Подготовка больных к операции

Подготовка жизненно важных органов больного к операции - Подготовка больного к операции - Здравоохранение материалы >> Medicnow.ru

Подготовка органов дыхания

На органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. Поэтом на дыхательную систему больного хирург должен обращать особое внимание.

При наличии бронхита, эмфиземы легких угроза осложнений в несколько раз возрастает. Острый бронхит является противопоказанием к выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры.

Подготовка сердечно-сосудистой системы

При нормальных сердечных тонах и отсутствии изменений на электрокардиограмме специальной подготовки не требуется.

Подготовка ротовой полости

Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.

Подготовка желудочно-кишечного тракта

Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции. При подготовке больных к операции на толстом кишечнике его необходимо очистить. В этих случаях за 2 дня до операции дают 1-2 раза слабительное, за день до операции больной принимает жидкую пищу и ему назначают 2 клизмы, кроме того, утром в день операции делают еще одну клизму.

Подготовка печени

Перед операцией исследуются такие функции печени, как белков-синтетическая, билирубиновыделительная, мочевинообразовательная, фермантативная и др.

Определение функции почек

Во время подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде состояние почек обычно оценивается по анализам мочи, функциональным пробам, изотопной ренографии и др.

Повышение общей сопротивляемости организма больного перед операцией.

Повышенная сопротивляемость организма способствует лучшей регенерации тканей и другим репаративным процессам. Капельное введение глюкозы перед операцией необходимо дополнять введением никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В1, В6. Самым тяжелым больным целесообразно назначать анаболические гормоны, гамма-глобулин, переливание плазмы, альбумина, крови.

Частная предоперационная подготовка. Проводится для подготовки больных к сложным операциям на определенных органах и системах.

Подготовка больных к операции при тиреотоксикозе.

Операция сопряжена с рядом опасностей, как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационный период. В литературе описаны случаи смерти больных до операции от психического шока, в связи с этим хирург должен составить план предоперационной подготовки.

Больным создается покой. Их желательно помещать в небольшие палаты вместе с выздоравливающими. Рекомендуется меньше лежать, строго соблюдать режим послеобеденного сна. При бессоннице больным дают снотворное (люминал, нембутал и др.), при наличии выраженных нервно-психических нарушений назначают седативные средства (седуксен, триоксазин, бромистые препараты).

В связи с повышением обмена веществ в организме больным рекомендуется молочно-растительная пища, хорошо приготовленная, вкусная и в достаточном количестве. Мясная пища ограничивается.

Необходимо в первую очередь оценить клинические и биохимические показатели больного. Определяется основной обмен, изучается внутритиреоидный обмен йода путем использования изотопов и радиометрической установки. Структура щитовидной железы изучается с помощью эхографии, сканирования, томографии, проводится пункционная биопсия и др. Важно помнить, что определение накопление щитовидной железой радиоактивного йода возможно только в тех случаях, если больной не принимал накануне с лечебной целью препараты йода.

В связи с влиянием тиреотоксикоза на сердце обязательно изучается пульс в спокойном состоянии, и после небольшой физической нагрузки регистрируется электрокардиограмма. В соответствии с полученными данными назначаются сердечные препараты, повышающие обменные процессы в миокарде (коргликон с глюкозой, кокарбоксилаза, рибоксин, витамин С группы В, МАП и др.). В комплексе предоперационной подготовки включаются тиреостатики (раствор йода, меркозалил). При нормализации сердечной и психической деятельности, больным можно назначить операцию.

Подготовка больных к операциям на желудке

У больных с далеко зашедшими заболеваниями желудка часто отмечается дефицит объема циркулирующей крови, снижение белков крови и нарушение обменных процессов в организме.

Для пополнения белков необходимо переливание крови, плазмы, альбумина. Производятся внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, солей натрия, калия, препаратов жировых эмульсий (2-3 литра в сутки). Накануне операции больным стенозом привратника ежедневно перед сном промывают желудок 0,25% раствором соляной кислоты. В зависимости от состояния больного подготовка продолжается 6-14 дней. За день до операции больные переводятся на жидкую пищу (бульон, чай) На ночь ставится очистительная клизма, а утром в день операции жидкость удаляется из желудка зондом.

Подготовка больных к операциям на толстом кишечнике и прямой кишке.

