Границы легких у детей


Нижние границы легких у детей старше 2-х лет

Общий осмотр

ОБЩИЙ ОСМОТР

Последовательность проведения общего осмотра: – общее состояние; – положение; – сознание; – походка; – осмотр по частям тела с оценкой телосложения, типа конституции, осанки; – физическое развитие;

– нервно-психическое развитие.

1. Оценка общего состояния

Объективное исследование ребенка начинается с характеристики общего состояния, которое оценивается по данным внешнего осмотра (положение в постели, сознания, активности поведения) и всего комплекса объективного исследования больного. При оценке общего состояния учитываются жалобы ребенка. Окончательное заключение об оценке состояния больного делается по окончании объективного осмотра, однако при описании его статуса эта характеристика оценки объективного исследования ставится на первое место. Общее состояние больного может быть: удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии говориться тогда, когда не выявляется значимых жалоб больного, а при объективном исследовании симптомов, свидетельствующих о состоянии декомпенсации жизненно важных функций. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб и субкомпенсации признаков функции жизненно важных органов. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, может наблюдаться потеря сознания, ограничение подвижности и декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением этих явлений и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Параллельно оценивается самочувствие ребенка с учетом настроения (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное или подавленное, неустойчивое), его реакции на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

2. Оценка положения

Положение ребенка может быть: активным, пассивным и вынужденным. Под активным понимают такое положение ребенка, при котором он может произвольно изменять свою позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи ребенок не может изменить своего положения. Наконец, если для облегчения своего состояния ребенок принимает какое-то особенное положение (поза „легавой собаки“ при менингите, сидячее положение с упором о край кровати или о колени при приступе бронхиальной астмы и т.д.), то оно оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

3. Оценка сознания

Сознание может быть: ясное, сомнолентное (оглушенность, ступор), сопорозное, коматозное (отсутствие сознания). Сознание характеризуют как ясное, если больной ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднения отвечает на вопросы. При сомнолентном сознании реакция на окружающее замедленна, ребенок на раздражение реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло, невпопад. При сопорозном состоянии сознание затуманено, реакции на окружающее нет, но сохраняется реакция на болевые раздражения. При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания – кома (коматозное состояние). Рационально определить степень комы. При I степени комы – отсутствуют сознание и произвольные движения; роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. II степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При III степени комы – наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и сердечной деятельности, цианоз, гипотермия.

Чрезмерно возбужденное сознание с нереальностью ощущений, галлюцинациями и психомоторным возбуждением называется делирием.

4. Походка

Для выявления изменений походки больному предлагают пройти по комнате. В норме походка ровная, уверенная, движения при ходьбе свободные, плавные и непринужденные. Нарушения походки могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов или магистральных артерий нижних конечностей, а также заболеваниями головного и спинного мозга.

5. Осмотр по частям тела

Описание отдельных частей тела проводится в определенной последовательности: голова, шея, туловище (передняя, задняя поверхность), верхние конечности, нижние конечности. При проведении осмотра по частям тела необходимо описать форму, симметричность отдельных частей тела, а также наличие малых аномалий развития, или признаков дизэмбриогенеза (приложение 2). Диагностическое значение имеет обнаружение 5 и более малых аномалий.

Оценивается телосложение, тип конституции и осанка. Под телосложением понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей. Различают правильное и неправильное телосложение. При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста, обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорциональны, телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.

Тип телосложения необходимо указать с учетом возрастных особенностей. Принято различать пять типов телосложения, которые указаны в приложении 3. Конституция определяется у детей школьного возраста. По М.В. Черноруцкому принято различать три конституциональных типа: нормостенический, гиперстенический, астенический.

Нормостенический тип – средний рост, правильное соотношение его с поперечными размерами тела, пропорциональные размеры головы, шеи, туловища и конечностей. Грудной и брюшной отделы туловища примерно одинаковы. Переднезадний размер грудной клетки несколько меньше поперечного. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы также умеренно конститурируются, ход ребер умеренно косой, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 1:1, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке.

Гиперстенический тип – невысокий рост с относительным преобладанием поперечных размеров тела. Голова округлой формы, шея короткая и толстая, конечности непропорционально короткие и широкие. Туловище относительно длинное, брюшной отдел преобладает над грудным. Грудная клетка короткая, широкая; эпигастральный угол тупой. Передне-задний размер грудной клетки приближается к поперечному. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ключицы контурируются плохо, ход ребер ближе к горизонтальному, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 2:1, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Астенический тип – высокий рост с относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами. Голова вытянута в вертикальном направлении, шея длинная и тонкая, конечности длинные и тонкие. Туловище относительно короткое, грудной отдел его больше брюшного. Грудная клетка вытянута в длину, узкая и уплощенная. Эпигастральный угол острый. Передне-задний размер грудной клетки уменьшен по отношению к поперечному. Над- и подключичные ямки выражены, ключицы хорошо контурируются, ход ребер косой, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 1:2, лопатки крыловидно отстоят от грудной клетки.

Чтобы оценить осанку, ребенка просят встать, опустить руки вдоль туловища. Для выявления нарушений осанки необходимо спереди сравнить уровень стояния плеч (одинаковый или разный), ключиц, выраженность над- и подключичных ямок, уровень стояния сосков, а также относительную длину конечностей (верхних и нижних). Далее проводится осмотр сзади: также оценивается уровень стояния плеч, углов лопаток, степень прилегания лопаток к грудной клетке, симметричность треугольников талии.

При помощи сантиметровой ленты измеряют расстояние от позвоночника до угла лопаток справа и слева. Далее необходимо описать выраженность физиологических изгибов позвоночника – шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Затем просят ребенка наклониться вперед (руки свободно опущены) и врач пальпаторно (по остистым отросткам) оценивает ход позвоночника. Если определяются искривления, то необходимо указать в каком отделе позвоночника: шейном, грудном, поясничном. Виды осанок указаны в приложении 4.

6. Оценка физического развития (по алгоритму)

7. Оценка нервно — психического развития (для детей до 3-х лет)

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Исследование кожи и ее дериватов проводится в определенной последовательности: цвет; чистота; влажность; эластичность;

температура.

Цвет кожи здорового ребенка ровный бледно-розовый, розовый, смуглый. Патологическим является цвет бледный, гиперемированный, желтушный (иктеричный), цианотичный (акроцианоз, цианоз тотальный, региональный), землисто-серый, бронзовый (темно-коричневый).

Чистота кожи. Описывается характер патологических изменений на коже. К ним относятся сыпи (экзантема), очаговые депигментации и гиперпигментации, усиление сосудистого рисунка, сосудистые опухоли, рубцы, мацерации.

Схема описания патологических элементов:

– локализация; – размер; – характер – воспалительный, невоспалительный (при надавливании на элемент); – количество (единичные, множественные); – спаянность с подлежащими тканями.

У детей особое внимание следует уделять осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках и области пупка у новорожденных.

Исследование дериватов кожи (волосы, ногти).

Характеристика волосяного покрова головы: толщина волоса, густота, ломкость, сухость, блеск, состояние жироотделения, перхоть, гнездное или диффузное облысение, уровень роста волос.

Волосяной покров тела: повышенное оволосение (гипертрихоз), тип оволосения (нормальный – соотвествующий полу и возрасту, гирсутизм, верилизация).

