Полость малого таза

Полость малого таза [1973 - - Анатомия человека]

Тазовые кости в совокупности со связками и мышцами ограничивают полость таза. Различают полость большого и малого таза. Первая целиком относится к брюшной полости. Полость малого таза,, заполненная органами, сосудами, нервами и клетчаткой, в анатомическом отношении выделяется в особую часть. Различают три отдела полости малого таза: верхний, cavum pelvis peritoneale, средний, cavum pelvis subperitoneal, и нижний, cavum pelvis subcutaneum.

Верхний отдел - брюшинная полость таза - ограничен снизу париетальной брюшиной, сверху - условной плоскостью, проводимой через linea terminalis. В пределах cavum pelvis peritoneale находятся часть прямой кишки, мочевого пузыря, верхушки семенных пузырьков, а у женщин, кроме мочевого пузыря и прямой кишки, матка, яичники и придатки, маточные трубы, широкие маточные связки и верхне-задняя часть влагалища.

Брюшина с передней брюшной стенки переходит на переднюю стенку мочевого пузыря и покрывает его верхнюю, боковые, частично заднюю стенки, достигая верхушек семенных пузырьков. Здесь брюшинный листок переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis (у мужчин). С боков это углубление ограничено прямокишечно-пузырными складками брюшины, plicae rectovesicales, содержащими одноименные связки (между мочевым пузырем и прямой кишкой).

У женщин брюшина покрывает переднюю поверхность тела, дно, всю заднюю поверхность матки и задний свод влагалища, откуда она переходит на прямую кишку. Между листками брюшины, покрывающими заднюю поверхность мочевого пузыря и переднюю поверхность матки, а также заднюю поверхность матки и прямую кишку, образуются два углубления: переднее - пузырно-маточное, excavatio vesicouterina, и заднее - прямокишечно-маточное, excavatio rectouterina. Последнее ограничено с боков прямокишечно-маточными складками брюшины, plicae rectouteri-пае, в которых находятся одноименные связки и мышцы. В перечисленных углублениях первого отдела полости малого таза могут располагаться большой сальник, петли тонкой кишки, поперечная ободочная и сигмовидная кишки.

Уровень расположения переходной складки брюшины с передней брюшной стенки на мочевой пузырь зависит от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки - чем более наполнены указанные органы, тем выше располагается складка брюшины. При среднем наполнении органов переходная складка лежит выше симфиза на 5-7 см, при максимальном - на 10-12 см.

Средний отдел - подбрюшинная полость таза - расположен между брюшиной и диафрагмой таза. В cavum pelvis subperitoneale у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря, семенные пузырьки, предстательная железа, тазовый отдел семявыносящих протоков и их ампулы, тазовые отделы мочеточников и внебрюшинная часть прямой кишки. У женщин, кроме тех же отделов мочевого пузыря, прямой кишки и мочеточников, здесь лежат шейка матки и начальный отдел влагалища.

В пределах среднего этажа тазовые органы окружены клетчаткой и фасциальными футлярами, образующимися за счет тазовой фасции. В ней различают два листка - пристеночный, fascia pelvis parietalis, покрывающий стенки таза, и внутренностный, fascia pelvis visceralis, окружающий органы. Пристеночная фасция является совокупностью мышечных фасций, она хорошо выражена и покрывает париетальные мышцы (mm. obturatorius internus, piriformis) и диафрагму таза. На участке между седалищной остью и задней поверхностью лобковой кости пристеночная фасция утолщена и образует arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. iliococcygeus (см. раздел Промежность, настоящего издания).

Внутренностный листок тазовой фасции, в виде футляра окружающий органы, внизу прикрепляется к диафрагме таза, а вверху подходит к брюшине. В нем заключены прямая кишка, нижний отдел мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, а у женщин - влагалище. При этом моче-половые органы отделены от прямой кишки особой пластинкой - прямокишечно-пузырной перегородкой, septum rectovesical, расположенной во фронтальной плоскости от брюшины до m. levator ani.

