматриваются вплоть до поясничного отдела позвоночника. На «мягкой» рентгенограмме позвоночник представлен сплошной тенью.
КОНТРАСТНОСТЬ. На контрастной рентгенограмме должно быть различимо несколько оттенков черно-белого изображения. Цветсрединной тени близок к белому. Цвет ребер серый, а легочных полей на участках, где отсутствуют тени ребер - близкий к черному. Отсутствие любого из этих оттенков приводит к снижению контрастности снимка и затрудняет его анализ.
ЧЕТКОСТЬ. Четкость предполагает наличие хорошо очерченных (четких) контуров между тканями различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости). Четкость зависит от степени задержки дыхания и отсутствия малейших движений больного.
АРТЕФАКТЫ. Поверхность рентгенограммы должна иметь равномерно матовый блеск в отраженном свете. Это качество рентгенограммы может нарушаться царапинами, участками пленки, не отмытыми от реактивов, засвеченными или почерневшими, браком при производстве пленки. После оценки всех технических характеристик в протоколе описания
необходимо сделать заключение: «Обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции выполнена при удовлетворительных или неудовлетворительных технических характеристиках». Во втором случае необходимо указать конкретно, какой из параметров является неудовлетворительным.
8
В тех случаях, когда имеющиеся технические погрешности не мешают объективной оценке рентгенограммы, Вы можете продолжить ее анализ и дать свое заключение.
Анализ рентгенологической картины мягких тканей грудной
клетки
На рентгенограмме хорошего качества часто видны тени больших грудных мышц, особенно их нижние границы. Они наслаиваются на средний отдел легочных полей на каждой стороне между передними отрезками II и IV (V) ребер. Верхний контур большой грудной мышцы расплывчат, в то время как нижний, особенно у мускулистых людей, четко очерчен прямой линией, идущей косо вверх и кнаружи за пределы легочного поля. У лиц, занимающихся физическим трудом, нередко определяется меньшаяпрозрачность среднего пояса правого легочного поля за счет большего развития большой грудной мышцы на этой стороне. Внутренние отделы верхушеклегких, как правило, менее прозрачны, чем наружные, из-за теней грудино-ключично-сосцевидных мышц, латеральный край которых нередко хорошо виден. Параллельно верхнему краю ключицы и несколько выше его видна полоска, выходящая кнаружи за пределы легочного поля, а внутри -сливающаяся с тенью шеи. Это - отображение складки кожи, повторяющей линию верхнего края ключицы и переходящей в надключичную ямку. Темные полоски, идущие параллельно нижнему краю задних отрезков I, II и III ребер, образованы межреберными мышцами и сосудами, расположенными у нижнего края ребер. Эти полоски отличаются от плевральных шварт однотонностью и гладкими контурами. Нижние отделы легочных полей (от уровняIV-VIIребер) у женщин обычно менее прозрачны, чем остальные, вследствие наложения теней молочных желез, границы которых отчетливо видны ивыходят за пределы легочных полей. В большинстве случаев молочные железы
дают однородные, бесструктурные тени, несколько асимметрично расположенные. На их фоне могут определяться небольшие округлые более интенсивные и довольно ясно контурированные тени от хорошо развитых сосков; последние могут находить рентгенологическое отображение и умужчин, симулируя ясно очерченные очаги. У женщин при атрофическом состоянии молочных желез могут отображаться их склерозированныесосудистые разветвления, что обогащает легочный рисунок нижних отделов легочных полей (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенологические проекции мягких тканей грудной клетки (схема): 1 - кожная складка; 2 - большая грудная мышца; 3 -сосок; 4 - молочная железа; 5 - сопроводительные полоски I-II ребра.
10
При отсутствии патологии мягких тканей в протоколе рентгенограммы пишется: «Со стороны мягких тканей видимой патологии не определяется».
При обнаружении каких-либо изменений со стороны мягких тканей и мышц данные изменения подробно описываются в протоколе.