Характеристика ногтей: форма, цвет, исчерченность, ломкость, состояние околоногтевого валика.

Исследование видимых слизистых оболочек – полости рта, коньюнктив, склер. Отмечается степень их кровенаполнения и изменение цвета (бледность, цианотичность, гиперемия, желтушность). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования.

Влажность. Для определения влажности производят поглаживание кожи тыльной поверхностью кистей на симметричных участках тела в следующей последовательности: лицо шея грудь живот спина ягодицы наружная и внутренняя поверхности верхних конечностей ладони подмышечные впадины нижние конечности подошвы.

Особое диагностическое значение у детей грудного возраста имеет определение влажности кожи на затылке, у детей пубертатного возраста – на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.

Эластичность. Для определения эластичности кожи указательным и большим пальцами захватывается кожа без подкожного жирового слоя в небольшую складку, затем складка отпускается. Исследование эластичности кожи проводится в местах малого скопления подкожного жирового слоя в следующем порядке: на тыльной поверхности кисти подмышечная впадина локтевые сгибы тыльная поверхность стопы.

Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу же, при сниженной эластичности расправление кожной складки происходит постепенно. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Температура. Температура кожи определяется путем пальпации ладонными поверхностями рук симметричных участков тела в той же последовательности, что и определение влажности кожи, включая крупные суставы и дистальные отделы конечностей. Температура кожи может быть нормальная, повышенная, пониженная.

Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт, жгут или манжетку на нижнюю треть плеча ребенка на 3-5 минут (симптом жгута, Кончаловского-Румпеля-Лееде), повысив при этом давление в манжетке до уровня систолического давления, пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При повышенной ломкости сосудов после снятия бинта или жгута в месте его наложения, а также в локтевом сгибе и на предплечье появляются мелкие кровоизлияния (в норме не более 4-5 петехий). Можно также захватить кожную складку (проба щипка), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцем и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкость сосудов считается повышенной. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм), отмечается также скорость его появления и исчезновения (стойкий, нестойкий).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОГО ЖИРОВОГО СЛОЯ

Методика включает осмотр и пальпацию.

При осмотре оценивается:

* степень выраженности подкожно-жирового слоя (развит удовлетворительно, умеренно, недостаточно, избыточно, отсутствует);

* равномерность распределения (распределен равномерно, неравномерно).

При пальпации оценивается: * толщина подкожно-жирового слоя – большим и указательным пальцами захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку на следующих участках: в области большой грудной мышцы, на животе – на уровне пупка кнаружи от него, на внутренних поверхностях плеча и бедра. У детей старшего возраста вместо внутренней поверхности бедра исследуется складка под углами лопаток. У детей раннего возраста толщина подкожно-жировой складки составляет: на груди — 1,5 — 2,0 см; на животе — 2,0 — 2,5 см; на плече — не менее 1,5 см; на бедре — 3,0 — 4,0 см.

У детей старшего возраста толщина складки оценивается по центильным распределениям. * консистенция – удовлетворительная, размягчение (пастозная, рыхлая), уплотнение; * болезненность; * наличие подкожных образований (опухоли, жировики);

* наличие отеков – исследование отеков в системе подкожной клетчатки проводится в местах слабой ее выраженности – в крестцово-поясничной области, на передней поверхности голеней (над большеберцовой костью) и стоп. Производится мягкое надавливание пальцами в этих областях в течение 5 — 10 секунд и оценивается наличие, глубина и скорость расправления образующейся ямки. У здорового ребенка вдавление не образуется. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; если вдавление исчезает сразу, говорят о слизистом отеке (пастозность).

Тургор мягких тканей определяется путем сдавливания большим и указательным пальцами всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра, при этом оценивается степень сопротивления тканей надавливанию.

Тургор мягких тканей может быть:

* упругим – хорошая степень сопротивления мягких тканей;

* дряблым – плохая (вялая, сниженная) степень сопротивления мягких тканей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Объективное исследование органов дыхания включает следующие методы:

* осмотр; * пальпацию; * перкуссию; * аускультацию.

Осмотр

1. Верхние дыхательные пути:

нос – носовое дыхание не затруднено, затруднено (дыхание открытым ртом), участие крыльев носа в дыхании, выделения из носовых ходов и их характер (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, сукровичные); попеременно проверяется участие в дыхании каждого носового хода; придаточные пазухи (гайморовы, лобные) – изменение кожи в области пазух (гиперемия, отек), наличие болезненности при пальпации и перкуссии;

зев (передние и задние дужки, мягкое небо, миндалины, задняя стенка глотки) – наличие гиперемии, отечности, налетов, состояние лакун и гипертрофия миндалин, наличие зернистости и отделяемого на задней стенке глотки.

2. Грудная клетка. При осмотре описываются:

* форма, симметричность грудной клетки; обращается внимание на соотношение передне-заднего и поперечного размеров, особенности положения плечевого пояса, состояние над- и подключичных областей, яремной ямки, ход ребер, ширину межреберных промежутков, эпигастральный угол; * участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки — симметричное, отставание в дыхании одной из половин грудной клетки; * участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (трапециевидная, большие грудные, грудино-ключично- сосцевидные, межреберные мышцы, диафрагма, мышцы брюшного пресса); * характеристика дыхания: частота дыхательных движений в одну минуту (в норме у новорожденного 60 – 40; в 6 месяцев 40 – 35; в 1 год 35 – 30; в 2 года 30 – 25; в 5 лет 25 -20; в 10 лет 20; в 15 лет 16-18; при патологии – тахипноэ — учащение частоты дыхания, брадипноэ — урежение). ритм – правильный, неправильный (вид нарушения), глубина – поверхностное, средней глубины, глубокое, тип – грудной, брюшной, смешанный, характер – соотношение вдоха и выдоха (в норме 3:1); при патологии диспноэ: инспираторная одышка – удлинен вдох, экспираторная – удлинен выдох, смешанная — затруднены обе фазы дыхания. * экскурсия грудной клетки — измеряется окружность грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, определяется разница между ними в см.

При пальпации грудной клетки определяется:

* болезненность; * эластичность (резистентность);

* голосовое дрожание (определяется в тех же областях, что и сравнительная перкуссия, см. ниже).

У маленьких детей голосовое дрожание исследуется во время плача. В норме голосовое дрожание слабое и более выражено справа в верхних отделах грудной клетки. Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легких. Ослабление – при закупорке бронха (ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс).

Перкуссия. Различают два вида перкуссии: опосредованная и непосредственная. Непосредственную перкуссию предпочтительнее проводить у детей раннего возраста.

Сравнительная перкуссия позволяет определить фон звучания легкого и найти участки патологии. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон, при этом используется удар средней силы.

Точки перкуссии:

По передней поверхности грудной клетки: * над- и подключичные ямки, * ключицы, * 2-е межреберье по парастернальной линии, * 4-е межреберье по срединно-ключичной линии.

По боковым поверхностям грудной клетки (по средней подмышечной линии): 2-е межреберье — глубина подмышечной ямки, 4-е межреберье,

6-е межреберье.

По задней поверхности грудной клетки: * над лопатками, * между лопатками — два уровня (палец — плессиметр располагается параллельно позвоночнику), * под лопатками — один или два уровня (в зависимости от возраста).

При проведении сравнительной перкуссии оценивается характер перкуторного звука (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой и др.) и его симметричность справа и слева.