Кроме общей подготовке ослабленных больных, в которую входит переливание крови, растворов глюкозы, натрия хлорида, витаминов и сердечных средств, необходимо очистить кишечник. В течение двух суток больному до операции разрешается жидкая пища. В первый день подготовки утром дается слабительное, а вечером ставится клизма. На второй день очистительную клизму делают утром и вечером. Утром в день операции клизмы не ставят. За 5-6 дней до операции больному назначают левомицетин или канамицин.

Больному геморроем за сутки дается слабительное, вечером прямая кишка промывается несколькими очистительными клизмами до чистой воды.

Подготовка к операции больных с кишечной непроходимостью.

Больные с кишечной непроходимостью чаще всего оперируются по жизненным показаниям. Она должна продолжаться не более 3 часов с момента поступления больного в хирургическое отделение. За это время необходимо ввести спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпу), промыть желудок, провести двухстороннюю околопочечную блокаду 0,25% раствором новокаина (60-80 мл), поставить сифонную клизму. Это позволяет исключить динамическую кишечную непроходимость, которая разрешится указанным мероприятиями.

В предоперационную подготовку входит переливание крови, полиглюкин, натрия хлорида, калия, витаминов С и В1 сердечных средств.

Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения.

Накануне операции больной принимает ванну. Перед мытьем врач обращает внимание на кожные покровы, нет ли гнойничков, высыпаний, опрелостей. При обнаружении плановая операция отменяется. Операционное поле бреют в день операции во избежания порезов и царапин, склонных к инфицированию.

В соответствии с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача-анестезиолога производится премедикация. Перед доставкой больного в операционную больной доставляется на каталке. Операция выполняется в строжайшей тишине. Разговор может вестись об операции.

От предоперационной подготовки больного, включающей приведенные выше наблюдения и исследования, зависит благоприятный или не удовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период.

Максимально проведенная подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению больного.

MED24INfO

В зависимости от тяжести заболевания и сложности предстоящего оперативного вмешательства подготовка больного к операции различная. Перед всякой операцией больного всесторонне обследуют и проводят лечение, направленное на нормализацию выявленных нарушений. У всех детей перед поступлением в отделение необходимо исследовать микрофлору глотки на наличие гемолитического стрептококка и дифтерийной палочки. При наличии этой флоры операции противопоказаны. Кроме того, необходимо выяснить, не был ли ребенок в контакте с больными детскими инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, дифтерия, ветряная оспа и др). Такой ребенок может быть в инкубационном периоде, и госпитализацию его следует отложить на соответствующий срок. У всех больных до операции следует провести тщательную санацию полости рта. Невыполнение этого правила часто приводит к очень тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшает результаты операции. У большинства плановых больных, чтобы не удлинять сроки пребывания в стационаре, санацию полости рта проводят еще в амбулаторных условиях. При многих операциях, производимых в полости рта, требуется изготовление соответствующих внутриротовых шин или аппаратов, которые также могут быть изготовлены в амбулаторных условиях. Если больному во время операции предполагается переливание крови, то определяют группу крови и резус-фактор. Во многих случаях необходимо рентгенологическое исследование. Если операционное поле покрыто волосами, то их накануне сбривают. Больной принимает общую гигиеническую ванну, если к этому нет особых противопоказаний и если операция не вызвана срочными показаниями. Очень важно, чтобы перед плановой операцией больной хорошо выспался. Поэтому назначение снотворных и в соответствующих случаях (при болях) болеутоляющих средств необходимо. При планировании операции под общим обезболиванием больным производят специальную медикаментозную подготовку (см. раздел «Общее обезболивание»). Перед операцией в полости рта подготовку операционного поля осуществляют еще в палате орошением рта раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000). Больного (после премедикации) подают в операционную на каталке. На голове у него должна быть обязательно надета шапочка. Чтобы во время операции она не смещалась и не открывались волосы, следует приклеить ее к коже широкой полоской липкого пластыря. Перед операцией операционное поле на лице моют бензином и спиртом. Кожа лица очень нежная, и во избежание ожога ее обрабатывают 1—2 % спиртовым раствором йода или 2 % спиртовым раствором белого стрептоцида. Кожа блондинов особенно чувствительна даже к слабым растворам йода. Слизистую оболочку полости рта обрабатывать спиртом или раствором йода не нужно, так как этим не достигается ее дезинфекция, а лишь вызывается раздражение. Для подготовки к операции вполне достаточно полоскания полости рта раствором перманганата калия или фурацилина.

Положение больного на операционном столе. Все операции на лице и в полости рта следует производить на операционном столе. Больной должен лежать, так как в положении сидя у него может развиться обморочное состояние. Даже если больному готовятся произвести небольшую операцию, например сложное удаление зуба, удаление папилломы или атеромы на лице, то его надо уложить на стол, предварительно (за 30—40 мин до операции), сделав ему премедикацию.