Различают пристеночную клетчатку, лежащую между пристеночным и внутренностным листками тазовой фасции, и околоорганную, располагающуюся между внутренностным листком фасции и стенками органов. В пристеночной клетчатке выделяют четыре отдела: непарное предпузырное клетчаточное пространство, два правых - боковые клетчаточные пространства и непарное предкрестцовое. Околоорганпая клетчатка разделена прямокишечно-пузырной перегородкой на околопрямокишечную и околопузырную. В околопрямокишечной клетчатке различают передний и задний отделы, в околопузырной - передний отдел, верхний и задний (клетчатка вокруг семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков).

Нижний отдел, cavum pelvis subcutaneum, лежит ниже диафрагмы таза. Ограничен спереди симфизом, лобковыми и седалищными костями, с боков - седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками, сзади - крестцом и копчиком, сверху - диафрагмой таза. Этот отдел таза содержит анальный отдел прямой кишки и мочеиспускательный канал, а у женщин, кроме того, влагалище. Нижний отдел полости таза относится к промежности.

Диагностика заболеваний полости малого таза

30 Марта в 23:59 21531

Полость малого таза у женщин легко доступна осмотру, спаечный процесс отсутствует, все органы, включая матку, яичники, трубы, мочевой пузырь и прямая кишка покрыты прозрачной, гладкой, блестящей, хорошо визуализирующейся брюшиной с хорошо выраженным сосудистым рисунком. Через блестящий покров брюшины просвечивают крупные пульсирующие сосуды (подвздошная артерия и вены). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, имеет желтоватый оттенок за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. При улътрасонографии позадиматочное пространство повторяет контуры задней стенки матки, его ширина составляет от 10 до 40 мм, в зависимости от объема жировой клетчатки, заполняющей эту область. Эхоплотность этой зоны, как правило, относительно низкая, структура однородная или мелковолокнистая с многочисленными тонкими эхопозитивными прослойками.

Ультрасонография: мелковолокнистая однородная эхоструктура неизменного позадиматочного пространства Воспаление тазовой брюшины (ограниченный тазовый перитонит) чаще всего возникает вторично при воспалительных заболеваниях матки, придатков, параметральной клетчатки, при нагноительных процессах смежных органов малого таза. По мере распространения инфекции возникает воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-фибринозного, серозно-гнойного или гнойного выпотов. Прилегающие к париетальной брюшине малого таза кишечные петли и сальник окружаются спайками и тем самым полость малого таза постепенно изолируется от общей брюшной полости. При слипчивой форме тазового перитонита образования значительного количества выпота не происходит, вследствие чего экссудат быстро рассасывается, однако на его месте часто остаются спайки, склеивающие петли кишок с органами малого таза, что приводит к смещению кишечника и нарушению его функций. Особую форму тазового септического перитонита представляет собой абсцесс дугласова кармана, который возникает при прорыве гнойника трубы или яичника (пиосальпинкс, пиовариум), инфицированием позадиматочного кровоизлияния в связи с перфорацией матки. Перитонит развивается либо в виде первичного поражения брюшины не генитального происхождения, либо в результате распространения инфекции из половых органов. Особую форму представляет собой перфоративный перитонит, возникающий в результате разрыва гнойников придатков матки, а иногда и кишечника. Перитонит, развивающийся вследствие заболеваний женских половых органов, принято называть гинекологическим. При пельвиоперитоните париетальная брюшина тусклая, гиперемирована, отечна, с множественными мелкими кровоизлияниями. При гнойном пельвиоперитоните в маточно-прямокишечном пространстве имеется мутное, гноевидное содержимое. Ультрасонография определяет наличие жидкости в полости малого таза.

Ультрасонография: скопление жидкости в полости малого таза при пельвиоперитоните Перитонеальная жидкость определяется как в позадиматочном пространстве, так и в дугласовом пространстве. При формировании абсцесса в полости малого таза выявляются признаки отграничения жидкости, иногда с формированием хорошо выраженной капсулы.