У детей раннего возраста (до 2-х лет) количество точек сравнительной перкуссии уменьшается:

* по передней поверхности грудной клетки: над- и подключичные области, ключицы, 2-е межреберье; * по боковым поверхностям: 2-е и 4-е межреберья; * по задней поверхности грудной клетки точки сравнительной перкуссии остаются те же, что и у детей старшего возраста.

Топографическая перкуссия.

Определение нижних границ начинается с правого легкого. При этом палец-плессиметр ставится параллельно искомой границе. У детей после 3-х лет – перкуссия проводится по семи линиям, до 3-х лет – по трем линиям (срединно-ключичная, средняя подмышечная, лопаточная).

Таблица 2

Нижние границы легких у детей старше 2-х лет

Линии Справа Слева
Парастернальная Верхний край VI ребра -
Срединноключичная Нижний край VI ребра IV ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная уровень остистого отростка XI грудного позвонка

У детей до 2-х лет нижние границы легких располагаются на одно ребро выше (из-за высокого стояния диафрагмы)

Определение верхних границ легких проводится у детей, начиная с 7-ми лет. Верхняя граница легких спереди находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига (ширина купола легкого) проводится от середины трапециевидной мышцы по напрвлению к шее и к плечу. У старших детей определяют подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе. При помощи перкуссии можно определить состояние лимфатических узлов в области корня легкого.

Симптом Кораньи: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме определяется притупление перкуторного звука за счет бифуркации трахеи у маленьких детей на II грудном позвонке, у старших детей — на IV позвонке. При наличии притупления ниже указанных позвонков (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) симптом считается положительным.

Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине (симптом отрицательный), если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.

Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то последует притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится стетоскопом в симметричных областях справа и слева:

1. по передней поверхности грудной клетки: * над- и подключичные ямки, * 2-е межреберье,

* 4-е межреберье.

2. По боковым поверхностям грудной клетки: * 2-е межреберье, * 4-е межреберье,

* 6-е межреберье.

3. По задней поверхности грудной клетки: * над лопатками, * между лопатками — 2 уровня,

* под лопатками — 1-2 уровня (в зависимости от возраста).

При проведении аускультации оценивается:

* характер основного дыхательного шума – везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, усиленное. При выслушивании ребенка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).

* побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Указываются их локализация, характер, звучность и фаза дыхания, в которую они выслушиваются.

Хрипы бывают: сухие – высокие (свистящие, пищащие), низкие (жужжащие, гудящие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые, звучные, незвучные). Необходимо различать хрипы, исходящие из легочной и бронхиальной ткани от хрипов, проводимых из верхних дыхательных путей — так называемые оральные или проводные хрипы. * бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации; предпочтительнее использовать шепотную речь. В норме речь ясно не выслушивается. Усиление бронхофонии отмечается при уплотнении легкого, ослабление – при наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, повышенной воздушности легких.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов выявляется симптом д`Эспина: при аускультации над остистыми отростками, начиная с 7 – 8-го грудных позвонков снизу вверх во время шепота ребенка наблюдается резкое усиление проведения звука ниже 1 – 2-го грудных позвонков (симптомположительный).

Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани (пневмонии) они сюда хорошо проводятся (симптом положительный). МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Исследование сердечно-сосудистой системы включает:

* осмотр; * пальпацию; * перкуссию; * аускультацию; * измерение артериального давления; * проведение функциональных проб.

I. Осмотр

Осмотр начинается с лица и шеи больного. Обращают внимание на: * окраску кожных покровов; * наличие патологической пульсации сонных артерий (симптом «пляски каротид») кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (в норме отмечается только слабая пульсация сонных артерий); * набухание и (или) пульсацию яремных вен кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (отмечается только при патологии – застой в системе верхней полой вены).

II. Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр и пальпация области сердца проводятся одновременно. При осмотре и пальпации описывается наличие или отсутствие деформации грудной клетки в области сердца.

Оценка верхушечного толчка

Первоначально верхушечный толчок определяется визуально. При отсутствии визуализации толчка, он определяется пальпаторно (ладонь исследуемого кладется в области левой половины грудной клетки у основания грудины параллельно ребрам). Затем проводят пальпацию кончиками 2-х–3-х согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Характеристика верхушечного толчка:

* локализация (межреберье и отношение к срединно-ключичной линии; соответствует возрасту; смещена); * характер: положительный (при систоле отмечается выбухание межреберных промежутков); отрицательный (при систоле – втяжение межреберных промежутков); * ширина (площадь): локализованный (площадь в норме не превышает 1-1,5 см2); разлитой (у детей раннего возраста разлитым следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях); * высота (амплитуда): невысокий (низко- или малоамплитудный), средней высоты (среднеамплитудный), высокий (высокоамплитудный); * сила: ослабленный, средней силы, усиленный (приподнимающий); * смещаемость в положении стоя, лежа, лежа на левом и правом боку; * ритм: правильный, неправильный (аритмия);

* наличие дрожания (диастолическое дрожание при митральном стенозе).

3. Оценка сердечного толчка

Сердечный толчок определяется визуально и пальпаторно. Рука исследуемого кладется параллельно грудине на саму грудину и левую половину грудной клетки. В норме сердечный толчок не определяется.

Характеристика сердечного толчка:

* не определяется визуально, не пальпируется; * определяется визуально, пальпируется (только при патологии);

* наличие симптома систолического или диастолического дрожания: систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями.

4. Оценка сосудистого пучка (2-е межреберье справа и слева у края грудины)

Сосудистый пучок оценивается визуально и пальпаторно.

Характеристика сосудистого пучка:

* наличие визуальной и пальпаторно определяемой пульсации, выбухания;

* наличие симптома систолического и дистолического дрожания.

5. Эпигастральная пульсация (для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху–вниз–из-под мечевидного отростка, – и заметное усиление при глубоком вдохе): * не определяется визуально, пальпаторно;

* если определяется (только при патологии): положительная или отрицательная;

III. Ортоперкуссия сердца

Непосредственная перкуссия. Данный вид перкуссии удобнее использовать у детей раннего возраста, прежде всего новорожденных и младенцев. Опосредованная перкуссия применяется у детей всех возрастных групп.

1) Определение границ относительной тупости сердца (ОТС). Перед определением границ относительной тупости сердца необходимо перкуторно найти нижний край правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, затем „подняться“ на одно ребро вверх. Далее установить палец-плессиметр (концевую фалангу) в межреберное пространство перпендикулярно ходу ребра Определение границ сердца проводится в следующей последовательности:

* правая граница относительной тупости сердца; * левая граница относительной тупости сердца; * верхняя граница относительной тупости сердца.

Измерение поперечника сердечной тупости в детском возрасте необходимо для оценки динамики патологического процесса в виде изменения границ относительной тупости сердца.

Обратить внимание! Измерение поперечника сердца проводится сложением расстояний от правой границы до срединной линии тела и от срединной линии тела до левой границы.

Таблица 3.

III. Перкуссия

У детей первых месяцев жизни перкуссию передней поверхности грудной клетки проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки – в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача. При этом большой палец врача проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы – на боковой поверхности грудной клетки справа. При этом применяется метод непосредственной перкуссии.

У детей первых трех лет жизни перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка.

Старших детей перкутируют в положении стоя.