Предоперационная подготовка больных

Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Общая подготовка больных к плановой операции

Большинство больных, которые поступают в хирургическое отделение, подвергаются оперативному вмешательству. С момента поступления в больницу начинается предоперационный период, в течение которого усилия направлены на уменьшение риска операции, предупреждение осложнений, которые могут возникнуть во время и после нее. Часть больных оперируют в плановом порядке, в этих случаях есть время для тщательного клинического наблюдения, подробного всестороннего обследования.

Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, госпитализируемых для консервативного лечения, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Важно, чтобы с первых минут поступления, начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной чувствовал четкую работу медицинского персонала. Он приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается прежде всего к среднему и младшему медицинскому персоналу, ищет у них поддержки. Спокойное поведение, мягкое обращение, вовремя сказанное успокаивающее слово имеют исключительно большое значение. Безразличное отношение сестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медицинского персонала о плохом исходе операции, смертп и т. п. Сестра всем своим поведением должна вызвать к себе расположение и доверие больного. Выздоровление больного зависит не только от хорошо технически проделанной операции, но не меньше от тщательно проведенной предоперационной подготовки, в некоторых случаях уход за хирургическим больным решает его судьбу. Ухаживающий персонал не только должен знать, как выполнить назначение врача, но должен понимать, почему сделано это назначение, чем оно является полезным для больного и какое зло может причинить больному невыполнение тех или иных предписаний врача. Только тот может хорошо подготовить больного к операции, кто будет выполнять назначения врача не автоматически, а сознательно, понимать сущность проводимых мероприятий.

Мероприятия, проводимые с целью подготовки больных к операции, можно разделить на общие, т. е. обязательные перед каждой операцией, и специальные, особые, которые необходимо проводить лишь при подготовке к некоторым операциям. По существу весь предоперационный период является предоперационной подготовкой. В это время изучают функции различных органов и систем и проводят подготовку к оперативному вмешательству.

К основным исследованиям относятся измерение роста и веса больного, определение артериального давления, клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки, исследование кала на яйца глистов. При некоторых заболеваниях очень важно знать исходные показатели веса больного, так наблюдение за динамикой веса может иметь большое значение при подозрении на злокачественные новообразования, при подготовке к операции больных с тиреотоксическим зобом. Данные измерения роста нужны при некоторых методиках определения основного обмена.

Палатная медицинская сестра должна уметь определять артериальное давление. В хирургическое отделение нередко поступают больные с повышенным артериальным давлением, и подготовка к операции включает меры, направленные на нормализацию давления. Медицинская сестра ежедневно измеряет артериальное давление у таких больных и записывает показатели в историю болезни. Слишком низкое артериальное давление с соответствующими клиническими проявлениями диктует применение тонизирующих средств.

Анализ крови, который берут у всех поступивших больных, помогает врачу в постановке диагноза и лечении. Если больному по характеру заболевания, объему предстоящей операции потребуется переливание крови, необходимо определить группу крови и резус-принадлежность. Операционная травма усиливает нагрузку на почки, поэтому в предоперационном периоде изучают состояние почек, производят анализ мочи. Сестра следит за своевременной отправкой мочи на анализ и измеряет при необходимости суточное количество мочи (диурез). Иногда показатели диуреза диктуют проведение ряда дополнительных мероприятий в предоперационной подготовке больного.

Перед плановой операцией, в особенности на желудочно-кишечном тракте, обязательно исследуют кал на яйца глистов и при наличии глистной инвазии проводят противоглистное лечение. За своевременным взятием кала и отправкой его в лабораторию следит медицинская сестра. Описаны тяжелые осложнения в послеоперационном периоде, когда глисты проникали между швами-, наложенными во время операции, и вызывали воспаление брюшины с тяжелыми осложнениями и даже смертельными исходами.