Ультрасонография: абсцесс малого таза Лапароскопия при спаечном процессе в полости малого таза выявляет наличие разнообразных соединительно-тканных перемычек между яичниками и трубами, маткой, стенками малого таза, в ряде случаев с более или менее выраженной деформацией органов. Ультрасонографические признаки спаечного процесса в малом тазу в большинстве случаев представлены гиперэхогенными образованиями (иногда дающими выраженную акустическую тень) линейной или точечной формы, иногда в виде эхопозитивных скобок с заостренными концами, направленными вниз. Располагаются эти образования в параметральных или параовариальных зонах. При наличии свободной жидкости в полости таза, спайки визуализируются в виде тонких линейных гиперэхогенных тяжей, тянущихся от матки или придатков к стенке малого таза. Ультрасонография: спаечный процесс в малом тазу Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок относится к наружной форме генитального эндометриоза и нередко сочетается с другими локализациями процесса. Эндометриоидные гетеротопии в полости малого таза имеют форму узлов, инфильтратов размером от 1 до 30-40 мм в диаметре. Консистенция плотная вследствие выраженных рубцовых и рубцово-инфильтративных изменений вокруг очагов эндометриоза; на разрезе видны множественные микрополости, заполненные геморрагической или коричневой жидкостью. Эндометриоз обладает инфильтрирующим проникающим ростом и может врастать в любую ткань или орган с деструкцией последних вследствие местнодеструирующего роста. Гистологическая картина представляет собой сочетание в различных пропорциях железистого эндометрио-подобного эпителия и характерной стромы с сопутствующей им рубцово-лимфоплазмоцитарной реакцией. Вокруг часто обнаруживаются макрофаги, нагруженные гемосидерином. Эндометриоидное поражение круглых и широких связок матки, стенок малого таза недоступно ультрасонографической визуализации. К ультрасонографическим признакам ретроцервикального эндометриоза относят визуализацию позади шейки или перешейка образования размерами от 0,5 до 5 см, с неровным контуром, нечеткими границами, неоднородной эхоструктуры. Эхоплотность эндометриоидного очага может быть различной.

Ультрасонография: ретроцервикальный эндометриоз с распространением на брюшину дугласова пространства При лапароскопии эндометриоидные гетеротопии определяются в виде небольших очагов сине-багрового, темно-синего, коричневатого цвета на поверхности яичников, маточных труб, крестцово-маточных связок, на брюшине таза (часто на брюшине маточно-прямокишечного углубления). К. Semm была предложена следующая эндоскопическая классификация эндометриоза:

I группа: эндометриоз включает фокусы эндометриоза, не превышающие 5 мм в диаметре, расположенные в малом тазу. Фаллопиевы трубы полностью проходимы.

II группа:

• фокусы эндометриоза в малом тазу превышают 5 мм, имеется свободная кровь в дугласовом пространстве; • очаги в дне мочевого пузыря; • периовариальные или перитубарные спайки; • при восходящей хромосальпингоскопии выявляется выраженная степень ампулярного стеноза.

III группа:

• аденомиоз, особенно при локализации в маточно-трубном соединении; • очаги эндометриоза в фаллопиевых трубах; • шоколадные кисты; • имплантации в крестцово-маточные связки.

IV группа: экстрагенитальные эндометриоидные имплантаты в брюшной полости, в мочевом пузыре, в органах дыхательной системы или на коже.

При лапароскопии на брюшине обнаруживаются множественные плотные белесовато-желтые образования. В малом тазу выявляются папиллярные разрастания. В отлогих местах имеются скопления жидкости. Ультрасонографическими признаками канцероматоза брюшины малого таза являются эхонеоднородные образования с бугристым контуром, как правило, находящиеся на широком основании и окруженные эхонегативной жидкостью. Ультрасонография: канцероматоз брюшины малого таза При варикозном расширении вен малого таза в мезосальпинксе и в основании широких связок матки видны расширенные до 1-1,5 см извитые вены, образующие «клубки». При расширении пристеночных вен париетальная брюшина неравномерно выбухает, через нее просвечивают синюшного цвета пульсирующие сосуды. При ультразвуковом исследовании может определяться изолированное расширение вен параметрия и расширение вен параметрия в сочетании с варикозом яичниковых вен. Можно выделить рассыпной тип расширения вен и варикоз с выраженным расширением отдельных венозных коллекторов.