а) Сравнительная перкуссия

Оценивают характер перкуторного звука над симметрично расположенными участками правого и левого легкого:

  • спереди: над и под ключицами;

  • с боков: по подмышечным линиям;

  • сзади: по околопозвоночными и лопаточным линиям.

Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области – параллельно позвоночнику.

При этом при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности - скрещивает руки на груди и слегка наклоняется вперед; при перкуссии боковых поверхностей – поднимает руки за голову.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах он короче из-за близости печени, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок.

б) Топографическая перкуссия

Определение нижних границ легких

Перкуссию проводят со II межреберья сверху вниз по межреберьям до появления тупого звука:

справа – по среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям;

слева – по подмышечным, лопаточной и околопозвоночным линиям.

Нижние границы легких

Линия тела

справа

слева

среднеключичная

VI ребро

не определяют

передняя подмышечная

VII ребро

средняя подмышечная

VIII-IX ребро

задняя подмышечная

IX ребро

лопаточная

Х ребро

околопозвоночная

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Определение верхних границ легких

Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицы.

У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию ведут от ости лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

Линия

Справа

Слева

Срединно-ключичная

Шестое межреберье

-

Передняя подмышечная

Седьмое межреберье

Седьмое межреберье

Средняя подмышечная

Седьмое-девятое межреберье

Восьмое-девятое межреберье

Задняя подмышечная

Девятое межреберье

Девятое межреберье

Лопаточная

Девятое-десятое межреберье

Девятое-десятое межреберье

Частота дыхания у детей в зависимости от возраста

Возраст

Частота дыханий в 1 мин

До 3 мес

40—45

4—6 мес

35—40

7— 12 мес

30—35

2—3 года

25—30

5— 6 лет

около 25

10—12 лет

20—22

14—15 лет

18—20

Количество мочи и частота мочеиспускания у детей (Папаян а. В., 1997г.)

Возраст

Суточное количество мочи, мл

Количество мочеиспусканий в сутки

Разовое количество мочи, мл

До 6 месяцев

300—500

20—25

20—25

6 мес. — 1 год

300—500

15—16

24—45

1—3 года

750—820

10—12

60—90

3—5 лет

900—1070

7—9

70—90

5—7 лет

1070—1300

7—9

100—150

7—9 лет

1240—1520

7—8

145—190

9—11 лет

1520—1670

6—7

220—260

11—13 лет

1600—1900

6—7

250—270

Относительная плотность мочи (Папаян а. В., 1997 г.)

Возраст

Относительная плотность

1-й день жизни

1008—1018

До 6 месяцев

1002—1004

6 месяцев — 1 год

1006—1016

3—5 лет

1010—1020

7—8 лет

2008—1022

10—12 лет

1011—1025

  1. Задания в тестовой форме:

1. Пуэрильное дыхание выслушивается у детей в возрасте:

1) до 6 месяцев

2) с 6 месяцев до 7 лет

3) с 7 до 12 лет

Правильный ответ: 2

2. Частота дыхания у здорового ребенка в возрасте 1 года составляет:

1) 30-35 в минуту

2) 18-20 в минуту

3) 40-45 в минуту

Правильный ответ: 1

3. Частота дыханий у детей 5 лет (в мин):

1) 16-20

2) 20-25

3) 30-40

4) 40-50

Правильный ответ: 2

4. При заболевании детей раннего возраста развитию обструкции бронхов способствуют:

  1. недоразвитие хрящевого каркаса и эластических волокон

  2. недостаточное кровоснабжение слизистых оболочек

  3. узость просвета бронхов

  4. гиперсекреция слизи

  5. отсутствие коллатеральной вентиляции

Правильный ответ: 1,3,4

5. У доношенных новорожденных частота дыхания составляет при спокойном бодрствовании:

  1. 25-30 в 1 минуту

  2. 3-40 в 1 минуту

  3. 40-50 в 1 минуту

  4. 60-70 в 1 минуту

Правильный ответ: 3

6. Соотношение частоты дыхания и пульса составляет 1:4 у детей в возрасте:

  1. с 6 месяцев

  2. с 1 года

  3. с 5 лет

  4. с 10 лет

Правильный ответ: 2

7. У доношенного новорожденного средняя частота сердечных сокращений составляет:

  1. 90 в 1 минуту

  2. 110 в 1 минуту

  3. 140 в 1 минуту

  4. 170 в 1 минуту

Правильный ответ: 3

8. У годовалого ребенка средняя частота сердечных сокращений составляет:

  1. 100 в 1 минуту

  2. 120 в 1 минуту

  3. 140 в 1 минуту

  4. 160 в 1 минуту

Правильный ответ: 2

9. Среднее систолическое артериальное давление (мм рт ст) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле:

Правильный ответ: 3

10. У новорожденного левая граница относительной тупости сердца находится:

  1. по срединно-ключичной линии

  2. по передней подмышечной линии

  3. кнаружи от срединно-ключичной линии на 1-2 см

  4. кнутри от срединно-ключичной линии на 1-2 см

Правильный ответ: 3

11. Отличительными признаками функционального шума в сердце у детей являются:

  1. тихий, мягкий тембр

  2. короткий

  3. постоянный

  4. меняется после физической нагрузки

  5. связан с тонами

  6. не проводится экстракардиально

Правильный ответ: 1,2,4,6

12. Стимуляция роста миокарда левого желудочка у детей происходит при:

1) увеличении выброса гормона роста

2) увеличении сосудистого сопротивления с ростом ребенка

3) увеличении артериального давления с ростом ребенка

4) закрытии овального окна

Правильный ответ: 2,3

13. В среднем масса сердца к 3 годам жизни ребенка увеличивается в:

1) 2 раза

2) 3 раза

3) 5 раз

Правильный ответ: 2

14. Особенностями гистологического строения миокарда новорожденного являются:

1) мышечные волокна тонкие

2) выраженная продольная фибриллярность и исчерченность волокон

3) слабое развитие соединительной ткани

4) наличие вкраплений жира

Правильный ответ: 1,3

15. Особенностями топографии сердца новорожденного являются:

1) более краниальное положение по сравнению с грудными детьми

2) большая ось сердца лежит почти горизонтально

3) левый край сердца не выходит за среднеключичную линию

4) правый край сердца выступает за правый край грудины

Правильный ответ: 1,2,4

16. Проекция верхушки сердца у детей смещается с IV в V межреберье в возрасте:

1) 1 года

2) 1,5 лет

3) 3 лет

4) 5 лет

Правильный ответ: 2

17. Проток, соединяющий легочный ствол и аорту во внутриутробном периоде и закрывающийся после рождения, по автору носит название ________________

Правильный ответ: Баталов

18. Анатомическое закрытие артериального протока у подавляющего большинства детей наблюдается в возрасте:

1) сразу после рождения

2) 10 дней

3) 1 месяца

4) 2 месяцев

Правильный ответ: 4

19. Пульс у новорожденных:

1) ритмичный

2) аритмичный

3) имеет одинаковую продолжительность пульсовых волн и промежутков между ними

4) имеет неодинаковую продолжительность пульсовых волн и промежутков между ними

Правильный ответ: 2,4

20. Признаками начала вагусного влияния на сердце ребенка является:

1) тенденция к урежению ЧСС

2) возникновение дыхательной аритмии

3) тенденция к тахикардии

4) появление мягкого систолического шума на верхушке

Правильный ответ: 1,2

21. С возрастом детей растет преимущественно АД:

1) систолическое

2) диастолическое

3) систолическое и диастолическое

Правильный ответ: 1

22. Повышение артериального давления с возрастом у дошкольников связано с:

1) снижением общего периферического сопротивления сосудов

2) повышение активности надпочечников с увеличением выработки минералокортикоидов и катехоламинов

3) повышением тонуса сосудов мышечного типа

Правильный ответ: 3

23. Сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область, называется ________________________________________

Правильный ответ: сердечный толчок

24. Исследование пульса у детей начинают с:

1) ощупывания лучевой артерии на обеих руках для определения разницы в свойствах пульса

2) определения частоты пульса

3) определения наполнения и напряжения пульса

Правильный ответ: 1

25. Локализовать верхушечный толчок нужно по отношению к:

1) межреберьям (ребрам)

2) срединно – ключичной линии

3) левому краю грудины

4) передней аксилярной линии

Правильный ответ: 1,2

26. Одними из общих правил перкуссии относительной тупости сердца являются:

1) перкуссия должна быть тихой и тишайшей

2) начинают перкуссию с определения верхушечного толчка

3) палец – плессиметр располагается всегда параллельно исследуемой границе

4) шаг пальца – плессиметра должен быть небольшим и не превышать ширину пальца

5) направление перкуторного удара всегда перпендикулярно поверхности грудной клетки

Правильный ответ: 1,3,4

27. последовательность определения границ относительной сердечной тупости:

1) верхняя

2) правая

3) левая

Правильный ответ: 2-3-1

28. Порядок аускультации сердца по точкам:

1) второе межреберье слева у края грудины

2) второе межреберье справа у края грудины

3) нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии

4) область верхушечного толчка

5) точка Боткина

Правильный ответ: 4-2-1-3-5

29. Точка Боткина находится:

1) третье межреберье справа у края грудины

2) нижняя треть грудины у мечевидного отростка

3) место прикрепления 3-4 ребра к грудине или 3 межреберье слева

4) правое межреберье слева у края грудины

Правильный ответ: 3

30. Субъективное ощущение усиленных, иногда болезненных сердечных сокращений называется __________________________

Правильный ответ: сердцебиение

31. Сердцебиение характерно для:

1) миокардиты

2) ВСД

3) эмоциональное и физическое напряжение

4) гипофункция щитовидной железы

Правильный ответ: 1,2,3

32. Субъективное ощущение перебоев в работе сердца встречается при нарушении ритма по типу:

1) блокад

2) трепетаний

3) экстрасистол

Правильный ответ: 3

33. Особенностями болей в области сердца при миокардитах являются:

1) по характеру колющие, сжимающие

2) малая или умеренная интенсивность

3) отсутствие четкой локализации

4) большая продолжительность и их постоянство

5) проходят самостоятельно

Правильный ответ: 2,3,4

34. Усиление артериальной пульсации на шее (пляска каротид), связано с:

1) открытый артериальный проток

2) недостаточность клапанов аорты

3) стеноз клапанов аорты

4) гипертрофия левого желудочка

Правильный ответ: 1,2,4

35. Ритмичные, синхронные с сердечными сокращениями, покачивания головы носят название ___________________________

Правильный ответ: симптом Мюсси

36. Тахикардия у здоровых детей встречается при:

1) испуге

2) радости

3) физической нагрузке

4) анемии

5) подъеме температуры тела

Правильный ответ: 1,2,3

37. Малый (слабый) пульс (pulsus parvus) встречается при:

1) стеноз клапанов легочного ствола

2) стеноз устья и клапанов аорты

3) острой сердечной недостаточности

4) лихорадке

5) падении АД

Правильный ответ: 2,3,5

38. Нитевидный пульс чаще встречается при:

1) гипертермии

2) выраженных периферических отеках подкожно – жировой клетчатки

3) артериальной гипертензии

4) шоке

Правильный ответ: 4

39. Внесердечными причинами ослабления тонов сердца являются:

1) эмфизема легких

2) тонкая грудная клетка

3) гидроторакс

4) ожирение

Правильный ответ: 1,3,4

40. Акцент 2 тона над легочной артерией встречается при:

1) митральный стеноз

2) врожденные дефекты перегородок

3) эмфизема легких и пневмоторакс

4) артериальной гипертензии

Правильный ответ: 1,2,3

41. В зависимости от фазы сердечной деятельности шумы могут быть:

1) парасистолические

2) протодиастолические

3) постсистолические

4) мезодиастолические

5) систолические

6) диастолические

Правильный ответ: 2,4,5,6

42. Органические шумы, связанные с поражением клапанов, миокарда и магистральных сосудов, характеризуются следующим:

1) не проводятся за пределы области сердца

2) они постоянны

3) глубокого тембра – дующие, скребущие, рокочущие

4) не зависят от фазы дыхания

Правильный ответ: 2,3,4

43. Шум трения перикарда характеризуется:

1) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности

2) по характеру напоминает царапание, хруст снега под ногами, шелест бумаги

3) хорошо слышны за пределами области сердца.

Правильный ответ: 1,2

44. У детей первых лет жизни, по сравнению со взрослыми, почки отличаются:

  1. относительно большой величиной

  2. меньшей подвижностью

  3. дольчатым строением

  4. относительно более низким расположением

  5. возможностью пальпации нижнего полюса почки

Правильный ответ: 1,3,4,5

45. У детей раннего возраста к легкости нарушения уродинамики (застою мочи) предрасполагают:

  1. относительно широкий просвет мочеточников

  2. гипотония стенок мочеточников и лоханок

  3. хорошее развитие эластических волокон

  4. хорошее развитие мышечной ткани

  5. относительно длинные и извитые мочеточники

Правильный ответ: 1,2,5

46. Назовите особенности строения мочеточников в детском возрасте:

1) диаметр мочеточников относительно меньше

2) диаметр мочеточников относительно больше

3) с многочисленными изгибами

4) более прямые

Правильный ответ: 2,3

47. Назовите особенности строения почечной лоханки в младшем детском возрасте:

1) преимущественно внутрипочечный тип расположения

2) преимущественно внепочечный тип расположения

3) слабое развитие мышечной ткани почечной лоханки

4) тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника

Правильный ответ: 1,3.4

48. О клубочковой фильтрации можно судить по:

1) Общему анализу мочи

2) Пробе Зимницкого

3) Белковой формуле крови

4) Пробе Реберга

5) Величине остаточного азота крови

Правильный ответ: 4

49. Концентрационная функция почек оценивается с помощью:

1) Определения кислотно-основного состояния

2) Определения содержания мочевины в сыворотке крови

3) Пробы Зимницкого

4) Определения клиренса эндогенного креатинина

5)Анализа мочи по Нечипоренко

Правильный ответ: 3

50. Назовите правильное соотношение дневного и ночного диуреза у здорового ребенка:

1) 4:1

2) 3:1

3) 2:1

4) 1:1

5) 2:3

Правильный ответ: 3

51. у ребенка ослабевают процессы мочеобразования и мочевыделения:

1) при высокой влажности воздуха

2) при высокой температуре воздуха

3) при рвоте

4) при низкой температуре воздуха

5) при лихорадке

Правильный ответ: 2,3,5

52. Положительный симптом Пастернацкого характерен для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 3

