Предоперационная подготовка пациента

Предоперационная подготовка.

В снижении риска операции, наряду с анестезиологическим пособием, интенсивной инфузионной терапией, совершенствованием техники оперативного вмешательства, исключительная роль отводится предоперационной подготовке. Эффективность предоперационной подготовки в повышении устойчивости организма к операционной травме не вызывает сомнений.

Более того, при адекватной предоперационной подготовке послеоперационный период протекает более гладко, уменьшается количество осложнений, ускоряется процесс реконвалесценции, сокращаются трудопотери.

Цели современной предоперационной подготовки:

обеспечить переносимость операции;

уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

создать (заложить) условия для ранней реабилитации пациента.

Обеспечить переносимость операции — это, естественно, первостепенная задача предоперационной подготовки, т.е. должен быть создан определенный резерв прочности, чтобы пациент перенес оперативное вмешательство. Кстати, эта цель является единственной и конечной при выполнении традиционной (рутинной) подготовки.

Предоперационная подготовка, с одной стороны, позволяет повысить устойчивость организма, а с другой — результаты ее дают возможность определить, можно ли выполнить оперативное вмешательство тому или иному пациенту.

Так, если после интенсивной подготовки параметры системного кровообращения не стабилизируются на необходимом, хотя бы минимальном, уровне, значит, больной иноперабельный и его не следует подвергать оперативному вмешательству. Единственным исключением из этого правила может быть ситуация, когда у пациента имеется продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, требующее хирургического вмешательства. В таких случаях, несмотря на очень низкие показатели артериального и венозного давления, расстройство внешнего дыхания, больные экстренно оперируются, невзирая на возможный смертельный исход на операционном столе, поскольку это единственный шанс спасти их жизнь.

Уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений — задача не менее важная, чем обеспечить переносимость операции. В самом деле, смерть пациента на операционном столе — явление крайне редкое, основной процент летальности приходится на послеоперационный период и связан с развитием послеоперационных осложнений. Более того, послеоперационные осложнения далеко не всегда бывают смертельными, но у подавляющего большинства больных они усугубляют течение послеоперационного периода, увеличивают сроки трудопотерь, а иногда приводят к стойкой утрате здоровья и трудоспособности.

Следовательно, подготовка больных к операции обязательно должна предусматривать профилактику послеоперационных осложнений. Создать условия для раннего выздоровления пациентов после операции можно лишь тогда, когда в организме больного после операционной травмы сохраняются достаточные физиологические (функциональные) резервы.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что чем тяжелее и продолжительнее операционная травма, тем труднее выздоровление. Однако конечный результат операции (ближайший и отдаленный), вероятность развития послеоперационных осложнений, скорость реконвалесценции зависят прежде всего от степени и продолжительности интра- и послеоперационной стресс-реакции. Поэтому снижение отрицательного влияния операции на регулирующие системы организма, функцию органов и параметры гомеостаза несомненно может обеспечить раннюю реабилитацию оперированных пациентов.

Мероприятия, которые могут уменьшить негативное воздействие операционной травмы и повысить резистентность организма к операционному стрессу:

Психологическая подготовка.

Коррекция основных показателей гомеостаза.

Интенсивная инфузионная терапия.

Повышение устойчивости (резистентности, сопротивляемости) организма пациента к операционной травме:

– стимуляция механизмов резистентности;

– антистрессорная защита.

Перечисленные мероприятия в зависимости от обстоятельств реализуются в процессе предоперационной подготовки в полном или сокращенном объеме.

Виды предоперационной подготовки:

Предварительная подготовка — обязательно выполняется при всех плановых оперативных вмешательствах.

Непосредственная подготовка дополняет предварительную подготовку при плановых оперативных вмешательствах или является самостоятельной при выполнении экстренных или срочных операций.

Предварительная подготовка пациентов к операции в зависимости от объективных условий проводится в течение 3–8 дней, включая как стационарный, так и поликлинический этапы.