Анализ рентгенологической картины костного скелета грудной
клетки
Легочные поля у взрослых ограничиваются сверху нижним контуром заднего отрезка II ребра, а латерально - тенями пересекающихся реберных дуг. Полоскообразные тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном фоне, определяются ясно в количестве9-10пар с обеих сторон. Задние, более плотные отрезки ребер дают более интенсивные тени, более узкие, чемпередние и имеют вначале короткий изгиб вверх, а затем идут сверху вниз и кнаружи. Передние отрезки ребер идут от средней линии снизу вверх и кнаружи (передний отрезокIребра пересекается с ключицей). Тенинеизмененных ребер в норме имеют вид полосковидной подковообразной тени, идущей с постепенным расширением кпереди от тени позвоночника.Центральная часть тени ребра имеет однородную мелкосетчатую структуру, более высокую плотность в задних фрагментах ребра и меньшую - в передних. Кортикальные отделы ребер выделяются наивысшей плотностью, однородной структурой и резкими контурами. Хрящевые отделы ребер, прозрачные для рентгеновских лучей, не видны, их тень обрывается на расстоянии 2 - 5 см от грудины. У лиц пожилого возраста хрящи обычно обызвествляются истановятся видимыми. Возможно наличие добавочных шейных ребер, которые могут быть развиты в различной степени. Поэтому их тени, иногда мало интенсивные и не совсем однородные, могут симулировать различные патологические изменения в области верхушек легких.
п
Изменения вида теней ребер могут быть представлены: различного рода синостозами и перемычками между ребрами; раздвоением ребра (реброЛюшке) - чаще передних отрезков I -V ребра; булавовидными утолщениями на концах ребер и «четками».
Возрастные окостенения в хрящевой части ребер могут быть представлены тенями высокой интенсивности различной величины, формы, расположенными чаще симметрично на разном уровне рентгенограммы в проекции хрящевой части ребер.
Тень ключицы у взрослых проецируется на верхние отделы, отделяя верхушки от остальной части легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключицы симметрично отстоят от тени позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвоночного пространства. Ее костная структура не везде равномерна. В областимедиального конца ключицы, у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ясно видно более компактное расположение костных трабекул. Последние иногда замыкают более прозрачный губчатый участок костной ткани в этой части ключицы, симулируя полость.
Тень грудины видна частично: справа и слева кнаружи от срединной тени несколько ниже внутренних концов ключицы выступают только фасетки рукоятки, (при неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной или трахеобронхиальной групп).
Тени лопаток обычно проецируются большей своей массой вне легочных полей. Этому способствует специальная установка рук при проведении снимка.
Тени отдельных элементов позвонков плохо различимы. Наиболее ясно видны телаI-IVгрудных позвонков с наслаивающимися на них заднимидугами ребер. На некоторых рентгенограммах посередине позвонка видны остистые отростки в виде капли. Хорошо видны поперечные отростки позвонков отIдоVI-VIIгрудных позвонков справа и доIV-Vслева. Четкие
12
13
контуры их теней с признаками трабекулярной костной структуры легко отличить от увеличенных и уплотненных лимфатических узлов (рис.2).
При отсутствии патологии костных структур в протоколе рентгенограммы пишется: «Со стороны костных структур патологии не определяется». При обнаружении каких-либо изменений со стороны костных структур данные изменения подробно описываются в протоколе.
Рис. 2. Рентгенологические проекции костных структур грудной клетки (схема). 1 - шейное ребро; 2 - костная перемычка между передними отрезками I—II ребра; 3 - плотная перемычка в задних отрезках 5-6 ребра; 4 - вилка Люшки (раздвоение ребра); 5 - обызвествленные реберные хрящи; 6 - лопатка.
Анализ прозрачности и симметричности легочных полей
Под рентгенологическим термином «легочные поля» принято понимать ту часть рентгенограммы грудной клетки, на которой видна проекция легких. Границы легочных полей не везде соответствуют контурам легких. Вчастности, медиальная и нижняя границы легкого прикрыты соответственно срединной тенью и диафрагмой и на снимке не видны.
В норме легочные поля прозрачны вследствие воздушности легких. Прозрачность легочных полей в различных отделах неодинакова. В частности, у мужчин наиболее прозрачны нижние отделы и наименее средние. У женщин нижние отделы менее прозрачны из-за наложения теней молочных желез, а самые прозрачные - верхние отделы.
Легочные поля следует считать симметричными, если отношение левого легочного поля к срединной тени и правому легочному полю равно 3:5:4 (в частях). На симметричность легочных полей влияет неправильная установка пациента при осуществлении рентгенограммы (поворот каким-либо плечом вперед).