Ультрасонография: рассыпное расширение яичникового сплетения В.Н. Серов, И.Н. Звенигородский

Аномальные кольпоскопические картины. Ацетобелый эпителий, йоднегативная зона

Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазии. Раньше их называли атипическими, однако от этого термина пришлось отказаться, поскольку большинство из них неспецифичны и кроме CIN, могут быть характерны и для некоторых...
Диагностика в гинекологии
Диагностика гинекологических заболеваний. Матка

Отек, гиперемия эндометрия, характеризующие острый эндометрит, в равной степени бывают связаны с циклическими изменениями в матке, что затрудняет оценку состояния эндометрия. Лишь при наличии обильного гнойного экссудата на эндометрии и в полости матки можно предположить острый эндометрит, который ч...
Диагностика в гинекологии
Нормальные кольпоскопические картины. Эктропион и зона трансформации

Эктропионом называют состояние выворота слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Происходит иногда после родов, операций, иногда бывает врожденный. В результате изменения стромально-эпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а выв...
Диагностика в гинекологии
Плоскоклеточная метаплазия и врожденная зона трансформации

Плоскоклеточная метаплазия (сквамозная метаплазия) — нормальный физиологический процесс, при котором цилиндрический эпителий покрывается или замещается многослойным плоским эпителием. Обычно он происходит в зоне эктопии, однако может иметь место и в цервикальном канале, и на поверхности поли...
Диагностика в гинекологии
Доброкачественные поражения (смешанные). Кератоз (лейкоплакия)

Кератоз представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, влагалища, вульвы, нередко видимое невооруженным глазом до любой обработки растворами. Оно может быть либо приподнято над поверхностью, либо быть на одном уровне с окружающим МПЭ. Ранее в номенклатуре КС использовалс...
Диагностика в гинекологии

Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости)

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза.

Плоскости и размеры малого таза

Вход в полость малого таза

Прямой размер - 11 см Поперечный размер - 13-13,5 см

Косой размер - 12-12,5 см

Широкая часть таза

Прямой размер - 12,5 см Поперечный размер - 12,5 см

Косой размер - 13 см (условно)

Узкая часть таза

Прямой размер - 11 см Поперечный размер - 10,5 см

Выход из таза

Прямой размер - 9,5 см Поперечный размер - 11 см

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.(рис. 1)

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2).

Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 1).
Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.
Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крест-цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
Поперечный размер — между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади — через верхушку копчика.В плоскости выхода различают следующие размеры.

Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.

Рис. 1. 1 — анатомическая конъюгата; 2 — истинная конъюгата; 3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 — прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 — проводная ось таза.

Рис. 2. Размеры плоскости входа в малый таз. 1 — прямой размер (истинная конъюгата); 2 — поперечный размер; 3 — косые размеры.

ОТДЕЛЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Полость малого таза ограничивают внутренние поверхности крестца и копчика сзади, симфиза и лонных костей спереди и седалищных костей с боков, а также внутренние поверхности пристеночных грушевидных и внутренних запирательных мышц. Снизу полость малого таза закрыта диафрагмой таза, ниже которой располагается область промежности.

Рис. 159. Три этажа таза. Вид спереди.Фронтальный распил произведен в плоскости передней части V поясничного позвонка и заднепроходного отверстия.

Верхний отдел полости малого таза выстлан брюшиной и называется cavum pelvis peritoneale (верхний, или первый, этаж таза). Он представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник.

