Диагностическая лаборатория в Уфе
Первая помощь при острых заболеваниях мочевыделительной системы
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудители инфекции. Часто встречаются: грамотрицательные микроорганизмы Escherichia coli 75%, Proteus spp. 8%, Klebsiella spp. 6% и др.). Встречаются редко: грамположительные микроорганизмы Staphylococcus spp. Enterococcus spp. и др.) менее 5%.
Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный. Восходящий: из очагов хронического воспаления, находящихся в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке. Гематогенный: источником инфекции является острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.).
Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб (или эмбол) в конечных сосудах коркового вещества почки вызывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе - апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведёт к формированию карбункула почки.
Факторы риска острого пиелонефрита: мочекаменная болезнь, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, беременность, пожилой возраст.
Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, наличию пассажа мочи, наличию осложнений.
По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис. 7-1). Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболевании почек и мочевых путей. Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях.
Рис. 7-17 Классификация острого пиелонефрита по патогенезу.
По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пиелонефрит.
По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит. Необструктивный пиелонефрит серозный и гнойный (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)]: пассаж мочи сохранён. Обструктивный пиелонефрит (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.
По наличию осложнений различают осложнённый и неосложнённый пиелонефрит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы острого пиелонефрита:
высокая (38-39°С и выше) температура тела, озноб,
односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации,
дизурия,
признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота,
часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.
Острый необструктивный пиелонефрит:
начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1-2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки,
озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела,
боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться - разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).
Острый обструктивный пиелонефрит:
начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела,
обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).
Осложнения: уросепсис, септический шок, некротический папиллит, абсцесс почки, карбункул почки, паранефрит, пионефроз, острая и хроническая почечная недостаточность, токсический гепатит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.
Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).
Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, холецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными болями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Больному принять удобное для него положение тела.
Достаточное питьё.
Частое опорожнение мочевого пузыря.
До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия?
Предшествовало ли заболеванию переохлаждение?
Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых органов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)?
Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых путях?
Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря?
Не страдает ли больной сахарным диабетом?
У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия).
Измерение АД (возможна артериальная гипотензия).
Измерение температуры тела (38-39°С и выше).
Выявление симптомов острого пиелонефрита:
симптом поколачивания по поясничной области: считается положительным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки,
одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей - выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения,
пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).
Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олиго- или анурия.
ЛЕЧЕНИЕ
На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.
При высокой температуре выше 38°С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жаропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность, беременность.
При артериальной гипотензии и инфекционно-токсическом шоке обеспечить внутривенный доступ. Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг). При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: дофамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин (развести 200 мг дофамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 капель в мин).
Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы ЧСС, АД, диуреза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения. Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.
Допустимо амбулаторное лечение при отказе от госпитализации больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пиелонефритом нетяжёлого течения (в том числе беременных) в случае удовлетворительного стабильного состояния больного и возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты) при отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.).
РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ
Режим постельный.
Контроль и наблюдение врача поликлиники.
Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.
Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2-2,5 л/сут.
Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.
Исключить переохлаждение.
Этиотропная терапия - антибактериальные ЛС. Полусинтетические пенициллины и аминопениииллины: амоксициллин в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки. Защищенные пенициллины: амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг внутрь 3 раза в сутки. Цефалоспорины III поколения. Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.
Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Одновременное назначение нескольких анальгетиков.
Введение наркотических анальгетиков.
Рекомендация принимать ампициллин, котримоксазол и цефалоспорины I поколения.
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ
Острая задержка мочи - невозможность или недостаточность самостоятельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
К острой задержке мочи могут привести механические, нейрогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС.
Механические:
аденома и рак предстательной железы,
острый простатит,
склероз шейки мочевого пузыря,
инородное тело мочевого пузыря и уретры,
новообразование нижних мочевых путей,
выпадение матки.
Нейрогенные:
травма спинного мозга,
грыжа межпозвонкового диска, и рассеянный склероз и др.
Функциональные (рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря):
волнение,
низкая температура окружающей среды и др.
Приём некоторых лекарственных средств:
наркотические анальгетики,
альфа-адреномиметики,
бензодиазепины,
антихолинергические препараты,
трициклические антидепрессанты,
антигистаминные препараты и др.