53. Отеки характерны для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 1

54. Болезненность при мочеиспускании характерна для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 4

55. Отеки при заболеваниях почек:

1) лабильны, быстро перемещаются

2) больше выражены вечером

3) сначала появляются на конечностях

Правильный ответ: 1

56. Нефротический синдром развивается при поражении:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 1

57. Формула, по которой определяют суточное количество мочи у детей:

1) n × 100

2) 2 n + 100

3) (n – 3) × 100

4) 100×( n + 5)

Правильный ответ: 4

58. количество эритроцитов в общем анализе мочи у здорового ребёнка СОСТАВЛЯЕТ:

1) 3-4

2) 0-1

3) не выявляются

4) 5-6

5) до 10

Правильный ответ: 2

59. Количество эпителиальных клеток в общем анализе мочи У ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА СОСТАВЛЯЕТ:

1) 2-5

2) 1-2

3) 3-4

4) до 10

Правильный ответ: 1

60. Нормальный коэффициент реабсорбции воды в канальцах почек у детей при проведении пробы Реберга составляет:

1) 100%

2) 97-99%

3) 95-96%

4) 80-90%

Правильный ответ: 2

61. Количество лейкоцитов, содержащееся в общем анализе мочи в норме у девочек составляет:

1) не определяется

2) до 10

3) 3-4

4) 4-6

Правильный ответ: 4

62. Отдел нефрона в большей степени обеспечивающий концентрационный процесс в почках:

1) клубочки

2) собирательные трубочки

3) дистальные канальцы

4) проксимальные канальцы

5) петля Генле

Правильный ответ: 5

63. Для поражения верхних мочевыводящих путей характерна:

1) гематурия

2) лейкоцитурия

3) цилиндрурия

4) глюкозурия

Правильный ответ: 2

64. Для поражения нижних мочевыводящих путей характерна:

1) лейкоцитурия

2) цилиндрурия

3) гематурия

4) глюкозурия

Правильный ответ: 1

65. Для поражения клубочков характерна:

1) лейкоцитурия

2) гематурия

3) цилиндрурия

4) глюкозурия

Правильный ответ: 2

66. Поллакиурия – это:

1) частое мочеиспускание

2) болезненное мочеиспускание

3) редкое мочеиспускание

4) ночное мочеиспускание

Правильный ответ: 1

67. Повышение артериального давления характерно для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 1

68. Изостенурия – это:

1) снижение плотности мочи

2) повышение плотности мочи

3) уменьшение колебаний плотности мочи

Правильный ответ: 3

69. Бактериурия более 100.000 микробных тел в 1 мл мочи свидетельствует о поражении:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 3

70. Причиной олигурии могут быть:

1) Нарастание отеков

2) Массивная диарея

3) Неукротимая рвота

4) Острая почечная недостаточность

Правильный ответ: 1,3,4

71. Относительно низкая фильтрационная способность почек у детей раннего возраста обусловлена:

1) Меньшей фильтрующей поверхностью

2) Низким фильтрационным давлением

3) Утолщенной фильтрующей мембраной

4) Функциональной недостаточностью канальцев

Правильный ответ: 1,2,4

Задача 1. Ребенок 11 месяцев поступил в ЦРБ по направлению участкового педиатра. Болен 4-й день. Заболевание началось с катаральных явлений (кашель, серозно-слизистые выделения из носа, температура 37.8оС). На 3-й день болезни (на фоне традиционного лечения ОРВИ) появилось учащенное дыхание, фебрильная лихорадка (до 38.9оС), частый кашель. Участковый врач назначил пенициллин в/м по 100 тыс. ЕД 2 раза в день.

Эффекта не было, и врач выписал направление в стационар, объяснив родителям, что не может оставить ребенка дома, где родители пьющие и малограмотные, ибо так требует инструкция.

Состояние при поступлении в больницу средней тяжести. Капризен, пьет охотно. Анорексия. Отмечаются катаральные явления. Зев гиперемирован, слизистые полости рта чистые. Одышка смешанного типа, цианоз носогубного треугольника. В легких укорочение перкуторного звука справа в нижней доле и межлопаточном пространстве, аускультативно - мелкопузырчатые хрипы в зоне укорочения звука. Тоны сердца ослаблены, тахикардия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2.5 см, селезенка - на 1 см. Живот слегка вздут, стула не было 2 дня. Менингеальных знаков нет.

Масса тела ребенка 12.5 кг, длина 74 см, окружность головы 51 см.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 8-й беременности, вторых срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 52 см, окружность груди 35 см. Токсикоз 2-й половины беременности, угроза прерывания. Роды со стимуляцией. Закричал после отсасывания слизи. К груди приложен на 2-е сутки.

Вскармливание грудное до 2-х месяцев, а затем переведен на искусственное вскармливание. Беспокоили запоры и срыгивания. Болел ОРВИ 4 раза.

Врач приемного покоя успокоил мать, объяснив, что госпитализация необходима по состоянию ребенка, и посодействовал госпитализации матери вместе с ребенком.

Задание:

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие исследования необходимо сделать дополнительно?

3. Назовите существенные признаки предполагаемого заболевания (критерии диагностики).

Эталон ответов 1.

  1. О бронхопневмонии (очаговой) на последствий натальной травмы ЦНС, паратрофии.

  2. Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, параклинический минимум.

  3. А) Синдром дыхательной недостаточности: тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, напряжение и раздувание крыльев носа, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, умеренное вздутие грудной клетки.

Б) Локальные изменения в легких: укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в зонах поражения, на рентгенограмме – наличие очаговых и инфильтративных теней.

В) Синдром интоксикации: фебрильная лихорадка, головные боли, слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.

Задача 2. Ребенок 6 месяцев доставлен в областную больницу из ЦРБ с диагнозом двухсторонняя очаговая пневмония.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, периодически ведет себя беспокойно, крик слабый. Температура 37,20С. Кожа бледная сухая. Зев гиперемирован, из носа – слизистое отделяемое. Отмечается аритмия дыхательных движений, перкуторно над легкими тимпанит, аускультативно – жесткое дыхание с обеих сторон. Частота дыхания 35 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 140 в минуту.

Ребенок пониженного питания, подкожно-жировой слой развит плохо, отсутствует на животе и конечностях, выраженная мышечная гипотония. Масса 6 кг, длина 63 см.

Задание:

  1. Ваш предположительный диагноз.

  2. Какие исследования необходимы для постановки диагноза и какие результаты Вы ожидаете?

Эталон ответов 2.

  1. Основное заболевание: Острая респираторно-вирусная инфекция. Сопутствующее заболевание: Гипотрофия 2 степени.

  2. Клинический анализ крови: может быть гипохромная анемия 1 степени, лейкопения, ускоренная СОЭ. Анализ мочи: без патологии. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет.

Задача 3. Ребенок 2-х лет доставлен машиной «скорой помощи» в детскую больницу с жалобами на беспокойство, шумное и затрудненное дыхание.

Из анамнеза известно, что у ребенка отягощен аллергологический анамнез (на цитрусовые и морковь – сыпь), на первом году жизни наблюдался по поводу экссудативно– катарального диатеза.

Болен в течение 5 дней. Заболевание началось достаточно остро – с подъема температуры до субфебрильных цифр, снижения аппетита, эмоциональной лабильности, нарушения носового дыхания. Участковый врач диагностировал ОРВИ. Проводилось амбулаторное лечение: обильное теплое питье, молочно-растительная диета, ампициллин внутрь, сложные капли в нос, микстура от кашля, витаминотерапия. В связи с ухудшением состояния (шумное затрудненное дыхание) вызвана бригада скорой помощи.