Рис. 160. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Вид сверху и спереди.На правой стороне таза частично удалена брюшина и отпрепарированы сосуды, мочеточник и семявыносящий проток.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует plica vesicalis transversa. Позади пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя excavatio rectovesicalis, ограниченное с краев plicae rectovesicales. Последние идут спереди назад и содержат в себе мышечные и фиброзные волокна. У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует excavatio vesicouteriпа (переднее дугласово пространство) и excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство), которое ограничено с боков plicae rectouterinae, идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (ранения органов брюшной полости и таза, разрыв трубы при внематочной беременности и т. д.), желудочное содержимое (при перфорации язвы желудка). Скопившееся содержимое заднего дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.Между брюшиной, внутренними стенками таза и пристеночными мышцами с их фасциями и диафрагмой таза располагается cavum pelvis subрегitопеаlе (средний, или второй этаж таза). В этой части полости малого таза, в клетчатке, окруженные фасциями, располагаются: в медиальных отделах — лежащие внебрюшинно части органов малого таза, а по периферии — сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и нижним конечностям.

Артерии таза происходят из внутренних подвздошных артерий (аа. iliacae internae), которые начинаются от общих подвздошных артерий обычно на уровне крестцово-подвздошных сочленений. Располагаясь спереди от одноименной вены и нервов крестцового сплетения и кнутри от большой поясничной мышцы, внутренняя подвздошная артерия направляется вниз, назад и несколько латерально и через 1,5—5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви происходят висцеральные артерии (аа. vesicales superior и inferior, rectalis media, uterina) и некоторые париетальные артерии (аа. umbilicalis, obturatoria, glutea inferior и pudenda interna), от задней — париетальные артерии (аа. iliolumbalis, sacrales laterales, glutea superior). Висцеральные артерии направляются к органам таза, париетальные — к стенкам таза и к нижней конечности. Запирательная артерия совместно с одноименными веной и нервом через запирательный канал проникает в ложе приводящих мышц бедра. В 33% случаев запирательная артерия отходит из нижней надчревной артерии. Верхняя и нижняя ягодичные артерии с одноименными венами и нервами через над- и подгрушевидное отверстия проходят в ягодичную область. Внутренние срамные артерия и вена и срамной нерв через подгрушевидное отверстие, в котором они располагаются медиальнее других элементов, обогнув spina ischiadica и lig. sacrospinale сзади, через малое седалищное отверстие проникают в fossa ischiorectalis, где идут в canalis pudendalis.

Венозная кровь от органов таза оттекает в plexus venosus vesicalis, prostaticus, rectalis, uterinus, vaginalis. Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным венам, которые совместно с пристеночными венами (w. gluteae superiores и inferiores, obturatoriae, sacrales laterales, pudendae internae) формируют v. iliaca interna. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по v. rectalis superior частично оттекает в систему воротной вены. При задержанной редукции первичных вен сплетения имеют сетевидное строение, а париетальные вены изобилуют анастомозами и удвоеннем основных вен. При крайней степени редукции сплетения развиты слабо, париетальные вены одиночны, анастомозов между ними мало.