Необходимо иметь в виду, что при оперативном лечении пациентов хирург последовательно должен решить ряд конкретных задач:

спасти больного от смерти;

продлить жизнь;

избавить от страданий;

излечить от болезни;

восстановить трудоспособность;

сократить сроки временных трудопотерь.

Компоненты предварительной подготовки:

психологическая подготовка пациента;

посистемное обследование в целях выявления сопутствующих заболеваний и степени расстройств гомеостаза;

коррекция выявленных нарушенных функций и показателей гомеостаза;

лечение (санация) хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллиты, стоматиты, риниты и т.д.);

стимуляция механизмов устойчивости организма к операционной травме.

Непосредственная подготовка пациентов к операции проводится перед операцией в течение нескольких (2–6) часов.

Компоненты непосредственной подготовки:

психологическая подготовка пациента;

стабилизация основных параметров гомеостаза (АД, ЦВД, ОЦК, содержание в крови гемоглобина и т.д.);

подготовка дыхательных путей, по показаниям проводится санация;

подготовка желудочно-кишечного тракта — опорожнение желудка, кишечника (при необходимости), назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина;

подготовка операционного поля — бритье, обработка раствором антисептика;

опорожнение мочевого пузыря; при обширных длительных операциях постановка постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового и суточного диуреза;

премедикация — назначение лекарственных препаратов, обеспечивающих профилактику тяжелого психического стресса на операцию и облегчающих ведение наркоза (анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные средства, холинолитики и др.).

Из приведенного следует, что компоненты непосредственной подготовки в значительной степени переплетаются с компонентами предварительной подготовки, и в то же время они имеют существенные отличия.

Наибольшие трудности возникают при подготовке к операции больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями.

Особенности подготовки больных при экстренных оперативных вмешательствах:

больным с экстренной патологией не проводится весь комплекс предварительной предоперационной подготовки, а срок непосредственной подготовки ограничивается 2–4 ч;

больные, поступающие в стационар по экстренным показаниям (травмы, острые хирургические заболевания), весьма часто бывают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, и без интенсивной коррекции основных показателей гомеостаза они не могут перенести оперативного вмешательства. В этих случаях непосредственная подготовка наряду с вышеизложенными компонентами должна предусматривать, по показаниям, выполнение следующих мероприятий:

– коррекция водно-электролитных нарушений;

– восстановление условий для оксигенации крови и транспорта кислорода;

– первичная (предварительная) детоксикация.

Водно-электролитные нарушения у пациентов с острой патологией возникают при потере жидкости и электролитов вследствие рвоты, поноса, высокой лихорадки, плазмопотери (ожоги, синдром длительного раздавливания и др.). Выполнение оперативных вмешательств больным с выраженным эксикозом (обезвоживанием) неминуемо приводит к развитию операционного шока, несмотря на анестезиологическое пособие. Поэтому под контролем гематокритного числа, центрального венозного давления, почасового диуреза, измеряемого с помощью постоянного катетера, восполняются ОЦК и уровень основных электролитов (хлориды, натрий, калий, кальций, магний).

Нарушение транспорта кислорода в экстренной хирургии чаще связано с острой кровопотерей (циркуляторная гипоксия). Эти больные нередко поступают в стационар в состоянии геморрагического шока или коллапса, вот почему оперативное вмешательство на таком фоне неминуемо приводит к тяжелой дезорганизации гомеостаза.

И, тем не менее, при наличии признаков продолжающегося кровотечения возникают абсолютные показания к операции. Естественно, что восполнить адекватно имеющуюся кровопотерю до операции в этих условиях практически невозможно. В подобных случаях до операции необходимо существенно уменьшить гиповолемию, а затем в процессе операции восстановить объем циркулирующих эритроцитов. Это осуществляется следующим образом: канюлируется одна из периферических вен или подключичная вена и в течение вводного наркоза внутривенно форсированно вводится 1,5–2 л электролитов, раствора глюкозы; переливается альбумин (100–200 мл) или одногруппная свежая или свежезамороженная плазма (400–600 мл). Потом в ходе операции, после проведения всех проб на совместимость, восполняется объем крови путем переливания эритроцитарной массы.