Патогенез. В патогенезе острой задержки мочи участвуют механический и динамический факторы.
У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую интравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция - тонус гладкомышечных клеток m.detrusor vesicae повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации - развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается острая задержка мочи.
Нередко острая задержка мочи у пожилых лиц возникает после инъекции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме предстательной железы).
Рефлекторная острая задержка мочи чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и наружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге и истерии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острая задержка мочи характеризуется:
мучительными позывами на мочеиспускание,
беспокойством больного,
сильными болями в надлобковой области (могут быть незначительными при медленно развивающейся задержке мочи),
ощущением распирания внизу живота.
У пожилых мужчин острая задержка мочи может перейти в хроническую форму и вызвать:
инфекцию в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены и при катетеризации мочевого пузыря),
острый и хронический цистит и пиелонефрит,
острый простатит, эпидидимит и орхит,
камнеобразование в мочевом пузыре,
билатеральный уретерогидронефроз,
хроническую почечную недостаточность.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острую задержку мочи дифференцируют с анурией и парадоксальной ишурией.
Анурия: мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание, пальпация надлобковой области безболезненна.
Парадоксальная ишурия: мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером подтекание мочи прекращается, пока мочевой пузырь вновь не переполнится.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Успокоить больного.
Приём жидкости свести до минимума.
До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Сколько времени больной не мочится?
Как больной мочился до острой задержки мочи? Какого цвета была моча?
Что предшествовало острой задержке мочи: переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное вынужденное положение (сидя), запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов?
Принимал ли больной ЛС, способствующие острой задержке мочи (диазепам, амитриптилин, дифенгидрамин, например, димедрол, атропин, платифиллин, хлоропирамин, например, супрастин, индометацин и др.?
Были ли ранее приступы острой задержки мочи? Чем купировались?
Наблюдается ли больной у уролога?
Имеется ли аденома простаты и другие заболевания мочевыводящих путей?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Исследование пульса, измерение ЧСС и АД.
Визуальный осмотр: выявление признаков травмы и воспаления наружных половых органов.
Выявление симптомов острой задержки мочи.
Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных астенического телосложения.
Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округлой формы, эластической или плотноэластической консистенции. Пальпация болезненная из-за сильного позыва на мочеиспускание.
Тупой звук при перкуссии надлобковой области (более чувствительный метод, чем пальпация).
ЛЕЧЕНИЕ
Срочное опорожнение мочевого пузыря путём его катетеризации эластичным катетером.
Техника катетеризации. Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные резиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфицирующим раствором 0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала, например, фурацилина, 2% р-р борной кислоты и др. Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасильственное. При правильно выполненной катетеризации на извлеченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения. У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетеризация проводится в положении больной с раздвинутыми и приподнятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5-8 см до получения из его просвета мочи. У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответствуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно №16-20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии для расправления складчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5-2,5 см, постепенно подхватывая пинцетом всё вышей выше (рис. 7-2). Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовленный лоток.
Рис. 7-2. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона.
Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспускательного канала и образованию ложных ходов.
Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит (орхит), острый простатит и/или абсцесс предстательной железы, травма уретры.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Экстренная госпитализация больных с острой задержкой мочи показана при:
наличии противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря: уретроррагия, острый уретрит, эпидидимит, орхит, простатит, травма уретры,
затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!),
отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после повторных катетеризации мочевого пузыря,
продолжительность острой задержки мочи более 2 сут.
Больных с повреждением уретры транспортируют в положении лёжа на спине с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой.
РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ
После разрешения острой задержкой мочи показано обследование и наблюдение урологом поликлиники, подбор адекватной дозы ЛС из группы альфа-адреноблокаторов (например, доксазозин).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Самолечение, приём диуретиков.
Неумелая катетеризация.
Использование металлического катетера.
АНУРИЯ
Анурия - отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь. При анурии происходит уменьшение продукции мочи (менее 100 мл/сут, т.е. менее 5 мл/час). Анурия - крайне опасный для жизни симптом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие формы анурии: секреторную (аренальную, преренальную, ренальную), вследствие нарушения выделения мочи, и экскреторную (постренальную), при которой нарушено выведение мочи.