Рис. 161. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Мужские половые органы на срединном сагиттальном распиле. Вид правой половины таза.Лимфатическиеузлы таза представлены подвздошными, внутренними подвздошными и крестцовыми узлами. Nodi lymphatici iliaci располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3—4 до 14—16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота. Nodi lymphatici iliaci intemi лежат вдоль внутренней подвздошной артерии и принимают лимфу от органов и стенок таза. Токи лимфы от нижней конечности и органов таза встречаются преимущественно в nodus lymphaticus interiliacus (узел подвздошной цепи), расположенном в развилке наружной и внутренней подвздошных артерий. В nodi lymphatici sacrales оттекает лимфа от прямой кишки и задней стенки таза. Отводящие лимфатические сосуды подвздошных и крестцовых узлов направляются в узлы, расположенные вдоль брюшной аорты и нижней полой вены. Связи лимфатических сосудов органов таза осуществляются через слияние отводящих лимфатических сосудов, в регионарных лимфатических узлах и через объединение адвентициальных лимфатических сплетений некоторых соседних органов (например, предстательной железы и мочевого пузыря, мочевого пузыря и влагалища).Нервы таза представлены крестцовым сплетением, срамным и копчиковым нервами и тазовой частью автономной нервной системы.Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуют конвергирующие вниз и латерально расположенные на передней поверхности крестца и грушевидной мышцы передние ветви Lit, Lv и Si—Sin, из которых последние выходят через передние крестцовые отверстия. Отдав мышечные ветви, нервы сплетения покидают таз и направляются в ягодичную область и к свободной нижней конечности. N. pudendus (Sn—Srv) в тазу располагается у нижнего края грушевидной мышцы, примыкая снизу к крестцовому сплетению. Запирательный нерв (ветвь поясничного сплетения), выйдя из-под медиального края большой поясничной мышцы, направляется в запирательный канал. Крестцовый отдел симпатического ствола лежит медиальнее передних крестцовых отверстий и состоит из узлов (от 2 до 6—7), соединенных межузловыми ветвями. В 66% случаев симпатические стволы заканчиваются одним непарным узлом, который расположен на уровне между V крестцовым и I копчиковым позвонком. От симпатического ствола отходят соединительные (от 1 до 3) ветви к крестцовому сплетению и висцеральные (от 2 до 6) ветви к подчревному сплетению.Органы таза иннервируются ветвями верхнего и нижних подчревных сплетений и вступающими в них ветвями от пограничных стволов — пп. splanchnici sacrales, а также парасимпатическими ветвями — пп. splanchnici pelvini (nn. erigentes) от крестцового отдела парасимпатической системы. Plexus hypogastricus superior (или n. presacralis) начинается двумя корнями: правым, являющимся продолжением правого почечно-аортального нерва, и левым, образуемым ветвями нижних брыжеечных узлов и межбрыжеечного сплетения. Над бифуркацией аорты корни сплетения сливаются, а на уровне V поясничного или I крестцового позвонка сплетение делится на n. hypogastricus dexter и sinister, которые переходят в правую и левую части plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus). Правое и левое подчревные сплетения располагаются по бокам прямой кишки и отдают многочисленные ветви, образующие сплетения органов таза (plexus vesicalis, rectales medii, prostaticus, deferentialis, uterovaginalis). Верхнее и нижнее подчревные сплетения соединены с симпатическими стволами, с верхним прямокишечным и сигмовидным сплетениями. Они связывают брюшной и тазовый отделы автономной нервной системы в единое целое.

Fascia pelvis, являясь продолжением внутрибрюшной фасции, покрывает стенки и органы малого таза и подразделяется на f. pelvis parietalis и f. pelvis visceralis. Париетальная фасция таза в местах соприкосновения интимно срастается с надкостницей тазовых костей, крестца и задней поверхности симфиза и в виде самостоятельного листка на этих участках не выделяется. Fascia obturatoria представлена хорошо выраженной пластинкой, от которой, приблизительно на середине высоты мышцы, отделяется сращенная с ней и идущая от симфиза до седалищной ости сухожильная дуга (arcus tendineus fasciae pelvis). От этой дуги начинается m. levator ani. В заднебоковых отделах тазовой стенки фасция покрывает грушевидные мышцы, прилегая к ним в медиальных отделах и отходя от мышц кпереди в области большого седалищного отверстия. Здесь она покрывает спереди нервы крестцового сплетения и сливается с задним краем запирательной фасции. Ниже и медиальнее сухожильной дуги париетальная фасция таза в виде fascia diaphragmatis pelvis superior и inferior покрывает сверху и снизу мышцы диафрагмы таза. К ним относятся лежащая спереди m. levator ani (совокупность mm. levator prostatae или bulbovaginalis, puborectalis, pubococcygeus и Hiococcygeus) и сзади т. coccygeus. От симфиза к предстательной железе (у мужчин) и к мочевому пузырю (у женщин) идут парные lig. puboprostaticum или lig. pubovesicale. Мышцы и покрывающие их фасции вместе образуют diaphragma pelvis, которая отделяет cavum pelvis subperitoneale от regio perinealis. Париетальная фасция таза, переходя на органы, соединяется с fascia pelvis visceralis, которая окружает внебрюшинно расположенные органы малого таза, образуя капсулу (Амюсса) для прямой кишки и окружающей ее висцеральной клетчатки и капсулу (Пирогова—Ретция) для мочевого пузыря, предстательной железы, ампул семявыносящих протоков и семенных пузырьков с окружающей их клетчаткой у мужчин и для мочевого пузыря и влагалища у женщин. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин (апоневроз Денонвилье—Салищева), представляющая собой дупликатуру первичной брюшины. Вверху указанная перегородка прикрепляется к брюшине, внизу — к centrum tendineum perinei.