Второй, наиболее частой причиной нарушения транспорта кислорода, является артериальная гипотензия. Это состояние корригируется восстановлением ОЦК, при необходимости — введением вазопрессоров и кортикостероидов.

Эндотоксикоз ликвидировать путем экстренной предоперационной подготовки невозможно. Поэтому первичная детоксикация предусматривает уменьшение отрицательного влияния токсемии во время оперативного вмешательства. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным способом первичной детоксикации в предоперационном периоде является гиперволемическая гемодилюция, которая выполняется следующим образом: вводятся коллоидные препараты (альбумин, протеин, плазма, декстраны), а затем 2–3 л растворов кристаллоидов.

Выполнение приведенных мероприятий обеспечивает элементарные условия для проведения операции у больных с острой патологией.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Обязанности медсестры . Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям.

В ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция.

Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого-либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания.

Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений.

Медицинская сестра должна контролировать курильщиков. Надо убедить их в необходимости бросить курить, так как курение нарушает кашлевой рефлекс и способствует задержке мокроты в легких, что после операции влечет за собой легочные осложнения.

В полости рта человека содержится множество микроорганизмов, среди которых есть и болезнетворные. Особенно много их при кариесе зубов, воспалениях десен и хроническом тонзиллите (воспалении миндалин). У здорового человека происходит естественная очистка рта. После операции положение иное. У больных снижается выделение слюны, им трудно, а часто и невозможно чистить зубы. Ограничение или прекращение питья и приема пищи через рот создают дополнительные условия для развития инфекции, которая всегда может резко активизироваться и вызвать как местное воспаление оболочки полости рта, зева, околоушной железы, так и общие опасные для жизни осложнения (сепсис).

У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.

Подготовка желудочно-кишечного тракта. Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно-сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда – в легкие и вызвать удушье.

У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.

Подготовка кожных покровов . В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы – сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными.

Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.

Подготовка операционного поля . Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 мин в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.

Перед большинством крупных операций готовится вся анатомическая область хирургического вмешательства: при операции на голове бреют всю голову, при операции на животе – весь живот, включая лобок и т. д. Надо знать, какие участки кожи бреют перед типичными операциями. В некоторых случаях следует узнать у хирурга ход предполагаемого разреза кожи, а иногда и расположение возможного дополнительного разреза, чтобы заранее подготовить оба операционных поля.

Транспортировка больного в операционную . Сутки перед операцией больной должен провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром больной может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром же время бреют волосы операционного поля. Возвратившись в палату больной должен лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8 ч утра обычно проводят инъекции: больному вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией. После этого больной должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо. Если больной не спит, следует напомнить о необходимости хотя бы подремать с закрытыми глазами.

До транспортировки в операционный зал больной должен помочиться. При подготовке некоторых больных к операции полезно выработать у них навык мочиться лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от введения резиновой трубки в мочевой пузырь – мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы. Научить больного мочиться лежа должна медицинская сестра. Иногда больной может помочиться сидя на постели, после этого он ложится на каталку.

До транспортировки больного медсестра должна убедиться в том, что он правильно одет. Если операция на груди, рубашки у него не должно быть. При операциях на животе на мужчинах не должно быть нижнего белья. Хотя нижнее белье можно снять и в предоперационной.

Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате.

Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки больного на операцию следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. Все инструменты на столах должны быть закрыты, следы предыдущих операций убраны, произведена влажная уборка операционной.

На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка больного лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят больного плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.

Доставив больного к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней. Тяжелобольного переносит анестезиологическая бригада и операционная медицинская сестра.

Вместе с больным в операционный зал должны быть доставлены и переданы анестезиологу история болезни, пробирка с кровью или сывороткой (с фамилией и инициалами больного) для определения индивидуальной совместимости при переливании крови, а в некоторых случаях и необходимые больному во время операции лекарства, которыми он пользовался прежде.

Если больной с пониженным слухом, надо передать анестезиологической бригаде слуховой аппарат, так как он будет нужен для контакта с больным.