У всех больных, которые поступают для плановых операций, берут кровь для постановки реакции Вассермана. При положительной реакции иногда меняют тактику — операцию либо откладывают, либо отменяют. Сестра с полной ответственностью и пониманием должна относиться к предоперационной подготовке. Здесь нет мелочей, все важно и все заслуживает внимания. Например, если больная на утреннем обходе назначена на операцию, а в середине дня или вечером у нее появилась менструация, сестра обязана доложить об этом лечащему врачу, а в случае его отсутствия — дежурному врачу, так как в менструальном периоде в силу физиологических изменений организм более расположен к послеоперационным осложнениям. Иногда, назначая больного на операцию, врач может не заметить кожных изменений. Медицинская сестра, обнажая больного для санитарной обработки, должна интересоваться состоянием его кожных покровов и при обнаруживании каких-либо высыпаний сообщить об этом лечащему врачу. Когда у больного, назначенного на операцию, повышается температура, дежурная сестра обязана поставить об этом в известность врача; если повышение температуры не связано с основным заболеванием, операция будет отложена до выяснения причины лихорадки и ее ликвидации. Иногда приходится выписывать таких больных и назначать повторную госпитализацию.

Состояние нервной системы, психики больного во многом определяет исход операции. В этом плане поведение медицинского персонала может очень помочь или, наоборот, принести огромный вред. Сестра является главным помощником врача в подготовке психики больного. Большинство больных волнуются перед операцией, а некоторые— настолько, что отказываются от оперативного лечения. В тех случаях, когда операция необходима, когда от нее зависит жизнь больного, сестра должна помочь врачу убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. В беседе с больным она должна быть чрезвычайно тактична. Нередко больные задают массу вопросов — о своей болезни, о врачах, их технике, о том, какая операция их ожидает, опасна ли она и т. п. Сестра должна быть очень осторожна в ответах, принять все меры для того, чтобы вселить в больного уверенность в благополучном исходе операции, в несомненном выздоровлении. Много вреда может принести необдуманный ответ, пусть правдивый, но жестокий по своему содержанию. Сестра должна внимательно, чутко относиться к жалобам больного, устранять все, что раздражает, волнует его. Для больного очень важно, чтобы назначения врача были точно выполнены, малейшие отклонения в этом отношении вызывают у него ненужные волнения, беспокойство, травмируют психику.

Обычно подготовка больных перед небольшими плановыми операциями (аппендэктомия, грыжесечение и т. п.) продолжается 2—3 дня. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде со стороны органов дыхания медицинская сестра (если нет методиста по физкультуре) обучает больных дыхательной гимнастике, основная задача которой обеспечить правильное глубокое дыхание и откашливание. Обязательно проводят санацию полости рта. Сестра обеспечивает осмотр зубным врачом и выполняет его назначения.

Так как после операции в результате пареза кишечника у больных нередко задерживается стул, даже если вмешательство производили не на желудочно-кишечном тракте и вообще вне брюшной полости, накануне ставят очистительную клизму для опорожнения кишечника. Кроме общей подготовки к операции, в практической работе всегда выделяются группы больных, требующие особой подготовки. Медицинская сестра должна понимать смысл и цель мероприятий, проводимых в предоперационном периоде при том или ином заболевании.

Операции на органах грудной клетки

Вмешательства на органах грудной клетки производятся по поводу заболеваний сердца, магистральных сосудов, легких, пищевода. . .

Больные с пороками сердца, хронической коронарной недостаточностью, перикардитом нуждаются в основательной специальной подготовке, которая нередко требует длительного времени (направлена на устранение декомпенсации, урегулирование сердечной деятельности, повышение сосудистого тонуса, улучшение обмена веществ). Операции на сердце производят преимущественно в специализированных учреждениях, где больные подвергаются комплексному клиническому обследованию, используется ряд специальных инструментальных методов исследования вплоть до зондирования и контрастного исследования сердца.

Для специальной подготовки больных, требующих срочной операции по витальным показаниям (ранение сердца), не остается времени, и подготовка, направленная па борьбу с расстройствами, непосредственно угрожающими жизни, проводится одновременно с операцией. Больные с заболеваниями легких нередко выделяют много мокроты, высоко лихорадят, поэтому таких больных лучше помещать в отдельные палаты. Для успешного исхода операции необходимо компенсировать потерю белков переливанием крови, плазмы, белковых гидроли-затов, а также высоко калорийным питанием. Кроме того, проводятся мероприятия с целью опорожнения дыхательных путей от мокроты, для чего используют так называемое дренажное положение (поднимают ножной конец кровати, убирают из-под головы подушку, предлагают больному поворачиваться с боку на бок и максимально отхаркивать мокроту). Для уменьшения воспалительных явлений проводят лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Антибиотики вводят непосредственно в трахею путем ее прокола или через катетер (закапывают в нос -3% раствор дикаина и через носовой ход вводят в трахею катетер, по которому вливают назначенное количество антибиотиков), а также в виде аэрозоля. При подготовке к операциям на пищеводе больным с явлениями непроходимости пищевода иногда (при восстановительных операциях) накладывают гастро-стому.