Аренальная анурия (ренопривная) наблюдается при врождённой аплазии обеих почек, случайном или преднамеренном удалении обеих почек или единственной функционирующей почки.
Преренальная анурия (гемодинамическая) возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке.
Ренальная анурия (паренхиматозная) вызвана поражением почечной паренхимы.
Постренальная анурия (обструктивная) - следствие острого нарушения оттока мочи.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Преренальная анурия обусловлена гиповолемией и артериальной гипотензией. К преренальной анурии приводят следующие причины:
уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения),
системная вазодилатация (токсический шок при сепсисе, применение вазодилататоров),
секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз печени, нефротический синдром),
обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или слабительных средств, ожогах.
Нарушение обшей гемодинамики с резким обеднением почечного кровообращения приводят к почечной ишемии, при её усугублении возникает ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев, поэтому преренальная анурия может перейти в ренальную.
Ренальная анурия имеет следующие причины:
исход преренальной анурии: внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином при синдроме длительного раздавливания, длительном астматическом статусе, комах и др., гемоглобином при гемолизе эритроцитов, белковыми цилиндрами при миеломной нефропатии, парапротеинемии, кристаллами мочевой кислоты, оксалатами,
воспалительные и обменные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острый тубулоинтерстициальный нефрит),
поражения почечных сосудов (системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоз почечных артерий и вен и др.).
Постренальная анурия - острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь, возникающее в результате окклюзии верхних мочевыводящих путей. Для развития постренальной анурии нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия. Причины постренальной анурии:
мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника,
внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе,
рак матки, яичников и др.,
обтурация мочеточника единственной почки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Анурия характеризуется отсутствием позывов к мочеиспусканию. Ранние симптомы анурии всегда связаны с её причиной (в частности, при обструкции мочеточников может быть почечная колика).
При анурии отмечают нарушения водно-электролитного обмена, гиперкалиемию, нарушения кислотно-основного состояния, нарастающую азотемию, поражение ЦНС (уремическая интоксикация), дыхание Куссмауля, уремический отёк лёгких, острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Анурию дифференцируют с острой задержкой мочи. Симптомы острой задержки мочи:
сильные боли в надлобковой области,
мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию,
чувство переполнения мочевого пузыря,
при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Сколько времени отсутствует мочеиспускание?
Было ли воздействие нефротоксических факторов?
Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.)?
Отмечались ли эпизоды почечной колики?
Какие симптомы сопутствуют анурии?
ОСМОТР
Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальный осмотр: положение больного, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК (запавшие глазные яблоки, сухость в подмышечных впадинах, сухость слизистых оболочек носовой или ротовой полостей, продольные складки на языке).
Оценка тургора кожи, мышечного тонуса.
Исследование пульса, регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).
Измерение АД: при систолическом АД
Первая помощь при неотложных состояниях в урологии
Наталья 21 Июня в 0:00 4187
К неотложным состояниям в урологии относятся почечная колика, острая задержка мочи, гематурия, острый гнойный паранефрит, острый орхоэпидидимит, абсцесс предстательной железы, перекрут семенного канатика и яичка, парафимоз, приапизм. Почечная колика - типичный синдром мочекаменной болезни. Она возникает вследствие блокирования отхождения мочи из почечной лоханки или мочеточника в результате обтурации просвета последнего камнем. Но такая закупорка может произойти и сгустком крови или комочком слизи. Она, как правило, возникает остро. Клинически проявляется очень сильными, часто приступообразными болями, тошнотой, рвотой, частыми позывами к мочеиспусканию. Боли чаще всего локализуются в поясничной области и иррадиируют в мошонку, яичко, половую губу, бедро. Больные беспокойны, стонут от болей, принимают различные позы в постели, ищут положение тела, которое избавило бы их от болей, или бегают по комнате. При обследовании больного отмечаются брадикардия, вздутие живота. Живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника. Иногда может развиться клиническая картина, напоминающая острую паралитическую непроходимость кишечника. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике представляет острый аппендицит. Только после исключения таких острых хирургических заболеваний, как острый аппендицит и острый холецистит, приступают к снятию приступа болей. Лучше всего применять комбинацию сильно действующего анальгетика со спазмолитиком. Так, например, хорошо помогает внутримышечная инъекция 5 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 2% раствора папаверина соляно-кислого. Очень эффективно также внутривенное введение 5 мл баралгина. Назначают сидячую ванну. Если данные лечебные мероприятия оказались безуспешными, то больного следует госпитализировать в дежурный урологический или хирургический стационар. Больной с первым приступом почечной колики должен быть обязательно госпитализирован для детального обследования в урологический стационар. Причиной развития острой задержки мочи чаще всего являются опухоли предстательной железы (аденома, рак). Острая задержка мочи возникает тогда, когда обусловленное аденомой простаты сужение шейки мочевого пузыря полностью блокируется вследствие прилива крови в сосуды предстательной железы. Это чаще всего вызывается приемом алкоголя, длительной ездой в автомобиле, долгим сидением. Чрезмерно перерастянутая пузырная мышца теряет возможность обратного сокращения. Несмотря на императивные позывы и сильное натуживание, мочеиспускания не происходит. При осмотре над лобком выбухает мочевой пузырь. Перкуторно и пальпаторно определяется его значительное увеличение.Лечение: катетеризация мочевого пузыря с применением мягкого катетера и эвакуация мочи. При неудавшейся катетеризации - доставка больного в дежурный урологический или хирургический стационар.
Причинами появления макрогематурии могут быть самые различные болезни и повреждения почек и мочевыводящих путей. К таким заболеваниям и повреждениям относятся: мочекаменная болезнь, опухоли почек и мочевыводящих путей, поликистоз почек, папиломы лоханки и мочевого пузыря туберкулез почек, геморрагический цистит, простая язва мочевого пузыря, травмы почек и мочевыводящих путей и некоторые другие. Остро начавшаяся гематурия меньше всего угрожает жизни больного, но является сложной диагностической проблемой и нередко симптомом тяжелого заболевания. Больной подлежит срочной госпитализации в урологический стационар для проведения обследования установления причин гематурии и лечения. Возбудитель острого гнойного паранефрита, в подавляющем большинстве стафилококк, попадает в околопочечную клетчатку при прорыве в нее абсцесса и карбункула почки или пионефроза. Реже бактерии в паранефральную клетчатку заносятся гематогенным и лимфогенным путем. Клинические проявления абсцесса, карбункула почки, пионефроза почти идентичны острому гнойному паранефриту. Они в большинстве характеризуются острым началом и тяжелым течением, с болями в поясничной области на стороне поражения высокой лихорадкой и ознобами. В зависимости от локализации гнойного очага возможны проявления клиники перитонизма. При осмотре нередко отмечается легкое сгибание нижней конечности с больной стороны в тазобедренном и коленном суставах, припухлость в области поясницы. При ощупывании поясницы и легком поколачивании регистрируется ярко выраженная болезненность. Больной нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар. Острый орхоэпидидимит возникает вследствие интраканикулярной миграции бактерий на фоне уретрита или простатита. Заболевание начинается с болей в той или другой половине мошонки, увеличения ее в размерах, появления покраснения кожи мошонки. Нередко отмечаются высокая лихорадка, ознобы. При ощупывании яичко и придаток резко увеличены и болезненны. Помощь на догоспитальном этапе заключается в применении суспензория и срочной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар. Это заболевание отличается яркой и очень выраженной клинической картиной. В начале заболевания возникают расстройства мочеиспускания и дизурия затем -затруднения при дефекации с появлением частых и мучительных тенезмов. Возможна острая задержка мочи. Общее состояние тяжелое. Высокая лихорадка, ознобы, сменяющиеся проливными потами. При пальцевом исследовании прямой кишки предстательная железа увеличена, резко болезненна, определяется флюктуация. Больной нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический стационар. Это заболевание встречается у детей и юношей. Очень часто не распознается или диагностируется поздно. Вследствие перекрута семенного канатика нарушается кровоснабжение яичка, и происходит его некротизирование. Характерными признаками этого заболевания являются резкие боли в области яичка и его высокое