При отсутствии патологии в протоколе рентгенограммы пишется: «Легочные поля прозрачны и симметричны».
Анализ легочного рисунка
Легочный рисунок — это совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корней до периферических отделов. Главной основой этих теней легочного рисунка являются кровеносные сосуды в различных проекциях. Видимые на рентгенограмме сосуды легких относятся кразветвлениям легочной артерии и легочных вен. Бронхиальные разветвления
14
15
Легочный рисунок наиболее выражен в медиальных отделах, где располагаются корни легких и крупные сосудистые стволы. В средних отделах он становится несколько беднее вследствие уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных отделах в пределах 1,5 - 2 см от края легочного поля легочный рисунок практически не прослеживается, так как в периферических отделах легких сосуды' настолько мелкие, что в норме не видны. Они лишь способствуют своей общей массой некоторому снижению прозрачности этих отделов легочных полей. Кроме того, наиболее густой легочный рисунок отмечается в нижних отделах легочных полей, где проецируются конечные разветвления легочных артерий и бассейны нижних легочных вен. Объемлегких в нижних отделах наибольший, поэтому и количество сосудов здесь больше.
Рис.3. Сосудисто-бронхиальные пучки легкого (по К.В. Помелыюву).
Правое легкое: 1 - апикальный, 2 - задний и 3 - передний пучки верхней доли; 4 - наружный и 5 - внутренний пучки средней доли; 6 - верхушечный, 7 - медиально-базальный, 8 - передне-базальный, 9 - латерально-базальный и 10 - задне-базальный пучки нижней доли.
Левое легкое: 1 - апикальный, 2 - задний.З - передний,4 - верхний и 5 - нижний пучки верхней доли, 6 - верхушечный,8 - передне-базальный, 9 - латерально-базальный и 10 - задне-базальный пучки нижней доли.
V.A. - непарная вена (v. azygos)
16
п
Характерные признаки теней сосудов, составляющих легочный рисунок:
Закономерное убывание ширины теней по направлению к периферии.
Дихотомический тип ветвления.
У-образный характер конечных разветвлений.
Четкость контуров.
В симметричных участках легочных полей в единице площади (реберный ромб) определяется одинаковое количество линейных теней.
Легочный рисунок складывается не1 только из линейных теней сосудов, лежащих в плоскости рентгенограммы. Наряду с ними в легочных полях отмечаются округлые и овальные большей плотности тени, образованные тенями сосудов, идущих в поперечной проекции (перпендикулярной к плоскости рентгенограммы).
Тени сосудов, идущих в поперечной проекции, имеют:
округлую форму;
четкие контуры;
гомогенную структуру;
диаметр тени равен ширине сосуда, лежащего в плоскости рентгенограммы на данном уровне;
тень имеет приводящую и отводящую дорожку.
Как уже было сказано выше, бронхиальное дерево не участвует в образовании легочного рисунка. Однако отображением на рентгенограмме бронха, идущего в поперечной проекции, являются кольцевидные тени(поперечное сечение бронха). Характерно, что рядом с кольцевидной тенью бронха располагается такого же диаметра интенсивная тень поперечного сечения сосуда (рис.4).
Рис. 4. Элементы легочного рисунка на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (схема).
А - вид элементов в ортоградной проекции: 1 - тень сосуда; 2 - кольцевидное просветление бронха;
Б - вид элементов в прямой проекции: 1 - концевые разветвления сосудов; 2 - дихотомическое ветвление сосудов; 3 -головка корня легкого.
При отсутствии патологии легочного рисунка в протоколе рентгенограммы пишется: «Легочный рисунок не изменен».
При обнаружении каких-либо изменений легочного рисунка они подробно описываются в протоколе.
Анализ корней легких
Корни легких образованы наиболее крупными стволами сосудистой системы легких. В тенеобразовании корней принимают участие не только артерии и вены, но также и бронхиальная система, лимфатические узлы и соединительная ткань вместе с лимфатическими сосудами -Ш нервными стволами.
В теневой картине корня легкого принято различать три отдела: верхний (головка), средний (тело) и нижний (хвост) (рис.5).
18
Рис. 5. Корень правого легкого (схема):
1 - головка; 2 - тело; 3 -просвет промежуточного бронха; 4 - хвост.