Подготовка к экстренной операции. При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой-либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все-таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно-кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде – душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности.

Предоперационная подготовка

больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

Обязанности медсестры. Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно‑кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого‑либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2‑1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.

Подготовка желудочно‑кишечного тракта. Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно‑кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно‑сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда – в легкие и вызвать удушье.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Подготовка кожных покровов. В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно‑воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Подготовка операционного поля. Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5‑10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5‑10 мин в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Предоперационная подготовка

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОЛГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки,

профессор Ярема И.В.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ТЕМЕ:

«ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ С ПЛАНОВЫМИ И ЭКСТРЕННЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»

(для преподавателей)

Составил: Петров М.М.

Москва

2003

Цель занятия:

На основании клинического материала показать важность проведения предоперационных манипуляций с целью снизить риск послеоперационных осложнений, научить студентов методике предоперационного обследования больных, особенностей подготовки больных к экстренным и плановым операциям, правильно определять врачебную тактику.

Место проведения занятия:

Учебная комната хирургического отделения, манипуляционная, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ-диагностики, эндоскопическое отделение, другие диагностические и вспомогательные службы.

Время проведения занятия: 900-1410.

План занятия:

Вводное слово преподавателя (5 мин.);
Контроль исходного уровня знаний (15 мин.);
Формирование умения самостоятельного ведения больных (обследование, диагностирование, лечение) - курация больных (20 мин.);
формирование умений применения методов обследования, закрепление полученных данных, развитие клинического мышления (60 минут);
Демонстрация основных методов предоперационного обследования, предоперационной подготовки, разбор вопросов тактики (45 мин.);
Итоговый контроль (25 мин.);
Заключение (10 мин.).

Методический комментарий:

Вводное слово преподавателя

Неустанные поиски методов сокращения числа осложнений и летальных исходов хирургических операций ведущими хирургами настоящего столетия свидетельствуют о том, что изучение физиологии пациента не менее важно, чем изучение анатомических его особенностей. Это свидетельствует о важности изучения методов нормализации физиологического состояния пациента до операции. Хирурга должны интересовать не только техника выполнения операции, но и все патофизиологические сдвиги, происходящие в организме из-за болезни. Залог успеха лечения в стремлении к нормализации основных жизненных функций организма накануне операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде в сочетании с совершенной хирургической техникой. Сегодня мы имеем средства для определения физиологического состояния больного и при выявлении отклонений в функционировании отдельных органов или систем имеем возможность их корригировать. Необходимо иметь представление о тех осложнениях, которые возникают в послеоперационный период. К ним относятся: сердечно-сосудистые расстройства (инфаркты миокарда, инсульты, венозные тромбозы), легочная недостаточность, нарушения функции почек, печени, вводно-электролитные нарушения, нагноение послеоперационной раны. Для развития каждого вида послеоперационных осложнений необходимы предрасполагающие факторы, которые в совокупности с оперативным вмешательством приводят к негативным последствиям.

Все последствия операции - хорошие и плохие - являются непосредственным результатом качества предоперационной подготовки, выполнения самой операции и послеоперационного ухода. Забота о пациенте предотвращает даже такие осложнения, как церебральный тромбоз или коронарную недостаточность. Поэтому предоперационная подготовка – необходимая часть любого хирургического вмешательства. Плановые операции должны быть выполнены при оптимальных условиях с полной физической и психологической подготовкой пациента, информированного не только о предстоящей операции, но и возможных осложнениях, прогнозе. Неотложные операции, с другой стороны, могут выполняться в менее идеальных условиях.

Задачи врача по подготовки больного к плановой операции на догоспитальном этапе:

Проведение психологической подготовки внушением больному спокойствия и уверенности;
Профилактика заболеваний органов дыхания, полости рта;
Обсуждение возможных послеоперационных осложнений и влияние предстоящей операции, ее результатов на качество жизни пациента, как и возможный смертельный исход;
Предупреждение об ограничении курения;
Назначение при необходимости специальной диеты;
Предупреждение о возможном переливании препаратов крови;
Советы по использованию мочеприемника и подкладного судна.