стояние в области корня мошонки. Диагноз всегда можно поставить, если держать в памяти это заболевание. Больной нуждается в немедленной госпитализации в урологический стационар. Возникает вследствие сдвигания за головку полового члена крайней плоти с узким отверстием в ней. Возникает мощное циркулярное сдавливание, которое прерывает сначала венозное, а затем артериальное кровоснабжение головки полового члена. Развивается резко выраженный отек головки и крайней плоти, а в отдельных случаях, при позднем обращении больного за помощью, их некроз. Больной нуждается в немедленной транспортировке в дежурное урологическое отделение. Приапизм - болезненная продолжительная эрекция полового члена без какого-либо сексуального возбуждения. Генез этого страдания неясен. В его возникновении могут играть роль вегетативно-нервные факторы, заболевания крови, болезни спинного мозга и позвоночника. При непроведении своевременного лечения наступают тромбоз и фиброз кавернозных тел, что впоследствии приводит к полной импотенции. Кавернозное тело уретры и головка полового члена в процесс не вовлекаются, что очень важно для диагностики. Таким образом, различают приапизм и длительно продолжающуюся эрекцию, которая может наступить как следствие воспалительных процессов в половом члене и уретре. Больной с приапизмом нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический стационар. Б.Г. Апанасенко, А.Н. НагнибедаГлава 17. Оказание неотложной помощи при урологических заболеваниях
Ряд урологических заболеваний и состояний требуют оказания экстренной медицинской помощи. В данной главе рассмотрены некоторые из таких состояний - почечная колика, гематурия, анурия, острая задержка мочеиспускания. Все они при несвоевременном оказании помощи могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до гибели больного. Данные симптомокомплексы могут наблюдаться при разных заболеваниях. Например, гематурию можно выявить при опухоли мочевого пузыря и при нефроптозе. Острая задержка мочи может быть осложнением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но может наблюдаться и при обтурации мочеиспускательного канала конкрементом. Именно по причине полиэтиологичности данных состояний они объединены в одной главе. Другие заболевания, также требующие проведения неотложных лечебных мероприятий: травма мочевых и половых органов, острые воспалительные заболевания мочевых и половых органов - освещены в соответствующих главах.
17.1. Почечная колика
Почечная колика - неотложное состояние, проявляющееся выраженным односторонним болевым приступом в поясничной области, дизурией, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Клинические проявления почечной колики возникают в результате растяжения фиброзной капсулы почки из-за острого нарушения оттока мочи из полостной системы почки по мочеточнику или при венозном стазе и полнокровии паренхимы. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости мочеточников являются конкременты у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, кровяные сгустки при раке почки, гнойный детрит при нефротуберкулезе, пласты слущенного эпителия и слизь при пиелонефрите. Кроме обструкции мочеточника, почечная колика может возникать при остром нарушении венозного оттока из почки вследствие ее опущения и ротации с уменьшением просвета почечной вены у больных с нефроптозом, а также при тромбозе почечной вены. Почечная колика возникает при субкапсулярной посттравматической гематоме. Несмотря на такое многообразие причин возникновения почечной колики, в подавляющем большинстве случаев ее развитие связано с обтурацией мочеточника камнем при мочекаменной болезни.
При нарушении проходимости мочеточника давление в почке постепенно возрастает и достигает уровня диастолического, при котором идет процесс клубочковой фильтрации. Выравнивание давления прекращает почечную фильтрацию и вызывает растяжение фиброзной капсулы с силой, равной артериальному диастолическому давлению, поэтому интенсивность болевых ощущений у лиц, страдающих гипертензией, будет выше. Множество факторов, приводящих к растяжению почечной капсулы, дают одинаковую клиническую картину, поэтому особенно важно не только распознать синдром почечной колики, но и установить его причину, ибо от этого зависит правильность оказания специализированной помощи.
Минимально необходимые диагностические мероприятия при почечной колике:
1) общий анализ мочи - непосредственно в момент болевого приступа в норме;
2) обзорная рентгенография почек и мочевых путей - оценка контура почки и выявление рентгенопозитивных конкрементов;
3) УЗИ почек и мочевого пузыря - выявление расширения чашечно-лоханочной системы почек (признак нарушения оттока мочи из почки), обнаружение конкрементов в прилоханочном или предпузырном отделе мочеточника.