Больному необходимо разъяснить в общих чертах смысл оперативного вмешательства, особенности этапного производства эзофагопластики (создания искусственного пищевода).

Большинство больных страдают непроходимостью пищевода на почве'рака. Эти больные нередко истощены, обезвожены, анемизированы. В порядке подготовки им проводят курс инъекций стрихнина, глюкозы, камполона, витаминов, переливание крови, плазмы и других белковых препаратов.

При нарушении акта глотания назначают атропин, борются с обезвоживанием капельными вливаниями физиологического раствора хлористого натрия и глюкозы. Перед некоторыми внутригрудными операциями прибегают к наложению искусственного пневмоторакса с целью предварительной оценки компенсаторных возможностей дыхания у больного.

Операции на желудке

Подготовка к этим операциям диктуется общим состоянием больного (истощение, малокровие, обезвоживание), формой заболевания и осложнениями (нарушение проходимости выходного отдела), степенью кислотности желудочного сока (при раке—ахилия, при язвенной болезни — повышение кислотности).

Если предполагается операция по поводу язвенной болезни или рака без нарушения эвакуаторной функции желудка, то подготовку проводят соответственно общим правилам. Больные получают пищу, по возможности не загружающую кишечник, до дня операции. Если больные страдают сниженной кислотностью или полным ее отсутствием, то им до операции назначают .внутрь раствор соляной кислоты или желудочный сок во время еды.

Сестра должна объяснить, как принимать соляную кислоту: небольшими глотками, желательно через капиллярную трубку («соломинку»), равномерно смешивая с пищей.

Вечером накануне операции больному ставят очистительную клизму и по показаниям промывают желудок. Несколько иначе готовят больных со стенозом выходного отдела желудка и больных с выраженным малокровием, так как они хуже переносят операцию и у них чаще возникают осложнения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Эти больные истощены, обезвожены частой и обильной рвотой. Особенно выражено малокровие у больных, страдающих раком желудка, и у язвенных больных с наклонностью к кровотечениям. Предоперационная подготовка таких больных сводится к борьбе с анемией, белковым голоданием, обезвоживанием путем переливания крови, эритроцитной массы, различных белковых препаратов.

При сужении выходного отдела желудка (рубцом при язвенной болезни или опухолью) происходит задержка пищевых масс. Пища застаивается, разлагается, что ведет к интоксикации, вызывает растяжение желудка. Для улучшения тонуса стенок желудка, оздоровления слизистой оболочки, а также для уменьшения интоксикации за несколько дней до операции ежедневно промывают желудок (лучше это делать перед сном). При низкой кислотности желудочного сока промывание лучше производить слабым (0,25%) раствором соляной кислоты, так как соляная кислота обладает бактерицидным действием.

Воду для промывания нужно брать теплую (около 40°) — это способствует разжижению слизи. Промывать желудок следует обильным количеством жидкости до тех пор, пока промывные воды станут чистыми, в них не будут обнаруживаться остатки пищи. При появлении крови промывание,нужно немедленно прекратить и сообщить об этом дежурному врачу.

У больных с длительно существующим стенозом привратника в результате частой и обильной рвоты возникает сильное обезвоживание, истощение, нарушается водно-солевой обмен. При подготовке таких больных к операции все мероприятия направлены па восстановление нарушенного равновесия путем введения в подкожную клетчатку внутривенно, через прямую кишку жидкостей, насыщенных солями, белками, витаминами. Обязательно измеряют суточное количество мочи. Медицинская сестра должна точно знать, сколько мочи выделил больной. Не следует допускать приблизительного подсчета! Для измерения мочи нужно пользоваться посудой с делениями, записывать и суммировать количество мочи за сутки, ибо показатели диуреза диктуют назначение или отмену ряда мероприятий, направленных на восстановление нарушенного водно-солевого обмена. Так, если количество мочи достигает 1,5—2 л за сутки, это указывает на удовлетворительный баланс водного обмена.