Тень головки корня соответствует дуге легочной артерии, которую она образует при вхождении в легкое, а также сосудам, отходящим от дуги кверхним и наружным отделам легкого. Тело корня соответствует вертикально направленному стволу легочной артерии, кнутри от которой расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. Вобразовании тени этой части корня принимают участие также артериальные сосуды, отходящие к передней и задним зонам, и венозные стволы - верхняя, а иногда и нижняя легочная вена. Хвостовая часть корня образованапроксимальными отрезками конечных разветвлений легочных сосудов, снабжающих кровью нижние зоны. Промежуточный и нижнедолевой бронхи в структуре правого бронха представлены светлой полоской, отделяющей сосудистую тень от срединной тени, слева тень корня прилежит к срединной тени.
Рентгенологические параметры характеристики корней легких
J '^.--Топография. Головка правого корня локализуется на уровне переднего отрезка II ребра. Слева она располагается на 1 - 1,5 см выше. Хвостовая часть корня справа локализуется на уровне переднего отрезка IV ребра.
Форма. Справа корень по конфигурации напоминает запятую, слева -овал.
Структура. Корень в норме имеет неоднородную структуру. В нем четко дифференцируются тени отдельных сосудов, лежащих как в плоскости рентгенограммы, так и идущих перпендикулярно. Наружный контур корней легких ровный, четкий. Определяется границей тени легочной артерии.
Ширина. Справа ширина корня измеряется от наружного контура до просвета бронха и равна 1,5-2 см. Тень левого корня несколько шире, но на рентгенограмме в передней прямой проекции может быть частично прикрыта срединной тенью. Соотношение ширины корня к просвету бронха в норме 1;1 или 1:1,5 .
Наличие патологических включений. В норме видеть раздельно тени лимфатических узлов не удается, поскольку они малы и их ткань имеет почти ту же плотность, что и сосудистые элементы крови. Однако у некоторых лиц часто можно обнаружить тени обызвествленныхлимфатических узлов, что свидетельствует о перенесенном в прошлом туберкулезе.
При отсутствии патологии корня легкого в протоколе рентгенограммы пишется: «Корни легких не изменены». Обнаруженные какие-либо изменения корня легкого должны быть подробно описаны в протоколе.
Анализ срединной тени
На прямой обзорной рентгенограмме срединная тень образована трахеей, крупными сосудами и сердцем. Просвет трахеи виден за счет ее стенки и определяется примерно до III—IV грудного позвонка. За счет просвета трахеи на рентгенограмме четко видны тела III—IV верхних грудных позвонков. Ниже располагается тень сердечно-сосудистого пучка. Сердце и сосуды образуют на рентгенограмме тень в форме овала, косо расположенную по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Соответственно топографо-анатомическим особенностям расположения сосудов и различных отделов сердца срединная тень представлена справа в виде двух, а слева - в виде четырех довольно ясно определяемых дуг. Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева - нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек (рис.6).
Рис. 6. Срединная тень обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции:
- правое предсердие;
- восходящая часть дуги аорты;
- нисходящая часть дуги аорты;
- конус легочной артерии;
- ушко левого предсердия; 6-левый желудочек; АВ - ось симметрии рентгенограммы; Z -длиник сердца; Mr - малый поперечный размер; Mi - большой поперечный размер; Gi - угол
наклона длиника сердца к горизонтальной линии.
21
Для оценки параметров срединной тени выделяют длинник сердца - линию, соединяющую вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение срединной тени определяется углом наклона ее длинника к горизонтальной линии. В норме этот угол равен 42 — 56°.Поперечный размер срединной тени складывается из двух частей: Mr и Ml, представляющих собой перпендикуляры, опущенные из наиболее удаленных точек правого и левого контуров на срединную линию. Элементы поперечного размера сердца относятся друг к другу как 1: 2.
Описание срединной тени включает:
расположение срединной тени;
описание вида тени;
выраженность сердечных дуг, четкость их контуров;
оценку угла наклона длинника сердца к горизонтальной линии;
соотношение поперечных размеров сердечной тени друг к другу.
В протоколе должно быть сделано заключение о наличии или отсутствии патологии со стороны срединной тени.