По мере купирования приступа почечной колики в анализе мочи появляются неизмененные эритроциты, расширение полостной системы почки уменьшается. Выполнять экскреторную урографию в момент болевого приступа целесообразно лишь для дифференцирования почечной колики от других патологических процессов органов брюшной полости, имеющих сходную болевую симптоматику: острого аппендицита, перекрута кисты яичника, кишечной непроходимости и пр. При почечной колике выделение контрастного вещества, используемого при экскреторной урографии, отсутствует со стороны болевого приступа. Наличие контрастирования полостной системы обеих почек и мочеточников свидетельствует об отсутствии почечной колики.
Продолжительность почечной колики зависит от вызвавших ее причин. При мочекаменной болезни солевые скопления или мелкие конкременты дают кратковременную колику, и после их отхождения самочувствие больного полностью улучшается. При нефроптозе введение спазмолитических препаратов и адекватное положение тела (лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати) купируют колику в течение 2-3 часов. Если причиной колики является конкремент, который перемещается по мочеточнику медленно и имеет тенденцию к отхождению, то колика периодически повторяется в течение 1-2 суток и заканчивается отхождением камня с мочой. Если же имеется стойкая закупорка мочеточника, то колика после перерастяжения фиброзной капсулы (4-5-е сутки) переходит в следующую фазу, характеризующуюся тупыми болями в пояснице, вздутием живота, тошнотой, замедлением перистальтики кишечника. В последующем при отсутствии должной медицинской помощи развивается гидронефротическая трансформация с нарушением, а затем полным замещением почечной паренхимы с возникновением нефросклероза и гидронефроза.
Наличие почечной колики - показание к экстренной госпитализации пациента. Причиной почечной колики служит нарушение оттока мочи из почки, поэтому целью лечебных мероприятий является восстановление нормального пассажа мочи. Одновременно с нормализацией оттока мочи происходит и исчезновение болей.
Лечебные мероприятия для купирования почечной колики подразделяются на несколько этапов. На первом, доврачебном этапе некоторое облегчение могут принести горячая ванна и грелка на поясницу, поскольку при тепловом воздействии уменьшается спазм мочеточника. При неэффективности этих процедур проводят медикаментозное лечение - внутримышечно или внутривенно вводят спазмолитики и анальгетики: баралгин (5 мл), анальгин (2 мл), спазган (5 мл). Иногда врачу скорой помощи или больницы для снятия болей приходится пользоваться наркотическими анальгетиками, так как обычные средства боль не снимают. Облегчить отхождение (изгнание) камней и солей в острой стадии колики помогают цистенал (4-5 капель под язык на кусочке сахара каждые 1-2 ч) и цистон (2-3 драже внутрь каждые 2-3 ч), ависан, олиметин и др. При неэффективности медикаментозного купирования почечной колики на госпитальном этапе проводят катетеризацию мочеточника для обеспечения оттока мочи из почки. Невозможность проведения мочеточникового катетера на фоне продолжающейся почечной колики служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству: чрескожной нефростомии, уретеролитоэкстракции или уретеролитотомии.
Глава 13 Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы
Глава 13
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы
Это приступ боли, развивающийся при нарушении оттока мочи. Чаще встречается при мочекаменной болезни.
Причины
Появление препятствия оттоку мочи из почечных лоханок приводит к повышению давления в них, нарушению кровоснабжения почки и отеку ее ткани, что растягивает почечную капсулу. Препятствиями для оттока мочи служат камень, сгустки крови, опухоль. Проходимость мочеточника может нарушаться при его перегибе, воспалении.
Симптомы
Начало приступа внезапное. Обычно его провоцирует физическое напряжение, но возможно начало и при полном покое, во время ночного сна. К развитию приступа предрасполагает обильное питье при мочекаменной болезни или опухолях мочевыводящих путей. Характер боли режущий. Больные беспокойны, мечутся в постели, ища положение, которое уменьшило бы их боль. Приступ почечной колики может носить затяжной характер – до нескольких дней. Иногда боль уменьшается на короткое время.
Для почечной колики характерно появление боли в поясничной области с последующим распространением в область соответствующих подреберья и половины живота. Она может распространяться по ходу мочеточника до мочевого пузыря и мошонки у мужчин, до половых губ у женщин. Отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию и режущая боль в мочеиспускательном канале. При почечной колике почти всегда у больных бывают тошнота, рвота, головокружение. При затянувшемся приступе может повышаться артериальное давление, а если имеет место пиелонефрит, то повышается температура тела.