Операции на желчных путях

Подготовка к этим операциям проводится по общим правилам. Особой подготовки требуют больные, страдающие закупоркой желчных путей (желчным камнем, опухолью, рубцом). При обтурационной желтухе нарушается функция печени, что выражается, в частности, в повышенной кровоточивости, так как происходит недостаточное поступление в организм витамина К, который способствует нормальному свертыванию крови и принимает участие в образовании печенью протромбина. Всасывание витамина К из кишечника происходит при участии желчи. При обтурациоиной желтухе прекращается поступление желчи в кишечник, нарушается усвоение жиров и жирорастворимых веществ, к которым относится витамин К. Недостаток этого витамина ведет к нарушению процессов свертывания крови, повышению проницаемости сосудов. Оперативное вмешательство при таких условиях может привести к тяжелым кровотечениям. Поэтому больным, страдающим обтурационной желтухой, при подготовке к операции вводят витамин К или синтетический его заменитель — викасол (Vicasoli 1% раствора 0,5 мл) внутримышечно, хлористый кальций в вену (10% раствора 10 мл), переливают кровь (250 мл), плазму (100—200 мл).

Операции на толстом кишечнике

Перед операциями на толстом кишечнике в отличие от подготовки к другим операциям для профилактики инфицирования ран, прочности кишечных швов очень важно тщательное очищение кишечника от каловых масс. Но в то же время больные не должны голодать, так как нарушение питания больного, и без того нередко истощенного болезненным процессом, обезвоживает организм, нарушает функцию кишечника, ухудшает течение послеоперационного периода. Больного готовят к операции в течение 3—4 дней. Он получает специальную диету, дающую мало шлаков,— жидкую и полужидкую. Пища должна быть достаточно калорийной. Исключают продукты, вызывающие брожение: пресное молоко, фрукты, овощи, черный хлеб. Больной получает белый хлеб, сливочное масло, мед, творог, кислое молоко, так как палочка молочнокислого брожения улучшает флору толстого кишечника, подавляет рост вредных для организма микробов. С целью очищения, опорожнения кишечника назначают внутрь слабительные. Наиболее мягко действует 15—30% раствор сернокислой магнезии, дают его по столовой ложке внутрь до 6—8 раз в сутки. Одновременно в течение 2 дней больному ставят очистительные клизмы утром и вечером. Так как предполагается операция со вскрытием просвета толстого кишечника, для предупреждения инфекции за 3 дня больные начинают принимать антибиотики (колимицин, мономицин, полимиксин). Нередко больные, поступающие по поводу рака толстого кишечника, страдают частичной кишечной непроходимостью, выраженной интоксикацией. Кроме подготовки желудочно-кишечного тракта, нужны мероприятия общего характера — переливание крови (анемия), кровезаменителей, в основном белковых препаратов (так как больные обезвожены, страдают гипопротеинемией).

Операции в области прямой кишки и заднего прохода

Для операции на заднем проходе (по поводу геморроя, анальных трещин, околокишечных свищей) тщательно освобождают кишечник, так как в послеоперационном периоде искусственно задерживается стул на 4—7 суток. Накануне операции ставят очистительные клизмы до чистой воды. Утром в день операции повторно ставят клизму. Иногда рекомендуется ввести в ампулу прямой кишки после последней клизмы резиновую трубку, с которой больной должен посидеть в туалетной комнате на унитазе в течение 10—15 минут. Это помогает освобождению кишечника от промывных вод.

Операции по поводу больших грыж передней брюшной стенки

Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки, а также большими паховыми и пахово-мошоночными грыжами. В большие (иногда громадные) грыжевые мешки выходят петли тонкого и толстого кишечника, сальник, мочевой пузырь и другие органы

Рис. 40. Подготовка к операции больного с большом грыжей.

брюшной полости. Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость.

Это сопровождается повышением давления в брюшной полости, ведет к смещению и высокому стоянию диафрагмы, что затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких и может повести к расстройству сердечной деятельности, одышке. Для того чтобы предупредить возможные осложнения в послеоперационном периоде, больных в течение 10—14 дней подвергают тренировке: их кладут на койку с приподнятым ножным концом и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевых ворот помещают мешок с песком для предупреждения выхождения внутренностей

(рис. 40). Организм «приучают» к новым условиям несколько необычного стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце. Мешок с песком должен быть достаточной величины, обернут чистым куском материи (лучше надеть на него свежую наволочку). Медицинская сестра должна понимать, с какой целью проводится такая подготовка, разъяснять это больному и следить за назначенным режимом.

Подготовка проктологических больных к операции - ProfMedik Медицинский Портал

Подготовку больных к операции проводят, исходя из оценки общего состояния каждого пациента, клинического диагноза на основании клинической картины и результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования, с учетом предполагаемого объема и характера операции (с вскрытием просвета кишки или без, внутри- или внебрюшинно и т. д.), а также в зависимости от того, является ли хирургическое вмешательство плановым или неотложным.