Для снижения послеоперационных осложнений при сборе анамнеза у пациента уточняют следующие вопросы.

Аллергии и гиперсенсибилизация

С целью снижения риска послеоперационных осложнений у каждого пациента при сборе анамнеза тщательно выясняются все предыдущие операции, наркозы, и особенно те случаи, когда после предыдущей операции или анестезии возникали какие-либо осложнения. Факт наличия в анамнезе необъясненной желтухи после назначения летучих анестетиков, фторотана или длительного прекращения дыхания после использования мышечных релаксантов может существенно повлиять на выбор метода анестезии. Описания предыдущих сеансов анестезии должны тщательно анализироваться.

Употребление алкоголя и наркотиков

Если пациент злоупотребляет алкоголем или психотропными препаратами, то это должно быть зарегистрировано, поскольку это может вызвать толерантность к обезболивающим лекарствам, создать трудности при введении в наркоз и поддержании анестезии или вызвать синдром отмены после операции.

Курение

Всем пациентам необходимо рекомендовать прекращение курения сразу же после принятия решения об операции. Чем длиннее интервал между прекращением курения и операцией, тем ниже риск послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания.

Физикальное исследование

Предоперационное изучение состояния органов и систем помогает предупредить развивающиеся в последствии осложнения.

Система органов дыхания подлежит тщательному исследованию у каждого пациента. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выполняется всем пациентам. Это служит скрининговым исследованием для выявления заболеваний легкого и как контроль состояния воздухоносных путей и ткани легкого. Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить характер кашля. Если имеется продуктивный кашель, мокрота посылается для бактериологического исследования. Пациенты с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей не должны подвергаться плановой общей анестезии и операциям, так как применение препаратов, угнетающих клеточный обмен, будет способствовать распространению инфекции в дистальное бронхиальное дерево с развитием в последующем бронхопневмонии.

Сердечно-сосудистая система исследуется тщательно. Уделяется особое внимание контролю артериального давления, частоте пульса, его ритму и любому признаку право- или левожелудочковой сердечной недостаточности. Основное требование - адекватный приток оксигенированной крови к жизненным органам: мозгу, сердцу, печени и почкам. К факторам, которые снижают перфузию, относят уменьшение сердечного выброса и ухудшение кровоснабжения органов при патологии сосудов большого круга кровообращения. Пациентам с сердечной недостаточностью должно быть назначено или изменено лечение таким образом, чтобы их сердечно-сосудистая система находилась в оптимальных условиях во время операции. Если артериальная гипертензия выявлена впервые в период дооперационного обследования и не снижается в течение 24 часов, то это является показанием для того, чтобы отложить операцию, пока причина гипертензии не будет установлена. В экстренных случаях целесообразна консультация кардиолога с целью быстрой нормализации артериального давления.

Операция у пациентов с некорригированной гипертензией увеличивает риск инсульта или инфаркта (при ишемии миокарда анестезия увеличивает потребление миокардом кислорода, уменьшает коронарный приток крови, или то и другое).

Пациенты с сердечной блокадой могут нуждаться в установке временного водителя ритма. Пациенты с клапанным пороком, дефектом перегородки или протезированным клапаном должны получать антибиотики перед выполнением любого хирургического вмешательства или диагностических процедур, чтобы предотвратить возникновение подострого бактериального эндокардита.

Функция печени. Все пациенты с желтухой и заболеванием печени, гепато-, спленомегалией в анамнезе или злоупотребляющие алкоголем должны пройти обследование на функцию печени, гепатит B, им должна быть выполнена коагулография.

Мочевыделительная система. У всех пожилых мужчин размер предстательной железы должен быть определен при пальцевом ректальном исследовании. Концентрация креатинина и мочевины плазмы - важный, но не столь чувствительный показатель функции почек. Подозрение на их заболевание требует более чувствительных тестов, например, клиренса креатинина. Анализ мочи должен всегда проверяться перед операцией посредством индикации на сахар, кетоны, билирубин, уробилиноген и эритроциты. Микроскопическое исследование и посев мочи показаны, если подозревается инфекция мочеполового тракта или обнаружена гематурия.