Объективно при осмотре в приемном покое: температура 37,90С. Состояние ребенка тяжелое, беспокоен. Кожные покровы суховаты. На коже щек, груди, плеч – мелкоточечная сыпь, склонная к слиянию. Цианоз носогубного треугольника. В зеве – гиперемия слизистых, налетов нет. Язык умеренно влажный, «географический». Дыхание шумное, дистанционные хрипы. В покое наблюдается умеренная экспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. паренхиматозные органы не увеличены. Мочится свободно. Стул – без особенностей (в анамнезе – склонность к запорам).

Задание:

  1. Поставьте предположительный диагноз.

  2. Какие симптомы, кроме описанных, характерны для данного заболевания?

  3. С чем связана тяжесть состояния ребенка при поступлении в детскую больницу?

  4. Каков механизм развития дыхательных расстройств при предполагаемом заболевании?

Эталон ответа 3.

  1. Обструктивный бронхит, ДН 2. Экссудативно-катаральный диатез, период обострения.

  2. При перкуссии можно выявить коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации – дыхание с затрудненным выдохом, равномерно ослабленное, умеренное количество рассеянных свистящих хрипов.

  3. Тяжесть ребенка при поступлении в детскую больницу связана с развитием явлений ДН.

  4. Механизм развития дыхательных расстройств:

- секреция вязкой мокроты,

- отек слизистых респираторного тракта,

- спазм бронхов,

- нарушение функции мерцательного эпителия.

Задача 4.В детскую городскую больницу бригадой СМП доставлен ребенок 2 лет с жалобами матери на подъем температуры тела до 39°С, периодически выраженное беспокойство ребенка, отказ от еды и питья, выраженную бледность кожных покровов. Из анамнеза заболевания было выяснено, что ребенок болен уже 4-й день. Начало заболевания с появления насморка, сухого кашля. Лихорадит высоко (до 39°С) в течение 3 дней. На 3-й день болезни был вызван участковый педиатр, который диагностировал ОРЗ, и назначил сироп от кашля, парацетамол. На просьбу матери дать направление на госпитализацию врач ответил отказом, пояснив, что не видит в этом необходимости.

На 4-й день болезни ребенок стал периодически беспокойным, мама обратила внимание на бледность кожи, отказ ребенка от еды.

Объективно при поступлении: состояние ребенка средней тяжести. Ребенок капризный, беспокойный. T 37,9°С. Кожа бледная, высыпаний нет. Слизистые влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистых, налетов нет. Носовое дыхание свободное, слизистые выделения из носовых ходов. Определяется незначительное набухание шейных вен. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Границы относительной сердечной тупости: левая – по правой парастернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – во 2 межреберье слева. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 132-138 в мин, в области сердца выслушивается шум, напоминающий хруст снега, за пределы сердца не проводится. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, край эластичный. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул 2 р/сут, кашицеобразный. Диурез в норме.

В клиническом анализе крови: НВ 109 г/л, ЦП 0,8, Эр. 3,9×1012/л, Le 13,2×109/л, э – 1%, п/я – 7%, с/я – 60%, л – 27%, м – 5%, тр – 240×109/л. СОЭ 18 мм/ч.

В общем анализе мочи: L 1-3 в п/зр., Эпит. 0-1 в п/зрения, белок 0,066‰.

На ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии в стандартных отведениях, уплощение зубца Т.

Задание:

  1. Поставьте предположительный диагноз.

  2. Какое сопутствующее заболевание имеется у ребенка?

  3. Обоснуйте предположительный диагноз.

  4. Какие дополнительные методы обследования следует назначить для подтверждения диагноза? Какие ожидаете получить от них результаты?

  5. С какими заболеваниями следует проводить диф. диагностику данного заболевания?

  6. Какова предположительная этиология данного заболевания?

  7. Оцените действия участкового педиатра.

Эталон ответов 4.

  1. Острый сухой перикардит

  2. Острое респираторное заболевание, острый ринофарингит.

  3. Заболевание развилось на фоне ОРЗ. Острое начало заболевания, подъем температуры тела. Выраженное периодическое беспокойство ребенка, отказ от еды и питья (эквивалент болевого синдрома у детей младшего возраста). Выраженная бледность кожи. Тахикардия. Тенденция к гипотонии. Приглушенность тонов сердца. Шум трения перикарда.

  4. Обзорная рентгенография органов грудной полости. Эхокардиография. Биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, диспротеинэмия, фибриноген, серомукоид)

  5. Ревматические и неревматические кардиты. Нарушения ритма сердца. Инфекционный токсикоз.

  6. Вирусно-бактериальная на фоне переносимого ОРЗ.

  7. Недостаточная оценка состояния ребенка, неправильная тактика ведения (необходимо было госпитализировать ребенка в стационар для проведения дополнительного обследование). Неадекватное назначенное лечение.

Задача 5. В детскую больницу поступил ребенок 9 лет с жалобами на одышку при физической нагрузке, повешенную утомляемость, сердцебиение, шум в ушах. Из анамнеза известно, что год назад ребенок перенес острую ревматическую лихорадку.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные; сыпи, цианоза нет. При надавливании на ногтевые ложа обращает на себя внимание наличие капиллярного пульса. Видимая пульсация сосудов шеи. Катаральных явлений в носоглотке нет. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, высокий, разлитой. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя – в 3 межреберье слева. При аускультации 1 тон звучный на верхушке, 2 тон ослаблен во 2 м/р справа у грудины. Выслушивается достаточно громкий диастолический шум вдоль левого края грудины в 3 и 4 межреберьях, шум иррадиирует за пределы области сердца. Пульс ритмичный, 98 в мин, высокий, скорый. АД 125/40 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б во всех отделах, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области б/б в обеих сторон. Стул 1 р/д, оформлен. Диурез – N.

В клиническом анализе крови: НВ – 126 г/л, ЦП – 0,85, Эр. – 4,0×1012/л,

Le – 8,1 ×109/л, э – 1%, п/я – 3%, с/я – 58%, л – 31%, м – 7%, тр. – 300 ×109/л. СОЭ – 20 мм/ч.

В общем анализе мочи: L – 0-1 в п/зр., эпит. – единичный в п/зр., белок – 0,033‰.

Задание:

  1. О каком осложнении перенесенного заболевания можно думать?

  2. Обоснуйте свой ответ.

  3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

  4. Проведите дифференциальный диагноз.

  5. Объясните механизм появления диастолического шума.

Эталон ответа 5.

  1. Приобретенный порок сердца: недостаточность клапанов аорты.

  2. В анамнезе – перенесенная год назад ревматическая лихорадка. Жалобы: одышка при нагрузке, шум в ушах. Выраженная бледность кожных покровов, капиллярный пульс, пульсация сосудов шеи. Высокий, разлитой верхушечный толчок, смещенный влево. Смещение границ относительной тупости влево. Высокий, скорый пульс. Снижение диастолического давления, увеличение пульсового давления. Ослабленный 2 тон над аортой. Грубый диастолический шум с максимумом выслушивания вдоль левого края грудины в 3 и 4 м/р.