Как и в других хирургических специальностях, имеет значение подготовка к операции всего организма больного, всех органов и систем (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная и др.). Эти общепринятые методы предоперационной подготовки широко и подробно освещены в многочисленных руководствах по общей хирургии и анестезиологии. В сложных ситуациях (сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая пневмония, цирроз печени и т. п.) вопросы предоперационной подготовки, допустимого объема оперативного вмешательства и оптимального вида анестезии решаются совместно проктологом, терапевтом и анестезиологом с привлечением, где это требуется, других специалистов (ревматолог, нефролог, гепатолог и др.).

Нельзя в этом разделе не коснуться еще двух аспектов предоперационной подготовки. Первый относится к разделу хирургическом деонтологии и тесно связан со сложной проблемой взаимоотношений врача (и другого медицинского персонала) с больным, с проблемой подготовки его психической сферы к такому серьезному испытанию, каким является операция. Соблюдение лечебно-охранительного режима в стационаре, четкая работа всего коллектива — от нянечки до заведующего отделением, доброжелательное и чуткое отношение лечащего врача, хорошие исходы операций у соседей по палате — все это способствует формированию благоприятного эмоционального фона, вселяет в больного уверенность в благополучном исходе лечения. Эта уверенность рождает бодрое настроение и помогает больному легче перенести операцию и тяготы послеоперационного периода. С каждым больным оперирующий врач должен побеседовать индивидуально, объяснив в допустимых пределах суть заболевания, характер операции и возможные исходы. Это в первую очередь касается больных, которым предстоит большая операция, или пациентов, которые подвергаются оперативному вмешательству по поводу своего заболевания повторно (независимо от причины, обусловившей необходимость такого повторного вмешательства). Если предполагается наложение противоестественного заднего прохода, больной должен быть поставлен в известность заранее. В ряде случаев больные при первоначальном обсуждении категорически отказываются от радикальной операции, если она связана с наложением anusartificialis. В зависимости от характерологических особенностей больного врач в подобной ситуации должен расширить его представление о характере болезни (чаще всего — опухоль прямой кишки), объяснить степень риска, связанного с отказом от лечения. Если и это не помогает, хирургу остается или ограничиться паллиативной операцией, или, где позволяют условия и мастерство, принять все меры, чтобы избежать необходимости наложения anusartificialis на передней брюшной стенке. Впрочем, проктологу всегда надлежит помнить о том, каким благом для человека является нормальная деятельность прямой кишки и ее сфинктеров, и не нарушать это благополучие без абсолютных к тому показаний. Любое оперативное вмешательство в проктологии должно быть максимально щадящим по отношению к наружному жому, физиологичным, органосберегающим.

Другой аспект проблемы относится непосредственно к подготовке желудочно-кишечного тракта, на дистальном отрезке которого проводится большая часть проктологических операций. Важность этого момента не только для хода операции, но и для результата лечения в целом не требует специального обоснования; достаточно лишь вспомнить о количестве микробов, населяющих прямую и ободочную кишки, и о составе микробной флоры.

Подход различных проктологов к этому вопросу существенно отличается. Одни считают обязательной длительную (2—3 дня) подготовку к любой операции на прямой кишке, с ежедневным применением слабительного в больших дозах и многократными клизмами, резким ограничением питания. По нашему мнению, такая изнуряющая и обезвоживающая больного и утомительная для персонала методика не оправдана при большинстве плановых операций и по понятным причинам совершенно исключена в неотложной и амбулаторной проктологии. Другие проктологи придерживаются диаметрально противоположных взглядов, утверждая, что во всех случаях достаточно минимальной подготовки (очистительная клизма накануне вечером и повторно утром в день операции).

Мы полагаем, что истина находится посредине. Если перед неотложными операциями обстоятельства вынуждают ограничиться упрощенной подготовкой (очистительная клизма; если предстоит операция под общим обезболиванием, дополнительно очищают желудок с помощью промывания через толстый зонд), то при крупных плановых операциях этого недостаточно. В таких случаях за два дня до операции больных переводят на первую диету по Певзнеру; в 10 часов назначают внутрь 30 г касторового масла и в 21 час — очистительную клизму. Накануне операции в 10 часов касторовое масло дают повторно; обед и ужин больного соответствует нулевой диете по Певзнеру. В 18 и 21 час кишечник освобождают с помощью очистительных клизм. После отхождения каловых масс и клизменных вод тщательно сбривают волосы в зоне предполагаемой операции, после чего больной принимает гигиеническую ванну и меняет нательное белье.