Анализ диафрагмы и диафрагмальных синусов
Диафрагма ограничивает снизу легочное поле куполообразной тенью. В своей центральной части она стоит наиболее высоко, к периферии легочных полей тень диафрагмы круто опускается книзу и образует острые реберно-диафрагмальные углы.
Положение диафрагмы зависит как от глубины вдоха, так и от степени воздушности паренхимы легких. В норме при средней глубине вдоха высшая точка купола диафрагмы находится справа на уровне пятого межреберья — VI ребра по среднеключичной линии, слева - на 1,5 см ниже. Высокое стояние куполов диафрагмы на уровне 4-го межреберья наблюдается при выдохе или неглубоком вдохе, при наличии воздуха в брюшной полости и релаксации
22
диафрагмы. Низкое стояние куполов диафрагмы наблюдается при астеническом телосложении, эмфиземе легких. Контуры диафрагмы в норме четкие, ровные. Косто-диафрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы — остроконечные и свободные.
Описание тени диафрагмы и диафрагмальных синусов включает оценку:
формы диафрагмы;
четкости ее контуров;
расположения правого и левого куполов диафрагмы относительно друг друга и по отношению к межреберным промежуткам;
величины углов синусов (кардио-диафрагмальных и косто-диафрагмальных).
После оценки параметров диафрагмы и диафрагмальных синусов делается заключение.
схема описания рентгенограмм органов грудной клетки
СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
Общие данные. Ф.И.О. обследуемого, возраст. Дата проведенного исследования.
Технические характеристики. А. указать вид лучевого изображения: обзорные рентгенограммы, прицельные рентгенограммы, линейные томограммы. При наличии серии рентгенограмм необходимо составить последовательную динамическую картину. Б. Оценить полноту охвата органов грудной клетки; правильность установки больного, его положение: вертикальное, горизонтальное, в положении сидя. В. Оценить технические условия выполненной рентгенограммы: жесткость, контрастность, четкость, наличие артефактов. После анализа общих данных и технических характеристик в протоколе следует сделать заключение: «Обзорная рентгенограмма технически выполнена удовлетворительно/неудовлетворительно (с указанием неудовлетворительных параметров)».
Состояние мягких тканей. Оценить наличие/отсутствие патологических изменений мягких тканей.
Состояние костного скелета грудной клетки. Определить наличие/отсутствие аномалий костных структур, травматических изменений, дегенеративно-дистрофических изменений. При отсутствии патологии мягких тканей и костных структур в протоколе указывается : «патологические изменения мягких тканей и костных структур не определяются». При наличии изменений, последние подробно описываются в протоколе исследования.
Оценить симметричность грудной клетки.
Оценка прозрачности и симметричности легочных полей. Следует помнить, что прозрачность легочных полей здорового человека в различных отделах неодинакова, вследствие суммации различных анатомических структур. На симметричность легочных полей влияет установка обследуемого в процессе проведения исследования. При отсутствии патологических изменений в протоколе указывается: «Легочные поля прозрачны, симметричны». При наличии изменений, последние подробно описываются в протоколе исследования.
Анализ легочного рисунка. Следует помнить, что легочный рисунок складывается не только из линейных теней сосудов , а также из округлых и овальных теней (тени сосудов, идущие перпендикулярно к плоскости рентгенограммы). При анализе легочного рисунка, учитывается архитектоника рисунка, четкость контуров, увеличение/уменьшение количества элементов, наличие/отсутствие дополнительных элементов легочного рисунка. При отсутствии патологических изменений, в протоколе указывается: «Легочный рисунок не изменен». При наличии изменений, последние подробно описываются в протоколе исследования.
Анализ корней легких. При анализе корней легких следует оценить: положение, структуру, ширину, четкость наружного контура, наличие патологических включений. При отсутствии патологических изменений, в протоколе указывается: «Корни легких расположены обычно, структурны, не расширены, с четким наружным контуром» При наличии изменений, последние подробно описываются в протоколе исследования.
Состояние диафрагмы. При оценке состояния диафрагмы учитывается ее положение (следует помнить, что положение диафрагмы зависит в том числе и от глубины вдоха обследуемого), контуры (в норме контуры должны быть четкими и ровными).