При почечной колике у больного при прощупывании обнаруживают боль в углу между позвоночником и нижним ребром, появление в моче крови.
Неотложная помощь
При неосложненной почечной колике можно ограничиться тепловыми процедурами (используют грелку (см. главу 18) и горячую ванну). Применяют спазмолитики и обезболивающие средства внутримышеч но или внутривенно (экстракт амми зубной, 2–4 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида, 0,1 %-ного раствора атропина сульфата, 0,2 %-ного раствора платифиллина гидротартрата, 2 %-ного раствора дротаверина гидрохлорида).
При впервые возникшем или затянувшемся приступе обязательно нужно вызвать «скорую медицинскую помощь». Врач вводит наркотические анальгетики (1 %-ный раствор промедола), выполняет новокаиновые блокады в области почек. При отсутствии эффекта больного госпитализируют в урологическое или хирургическое отделение больницы. При неэффективности перечисленных мер проводят операцию по удалению камня и восстановлению проходимости верхних отделов мочевыводящих путей.
Следующая глава
Глава 5 Неврологические синдромы и неотложные неврологические состояния 5.1. Аневризма головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние Аневризмой называют местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки. Аневризмы являются
Глава 10 Синдромы и неотложные состояния при острых хирургических заболеваниях 10.1. Тромбофлебит Тромбофлебит – воспаление вены с ее тромбозом. Может возникнуть в глубокой (межмышечной или внутримышечной) или поверхностной (подкожной) вене. Воспаление глубокой вены
Глава 11 Синдромы и неотложные состояния при острых урологических
Глава 12 Синдромы и неотложные состояния при острых гинекологических заболеваниях 12.1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – патология беременности, при которой происходит полная или
Глава 14 Синдромы и неотложные состояния при заболеваниях уха, горла и носа 14.1. Носовое кровотечение Кровотечение из носа – симптом местного поражения носа или общего заболевания. Наиболее часто кровоточащий участок – передненижний отдел перегородки носа (зона
Глава 4. Болезни мочевыделительной системы Мочевая система состоит из органов, образующих мочу ( почек ), и органов, которые проводят и собирают ее ( лоханок, мочеточников и мочевого пузыря ).Почки – парный орган бобовидной формы, расположены в глубине тела человека, по обе
Неотложные состояния Под неотложными состояниями понимают различные острые заболевания, обострения хронических патологий, травмы, отравления и другие состояния, угрожающие жизни человека. Они требуют срочного оказания медицинской помощи для облегчения состояния
Глава 9 Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Коллапс Коллапс – состояние, при котором из-за острой сосудистой недостаточности происходит резкое снижение артериального давления. Это приводит к уменьшению кровоснабжения органов, что
Глава 10 Неотложные состояния в неврологии Обморок Обмороком называется внезапная кратковременная потеря сознания, при которой происходит резкое снижение мышечного тонуса, ослабляется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обморок представляет собой
Глава 11 Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания Ряд угрожающих жизни состояний возникает вследствие существенных проблем с органами, относящимися к дыхательной системе. Без кислорода человек может прожить несколько минут, причем в первую очередь от его
Глава 12 Неотложные состояния при заболеваниях пищеварительной системы Острый живот Острый живот – это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это
Глава 17 Неотложные состояния в психиатрии и наркологии Особенностью состояний, требующих неотложной помощи в психиатрии и наркологии, является то, что больной чаще не понимает значения сложившейся ситуации. Он может не осознавать свое состояния или поведения, не
Глава 2 Заболевания, отравления, неотложные состояния Аллергический дерматит Это острое воспаление кожи, возникающее под воздействием внешних или внутренних факторов – аллергенов. Заболевание имеет короткое течение, так как исчезает после устранения
Неотложные состояния При неотложных состояниях, относящихся к синдрому недостаточности (острая сосудистая недостаточность – обморок, коллапс, шок), необходимо тонизировать точки акупрессуры; при синдроме избыточности (сильная боль, астматический криз, тепловой удар,