СПИД и ВИЧ-инфекция ВИЧ-инфицированные (позитивные) пациенты ставят под угрозу инфицирования хирургов и другой персонал. Случайный прокол иглой пальца или руки или повреждение, причиненное зубами пациента во время исследования полости рта, являются потенциальными источниками инфекции. Желательным для персонала является соблюдение мер предосторожности (например, ношение двойных перчаток, двойных халатов и защитных очков) в течение операции и процедур.

Лабораторные исследования

Оцениваются анализы крови и мочи. Коагулограмма анализируется в тех случаях, когда в анамнезе имеется нарушение свертываемости или наблюдалось чрезмерное кровотечение при предыдущей операции; пациент получал цитостатическую терапию или препараты, воздействующие на свертываемость; имеется острое или хроническое заболевание печени; имеются геморрагическая сыпь или спонтанные кровоизлияния.

Оценка риска метода обезболивания

Любое сопутствующее заболевание, которое увеличивает риск анестезии, может быть выявлено при опросе и обследовании пациента. Особое внимание следует уделить обследованию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Так, у тех пациентов, которые недавно (1-2 месяца назад) перенесли инфаркт миокарда, операция должна быть отсрочена; риск реинфаркта удваивается, если операция выполняется в первые 4-6 недель, но заметно снижается в течение следующих 6-12 месяцев.

Отмечается использование больным различных препаратов: уделяется особое внимание стероидам, инсулину, антикоагулянтам, антибиотикам, психотропным препаратам и лекарствам, используемым для лечения сердечной недостаточности и гипертензии; у женщин детородного возраста опрашивают, не принимают ли они оральные контрацептивы, так как эстрогенсодержащий оральный контрацептив перед выполнением любых вмешательств должен быть отменен не менее чем за 4 недели перед большой плановой операцией и всеми операциями на нижних конечностях с целью снижения риска тромбоэмболии.

При госпитализации проводятся при необходимости дополнительные диагностический мероприятия, а также выполняются специальные процедуры, в зависимости от заболевания.

Общие положения

Проводятся исследования по общим правилам подготовки к операциям: группа крови и резус-фактор, ЭКГ, консультация терапевта, клинические анализы крови и мочи.

Подготовка кишечника выполняется во всех случаях.

Профилактическое введение антибиотиков начинают во время операции и продолжают в течение 2-4 суток.

При наличии предрасполагающих факторов и предостерегающих показателях коагулограммы проводится коррекция свертывающей системы крови.

В день перед операцией хирург посещает пациента, подтверждает показания к операции либо ставит его в известность об изменениях, если таковые имеются. Накануне операции пациента посещает анестезиолог.

Хирург должен удостовериться в том, что имеется достаточный запас совместимой крови или ее заменителей, других необходимых в послеоперационном периоде лекарств.

Важным этапом предоперационной подготовки является подготовка операционного поля. Подготовка кожи необходима с целью профилактики инфекционных осложнений и должна быть выполнена особенно тщательно. Накануне операции выполняется бритье операционного поля на поверхности всей требующей обработки кожи.

При проведении экстренных оперативных вмешательствах объем и сроки предварительных исследований снижается, лечебные мероприятия направлены на восстановление минимальных показателей, необходимых для снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Специальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
Эзофагогастродуоденоскопия;
Исследование кислотопродуцирующей функции желудка;
Выявление предрасположенности больного к развитию демпинг-синдрома;
Дуоденоскопия.

Пилородуоденальный стеноз

Специальные методы исследования

Гемоглобин, эритроциты крови, гематокрит, ОЦК;
Биохимические исследования крови;
Исследования кислотно-щелочного равновесия;
Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контролем эвакуации из желудка через 4, 8, 12, 24 часа;
Гастродуоденоскопия;
Исследование моторики антрального отдела и тела желудка методом открытого катетера или внутрижелудочная pH-метрия;
Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами.