Состояние диафрагмальных синусов. Оцениваются величины углов синусов. При отсутствии патологических изменений диафрагмы и диафрагмальных синусов, в протоколе указывается: «Диафрагма расположена обычно, с четкими и ровными контурами. Синусы свободны» При наличии изменений, последние подробно описываются в протоколе исследования.
Анализ срединной тени. При анализе срединной тени учитывается расположение, размеры, выраженность дуг, четкость их контуров. При отсутствии патологических изменений срединной тени в протоколе указывается: «Срединная тень расположена обычно, не расширена, с четкими контурами» При наличии изменений, последние описываются в протоколе исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: патологические изменения органов грудной клетки не выявлены
Алгоритм исследования рентгенограммы органов грудной клетки
1. Паспортная часть пациента: фамилия, имя, отчество пациента; возраст.
2. Дата проведения рентгенологического исследования.
3. Методика рентгенологического исследования, его проекции:
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;
- рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др.
4. Определение технических характеристик снимка:
- жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости);
- контрастность (контрастный, неконтрастный);
- определение правильности установки больного (правильная, неправильная);
- выявление артефактов (имеются, отсутствуют);
- определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха, реже - выдоха).
5. Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены: подкожная эмфизема, плотные включения и т.д.).
6. Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены: пороки развития, переломы и другие патологические проявления). При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки определяется соответствие данных анатомических образований нормальному виду теневого изображения. Анализируются их положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры, отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника.
7. Оценка тени средостения:
- положение (смещена, не смещена);
- форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная, неправильная);
- выявление дуг сердца (выражены, не выражены);
- определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или левые отделы сердца);
- определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник).
8. Оценка корней легких:
- положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен книзу);
- форма (корень не изменен, деформирован);
- величина, или ширина (не изменен, увеличен);
- контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные);
- структура (структурен, малоструктурен, безструктурен);
- тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной);
- наличие кальцинатов.
9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и просветлений.
При наличии затемнений в легких указываются патологические изменения и отклонения от нормы (табл.1)
Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать:
- название клинической формы туберкулеза;
- локализацию процесса (легкое, доля, сегмент);
- фазу туберкулезного процесса:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация.
- наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.).
О фазе инфильтрациивыявленных патологических изменений в легких в виде очагов, фокусов и диссеминаций свидетельствуют следующие признаки:
интенсивность теней — малая и средняя;
контуры образований — размытые;
наличие тени отводящей «дорожки» к корню легкого, обусловленная инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани.
При поражении внутригрудных лимфатических узлов на фазу инфильтрации указывают такие изменения, как расширение, деформация тени корня легкого, тень промежуточного бронха не определяется или определяется не на всем протяжении, наружный контур тени корня легкого становится нечетким, размытым (при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) или четким, полициклическим (при опухолевидной форме). На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого.
Таблица 1
Описание рентгенологических изменений при туберкулезе легких
| Локализация поражения |
|
| Характер поражения |
|
| Число теней |
|
| Размеры теней |
средние – 4 – 5 мм крупные – 6 – 9 мм
|
| Форма |
|
| Интенсивность тени |
|
| Структурность тени |
затемнения с участком просветления или прозрачными участками затемнение с включением теней повышенной интенсивности |
| Контуры тени |
|
| Изменения в окружающей тень легочной ткани |
|
| Изменения плевры, корней и других отделов легких |
|
| Изменения формы и площади легочных полей |
|
| Изменение тени органов средостения |
Фаза распадав легких представлена синдромом формирующейся полости:
просветление, замкнутое по периметру;
форма просветления – любая;
внутренний контур полости – четкий;
наружный контур полости не определяется, так как сливается с инфильтрацией легочной ткани, окружающей полость.
Фаза обсеменения образуется после распада легочной ткани, которое может привести к бронхогенному распространению МБТ в легких. Мелкие частицы мокроты при кашле, глубоком дыхании по бронхам попадают в здоровые участки легкого. Бронхогенные очаги первоначально развиваются в окружающих полость участках легкого, затем и в противоположном легком. На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого.
Фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления рентгенологически проявляются рассасыванием воспалительных изменений и свежих очагов, в части случаев — их уплотнение и сморщивание, капсуляция и даже обызвествление.
При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического синдрома, которые имеют наибольшую вероятность выявления.
Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач.