  3. ЭКГ. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Эхокардиография.

  4. Дифференциальный диагноз проводят с другими приобретенными пороками: митральным стенозом, недостаточностью клапанов легочной артерии.

  5. Обратный ток крови (регургитация) через клапаны аорты в левый желудочек в диастолу.

Задача 6. При осмотре 10-дневного ребенка патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Клиренс эндогенного креатинина – 50 мл/мин. В моче белка нет, в осадке – единичные эритроциты.

Задание: О чем свидетельствует обнаруженная величина клиренса?

Эталон ответа 6. Обнаруженная величина клиренса эндогенного креатинина может свидетельствовать о физиологической особенности почек.

Задача 7. Ребенок 7 лет посещает спортивную секцию. При очередном профилактическом обследовании в анализе мочи обнаружена эритроцитурия (4-6 в поле зрения).

Задание: Что следует предпринять в плане дополнительного обследования в первую очередь?

Эталон ответа 7. В качестве дополнительного обследования необходимо провести исследование форменных элементов в 1 мл мочи, т.е. назначить ребёнку анализ мочи по Нечипоренко.

Задача 8. У 5-дневной девочки каждое мочеиспускание оставляет на пеленках красноватые пятна. Собранная моча оказалась мутной, при хранении в ней появлялся красновато-коричневый осадок, при этом число эритроцитов не превышало 1-2 в поле зрения.

Задание: Назовите причину указанных особенностей мочи у данной новорожденной?

Эталон ответа 8. Наиболее вероятная причина указанных особенностей у новорождённой девочки – мочекислый диатез (инфаркт).

Задача 9. На поликлиническом приеме врач установил у 10-летнего ребенка наличие дизурии. Имелись указания на изменение внешнего вида мочи (мутная) и остро развившийся энурез.

Задание: Поставьте предположительный диагноз.

Эталон ответа 9. Предположительный диагноз – острый цистит.

Задача 10. Девочка 9 лет перенесла скарлатину 3 недели назад тому назад. При контрольном обследовании в поликлинике выяснилось, что ребенок жалуется на быструю утомляемость, головную боль. Кожные покровы бледные, имеется пастозность тканей лица и голеней, на пальцах рук и ног остаточные явления пластинчатого шелушения. Катаральных явлений нет. Язык «малиновый». Артериальное давление 130/70 мм рт ст. Моча розового цвета.

Задание: Какое заболевание можно предположить?

Эталон ответа 10. Острый гломерулонефрит.

Задача 11. В поликлинику на прием к участковому педиатру обратились родители девочки 6 лет с жалобами на то, что у их дочери субфебрильная температура в течение 2-х месяцев, снижение аппетита, девочка стала вялой. Периодически ребенок жалуется на боли в животе и пояснице. В начале заболевания в течение недели были частые болезненные мочеиспускания. При осмотре больной отмечается бледность кожных покровов, периорбитальные тени. Артериальное давление нормальное. Обследование внутренних органов патологии не выявлено. При поколачивании по поясничной области отмечается болезненность. В клиническом анализе крови: Нв – 135г/л, Эр. – 4,48×1012/л ,ЦП – 0,9, L – 15,1 ×109/л, п – 9%, с – 51%, э – 1%, л – 38%, м –7%, СОЭ – 10 мм/ч

В общем анализе мочи: реакция кислая, цвет – насыщенно-желтый, мутная, уд.вес – 1025, лейкоциты – 18-20 в п/зр., плоский эпителий – 3-4 в п/зр, белок – 0,033г/л., единич. гиалиновые цилиндры, слизь +++ .

Задание: О каком заболевании идет речь?

Эталон ответа 11. Острый пиелонефрит.

Задача 12. Новорожденный мальчик 12-е сутки после рождения, вес при рождении 3480г, длина тела 53 см., доношенный, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Мать заметила, что моча стала кирпичного цвета, после каждого мочеиспускания на пеленке остается красное пятно, за сутки ребенок мочился 20 раз. Ребенок находится на естественном вскармливании, мать диету не нарушала. Обеспокоенная мама вызвала СМП. Доставлены в стационар, общее состояние ребенка не нарушено, в анализах крови и мочи изменений не выявлено.

Задание: О каком состоянии идет речь?

Эталон ответа 12. Мочекислый инфаркт.

а) Основная литература:

1. Педиатрия : учебник / ; ред. Н. А. Геппе . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – 429 с. : табл.- Прил.: с. 427-429 + CD .

б) Дополнительная литература:

  1. Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст]: учебник в 2-х т, 5-е изд., доп. и перераб./ Шабалов Н.П. – С-Пб. «Питер», 2006, 829/731 с.

  2. Пропедевтика детских болезней [Текст]: учебник под ред. Геппе Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 464 с.

  3. Детская поликлиника [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 495 с.

  4. Основы формирования здоровья детей [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 122 с.

  5. Инфекционные болезни у детей [Текст]: учебник под ред. Учайкина В.Ф., Нисевич Н.И.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688 с.

  6. Геморрагические заболевания у детей [Текст]: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад. ; [Ю.С. Апенченко, О.Б. Федерякина]. - [Тверь]: РИЦ ТГМА , 2004.

  7. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD –ROM).

в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. электронный каталог (с 1993 г.) на основе программы «Абсотек». Информационно-поисковая система с доступом к полным текстам электронных документов и изданий (доступ с компьютеров библиотеки и академии).

2. Университетская библиотека online (http://www.biblioclub.ru).

3. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru).

4. Информационно-поисковая база Medline (http://www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed).

5. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www.Studmedlib.ru).

Нижние границы легких

Линия тела Справа Слева

Среднеключичная VI ребро Образует выемку для сердца,

Отходит от грудины на высоте

VIребра и круто спускается книзу

Передняя подмышечная VII «VII ребро

Средняя « VIII-IX реброVII-IXребро

Задняя « IX « IX «

Лопаточная X « X«

Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого с помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом расположение нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Сравнительная перкуссия. При ее проведении сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади – по лопаточным и паравертебральным линиям (перкуссия проводится перекрестно) (рис. 6, 7, 8). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

Рисунок 6.

Схема сравнительной перкуссии легких на передней поверхности грудной клетки

Рисунок 7.

Схема сравнительной перкуссии легких на боковой поверхности грудной клетки

Рисунок 8.

Схема сравнительной перкуссии легких на задней поверхности грудной клетки

При перкуссии легких возможны следуюшие звуки:

ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;

глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного); тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить интраторакальные лимфатические узлы. Для этого служит ряд симптомов.

Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на 4 грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении бифуркационных или трахеальных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова.Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления оступя от грудины – положительным, что характерно для увеличения паратрахеальных лимфоузлов.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (необходимо помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, мы получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные.

При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают: а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха); б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание – выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание – в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха.

При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания – различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание.

У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, от 6 месяцев до 3-х лет – пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание чаще выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное – равномерно над всей поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику.

У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Аускультацией можно выявить бронхофонию – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с уплотнением легочной ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Для характеристики функционального состояния легких у детей используются пробы с задержкой дыхания на вдохе ( проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в сидячем положении задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет – 16 сек., 7 лет – 26 сек., 8 лет – 32 сек., 9 лет – 34 сек., 10 лет – 37 сек., 11 лет – 39 сек., 12 лет – 42 сек.


Смотрите также