Предоперационная подготовка

Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а;
Интенсивная противоязвенная терапия, которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров;
Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений;
Осуществляется проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка.

Предоперационную подготовку необходимо с самого начала производить в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. В лечении таких больных помимо хирурга и реаниматолога должны участвовать также терапевт, а иногда невропатолог и другие специалисты.

Постгастрорезекционные синдромы

Специальные методы исследования

Внутрижелудочная pH-метрия;
Эзофагогастродуоденоскопия;
Рентгенологическое исследование с пищевым коктейлем;
Ультразвуковое обследование поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных протоков.

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы

Специальные методы исследования

Рентгенологическое исследование желудка;
Эзофагоскопия;
Иономанометрия пищевода.

Хронический холецистит. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ)

Специальные методы исследования

Биохимический анализ крови;
Анализ кала на стеркобилин (при желтухе);
Анализ мочи на желчные пигменты и диастазу;
Коагулограмма;
Ультразвуковое исследование желчного пузыря;
Дуоденоскопия и ретроградная холангиография;
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;
Релаксационная дуоденография;
Лапароскопия с биопсией печени.

Предоперационная подготовка

Больные получают наряду с обследованием массивную консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

Схема консервативного лечения больных обтурационной желтухой:

Стол 5а, при рвоте и присоединении панкреатита – голод;
Антиспастические препараты;
Паранефральная блокада или блокада круглой связки печени;
Антибиотики при симптомах холангита или холецистита;
Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение не менее 2-3 литров жидкостей (5% глюкоза с инсулином, 1% глютаминовая кислота, гемодез, реополиглюкин, сирепар, холин-хлорид, нативная плазма, неокомпенсан, маннитол, витамины группы В и С).

Постхолецистэктомический синдром

Предоперационная подготовка

Больные получают консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой схожую с той, что применяют при хроническом холецистите и ЖКБ.

Острый панкреатит

Специальные методы исследования

Лабораторная диагностика:

определение уровня активных панкреатических ферментов в крови и диастазы в моче;
оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;
оценка интенсивности общего воспаления и гемоконцентрации (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, эритроциты, гематокрит);
лабораторное исследование перитонеального выпота во время операции.

Ультразвуковое исследование.

Типичной для деструктивного панкреатита является триада симптомов: увеличение дорсовентрального размера, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие “немых” участков в ткани поджелудочной железы.

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологические симптомы:

изолированное вздутие поперечной ободочной кишки;
увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой;
вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

Лапароскопия.

Наличие бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него, характерна серозная инфильтрация - “стеклянный отек” большого и малого сальника, круглой связки печени.

Хронический панкреатит

Специальные методы исследования

Полипозиционное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
релаксационная дуоденография (сужение кишки, деформация);
холангиография;
ультразвуковое исследование;
ретроградная панкреатохолангиография;
секретинпанкреозиминовый тест;
компьютерная томография.

Портальная гипертензия

Специальные методы исследования

Спленопортография;
Скорость портального кровотока;
Фиброэзофагоскопия и гастроскопия;
Лапароскопия с биопсией печени;
Радиоизотопное исследование печени.

Грыжи передней брюшной стенки

Специальные методы исследования

Производится пальцевое обследование наружного кольца пахового канала. Выявляется симптом кашлевого толчка. При паховых грыжах проводится дифференциальная диагностика между прямой, косой и бедренной грыжами. В начальной стадии развития заболевания используется метод герниографии и ультразвуковое исследование. При дифференциальной диагностике косой пахово-мошоночной грыжи и водянки оболочек яичка производится диафаноскопия.

Неспецифический язвенный колит

Специальные методы исследования

Ректороманоскопия;
Колоноскопия;
Ирригоскопия.

Кишечные свищи

Специальные методы исследования

Зондирование;
Проба с метиленовой синью;
Фистулография;
Клизма из воды, окрашенной синью;
Ирригоскопия;
Пассаж бария по толстой кишке.

Геморрой

Специальные методы исследования

Пальцевое исследование прямой кишки;
Ректороманоскопия;
Ирригоскопия.