Рис. 162. Артерии, вены и нервы полости таза. Вид правой половины таза мужчины.Произведен срединный сагиттальный распил. Удалены клетчатка и частично фасция таза, прямая кишка отведена назад и кнутри. Верхняя стенка мочевого пузыря опущена до соприкосновения с его дном.

Клетчатка таза окружает органы таза, образуя клетчаточные пространства, которые делят на пристеночные и висцеральные (капсулы Амюсса и Пирогова— Ретция). По ходу сосудов и нервов висцеральные пространства таза связаны с пристеночными. Околоматочная клетчатка (parametrium) по ходу сосудов и круглой связки матки, заключенных между листками широкой маточной связки, соединяется с пристеночными клетчаточными пространствами и забрюшинной клетчаткой.

Среди пристеночных клетчаточных пространств различают парные боковые, пред-пузырное и позадипрямокишечное пространства.Боковые клетчаточные пространства ограничены с медиальной стороны висцеральной фасцией таза, с латеральной стороны, спереди и сзади — париетальной фасцией таза, снизу — диафрагмой таза, сверху — брюшиной. В пространствах располагаются: мочеточники, окруженные клетчаткой и фасцией, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями, запирательные нервы. Боковое клетчаточное пространство сообщается: по ходу запирательных сосудов через запирательный канал — с ложем приводящих мышц бедра; по ходу верхних и нижних ягодичных артерий и нервов через над- и подгрушевидное отверстия — с клетчаткой ягодичной области, а вдоль седалищного нерва — с клетчаткой задней поверхности бедра; вдоль внутренних срамных сосудов и нерва — с седалищно-прямокишечной ямкой; по ходу сосудов, идущих к органам таза, — с висцеральными клетчаточными пространствами; вдоль сосудов и мочеточника по направлению вверх клетчатка пространства сообщается с забрюшинной клетчаткой.Предпузырное, или залобковое, пространство (spatium retropubicum) ограничено: спереди — симфизом и ветвями лобковых костей, а выше их — поперечной фасцией, сзади — предпузырной фасцией (часть висцеральной фасции таза), с боков — lig. umbilicale laterale, снизу — парной lig. puboprostaticum у мужчин и lig. pubovesicale у женщин. В пространстве располагаются клетчатка и вены. Пространство сообщается с латеральных сторон с боковыми пристеночными клетчаточными пространствами, а сзади через предпузырную фасцию — с висцеральной околопузырной клетчаткой. Таким образом, между передней стенкой мочевого пузыря и поперечной фасцией располагаются два слоя клетчатки, разделенные предпузырной фасцией.

Позадипрямокишечное пространство ограничено: сзади — крестцом и начинающимися от него грушевидными мышцами; спереди — прямой кишкой и ее висцеральной фасцией; с боков — фасциальными пластинками, идущими от стенки таза к капсуле прямой кишки; снизу — диафрагмой таза. Вверху позадипрямокишечное пространство сообщается с забрюшинным пространством. В пространстве располагаются: срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы и подчревные нервные сплетения. Позадипрямокишечное пространство сообщается по ходу сосудов и нервов с боковыми клетчаточными пространствами, с забрюшинной клетчаткой и околопрямокишечной клетчаткой.

Полость малого таза