Утром в день операции больному можно разрешить выпить стакан крепкого сладкого чая. Премедикацию проводят с учетом общего состояния больного, характера заболевания и предполагаемого объема операции. Если операцию планируется проводить под общим обезболиванием, больной накануне должен быть осмотрен анестезиологом, который затем вместе с проктологом делает необходимые назначения. Операционное поле обрабатывают 2 %-ным спиртовым раствором йода.

При небольших плановых операциях (анальная трещина, простые параректальные свищи, анальные сосочки и т. п.) объем и сроки подготовки соответственно уменьшаются. Если же предполагается тяжелое послеоперационное течение с длительным пребыванием больного на койке, он должен приучиться совершать свои Физиологические отправления в лежачем положении. В противном случае мочеиспускание и дефекация в неудобном положении, в присутствии посторонних (соседи по палате, медицинский персонал) затруднены, что ухудшает течение послеоперационного периода и требует специальных лечебных мероприятий для устранения задержки мочи и кала. Больные должны быть также обучены (и приучены!) к выполнению общих и дыхательных гимнастических упражнений.

Во время предоперационной подготовки большинство больных не нуждаются в ограничении режима. Он должен быть ограничен помимо указанной выше ситуации лишь у больных с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы: постельный режим в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией (препараты наперстянки, диуретики и др.) дает возможность лучше подготовить больных к операции. Естественно, что в таких случаях приходится время предоперационной подготовки увеличить, а объем операции по возможности уменьшить.

Ввиду специфики операционной зоны большинство больных после проктологических операций садиться первое время не могут. Поэтому уже во время подготовки к операции их нужно обучить правильной методике вставания (перевернувшись на живот и придвинувшись к краю койки, опустить ноги на пол и встать) и укладывания (встав около кровати, лечь на нее животом, подтянуть ноги и лишь затем перевернуться на спину.

При выборе положения больного на операционном столе необходимо из того, что оно должно быть удобным: во-первых, для больного даже при многочасовой операции, физиологичным и не вносить дополнительных сдвигов в деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, функция которых уже изменена под влиянием основного и (или) сопутствующих заболеваний, операции и наркоза; во-вторых, для хирурга и его ассистентов, открывающим хороший доступ к очагу поражения; в-третьих, для анестезиолога и его помощников и давать возможность использовать наркозные аппараты.

Наиболее удобное положение при проктологических операциях, выполняемых промежностным доступом (область заднего прохода и нижний отдел прямой кишки) или на промежности, — на спине с поднятыми на ногодержатели (подставки с выпукло-вогнутыми желобоватыми опорами) и разведенными ногами. Таз больного Должен быть при этом приподнят и выдвинут за край операционного стола (операция может проводиться и в гинекологическом кресле), ноги — фиксированы к подставкам ремнями, головной Конец с положенной на него небольшой мягкой подушкой — приподнят.

При операциях по поводу эпителиального копчикового хода в случаях, где применяется задний парасакральный доступ с Удалением или без удаления копчика, оптимальным является положение больного на правом боку с умеренно приведенными к животу бедрами. Правая (нижняя) нога в тазобедренном и коленном суставах сгибаются незначительно, левая (верхняя) — больше, она выводится кпереди от правой ноги, что обеспечивает поворот таза кпереди. Руки укладываются и фиксируются на подставках. Положение физиологично для больного, удобно для хирурга и анестезиолога. Аналогично можно уложить больного и на левый бок, если это обеспечивает лучший подход к операционному полю. Однако следует учесть, что в положении на левом боку создается дополнительная нагрузка на сердце, особенно у пожилых людей и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Положение на боку значительно удобнее положения на животе по Депажу, которое можно применять лишь у ограниченного числа больных и только при местном обезболивании (наркоз в этом положении технически затруднен и практически противопоказан из-за существенных постуральных сдвигов гемодинамики и дыхания, особенно у тучных лиц и больных с сердечно-сосудистой и легочной патологией).

При операциях внутрибрюшных или брюшно-промежностных (рак прямой кишки, дивертикулез и др.) их внутрибрюшная часть выполняется в положении больного лежа на спине горизонтально или по Тренделенбургу. Так как положение по Тренделенбургу в условиях миорелаксации и нейроплегии ведет к ухудшению оттока венозной крови от головы, нарушает кровообращение (вплоть до остановки сердца) и дыхание, пребывание в этом положении должно быть ограничено во времени и сопровождаться управляемым дыханием (принудительный вдох, выдох пассивный). Для профилактики коллапса переводить больного из положения Тренделенбурга в горизонтальное следует постепенно.