Больные с сосудистыми заболеваниями

Допплеровское исследование;
Артериография.

Контроль исходного уровня знаний

№ 1.

Чем обусловлено тщательное обследование больного в дооперационном периоде?
Какие особенности предоперационного обследования больных хроническим панкреатитом?

№ 2.

Где начинается предоперационная подготовка больного?
Показания для проведения планового оперативного вмешательства в более поздние сроки.

№ 3.

В чем особенность подготовки больного к экстренной операции
Факторы, способствующие развитию флеботромбоза.

№ 4.

Причины развития послеоперационных осложнений.
Особенности предоперационной подготовки больных с острым панкреатитом.

№ 5.

Общие положения подготовка больного к плановой операции.
Особенности оперативного вмешательства у больных с ВИЧ-инфекцией.

№ 6.

Рациональная предоперационная диагностика у больных, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам.
Подготовка к операции больных с пилородуоденальным стенозом.

№ 7.

Методы предоперационной диагностики.
Предоперационное ведение больных желчно-каменной болезнью.

Формирование умения оценивать состояние больного в предоперационный период и вырабатывать тактику проведения лечебных и диагностических мероприятий, снижающих риск развития послеоперационных осложнений, обучение правильному оформлению историй болезни достигается участием в работе врача-хирурга в приемном отделении, а также в работе врача-хирурга в отделении под руководством преподавателя.

Разбор клинических примеров, закрепление полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления достигается курацией тематических больных и анализом документации под руководством преподавателя.

Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

ЗАДАЧА № 1

Больной С., 71 лет, поступил в стационар для проведения планового оперативного лечения по поводу грыжи белой линии живота. Из анамнеза известно, что страдает ИБС, 4 года назад перенес инфаркт миокарда.

Какие исследования необходимо провести в предоперационном периоде и какая тактика предоперационной подготовки.

Ответ: Необходимо выполнить ЭГДС, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, оценить функцию внешнего дыхания, сделать коагулограмму. В предоперационном периоде корригировать артериальное давление.

ЗАДАЧА № 2

Больной К., 60 лет, поступил в стационар с подозрением на ОКН. Какие исследования и лечебные мероприятия необходимо провести для подготовки данного пациента к оперативному вмешательству?

Ответ: Обзорная рентгенография брюшной полости, коррекция вводно-электролитного баланса, дезинтоксикационная терапия, антикоагулянтная терапия, 2-х сторонняя паранефральная новокаиновая блокада, установка назогастрального зонда, очистительная клизма.

ЗАДАЧА № 3

Больная А., 45 лет, поступила на плановую операцию по поводу хронического холецистита. Из анамнеза известно, что после перенесенной 3 года назад операции – аппендэктомии, имела осложнение – тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

Какие особенности предоперационной подготовки и лечебных мероприятий у данной больной необходимо выполнить?

Ответ: Необходимо сделать коагуллограмму. Проводить антикоагулянтную терапию, бинтовать нижние конечности.

ЗАДАЧА № 4

Больная З., 54 лет, поступила в стационар с диагнозом острый панкреатит с явлениями перитонита через 6 часов после начала заболевания. Показано экстренное оперативное вмешательство.

Какие исследования и лечебные мероприятия необходимо провести для подготовки данного пациента к оперативному вмешательству?

Ответ: Общий анализ крови, диастаза мочи, амилаза крови, ультразвуковое исследование. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Дезинтаксикационная, антибиотикотерапия, восстановление вводно-электролитического баланса. Назогастральный зонд, борьба с болью.

ЗАДАЧА № 5

Больной П., 43 года, поступил в проктологическое отделение с диагнозом хронический внутренний кровоточащий геморрой для планового лечения.

Ответ: Пальцевое исследование прямой кишки, ректо-романоскопия, колоноскопия, ирригоскопия.

ЗАДАЧА № 6

Больной Ф., 73 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке. Длительно страдает язвенной болезнью с пилородуоденальным стенозом.

Предоперационная подготовка пациента

Предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка

Смотрите также